Giriş Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2008 yılında yayınlanan kılavuzu ile kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) tanımını literatüre kazandırmıştı. 2017 kılavuz güncellemesinde ise, CIRCI tanımı ve 8 klinik durumun yönetimi üzerine öneriler yayınlanmıştı. Sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve toplum kökenli pnömonide (TKP) kortikosteroidlerin kullanımını inceleyen yeni kanıtlar mevcut olduğu için, 2017 kılavuzunun da odaklanmış bir şekilde güncellenmesi gerekli görülmüş​1​. Kılavuza şu adresten ulaşabilirsiniz. Çalışmanın hedefi; hastanede yatan sepsis, ARDS ve TKP’li yetişkinlerde ve çocuklarda kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler geliştirmekmiş. Ancak çocuklarla ilgili öneri verebilecek sonuçlara ulaşılamamış. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamış. Panel Tasarımı 22 üyeli panelde yetişkin ve pediatrik yoğun bakım uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, endokrinologlar, hemşireler, eczacılar ve kanıta dayalı Klinik Uygulama Kılavuzlarının geliştirilmesinde uzmanlığa sahip klinisyen-metodologlar dahil olmak üzere tıp alanından çeşitli temsilciler yer aldı.  Akut hastalarda kortikosteroid kullanımını inceleyen yeni çalışmalar yayınlandıkça, özellikle en yaygın durumlar için önerilerin son kanıtları da içerecek şekilde güncellenmesine ihtiyaç duyulmuştur. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamıştır. Önerilerin Gücü a) Güçlü Öneri: "... öneriyoruz." Müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden daha büyüktür (veya değildir). b) Koşullu Öneri: “... uygun buluyoruz.” Beklenen etki, düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıtların arzu edilen ve istenmeyen etkilerin birbirine yakın bulması nedeniyle daha az kesindir. 2024 ÖnerileriTanı Gücü, Kanıt Kalitesi 2017 Önerileri ile KarşılaştırmaSepsis ve septik şok 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” Koşullu Öneri, düşük kesinlikte kanıt Şokta olmayan sepsisli yetişkin hastalarda kortikosteroid verilmesini uygun bulmuyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtSıvıya ve orta ila yüksek dozda vazopressör tedavisine yanıt vermeyen septik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi)Akut Respiratuar Distress Sendromu 2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.”Koşullu Öneri, orta kesinlikte kanıtErken orta ila şiddetli ARDS (PaO2/FiO2 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)

GOLD 2024 KOAH Kılavuzu Güncellemesi Türkçe özetine devam ediyoruz. Önceki bölümlerde kılavuzun birinci ve ikinci bölümlerini özetlemiştik. Bu bölümde ise kılavuzun 3. bölümünü (KOAH'ın Önlenmesi ve Yönetimi) ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağız. GİRİŞ KOAH yönetimindeki genel amaç; semptomları, alevlenmeyi ve riskleri azaltmaktır. Stabil KOAH tedavisindeki amaçlar içinde; semptomları tedavi etmek, egzersiz toleransını arttırmak, sağlık durumunu geliştirmek, hastalık gidişatı önlemek, alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek ve mortaliteyi azaltmak yer alır. KOAH hastalarında tedaviyi yönlendirmek amacıyla havayolu obstrüksiyonunun ciddiyeti, semptomlar, alevlenme geçmişi, risk faktörlerine maruz kalma ve komorbiditeler değerlendirilmelidir. Bu bölüm KOAH’lı hastaların yönetiminden ve önleme stratejilerinden bahsedeceğiz. Kanıt Düzeyleri Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi Risk Faktörlerini Belirleme ve Maruz Kalmayı Azaltma Risk faktörlerinin belirlenmesi ve maruziyetin azaltılması yalnızca KOAH’ın birincil önlenmesi için değil aynı zamanda yönetimin bir parçası olarak da önemlidir.  Sigara içmek en sık karşılaşılan ve kolayca tanımlanabilen bir risk faktörüdür (KOAH’lıların %40'ı sigara içmektedir), bu yüzden sigara içen tüm bireylerin sigarayı bırakması sürekli olarak teşvik edilmelidir (Kanıt A). Sigarayı bırakma, KOAH’ın doğal seyrini etkileme konusunda en büyük kapasiteye sahiptir. Günlük semptomları iyileştirir ve alevlenme sıklığını azaltır. Mesleki tozlara, dumanlara ve gazlara, ev içi veya ev dışı hava kirliliğine maruziyetin azaltılması da önemlidir. Etkin havalandırma, çevreyi kirletmeyen ocaklar ve benzeri müdaheleler önerilmelidir (Kanıt B). Klinisyenler mümkünse potansiyel tahriş edici maddelere sürekli maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda hastalara tavsiyede bulunmalıdır (Kanıt D). Aşılanma İnfluenza aşısı, KOAH’lılarda ciddi hastalanmayı (hastane yatışı gerektiren durumlar gibi) ve ölümü azaltır. Sadece birkaç çalışma KOAH alevlenmelerinde influenza aşısını değerlendirmiş ve kişi başına düşen toplam alevlenme sayısında anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. İnfluenza aşısı KOAH’lı hastalara önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşıları, pnömokok konjuge aşısı ( PCV20 veya PCV15) ve pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV23) 65 yaş üzeri bireyler için onaylanmıştır. Ayrıca 19-64 yaş arasında kronik akciğer hastalığı olan, organ nakilli, sigara içen bireyler için de önerilmektedir. Aşılanma konusunda bir doz PCV15 sonrasında PPSV23 ya da sadece bir doz PCV20 önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşısı toplum kökenli pnömoni riskini ve KOAH alevlenme sıklığını azaltmaktadır (Kanıt B). Kronik kalp/akciğer hastalığı, immün yetmezlikli hastalar, bakımevi hastaları, ciddi RSV enfeksiyonu geçirme riskine sahiptir. CDC’ye göre her yıl RSV kaynaklı 60.000-160.000 hastane yatışı olmakta ve 6.000-10.000 ölüm görülmektedir. Bu yüzden RSV aşısı 60 yaş üstü kişilerde veya kronik kalp/akciğer hastalığı olan kişilerde önerilmektedir (Kanıt A). Ergenlik çağında Tdap aşısı olmayan KOAH’lılar için Tdap aşısını (Kanıt B) ve 50 yaşın üzerindeki KOAH’lı kişiler için zonaya karşı koruma için Zoster aşısını (Kanıt B) önermektedir. COVİD-19 aşısı tüm KOAH’llı hastalar için önerilmektedir (Kanıt B). Stabil KOAH’ta Farmakolojik Tedavi  Semptomların ve alevlenme sıklığının ciddiyetine göre tedavi planı belirlenir. Tedavi semptomlara göre arttırılabilir veya azaltılabilir. Başlangıçtaki farmakoterapi hastanın hangi GOLD grubunda olduğuyla başlar:

GOLD 2024 Kılavuzunu (2024 GOLD Report) özetlediğimiz yazı dizisinin 2. bölümünde, Tanı ve Değerlendirmeden bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Anahtar noktalar Nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan hastalarda zorlu spirometride Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) tanısını koymak için bronkodilatatör sonrası 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1)/ Zorlu Vital Kapasite (FVC) < 0,7 olması zorunludur. İlk KOAH değerlendirmesinin hedefleri; tedaviyi yönlendirmek için hava akımı tıkanıklığının ciddiyetini, hastalığın hastanın sağlık durumu üzerindeki etkisini ve alevlenmeler, hastaneye yatışlar veya ölüm gibi gelecekteki olayların riskini belirlemektir. Başlangıç tedavisinden sonra semptomları devam eden KOAH hastalarında akciğer hacimlerinin ölçümü, difüzyon kapasitesi, egzersiz testi ve/veya akciğer görüntülemeyi içeren ek klinik değerlendirme düşünülebilir. KOAH hastalarında kardiyovasküler hastalık, iskelet kası disfonksiyonu, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi eşlik eden kronik hastalıklar (multimorbidite) sıklıkla ortaya çıkar. Bu komorbiditeler aktif olarak araştırılmalı ve mevcut olduğunda uygun şekilde tedavi edilmelidir. Çünkü KOAH'a bağlı hava akımı obstrüksiyonunun ciddiyetinden bağımsız olarak sağlık durumunu, hastaneye yatışları ve mortaliteyi etkilerler. Tanı Dispnesi, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan her hastada KOAH tanısı düşünülmelidir ancak KOAH tanısını koymak için bronkodilatör sonrası FEV1/FVC<07 varlığını gösteren zorlu spirometri zorunludur. Klinik Prezantasyon Semptomlar Kronik nefes darlığı KOAH'ın en karakteristik semptomudur. Hastaların %30 kadarında balgamlı öksürük mevcuttur. Bu semptomlar zamanla değişebilmektedir. Bu semptomları gösteren ve KOAH risk faktörleri taşıyan bireyler, altta yatan nedenlerin araştırılması için muayene edilmelidir. Hasta, kronik solunum semptomları nedeniyle ya da akut, geçici, şiddetlenen solunum semptomları nedeniyle tıbbi yardıma başvurabilir. KOAH, hava yolu tıkanıklığı zemininde tanımlansa da, pratikte tıbbi yardım arama kararı genellikle semptomların etkisine göre belirlenir. Dispne Dispne, KOAH'ın önemli bir belirtisidir ve hastalıkla ilişkili morbidite ve anksiyetenin önemli bir nedenidir. Tipik olarak KOAH hastaları, dispnelerini, nefes alma çabasında artış hissi , göğüste ağırlık hissi, hava açlığı veya nefes nefese kalma olarak tanımlar. Ancak dispneyi tanımlamak için kullanılan terimler hem bireysel hem de kültürel olarak farklılık gösterebilir. Dispne karmaşıktır ve patogenezinde, hava akımı obstrüksiyonu ve akciğer hiperinflasyonunun bir sonucu olarak bozulmuş solunum mekaniği, gaz alışverişi anormallikleri, kondisyon kaybıyla ilişkili periferik kas disfonksiyonu, sistemik inflamasyon, psikolojik sıkıntı, disfonksiyon dahil birçok mekanizma rol oynayabilir. Kronik Öksürük Kronik öksürük genellikle KOAH'ın ilk semptomudur ve sigara içmenin ve/veya çevresel maruziyetin beklenen bir sonucu olarak hasta tarafından sıklıkla dikkate alınmaz. Başlangıçta öksürük aralıklı olabilir, ancak daha sonra her gün, sıklıkla gün boyu mevcut olabilir. Bazı durumlarda öksürük olmadan da ciddi hava yolu tıkanıklığı gelişebilir. Kronik öksürüğün diğer nedenleri Tablo 1'de listelenmiştir. Şiddetli KOAH'lı hastalarda öksürük sırasında senkop, uzun süreli öksürük atakları sırasında intratorasik basıncın hızlı artışı nedeniyle ortaya çıkabilir. Öksürük nöbetleri bazen asemptomatik olan kaburga kırıklarına da neden olabilir. İntratorasikEkstratorasikAstımKronik Alerjik RinitAC KanseriPostnazal Akıntı SendromuTüberkülozÜst Solunum Yolu Öksürük SendromuBronşektaziGsatroözefageal ReflüSol Kalp YetmezliğiMedikal Tedavi ( ACE inhibitörleri gibi)İnterstisyel Akciğer Hastalı...

Giriş Sporcularda spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları, basit bir boyun tutulmasına neden olabileceği gibi  sporcuların spor kariyerlerini direkt etkileyen kuadripleji gibi ciddi travmalara  da neden olabilmektedir. Özellikle son yıllarda beyzbol, yüzme, dalış ve jimnastik gibi sporlarda da bu yaralanmaların sıklığı artmaktadır. Kuşkusuz bu spor travmaları arasında boyun kırıkları  oldukça ciddi bir durumdur, ancak çoğu durumda hasta tamamen iyileşip tüm nörolojik fonksiyonlarını yeniden kazanabilmektedir​1​. Sporcularda oldukça şiddetli servikal yaralanmalar meydana gelse de, daha iyi koruyucu ekipmanlar, artan farkındalık, daha iyi antrenörlük ve kural değişiklikleri nedeniyle son birkaç yılda ölümcül vakaların görülme sıklığı azalmıştır. Yine de bu yaralanmalar halen Amerikan futbolu, futbol, rugby ve  buz hokeyi gibi temaslı sporların yanı sıra jimnastik, bisiklet gibi temassız sporlarla uğraşan sporcularda da ortaya çıkabilmektedir​1​. Şimdi sizleri İngiltere’deki bir buz hokeyi maçına götürüyorum. Gelin hep birlikte yaşanan trajik spor travmasını inceleyelim. Olgu Nottingham Panthers ile Sheffield Steelers arasında 29 Ekim'de oynanan Challenge Kupası maçının 35. dakikasında rakibinin müdahalesinin ardından yerde kalan 29 yaşındaki ABD'li oyuncu Adam Johnson’a ilk müdahale, saha kenarlarındaki sağlık ekipleri tarafından yapılmıştı. Yapılan ilk değerlendirmede boynuna darbe aldığı görülen ve ekimoz saptanan hasta profesyonel sağlık çalışanları tarafından güvenlik çemberine alındı ve gerekli müdahale gerçekleştirildi. Boynunda kanaması da olan sporcu hızlı bir şekilde hastaneye götürüldü. Hastanede ileri kardiyak yaşam desteği başlanan ve değerlendirilme sonucunda multipl  servikal fraktürleri ve vasküler hasarı saptanan Johnson, tüm çabalara rağmen boynuna aldığı paten darbesi nedeniyle yaşamını yitirdi. Bu trajik ve ölümcül spor travması sonrasında buz hokeyi sporunun can güvenliği riskinin çok yüksek olduğu yönünde ülke basınında yer alan eleştirilerin ardından İngiltere Buz Hokeyi Birliğinden (EIHA) konuya ilişkin açıklama yaptı. EIHA, Johnson'ın da yer aldığı ülke genelinde oynanan profesyonel "Elit Lig" müsabakalarında tüm oyuncuların boyun koruyucusu giymesi için tüm takımlara "ısrarlı tavsiyelerde" bulunduklarını, oyuncuların inisiyatif alarak boyun koruyucu kullanmadan maça çıkabileceğini belirtti. EIHA aldığı kararla, yaşanan trajik olay nedeniyle Büyük Britanya'da tüm buz hokeyi faaliyetlerinde oyuncuların boyun koruyucu takmasının ikinci bir emre kadar zorunlu hale getirildiğini duyurdu. Epidemiyoloji Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) tüm spor yaralanmalarına bağlı hastane başvurularının %2,4’ünü spinal kord yaralanmaları oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle 30 yaş ve üzeri sporcularda görülmekte olup sıklıkla amerikan futbolu, güreş ve jimnastik sporlarında görülmektedir.  Avrupa’da ragby ilk sırada iken Kanada’da buz hokeyi ilk sırayı almaktadır​2​.  Servikal omurga yaralanmaları Amerikan futbolu oyuncularında çoğunlukla aksiyel iskelette görülmektedir. Bu yaralanmaların %1’den daha azında  spinal kord yaralanması veya servikal omurga kırığı bulguları görülmektedir. Özellikle Amerikan futbolu sporcularında 1960-70 yılları arasında servikal omurga yaralanmaları oldukça artmıştır​3​. Yapılan çalışmalar sonucunda bunun nedeni olarak oyun kuralları dahilinde sporcuların kullandığı bir teknik olan ‘spear tackler’ suçlanmıştır. Bu teknikte sporcu kafasını koçbaşı olarak kullanmakta ve bu da dengesiz bir şekilde çarpışma ve sonucunda yaralanmalar görülebilmektedir. Suçlanan nedenin bulunması sonucunda da 1972 yılında bu teknik yasaklanmış ve Amerikan futbolunda servikal omurga yaralanma insidansı oldukça azalmıştır​4​.  Yazımızın başında belirttiğimiz olguda da görüldüğü gibi buz hokeyi sporcularında görülen servikal  yaralanmalar sonucunda kural değişikliği yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda da koruyucu önlemlerde değişikliğe gidilmiştir.

Her geçen gün, özellikle teknolojinin hızlı ilerlemesi ile, insan vücudu ve çalışması hakkında yeni şeyler öğreniyoruz. Ama hala kendini gölgeler arasında saklayan gizemler varlığını sürdürmekte. Tıp dünyası, insan vücudunun çeşitli yönleriyle ilgili birçok farklı ve nadir durumu içinde barındırır. Bazıları o kadar ender görülür ki, genellikle literatürde yeterince dikkat çekemezler. Bunlar “Hocam, gerçek hayatta bunları nerede kullanacağız?” sorusunun muhatabı durumlardır. Ancak bu nadir sendromlar hem tıp alanında, hem de genel olarak insan vücudunun karmaşıklığı hakkında ilginç bilgiler sunabilirler. Bu yazımızda nadir ve ilginç sendromlara odaklanacağız.

GİRİŞ GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) İnsiyatifi, eldeki en iyi bilimsel verilerle KOAH için yönetim önerileri sunma amacıyla 1998 yılında kurulmuştu. İlk GOLD Raporu, 2001 yılında yayınlandı. Bunu 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanan raporlar takip etti. Geçtiğimiz günlerde yayınlanan GOLD 2024 Kılavuzu, Revize Edilmiş 2023 Kılavuzunun bir güncellemesi. GOLD'un ana kılavuzları bu şekilde aralıklarla güncelleme adeti var: 2011 Kılavuzunu sonraki 4 yıl boyunca her yıl güncellemiş, 2017 Kılavuzunu ise sonraki 5 yıl boyunca her yıl yenilemişti (Sitemizdeki ilgili yazılar: 2013 - 2015 - 2017 - 2018 - 2020 - 2022). Bu yazı dizimizde işte bu 2024 Güncellemesini (sade haliyle) 4 bölüm halinde Türkçeye kazandırmaya çalışacağız. Klinik pratiğimize doğrudan etki etmesini beklemediğimiz akademik bölümleri çevirilerimizde kapsam dışı tutacağız. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. KANIT DÜZEYLERİ Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt Düzeyi A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi KOAH NEDİR? Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); hava yollarındaki (bronşit, bronşiyolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) anormalliklere bağlı kronik solunum semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam üretimi ve/veya alevlenmeler) ile karakterize, genellikle ilerleyici kalıcı hava akımı obstrüksiyonuna yol açan heterojen bir akciğer rahatsızlığıdır. Nedenler ve Risk Faktörleri KOAH, bireyin yaşamı (T) boyunca meydana gelen gen(G)-çevre(E) etkileşimlerine bağlı olarak akciğerlerin zarar görmesi ve/veya normal gelişim/yaşlanma süreçlerinin değişmesinden kaynaklanır (GETomics). KOAH'a yol açan temel çevresel maruziyetler, tütün içimi ve evdeki ve dış ortamdaki hava kirliliğinden kaynaklanan zehirli parçacıkların ve gazların solunmasıdır; ancak diğer çevresel ve konakçı faktörler de (anormal akciğer gelişimi ve hızlanmışış akciğer yaşlanması dahil) katkıda bulunabilir. Bugüne kadar tanımlanan KOAH için en alakalı (epidemiyolojik olarak nadir olsa da) genetik risk faktörü SERPINA1 genindeki mutasyonlardır ve α1-antitripsin eksikliğine yol açar, ancak bireysel etki büyüklüğü düşük olan diğer genetik varyantlar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riskinde artışla ilişkilidir. Tanı Kriterleri Uygun klinik bağlamda (bkz. yukarıdaki 'Tanım' ve 'Nedenler ve Risk Faktörleri'), spirometri ile ölçülen, tamamen geri döndürülemez hava akışı kısıtlılığı (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC < 0,7) varlığı, KOAH teşhisini doğrular. Ancak bazı bireylerde; hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC ≥ 0,7) olmaksızın yapısal akciğer lezyonları (örn. amfizem) ve/veya fizyolojik anormallikler (düşük-normal FEV1, gaz hapsi, hiperinflasyon, azalmış akciğer difüzyon kapasitesi ve/veya hızlı FEV1 düşüşü dahil) ile ortaya çıkabilir. Bu konular 'Pre-KOAH' olarak etiketlenmiştir. 'PRISm' (Korunmuş Oran Bozulmuş Spirometri) terimi normal oranlı ancak anormal spirometriye sahip olanları tanımlamak için önerilmiştir. Pre-KOAH veya PRISm'li kişiler zaman içinde hava akımı obstrüksiyonu geliştirme riski altındadır, ancak hepsinde bu durum söz konusu değildir. Bu kişiler için (sigarayı bırakmanın ötesinde) en iyi tedavinin ne olduğunu belirlemek için araştırmaya ihtiyaç vardır. Klinik Prezentasyon KOAH'lı hastalar tipik olarak nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma, yorgunluk, aktivite kısıtlılığı ve/veya balgamlı veya balgamsız öksürükten şikayetçidir ve alevlenmeler olarak adlandırılan, sağlık durumlarını ve prognozunu etkileyen ve spesifik önleyici ve tedav...

Kan, Kanama ve Transfüzyon İlk başarılı kan transfüzyonu yaklaşık olarak 250 yıl önce yapılmıştır ve artık bu uygulama, modern tıbbın bir köşe taşı haline gelmiştir. Günümüzde, hayatı tehdit edici kanama, cerrahi kanama başta olmak üzere birçok endikasyonla yaygın olarak kullanılmaktadır. ABD verilerine göre yılda 16 milyondan fazla ünite kan ürünü transfüzyonu yapılmaktadır. Kan ürünleri, zor elde edilen kıt bir kaynaktır dolayısı ile israf edilmemelidir. Klinisyenlerin hastalara kan verme sıklığına rağmen, transfüzyon kurallarına bağlılık, kan israfını önleme stratejileri ve acil durumlarda kan ve kan yardımcı maddelerine yönelik tedavi algoritmaları da dahil olmak üzere pek çok bilinmeyen vardır. Bu konulara yönelik olarak geçtiğimiz aylarda JAMA’da (Journal of the American Medical Association) eritrosit transfüzyonu hakkında bir klinik kılavuz​1​ ve bununla ilişkili editoryal yazılar​2,3​ yayınlandı. Bu yazıların esas amacı; yaygın olarak kullanılan birçok yararının yanı sıra zararları da olabilecek eritrosit transfüzyonu hakkında önerilerde bulunmaktı. Biz de bu yazıları inceleyeceğiz. İyi okumalar. Eritrosit Transfüzyonu-2023 AABB (Association fort he Advancement of Blood & Biotherapies) Uluslararası Kılavuzu Eritrosit transfüzyonu yaygın uygulanan ve pahalı bir işlemdir. Dünya genelinde ortalama olarak yılda 118 milyon ünite eritrosit elde edilmektedir. ABD’de ortalama 1 ünite eritrositin maliyeti 215$’dır ve bu fiyat ülkeden ülkeye değişmektedir. Ayrıca bu fiyata dağıtım, depolama, işleme, uygulama ve komplikasyon gözlemleme ücretleri dahil değildir. Birçok transfüzyon merkezi, yeterli miktarda eritrosit stokunu koruma konusunda, COVID-19 salgınının daha da kötüleştirdiği zorluklarla karşı karşıyadır. Klinisyenler hastalara yalnızca yararların zararlardan ağır bastığı durumlarda eritrosit transfüzyonu önermelidir. Zararlar enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonları içerir; ciddi reaksiyonlar nadir olmasına rağmen ciddi zarar potansiyeli içermektedir (Tablo 1). Bu yüzden kesin fayda sağlamayacak transfüzyonlardan kaçınılması hastayı korumak açısından önerilmektedir. Yan etkiEritrosit transfüzyonu başına yaklaşık riskFebril reaksiyon1:161Alerjik reaksiyon1:345Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi1:125Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)1:1250Anafilaktik reaksiyon1:5000Hepatit B virüsü1:1 100 000Hepatit C virüsü1:1 200 000HIV1:1 600 000 Tablo 1: ABD'de Eritrosit Transfüzyonu için Birim Başına Yaklaşık Risk ​4,5​ PICO (Population, Intervention, Comparator, ve Outcomes) Soruları Çalışmada temel olarak iki PICO sorusuna öneride bulunulmuştur. Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, klinisyenler kısıtlayıcı bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi <7-8g/dL) yerine liberal bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi <9-10 g/dL) ile transfüzyon yapmalı mıdır? Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil, konjenital kalp hastalığı olmayan (a) pediatrik hastalar için (bebeklik döneminden 16 yaşına kadar), klinisyenler liberal bir stratejiye (hemoglobin düzeyi <9-10 g/dL) karşı kısıtlayıcı bir strateji (hemoglobin düzeyi <7-8 g/dL) ile transfüzyon yapmalı mıdır? ve (b) konjenital kalp hastalığında, klinisyenler kardiyak lezyona dayalı olarak kısıtlayıcı veya liberal bir strateji ile transfüzyon yapmalı mıdır? Bu çalışmada akut veya uzun süreli transfüzyon ihtiyacı olan hastalar için öneriler sunulmaktadır. Yetişkinler için, belirli bir transfüzyon eşiğinin zarar ve faydasının genel popülasyondan farklı olabileceği alt gruplar da ayrıyeten incelenmiştir: önceden var olan koroner arter hastalığı, kardiyak cerrahi, ortopedik cerrahi, onkolojik veya hematolojik durumlar. Bunun dışında transfüzyona bağımlı olan hasta grupları (hemoglobinopatiler) için önerilere yer verilmemiştir. Transfüzyon eşiğinin risk ve faydasının genel hasta popülasyonundan farklı olabileceği çocuk alt grupları incelenmiştir: kalp hastalığı olanlar (konjenital veya edinsel) veya cerrah...

2024 yılının ilk günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz ay Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı.​1​ Dört bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız bu yazının birinci, ikinci ve üçüncü bölümleri sonrası dördüncü yani son bölümüne geldik. Bu yazımızda “kardiyak arrest sonrası organ bağışı” ve “çeşitlilik, eşitlik ve katılım” konularındaki önerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi KARDİYAK ARREST SONRASI ORGAN BAĞIŞI Kardiyak Arrest Sonrası Organ BağışıCORLOEÖneriler1B-NRKardiyak arrest nedeniyle hayata döndürülen ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1B-NRHayati tedavilerin planlı olarak geri çekilmesinden önce, kardiyak arrestten sonra ROSC sağlanan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1C-EOOrgan bağışına ilişkin kararlar yerel yasal ve düzenleyici gerekliliklere uygun olmalıdır.1C-EOOrgan bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesinde ve değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken önemli bir sonuçtur. Özet Amerika Birleşik Devletleri'nde organ nakli için bekleme süreleri, nakil ihtiyacı olan hastaların mevcut organ sayısını aşması nedeniyle uzuyor. Her yıl binlerce kişi organ nakli beklerken hayatını kaybediyor. Kardiyak arrest yaşayan hastalar, potansiyel organ bağışçılarının önemli bir büyüyen havuzunu oluşturur, çünkü kardiyak arrest yaygındır ve kardiyak arrestten kurtulamayanların önemli bir kısmı hala organ bağışçısı olabilmektedir. Bununla birlikte, organ bağışı, kardiyak arrest klinik araştırmalarında bir sonuç olarak veya büyük kayıt verilerinde bir ölçüm olarak nadiren rapor edilmektedir. Ölümün, nörolojik kriterler (beyin ölümünden sonra bağış) veya dolaşım kriterleri (dolaşım ölümünden sonra bağış [DCD]) tarafından belirlenmesinden sonra vefat sonrası organ bağışı meydana gelebilir. Ani kardiyak arrest sonrasında, ROSC sağlanan hastalarda hayati tedavilerin planlı olarak bırakılması ve kontrollü DCD adı verilen konfor odaklı bakıma geçiş sonrasında veya kontrolsüz DCD adı verilen başarısız resüsitasyon sonrasında ROSC elde edilemeyen hastalarda DCD'ye devam edilebilir. Kontrolsüz DCD'nin benzersiz lojistik, etik ve yasal gereklilikleri vardır; bu faktörler, birçok ortamda yaygın olarak uygulanmasını engellemektedir. Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin 2015 ILCOR CoSTR bildirisi bu tavsiyelerin temelini oluşturmaktadır. 1, 2. Çok sayıda gözlemsel çalışma, kardiyak arrest geçiren hastalardan nakledilen organların alınması durumunda allograft fonksiyonu ve alıcı sonuçlarının diğer ölen donörlerle karşılaştırıldığında benzer olduğunu göstermektedir; bu, beyin ölümü ve kontrollü DCD sonrası bağış için geçerlidir. 3. Ölümün belirlenmesi ve organ bağışına ilişkin yasa ve düzenlemeler ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Klinisyenler yerel gerekliliklere uymalıdır. 4. 2023 ILCOR CoSTR bildirisi, kardiyak arrest sonrasında organ kullanılabilirliğini artırmanın önemine odaklandı. Organ bağışını kardiyak arrestin önemli bir sonucu olarak kabul etmektedir. Kardiyak arrest sonrası organ bağışı, alıcı hastalara doğrudan fayda sağlar. ÇEŞİTLİLİK, EŞİTLİK VE KATILIM Çeşitlilik, Eşitlik ve KatılımCORLOEÖneriler2aC-EOKardiyak arresti inceleyen araştırmacıların, farklı kökenden gelen katılımcıların katılımını ve temsilini teşvik edecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması mantıklıdır.2aC-EOKardiyak arrest üzerinde çalışan araştırmacıların demografik verileri eksiksiz olarak toplaması ve raporlaması faydalıdır.   Özet Kardiyak arrest geçiren hastalar, demografik özellikleri ve sağlığın sosyal belirleyicileri ne olursa olsun, Hayatta Kalma Zincirinin (Chain of Survival) her adımında eşit bakımı hak eder. Hayatta Kalma Zinciri sistemi, kardiyak arrest geçiren hastaların nihai hayatta kalma ve yaşam kalitesinin her halkaya bağlı olduğunu kabul eder.

Herkese merhabalar. Bu yazımızda, Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzunun yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesinin üçüncü bölümünü sizlerle paylaşacağız. Bu bölümün konuları; sıcaklık kontrolü, nöbet ve diğer epileptiform aktiviteler olacak. Dr. Mehmet Göktuğ Efgan’ın yazdığı ilk bölüme buradan, Dr. Sena Özge Aslan’ın yazdığı ikinci bölüme ise buradan ulaşabilirsiniz. Sıcaklık Kontrolü Sıcaklık yönetimi; on yıllardır arrest sonrası bakımın odak noktası olmuştur. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalar, hedef sıcaklığın kardiyak arrest hastalarında mortalite ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini titizlikle test etmektedir. 2020 ALS (ileri yaşam desteği) Kılavuz Komitesi, HYPERION çalışması da dahil olmak üzere verileri gözden geçirmiştir. 2020 ALS kılavuzunun tamamlanmasından bu yana iki önemli çalışma yayınlanmıştır. TTM2 çalışması, 1900 hastayı randomizasyondan sonraki 28 saat boyunca 33°C'ye veya erken ateş tedavisi (37,8°C) ile normotermiye randomize etmiştir. 6 ayda Serebral Performans Kategorisi 1 veya 2'nin birincil sonuçlarında hiçbir fark görülmemiştir. CAPITAL CHILL çalışması 389 hastayı 24 saat boyunca orta (31°C) ve hafif (34°C) terapötik hipotermiye randomize etmiştir. 6 ayda mortalitenin veya kötü nörolojik sonlanımın primer sonucu, birincil veya önceden belirlenmiş alt grup analizlerinde kollar arasında farklılık göstermemiştir. Her iki çalışmada da, kayıtlı hastaların çoğunda primer kardiyak arrest nedenleri vardı. 2021’de ILCOR CoSTR, 2015 sistematik incelemesini, TTM2 de dahil olmak üzere Ekim 2022'ye kadar yayınlanan önemli çalışmaları içerecek şekilde güncelledi. Bu derlemede, incelenen popülasyonlar arasında normotermi ile karşılaştırıldığında 32° C ila 34° C sıcaklık yönetimi sonuçlarında herhangi bir fark bulunmamıştır. HYPERION: Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in Non-shockable Rhythm/Şoklanamayan Ritimde Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi TTM2: Targeted Temperature Management 2/Hedeflenen Sıcaklık Yönetimi 2 CAPITAL CHILL: Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest/Hastane Dışı Kardiyak Arrestten Komada Kurtulanlarda Orta ve Hafif Terapötik Hipoterminin Mortalite ve Nörolojik Sonuçlar Üzerine Etkisi Sıcaklık Kontrolü EndikasyonlarıCORLOEÖneriler1B-R1. ROSC (Spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası komutlara uymayan tüm yetişkinlerin, arrestin yeri veya mevcut ritminden bağımsız olarak, sıcaklık kontrolü için bilinçli bir strateji içeren tedavi almasını öneriyoruz. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Yakın zamanda tamamlanan çalışmalar, arrest sonrası sıcaklık kontrolü için bir dizi hedef sıcaklığın güvenli olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir. TTM2'nin de eklenmesiyle, 2020 kılavuzunun yayınlanmasından bu yana önerilen hedef sıcaklık aralığı genişlemiştir. 2021 yılında yapılan bir sistematik inceleme, mevcut en son çalışma verilerini içeren ILCOR CoSTR'yi desteklemiş ve alt popülasyonların 32°C ila 34°C'ye kadar hipotermiden fayda sağlayıp sağlamadığına dair belirsizliği kabul ederek ateşin önlenmesini tavsiye etmiştir. Ancak incelenen popülasyonda daha yüksek ve daha düşük bir sıcaklık hedefi seçmenin faydasının olmadığını kabul etmektedir. Hedef sıcaklığın 32°C'de kalan alt aralığını değiştirmek için yeterli kanıt yoktu. Bu revize edilmiş bildiri aynı zamanda AHA 2020 ALS kılavuzuna kıyasla hastane içi kardiyak arrest, OHCA (hastane dışı kardiyak arrest), şoklanabilir ritimler ve şoklanamayan ritimler arasındaki ayrımları birleştirmektedir.Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut bilgilerimiz resüsitasyon sonrası bakım alan genel popülasyona uygulandığında, bazı önemli hususların vurgulanması gerekmektedir. Hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri içeren uygunluk kriterlerine rağmen,

2023 yılının son günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz günlerde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı. Bir önceki yazıda Giriş ve Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör İlaçlar'dan bahsetmiştik. Bu ikinci yazımızda ise Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopresör Olmayan İlaçlar, Ekstrakorporeal KPR ve Kardiyak Arrest Sonrası Perkutan Girişim ile ilgili önerilerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır. Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır. Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör Olmayan İlaçlar Kardiyak arrestin farmakolojik tedavisi, tipik olarak KPR’nin defibrilasyon ile veya defibrilasyon olmadan ROSC sağlanamaması durumunda uygulanır. Farmakolojik tedavi epinefrin gibi vazopresör ajanlar ve antiaritmik ilaçlar, magnezyum, sodyum bikarbonat, kalsiyum veya steroidler gibi doğrudan hemodinamik etkileri olmayan vazopressör olmayan ilaçları içerir. Hayvan çalışmalarında bazı kanıtlanmış faydalara sahip olmasına rağmen vazopressör olmayan hiçbir tedavinin kardiyak arrest sonrası genel sağkalımı iyileştirdiği kesin olarak kanıtlanmamıştır, ancak bazılarının seçilmiş popülasyonlarda veya özel durumlarda faydası olabilir. Hiperkalemi sebepli kardiyak arrestte kalsiyum ve sodyum bikarbonat kullanımına yönelik öneriler 2020 kılavuzlarında yer almaktadır. Kardiyak Arrestte Vazopressör Olmayan İlaçlarCORLOEÖneriler2bB-R1.Defibrilasyona yanıt vermeyen ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi için amiodaron veya lidokain düşünülebilir.2bC.LD2. Hastane dışı kardiyak arrestler için KPR sırasında steroid kullanımının kesin faydası yoktur.3:YARARSIZB-R3. Kardiyak arrestte rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R4. Kardiyak arreste rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R5. Kardiyak arrest için rutin magnezyum kullanımı önerilmez. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Hastane dışı kardiyak arrestlerde amiodaron veya lidokain uygulamasının hastanın hastaneye gelene kadar hayatta kalma oranını arttırdığı, ancak sağkalımda iyi nörolojik sonuçların olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, tanıklı arrestte amiodaron ve lidokain uygulaması hastanın sağkalımında etkili olduğu gösterildi. Bu ilaçların zamana bağlı faydalı olabileceğini gösterdiği için, bu konuda araştırma ve tartışmalar hala devam etmektedir. Diğer antiaritmik ajanlar spesifik olarak ele alınmamıştır ve daha fazla değerlendirme de artık yapılmamaktadır. Sotalol, yavaş infüzyon olarak uygulandığından kardiyak arrestte kullanımı pratik değildir. Prokainamid kardiyak arrest durumunda ikinci basamak ajan olarak hızlı infüzyonla verilmesine rağmen faydası kesin değildir. Kardiyak arrest için kombinasyon halinde verilen antiaritmik ilaçların etkinliği sistematik olarak ele alınmamıştır ve çalışmalar halen devam etmektedir. Standart resüsitasyona ek olarak intraarrest kortikosteroid uygulamasına ilişkin randomize olmayan çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Kardiyak arrest sırasında tek başına steroidlerin yararı henüz belirsizliğini korumaktadır, çünkü yapılan çalışmalar steroidleri diğer müdahalelerle birlikte değerlendirmektedir. 2013 yılında yapılan sistematik bir incelemede, kardiyak arrestte kalsiyumun rutin kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır; ancak klinik araştırmaların olmaması ve dirençli kardiyak arrestlerde kalsiyumun son çare ilaç olarak kullanılması eğilimi nedeniyle kanıtlar zayıftır.

Merhabalar Her zaman olduğu gibi yine acilci.net aracılığıyla en kısa sürede güncel bir kılavuzu okurlarımıza ulaştırma heyecanı içindeyiz. Akut batın cerrahisinde yeni zamanlama yani yeni TACS sınıflandırmasını 2023 Delphi çalışması ile sizlere ulaştırmak istiyorum. Sadece acil camiasına değil cerrahi branşlara da hitap eden bu yazımızda birebir çeviri olmasa da bir önceki kılavuzdaki değişiklerle oluşturulan güncel kılavuza değineceğiz. İyi okumalar diliyorum. Giriş Acil genel cerrahi (EGS) endikasyonları için ameliyathaneye zamanında erişim, büyük ölçüde ameliyathanenin müsaitliği ve personel kısıtlamalarından kaynaklanan, dünya çapında bir zorluk olmaya devam etmektedir. “Akut bakım cerrahisinde zamanlama” (TACS) sınıflandırması, EGS hastalarının ameliyathaneye zamanında ve uygun şekilde erişmesini önceliklendirecek yeni bir araç sunmak amacıyla daha önce yayınlanmıştı. Bu çalışma, TACS sınıflandırmasını iyileştirmeyi ve uluslararası uzmanlarla standartlaştırılmış bir Delphi yaklaşımı aracılığıyla yeni TACS sınıflandırmasının uygun kullanımı konusunda daha fazla fikir birliği sağlamayı amaçlamış. Genel bilgi Acil cerrahi prosedürleri dünya çapındaki hastaneler için büyük ve planlanmamış bir iş yükünü temsil etmektedir. Acil durumlardaki küresel yükün %28'inin cerrahi olduğu tahmin edilmektedir ​1​. Acil ortamda cerrahi prosedür uygulanan hastaların ölme olasılığı, aynı prosedürü elektif olarak geçiren hastalara göre 8 kat daha fazladır ve ek olarak yüksek sağlık sistemi maliyetleri de söz konusudur​2​ . Erken tanı ve yönetim, tüm hastalarda sonuçların iyileştirilmesi ve morbiditenin, hastanede kalış süresinin ve mortalitenin azaltılmasının en önemli odak noktasıdır. Tanı koymada ve ameliyathaneye ulaşımda gecikme, özellikle zayıf, yaşlı ve kritik hastalarda sonuçları etkiler. Hastanelerin çoğunda acil cerrahi için ayrılmış ameliyathane(OR) yoktur: prosedürün hemen yapılması gerekiyorsa, planlanmış prosedürler iptal edilmeli veya ertelenmelidir; aksi takdirde, eğer hasta hemodinamik olarak stabilse acil cerrahi prosedür, planlanan elektif cerrahi prosedürlerin sonunda yapılabilir. Acil cerrahi operasyonların klinik senaryoya ve hastalık şiddetine göre zamanında ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi postoperatif komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir. Tüm acil durum prosedürlerinin aynı şiddet ve önceliğe sahip olmadığı iyi bilinmektedir. Ameliyathane akışının etkili bir şekilde kontrol edilmemesi durumunda, OR 'boşa zaman' ve bekleme süresi artacaktır. Akut karın veya travma nedeniyle Acil Servise (AS) başvuran hastalar için etkili bir triyaj sistemi, acil olarak ameliyat edilecek hastaların öncelik sırasının belirlenmesine yönelik karar vermede önemli bir adımdır. Triyaj süreci üç faktörü içerir: hastanın hemodinamik durumu, cerrahi hastalığın türü ve sepsisin ciddiyeti ​3​. Acil ameliyathane akışını organize etmenin ve yönetmenin anahtarı, basit, açık, doğrulanmış, kapsamlı, tekrarlanabilir ve güvenli bir triyaj sistemi aracılığıyla her hastanın öncelik ve ciddiyetinin hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilmesidir. Akut bakım cerrahisinde zamanlama (TACS) sınıflandırması ​4​, uluslararası akut bakım cerrahlarının da dahil olduğu deneyimli bir panel tarafından tasarlanmış ve önerilmiştir. TACS sınıflandırması, "trafik ışığı renk kodlama sistemi"ne göre geliştirilmiş bir renk triyaj sistemidir (Şekil 1). Ameliyathaneye kabul için 5 sınıf öncelik/şiddet/zamanlamayı içerir. Bunlar: KIRMIZI/acil ameliyat; TURUNCU/bir saat içinde ameliyat; SARI/6 saat içinde ameliyat; YEŞİL/12 saat içinde ameliyat; MAVİ/ameliyat 24 veya 48 saat içinde. Her renk kodu sınıfı, teşhisten ameliyata kadar ideal bir süre ile ilişkilidir. Bu, acil cerrahi hastalarını klinik özelliklere ve ameliyathaneye erişimin geciktirilmesinin sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkilerine göre sınıflandırır. Bekleme sırasında hastanın durumunda bir değişiklik olması durumunda renk kodu sınıfı,

Merhabalar; Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik. Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Özet Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur. Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj 1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir. 2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir. 3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur. 4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez. 5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir. 6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir. 7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir. 8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır. 9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir. 10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur. Giriş Kılavuzun Kapsamı Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı sıra, yeni kanıt güncellemelerinin uzman yazı grubu incelemesine dayanmaktadır. Yazı Grubunun Organizasyonu İleri Yaşam Desteği (ALS) Odaklı Güncelleme Yazım Grubu, acil tıp, pulmoner/kritik bakım, nörokritik bakım, girişimsel kardiyoloji ve acil tıbbi hizmetler alanlarında uzmanlardan oluşan bir gruptur. Grup üyeleri AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Bilim Alt Komitesi tarafından atanmış ve AHA Makale Gözetim Komitesi tarafından onaylanmıştır.

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin; Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar dilerim. Sodyum Kanal Blokörleri Giriş Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1). Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡  KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin  ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat  FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir. Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular. Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir. Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması mantıklıdır.2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması mantıklıdır.2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain) kullanılması mantıklı olabilir.2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı olabilir.COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi) Öneriye Özgü Destekleyici Metin 1.

Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının; Dr. Emre Kudu'nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan, Dr. Emir Ünal'ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar. METHEMOGLOBİNEMİEdinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin'i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır. Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur. Öneriye Özgü Destekleyici Metin Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2'sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir. Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir. Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir. N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır. Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve önemli bir etkiye sahip olması için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz gerektirir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması muhtemel değildir. OPIOIDLER 2020'de opioid aşırı doz tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünya çapında diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam etmektedir. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'nden alınan veriler, Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan 75.673 ölümün şaşırtıcı olduğunu ve bir önceki yıla göre yaklaşık %35'lik bir artış olduğunu bildirmektedir. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acilen ihtiyaç d...

Herkese merhaba! Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz. Hadi başlayalım! Benzodiazepinler Giriş Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır. Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır. Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir. Öneriye Özgü Destekleyici Metin İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir. Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez. Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır. β-Blokerler Giriş β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi,

Ayak bileği burkulması ve travması acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ayak bileği travması sonrası kemik yapıda patoloji görülebildiği gibi yumuşak doku patolojileri de görülebilmektedir. Yumuşak doku patolojisi görülen ve ayak bileğinde ağrıyla sonuçlanan bu hastalarda acil servis genel yaklaşımı, ağrı durumuna göre atel uygulama ve ortopedi polikliniğine yönlendirmektir. Ancak bu hastaların ayırıcı tanılarında dikkat edilmesi gereken tanılar ve erken tedavinin başlanması büyük bir öneme sahiptir. Hastaların tedavilerindeki gecikmeler hayat kalitesini düşürebilmektedir. Özellikle sporcularda görülen bu travmalarda erken tanı ve tedavi spora dönüş süresini doğrudan etkilemektedir. Bu tanılardan birisi de ayak bileği anterior impingement sendromudur. Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Ayak bileği travmalarıyla ilgili daha ayrıntılı okuma için sitemizde yer alan ve Gökhan Aksel hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Anterior impingement sendromu ayak bileği ön yüzünde hissedilen ağrının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Bu patoloji tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, geçirilmiş ayak bileği çevresi kırıkları veya futbol, basketbol gibi spor aktiviteleri esnasında oluşan tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkilidir​1​. Travmatik bölgede oluşan gaga benzeri kemik çıkıntılar (osteofit) ve kalınlaşmış yumuşak dokunun ayak bileği hareketleri esnasında sıkışması ağrıya neden olabilmektedir. Anterior impingement sendromunda ayak bileği ağrı bölgesi Etyoloji Anterior impingement sendromu, ayak bileği ekleminin ön kısmında oluşan, hareket aralığını sınırlayan ve ağrıyla sonuçlanan bir patolojidir.  Patoloji inflamasyon veya travma nedeniyle kaynaklanmaktadır ve ağrıya neden olabilmektedir.  Mc Murray tarafından isimlendirilen ve  literatürde   "futbolcu bileği" olarak ta yer alan bu patoloji, travmatik bölgede geçirilmiş kırık olması ve ayak bileğinin dorsifleksiyon ihtiyacı olan sportif aktivitelerinde bulunmak (futbol,basketol,dans vb.) ile doğrudan ilişkilidir​2​. Bunun dışında eklem sertliği veya şişliği, kemiksel anormallikler, ayakta düztabanlık ya da çukur taban gibi dizilim bozuklukları, uygunsuz antrenman tekniği gibi nedenler de anterior impingement sendromuna  neden olabilmektedir​3​. Patolojik süreç; kalsifik birikintilere yol açan tekrarlayan plantar fleksiyon, ön kapsül üzerinde tekrarlanan gerilim hareketi  ve talusta subkondral yaralanmaya yol açan tekrarlayan dorsifleksiyon nedeniyle gerçekleşmektedir​4​. Bu yaralanma mekanizmaları sonucunda da hastaların ayak bileğinde osteofit oluşabilmektedir ve bu değişikliklere bağlı olarak eklem hareketlerinde (öncelikle dorsifleksiyonda) daralma gerçekleşmektedir. Anterior impingement sendromu risk faktörleri Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları anterior impingement sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. Ayak bileği burkulduğunda ayak bileğinde yer alan bağlar esner ve beyinle etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da  ayak bileği koordinasyonu azalmaktadır. Bu da daha fazla travmaya ve sonuçta daha yüksek anterior impingement sendromu olasılığına neden olmaktadır.  Sıklıkta tam dorsifleksiyon gerektiren sporlarda özellikle futbol, koşu ve dansta anterior impingement sendromu  gelişme riski daha yüksektir​5​. Anatomik yapı Ayak bileğinde yer alan eklem kapsülü ventral ve dorsalde bulunmaktadır. Bu yapılar  yan taraftaki bağlarla güçlendirilmiştir. Alt bacak kaslarının tendonlarının posteriorunda medial fleksör tendon bulunmaktadır. Bu kas eklem kapsülünün kemiklerin arasında sıkışmasını önlemektedir. Normal anatomik pozisyonda dorsifleksiyonda talusun distal ucu laterale doğru hareket eder ve böylece talusun plantar tarafı laterale dönebilmektedir. Plantar fleksiyonda ise talusun distal ucu mediale doğru hareket eder, talusun plantar tarafının mediale dönebilmesine olanak sağlamaktadır​6​.

Herkese merhaba! Geçtiğimiz aylarda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından zehirlenmiş hastalarda hayatı tehdit eden toksisite veya kardiyak arrest yönetimine yönelik odaklanmış güncellenme yayınlanmıştı.​1​ Acilci.net ailesi olarak bu yazı serimizde bu güncellemeyi sizlere sunacağız.    İlk yazımızda, güncellemenin Giriş bölümüne yer vereceğiz. Serinin devam eden yazıları ise spesifik olarak kritik zehirlenmelere yönelik konular ile devam edecek. Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimine Dair Eve Götürülecek 10 Mesaj Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve yaşamı tehdit eden toksisitenin tedavisi, etkili temel ve ileri yaşam desteğinin yanı sıra çoğu zaman antidotlar ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) gibi çoğu klinisyenin sıklıkla kullanmadığı özel tedavileri gerektirir. Tıbbi toksikolog, klinik toksikolog veya bölgesel zehir merkezi ile zamanında konsültasyon, hızlı ve etkili tedaviyi kolaylaştırır. Opioid doz aşımı, Kuzey Amerika'da zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Nalokson uygulaması solunum durmasını tersine çevirerek kardiyak arreste ilerlemeyi önleyebilir. Hayatı tehdit eden β-bloker ve kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde erken dönemde yüksek doz insülin tedavisi önerilmektedir. Sodyum bikarbonat uygulamasının eklendiği standart ileri yaşam desteği, kokain veya diğer sodyum kanal blokerlerinin neden olduğu hayatı tehdit eden disritmilerin tedavisi için uygundur. Siyanür zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa doğrulama testini beklenmemelidir. Hemen hidroksokobalamin (tercih edilir) veya sodyum nitrit + sodyum tiyosülfat ile tedavisi uygulanmalıdır. Digoksin spesifik immün antikor fragmanlarının uygulanması, digoksin zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden aritmileri tersine çevirebilir. Özellikle bupivakainden kaynaklanan yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinin resüsitasyonunda %20 intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması etkili olabilir. Sempatomimetik zehirlenmesinden dolayı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda sedasyon uygulamasına ihtiyaç duyarlar. Böylece hipertermi ve asidozu yönetimine, rabdomiyoliz ve yaralanmayı önlenmesine ve yaşamı tehdit eden diğer durumların değerlendirilmesine olanak sağlanmış olur. Flumazenil, benzodiazepin zehirlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemini ve solunum depresyonunu tersine çevirir, ancak önemli riskler ve kontrendikasyonlar kullanımını sınırlar. VA ECMO, diğer tedavi önlemlerine dirençli kardiyojenik şok veya disritmileri olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir. Venoarteriyel ECMO uygulaması zaman aldığından diğer tedavilere iyi yanıt vermeyen hastalarda işleme erken başlanmalıdır. Önsöz Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde, Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000'den fazla kişi zehirlenme ve ilaç aşırı dozundan dolayı öldü ve bu sayı önceki yıla göre %28,5’lik bir artış gösterdi.​2​ Bu ölümlerin yüzde doksanı kasıtsızdı. Her ne kadar bu ölümlerin çoğunluğu (75.673) opioid doz aşımına atfedilmiş olsa da diğer toksinlerden kaynaklanan zehirlenmeler önemli sayıda can kaybına yol açmaya devam ediyor. Kardiyak arrest, dirençli şok veya kardiyak arrest tehdidi oluşturan diğer durumlar olarak tanımlanan kritik zehirlenmeli hastaların yönetimi, genellikle standart resüsitasyondan farklıdır. Örneğin hastalar, β-adrenerjik reseptör antagonisti (β-bloker) veya kalsiyum kanalı antagonisti (kalsiyum kanal blokeri [CCB]) zehirlenmesinden dolayı hipotansiyon geliştirebilirler. Bu durum sıklıkla atropine, standart vazopresörlere veya kalp pili uygulamasına yanıt vermez iken hedefe yönelik yüksek doz insülin gibi tedavilerden fayda görebilir. Siyanür zehirlenmesinin mitokondriyal inhibisyonu, kalp ve beyindeki hücresel adenozin trifosfat konsantrasyonlarını eski haline getirmek için hidroksokobalamin gibi spesifik antidotlar gerektirir. Zehirlenen hastalar,

Acillerin olmazsa olmazı travma yani kesi yani primer sütur... “Hocam bizim yaramıza plastik cerrah dikiş atacakmış o yüzden sevk ettiler” diye başlayan serüven genellikle acil servislerde primer sütur ile sonlanır. Sütur atarken sıkça bol uyguladığımız lokal anestezikler hakkında fikrimiz var mı yoksa intravenöz olmadığı için zararsız olduklarını mı düşünüyoruz?​1​ Bu yazımda lokal anestezikler ve LAST diye bilinen lokal anestezik sistemik toksisitesi hakkında bilgi vermek istedim. Keyifli günler dilerim. Lokal Anestezikler LAST’ı anlatmadan önce başrolümüzü oynayan lokal anestezikleri hızlıca gözden geçirelim. Lokal anestezikler (LA); voltaj kapılı sodyum kanalına bağlanarak sodyumun hücre içine geçişini engeller ve ardından gelen depolarizasyonu ve aksiyon potansiyeli oluşumunu önler.​2​ Lokal anestezikler uyarıcı kinazların metabolik süreçlerini etkileyerek hücre içi ve transmembran hücre sinyallemesine müdahale eder.​3​ Bu iletim bloğu, ağrının nöronal hücrelerden serebral kortekse geçişini engeller ve böylece anestezi sağlanır. Lokal anesteziklerin; potasyum ve kalsiyum kanallarının blokajı, kolinerjik veya NMDA reseptörleri ile etkileşim ve hücresel metabolik süreçlere müdahale (oksidatif fosforilasyon, serbest yağ asidi kullanımı, siklik adenozin monofosfat üretimi) olmak üzere geniş kapsamlı başka etkileri vardır. Lokal anestezikler pratikte biz acilcilerin sıklıkla uyguladığı gibi anestezistler, cerrahlar, diş hekimleri dahil olmak üzere birçok klinisyen tarafından uygulanmaktadır. Topikal anestezi, santral blok (spinal, epidural, kaudal anestezi), intravenöz rejyonal anestezi (İVRA), periferik sinir blokları, sempatik blok ve trakeobronşial sempatoadrenal yanıtın baskılanmasında lokal anestezikler kullanılmaktadır. Lokal anestezikler yapılarına göre amid ve ester olmak üzere iki gruba ve etki sürelerine göre kısa (kokain, prokain ve klorprokain), orta (artikain, lidokain, mepivakain ve prilokain) ve uzun (tetrakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain) olarak üç gruba ayrılırlar. Lokal anesteziklerin etki süreleri artıkça toksisiteleri de artar. Temelde lokal ve sistemik toksisite olmak üzere iki grup yan etkileri vardır: Sinir hasarı, geçici nörolojik sendrom, miyotoksisite ve kondrotoksisite lokal etkilerindenken; LAST, methemoglobinemi, alerjik ve anafilaktik reaksiyonlar sistemik yan etkilerinden sayılır. LAST Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST), lokal anestezik uygulamasını takiben şiddetli merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonunun, nöbetlerin ve kardiyak aritmilerin hızla başlamasıdır. 2018 yılında yapılan bir çalışmada, 47 LAST vakasının %67'si ameliyathanede, %14'ü ise anestezi sonrası derlenme ünitesinde meydana gelmiş. Geriye kalan ortamlar arasında ofis (%11), ev (%9),  servis(%8) ve acil servis (%8) yer almış.​4​ LAST insidansı periferik sinir bloğunda epidural bloklara göre daha yüksek görülmüştür.​5​ Risk faktörleri Risk faktörlerine gelecek olursak serbest plazma ilaç konsantrasyonunu artıran veya ilaca duyarlılığı artıran faktörleri içerir. 60 yaş, düşük kas kütlesi (özellikle infant ve yenidoğanlara dikkat), hamilelik ve eşlik eden komorbiditeler (kalp hastalığı, karaciğer hastalığı ve böbrek yetmezliği), üremi, hipoproteinemi, metabolik asidozu olan hastalarda daha sık görülür. Uygulanan dokunun vaskülaritesi arttıkça sistemik absorbsiyon arttığından riski de artmaktadır. Bupivakain, düşük güvenlik marjı ve resüstasyon zorluğu göz önüne alındığında en yüksek riskli lokal anesteziktir ancak ropivakain ve lidokain bildirilen vakaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Genellikle lokal anestezik enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar ve MSS uyarımı, MSS inhibisyonu, kardiyovasküler (KVS) uyarım ve aşırı durumlarda KVS inhibisyonu ve arrest şeklinde ilerler.​6​ Çalışmalarda LAST %50’ye varan oranlarda ilk 10 dakika içinde gözlenirken, ilk bir saatte görülebildiği gibi ilk bir saatten sonra da ortaya çıktığı görülmüştür.​7​

Probiyotikler, insan vücudunda doğal olarak bulunan mikroorganizmalarla aynı veya benzer özelliklere sahip olan ve sağlığa faydalı olabilecek canlı mikroorganizmalardır. Günümüzde probiyotikler besin takviyeleri, yoğurt gibi ağızdan alınan ürünlerin yanı sıra fitiller ve kremler gibi diğer ürünler şeklinde de tüketicilere sunulmaktadır.

Künt kardiyak yaralanma (blunt cardiac injury-BCI), klinik olarak sessiz, geçici aritmilerden ölümcül kardiyak rüptüre kadar değişebilir. Kabul edilmiş bir altın standart tanı testi olmadığından BCI tanısı koymak zor olabilir. Çoklu travma hastasında tanı daha da güçleşir. Her ne kadar BCI torasik aort, akciğer, kosta, sternum ve vertebra gibi yakındaki yapıların yaralanmalarıyla ilişkili olabilse de hiçbiri BCI'ın mutlak göstergesi değildir ve yalnızca klinisyenin şüphesini artırabilir.

Kanamalar travmalarla ilişkili ölümlerin önde gelen nedenidir ve bu hastaların yarısından fazlası hastane öncesi dönemde ölmektedir. Bu nedenle üç dernek (American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians [ACEP], and the National Association of EMS Physicians [NAEMSP]) bir araya gelerek, hastane öncesinde kanama kontrolü teknikleri ve hemostatik resüsitasyon konusunda ortak rehberlik sunmak ve aynı zamanda ilk yardımcılara da yol gösterici olmak için bir konsensüs bildirgesi yayınladılar. Bu yazıda rehber (Klinisyenler Tarafından Hastane Öncesinde Kanama Kontrolü ve Tedavisi: Ortak Tutum Bildirgesi) önerilerinden bir özet bulacaksınız.​1​ Uzun süredir askeri alanda kanama durdurmak için packing (yara içi tampon), kavşak turnikeleri ve hemostatik emdirilmiş örtüler kullanılmaktadır. Yine savaş alanı tecrübesi kan ürünlerinin hastane öncesinde kullanımını desteklemektedir. Bu bildirgede benzer uygulamaların sivil hayatta kullanımına dair radikal öneriler yapıldı. Elbette tüm kılavuzlar bölgesel faktörler göz önünde bulundurularak oluşturulur. Umarım kısa süre içinde ülkemizde hem güvenlik güçlerimizin yaralanmalarında taktik alanda, hem de sivil hayatta daha etkili müdahaleler yapmak konusunda yerel rehberler oluşturarak hastane öncesi bakım kalitemizi güçlendirebiliriz. BİLDİRGE ORTAK KARAR NOKTALARI Elbette kanamalı hastaların kanama kontrolü için halen ilk seçenek olarak doğrudan baskı uygulanması öneriliyor. Direkt basının hastaların çoğunda kanamayı etkili olarak kontrol altına aldığı vurgulanmış. Kanama kontrolü için öncelikle kanamanın kaynağının ve hayati tehlike oluşturup oluşturmadığının belirlenmesi önerilmiş. Diğer öneriler; Doğrudan bası ile kanama kontrol altına alınamıyor veya alınması mümkün değilse, yarayı sarmak için gazlı bez ve/veya hemostatik emdirilmiş pansumanların kullanılması ve sıkıştırılabilir arteriyel kanamayı kontrol altına alabilmek için ekstremitelerde turnike kullanılması önerilir. Gövdeye birleşim bölgelerinden (boyun, omuz/koltuk altı ve kasık) kaynaklanan kanamalar doğrudan bası ve yara içi tampon ve/veya bir birleşim bölgesi -KAVŞAK turnikesi- (yalnızca koltuk altı veya kasık için) kullanılarak kontrol edilebilir. Yara içi tampon, yaranın içindeki damarlara doğrudan basıncı artırır. Bir travmatik yarayı doldurmak için temiz bir bez, gazlı bez veya hemostatik içeren pansuman derinlemesine ve sıkı bir şekilde yaraya bastırılır. Yara tamamen dolana kadar tampon uygulanırken doğrudan bası yapılmaya devam edilir. Tampon sonrasında yara bir pansumanla kapatılmalı ve her iki elle ciddi baskı uygulanarak başlangıçta hemostaz sağlanana kadar baskı sürdürülmelidir  Saçlı deri yaralanmaları ciddi hayati tehlikeli kanamalara neden olabilir ve doğrudan baskı uygulanarak veya hızla dikiş atılarak kontrol edilebilir. Hayati tehlike oluşturan dış kanamalar için kanama kontrol algoritması aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. NOT: Bu noktada taktik tıbbında geçmişte de sık kullanılan 'yara içi tampon' önerisine dikkat çekmek istiyorum. Kanama doğrudan bası ile kontrol alınamadığında ikinci basamak müdahale olarak ekstremitelerde turnike uygulaması, bunun mümkün olmadığı vücut birleşim yerlerinde ise tampon ya da kavşak turnikesi kullanılması önerilmiş. 3. Lokal hemostatik içeren örtüler: Lokal hemostatik içeren örtüler faktör konsantratörleri, mukoadezifler ve prokoagülanlar içerebilir. ÖNERİ: Hemostatik emdirilmiş örtülerin en az 3 dakika doğrudan baskı uygulandıktan sonra uygulanması önerilmiş. 4. Turnike için Öneriler Hayati tehlike oluşturan kanamaları olan hastaların ekstremite travmalarında, vaktinde uygulanan turnike sağkalım şansını artırır. Bu nedenle ticari turnikelerin hızlı erişilebilecek yerde bulundurulması önerilmiş. Bu rehberde el yapımı turnikeler yerine ticari turnikelerin tercih edilmesinin üzerinde durulmuş. Ekstremite Turnike Tekniği: Yaranın en az 5-8 cm (2-3 inch) proksimalinden ...

Giriş Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.  Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin devam yazısıyla karşınızdayız. İlk yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır. Konuyla ilgili sitemizde daha önce yer alan geniş özete buradan ulaşabilirsiniz. 26) Birinci basamak sağlık kuruluşlarında etkili resusitasyon yapılamaması  Birinci basamak sağlık kuruluşları, (Aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, ağız diş sağlığı merkezleri, kanser tarama merkezleri, iş yeri hekimlikleri, poliklinikler, laboratuvarlar vs) sağlık taramaları, hasta kontrol ve izlemleri yaparak kardiyak arrestin önlenmesi ve kardiyak arrest geliştiğinde acil yardım öncesi daha profesyonel yaklaşım ortaya konulabileceği için çok önemli konumdadırlar. Bundan dolayı bu kuruluşlar, personel eğitimleri, yeterli malzeme ve donanım temini, hasta takip ve uyarı sistemlerinin uygulanması gibi çalışmalar yapılmalıdır. Bu merkezler aynı zamanda kardiyak arrest gelişmesi durumunda ise etkili bir şekilde müdahale yapmak üzere yetişmiş personel, donanım ve organizasyona sahip olmalıdırlar​1​. 27) 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim kurulamaması  Ani kalp durması gibi ciddi bir durum nedeniyle 112 Acil Çağrı Merkezi’ni arayan kişiler, genelde heyecanlı, telaşlı, korkulu veya tedirgin olabilirler. Acil olay karşısında bilgi ve beceri eksikliğine bağlı çaresizlik duygusu, acil sağlık sistemi hakkında yetersiz bilgi ve ön yargılar bu olumsuz duygu durumlarını artırıp, iletişim sorunlarına yol açabilir. Bazı kişiler tarafından 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri tarafından sorulan sorular gereksiz ve zaman kaybı olarak görülse de, bu sorgulama olayın boyutlarının daha iyi anlaşılıp en uygun acil müdahale ekibinin yönlendirilebilmesi için gereklidir. 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim sağlanması için acil çağrının doğru yapılabilmesine yönelik halk eğitimleri yapılmalıdır. Bunun yanında 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanları, iletişim açısından zor insan grupları ile iletişim ve stres yönetimi konularında eğitim almalı ve standart çağrı karşılama protokollerini uygulamalıdırlar​2​.  28) 112 Acil Çağrı Merkezi’nin amacı dışında meşguliyeti  İçişleri Bakanlığı verilerine göre 2022 yılında ülke genelinde 112 Acil Çağrı Merkezlerine gelen tüm çağrıların sadece %34’ü acil yardım çağrısı olup, geri kalan yaklaşık % 66 oranındaki çağrıları, amacı dışında çağrılar oluşturmuştur. Bu çağrılar, 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanlarının gereksiz yere meşgul olmasına, dolayısıyla gerçek acil yardım çağrısı için arayanların bekleme sürelerinin uzamasına ve acil yardım ekiplerinin olay yerine sevkinde gecikmelere yol açmaktadır. 112 Acil Çağrı Merkezi’nin doğru şekilde aranması ile ilgili toplumsal farkındalık oluşturulmalı, hukuki ve idari tedbirler alınmalıdır.  29) 112 Acil Çağrı Merkezi tarafından olayın doğru yönetilememesi  Ani kalp durmalarında ve hayatı tehdit eden acil olgularda 112 Acil Çağrı Merkezi, Yaşam Kurtarma Zincirinin oluşturulması açısından çok önemli ve kritik bir konuma sahiptir. 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri,

Divertiküler hastalıklar, tıbbi uygulamada sıkça karşılaşılan ve zaman zaman karmaşık yaklaşımlar gerektiren durumlar arasında yer alır. Özellikle acil serviste bu hastalığın doğru teşhis ve tedavisi, hızlı ve etkili bir müdahale gerektirir. Bu yazıda, divertiküler hastalıkların temel kavramlarına, sıklıkla karşılaşılan türlerine ve acil serviste bu hastalıklara nasıl yaklaşılması gerektiğine dair bilgilere yer verilmektedir. Tanımlar Gerçek divertikül, kas tabakasını da içeren bağırsak duvarının tüm katmanlarını etkilerken, psödodivertikül yalnızca mukoza ve submukoza tabakası ile kaplanır. Psödodivertikül, kas tabakasının zayıf noktalarından çıkıntı yapar ve büyük olasılıkla daha önce delinmiş bağırsak damarlarından kaynaklanmaktadır. Divertiküler hastalık, geniş bir klinik spektrumu kapsayan ve acil servislerde sıkça karşılaşılan bir gastrointestinal sorundur. Divertikülozis: Divertikülozis, kolonun zayıf bölgelerinde divertikül adı verilen küçük keseciklerin oluşumu ile karakterizedir. Bu kesecikler genellikle sigmoid kolon bölgesinde yer alır ve genelde belirti vermeyen bir durumdur. Divertikülozisin prevalansı yaşla birlikte artar ve Batı ülkelerinde yaygındır. Divertikülit: Divertikülit, bu divertiküllerin iltihaplanması ve enfekte olması durumudur. Hastalar genellikle sol alt karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma ve değişen dışkılama alışkanlıkları gibi semptomlar ile başvurur. Etiyoloji​1​ Esas olarak yaşam tarzı ve çevresel faktörlerden kaynaklanır Diyet: Düşük lifli, yağ ve kırmızı etten zengin diyetler divertikülit riskini artırabilir. Obezite Düşük fiziksel aktivite Artan yaş Sigara içmek Diğer nedenler: genetik faktörler Bağ dokusu bozuklukları (örn. Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu) Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı Klinik DivertikülozisGenellikle asemptomatikÖzellikle kronik kabızlıkla ilişkiliyse karın ağrısıyla kendini gösterebilir. Divertiküler kanama DivertikülitÇoğunlukla subfebril ateşSigmoid kolon en sık etkilenen bölgedir → sol alt kadran ağrısı şikayeti sıktırMuhtemelen hassas, ele gelen kitle (perikolonik inflamasyon )Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler gözlemlenebilir (vakaların yaklaşık %50'sinde kabızlık ve vakaların %25-35'inde ishal )İdrar aciliyeti ve sıklığında artış gözlenebilir (vakaların yaklaşık %15'inde ) Akut karın : olası perforasyon ve peritoniti gösterir Nadiren: hematokezya gözlemlenebilir Divertikül ve Divertikülit Patofizyolojisi: Divertiküller, en yaygın olarak sigmoid kolon duvarının zayıflaması ve intraluminal basıncın artmasıyla bağırsak duvarının yaşa bağlı veya fizyolojik zayıflığının bir kombinasyonu sonucu oluşurlar. Divertikülit, bir divertikülün tıkanması ve bakteriyel overgrowth ile ilişkilidir. Bu durum, divertikülde iltihaplanmaya ve sonrasında perforasyon, abses oluşumu, fistülizasyon ve peritonit gibi komplikasyonlara neden olabilir. Divertikül Oluşumu: Zayıf Bağırsak Duvarı: Divertiküller, genellikle bağırsak duvarındaki zayıflık nedeniyle oluşur. Bu zayıflık, bağırsak kası zayıflığı ve bağ dokusu eksikliği nedeniyle olabilir. Artmış Intraluminal Basınç: Dışkılama sırasında artan intraluminal basınç, bu zayıf alanlarda bağırsak duvarının dışarı doğru itilmesine neden olabilir, bu da divertiküllerin oluşumuna neden olur. Konumu: Divertiküller genellikle kolonun sigmoid bölgesinde oluşur, çünkü bu bölge genellikle en yüksek intraluminal basınca sahiptir. Divertikülitin Gelişimi: Fekal Retansiyon: Divertiküllerde dışkı retansiyonu, bakteri sayısında artışa ve divertiküllerin iltihaplanmasına neden olabilir. Bakteriyel Overgrowth: Divertiküllerdeki fekal materyal, bakteriyel aşırı büyümeye (overgrowth) zemin hazırlar. Bu bakteriler, divertikül duvarını tahriş eder ve iltihaplanmayı tetikler. İltihaplanma: Bakteriyel enfeksiyon ve tahriş, divertikülün iltihaplanmasına neden olur. Bu, divertikülitin tipik semptomları olan ağrı,

Giriş Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.  Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin ilk 25 nedeniyle karşınızdayız. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır​1–3​.  1)  Kalp ve solunum durmasının tanınmaması ya da yanlış tanınması  Hareketsiz halde bulunan bir kişi, ilk olarak kalp durması olup olmadığı açısından değerlendirilmelidir. Kalp durması belirtilerinin tanınamaması, canlandırma uygulamalarının geciktirilmesine veya hiç yapılamamasına yol açabilir. Dokunarak ve seslenerek yapılan uyarıya hastanın hareket ve ses gibi bir belirtiyle yanıt vermemesi ve solunumu tespit edilmemesi durumunda yeniden canlandırma uygulamalarına başlanmalıdır. Sağlık profesyoneli olmayan kişiler için nabız yokluğunun tespitinin zor olduğu, çoğu kişi tarafından sağlıklı bir şekilde yapılmadığı ve kalp durmasını tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiştir. Bunun yanında sağlık profesyoneli olsa bile başka bir yaşam bulgusuna bakmadan sadece nabız değerlendirmesi yapmak yanıltıcı olabilir.  Yavaş, zorlukla, iç çekme tarzında olan solunumun da (agonal solunum) etkisiz bir solunum olduğu ve kalp durmasının bir işareti olduğu düşünülmelidir. Agonal solunumlarda solunumun varlığı hakkında tereddüt yaşanıyorsa solunum yok olarak kabul edilmelidir. Çünkü bir kalp durmasında canlandırma uygulamalarının geciktirilmesi riskinin kalp durması olmayan bir kişiye suni solunum yapılması riskinden çok daha fazla olduğu ortaya konmuştur.  Kalp durmasının başlangıcında görülebilen nöbet benzeri hareketler de yanıltıcı olabilir. Nöbet durduktan sonra yapılan değerlendirmede uyarılara yanıt vermiyorsa ve solunumu yok veya normal değilse kalp durması olarak düşünülmelidir.  2)  Acil yardım çağrısının geciktirilmesi  Kalp durması belirtileri olan (tepkisiz ve normal solunumu olmayan) hasta için Yaşam Kurtarma Zincirinin ilk halkasını oluşturmak üzere acil yanıt sistemi (112) aktive edilmelidir. 112 acil çağrısının geç yapılması, acil yardım ekiplerinin ulaşımının gecikmesine dolayısıyla da profesyonel olarak yapılması gereken İleri Yaşam Desteği uygulamalarının da etkisinin azalmasına yol açabilir. Günümüzde telekomünikasyon sistemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşmasından dolayı, 112’yi aramak, yeniden canlandırma uygulamalarını geciktirmek anlamına gelmemektedir. Kritik süreçte zamanı iyi yönetebilmek için mümkünse hasta yanından ayrılmayıp 112’yi bir başka kişinin aramasını sağlamak veya başka kimse yoksa mobil telefonların handsfree (eller serbest) özelliğini kullanmak faydalı olacaktır. 3)  Göğüs kompresyonlarının (Kalp masajı) etkili yapılamaması  Kalp masajının yüksek kalitede yapılmasını sağlamak amacıyla göğüs basılarının sert bir zemin üzerinde, sternumun alt yarısına yani göğsün ortasına uyan bölgede, dakikada 100-120 bası olacak, göğsün en az 5 en çok 6 cm çökmesini sağlayacak ve her basıdan sonra göğsün geri çekilmesine izin verecek şekilde ve mümkün olduğunca en az duraklama ile uygulanması gerekir. Bu özelliklere uymayarak yapılan göğüs basıları, beyin ve diğer hayati organların yeterli düzeyde kanlanmasını sağlayamayacağı için etkili olmayac...

Aşırı iş yükü ve stresli çalışma koşulları nedeniyle çalışanlarda meydana gelen intihar olarak bilinen “karojisatsu” 1980’lerin ikinci yarısından bu yana Japonya’da bir toplumsal sorun haline gelmiştir. Uzun çalışma saatleri, ağır iş yükleri, iş denetiminin olmaması, rutin ve tekrarlanan görevler, kişiler arası çatışmalar, yetersiz ödüller, güvencesiz istihdam, örgütsel sorunlar işyerinde çalışanlar açısından psiko-sosyal tehlikeler haline gelmiştir.

Dalağın fonksiyonunun çeşitli durumlar sonucunda tamamen kaybına ya da cerrahi olarak çıkarılmış olmasına aspleni, dalağın normalden az fonksiyon göstermesine hipospleni adı verilmektedir. Dalak, lenfoid sisteme ait önemli bir organ olduğu için aspleni durumu, hastalara yaklaşım açısından önem arz eder. Splenektomi ameliyatları en sık dalak yaralanmaları nedeniyle planlanır. Fonksiyonel aspleni ise en sık orak hücreli anemide görülür, hastaların neredeyse tamamında yaşamın ilerleyen evrelerinde aspleni gelişmektedir. Bu durumlar dışında kronik karaciğer hastalıklarında, hemolitik anemilerde, talasemi, maligniteler, HIV enfeksiyonu, sarkoidoz, amiloidoz, Çölyak hastalığı, Whipple hastalığı, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi bazı hastalıklarda farklı derecelerde hipospleni veya aspleni söz konusu olabilir. Bu yazıda acil servise başvuran asplenik hastalara yaklaşımda dikkat edilecek noktalara değinmek istedim. ​1​ ​2​ ​3​ ​4​ İyi okumalar! Yapı ve Fonksiyon Dalak lenfatik sistemin en büyük organıdır. Diğer lenfoid organlardan farklı olarak korteks ve medullası yoktur. Beyaz pulpa, kırmızı pulpa, vasküler sistem ve destek dokudan meydana gelir. Bir dakikada toplam kalp debisinin %5'ini alır. Hem humoral hem de hücresel immünitede rol oynar. Antijen sunan hücreler ile immün yanıtı başlatır. Beyaz pulpadaki T ve B lenfositlerinin aktivasyonu ve proliferasyonu ile lökositlerin olgunlaşma ve yapım yeridir. Retiküloendotelyal sistemin bir parçası olarak, yaşlanan kan hücrelerini ve mikroorganizmaları uzaklaştırır. Opsonize edilmemiş bakterilerin ve Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae gibi kapsüllü bakterilerin uzaklaştırıldığı tek yerdir. Dalak ayrıca alternatif kompleman yolunda da rol oynar. Dalağın inflamatuar kaskadda ve pıhtılaşmada da önemli rolü vardır. Literatürde asplenik hayvanlarda sepsise gidişin ve sepsis mortalitesinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Ayrıca dalağın normal fonksiyonunun olmadığı hastalarda sitokin aktivitesinin, trombin seviyelerinin, trombosit sayı ve aktivitesinin arttığı; intravasküler hemolizin ve eritrosit membran anormalliklerinin görüldüğü bilinmektedir. Bu faktörler makrovasküler ve mikrovasküler tromboz riskini artırmaktadır. Aspleni Komplikasyonları Enfeksiyon Aspleni önemli enfeksiyon riskine neden olur, bu hastalarda sepsis ve enfeksiyona bağlı ölüm riski genel popülasyona göre 2-3 kat daha fazladır. Asplenik bir hasta enfeksiyon geliştirirse, sonraki 3 yıl boyunca başka bir enfeksiyon için 6 kat daha yüksek risk altındadır.  Riski azaltmak için yapılacaklar şunlardır: En önemli bileşen hasta eğitimidir. Hastalar enfeksiyon riskleri ve türleri, aşıların önemi ve ne zaman tıbbi yardıma başvurmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.   Aşılanma: Uygulanan aşılar arasında pnömokok, meningokok ve HiB aşısı bulunmaktadır. Splenektomi elektif planlanmışsa aşılamalar genellikle ameliyattan 10-12 hafta önce başlatılır, böylece tüm süreç elektif splenektomiden 2 hafta önce tamamlanır. Acil splenektomi yapılan hastalarda aşılar splenektomiden 14 gün sonra planlanmalıdır. Önerilen diğer aşılar arasında yıllık influenza aşısı da bulunmaktadır. Antibiyotik profilaksisi: Splenektomi sonrası yaklaşık 1 yıl boyunca hastalara antibiyotik profilaksisi verilmektedir. İmmünsüprese hastalara ve ciddi enfeksiyon öyküsüne sahip olanlara yaşam boyu profilaksi uygulanabilir. Profilakside genellikle penisilin V ve amoksisilin tercih edilmektedir. Gerekli durumlarda sefalosporinler, florokinolonlar veya makrolidler de kullanılabilir. Acil antibiyotikler: Ateş veya sistemik enfeksiyonu düşündüren semptomlar varlığında kullanılmak üzere hastanın yanında amoksisilin-klavulanat veya sefdinir içeren bir antibiyotiğin olması sağlanır. Bu gruplara alerjisi veya intoleransı olanlar için levofloksasin veya moksifloksasin önerilir. Hastaların acil antibiyotiğin bir dozunu hemen alıp acil servise başvurması gerekmektedir.

Akut ve Kronik Kalp Yetmezliğinin Tanı ve Tedavisine Yönelik 2021 ESC Kılavuzunun 2023 Odaklı Güncellemesi Bu yazımızda yakın zamanda yayımlanan ve 2021 yılı akut ve kronik kalp yetmezliğinin( KY) tanı ve tedavisine yönelik ESC kılavuzunun 2023 yılı güncellemesi​1​ olan yazının önemli noktalarını paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim. Önsöz Kılavuzlar, bir hastanın belirli bir durumuyla ilgili en iyi teşhis ve tedavi yaklaşımını önerip sağlık profesyonellerine yardımcı olmak amacıyla mevcut kanıtları değerlendirmekte ve özetlemektedir. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kılavuzları, ESC’nin belirli bir konudaki resmi konumunu temsil eder ve düzenli olarak güncellenir. ESC Kılavuzlarını formüle etmeye ve yayınlamaya yönelik ESC Politikaları ve Prosedürleri, ESC web sitesinde (https://www.escardio.org/Guidelines) bulunabilir. Bu kılavuzda kullanılan öneri sınıfları ve kanıt düzetleri Tablo 1 ve 2’de sunulmuştur. Tablo 1: Öneri Sınıfları  TanımKullanılacak ifadelerSınıf IBelirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, faydalı ve etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel görüş birliği.Tavsiye edilir veya belirtilirSınıf IIBelirli bir tedavi veya prosedürün yararlılığı/etkinliği hakkında çelişkili kanıtlar ve/veya görüş ayrılıkları.Sınıf IIaKanıtların/görüşlerin ağırlığı yararlılık/etkinlik lehinedir.DeğerlendirilebilirSınıf IIbYararlılık/etkinlik kanıt/görüşlerle daha az kanıtlanmıştır.Göz önünde bulundurulabilirSınıf IIIVerilen tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair kanıt veya genel görüş birliği.Tavsiye edilmez Tablo 2: Kanıt Düzeyleri Kanıt düzeyi AÇoklu randomize klinik çalışmalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler.Kanıt düzeyi BTek bir randomize klinik çalışmadan veya büyük, randomize olmayan çalışmalardan elde edilen veriler.Kanıt düzeyi CUzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, geriye dönük çalışmalar, kayıtlar. Giriş 2021 ESC Akut ve Kronik KY Tanı ve Tedavi Kılavuzu’nun yayınlanmasından bu yana, bir sonraki tam güncelleme öncesinde hastaların yönetimini değiştirebilecek randomize kontrollü çalışmalar yayınlanmıştır. Bu 2023 Odaklı Güncelleme, yeni kanıtlar nedeniyle KY tedavisi için önerilerdeki değişiklikleri ele almaktadır.  Akut ve Kronik KY Tanı ve Tedavi Kılavuzunun 2023 yılı güncellemesi için 2021 yılından itibaren yayımlanan makale ve derlemeler arasından ilgili olanlar incelenmiş ve sadece yeni veya değişmiş Sınıf I/IIa önerilerine yol açacak sonuçlar, öneri tablolarına dahil edilmiştir. Diğer ESC Kılavuzları'ndaki önerileri etkileyebilecek olan çalışmalar, uyumsuzluğu önlemek için dahil edilmemiştir.  Dahil edilen çalışmalar üzerinden Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFpEF)’nin tanımını, Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği (HFnEF) ve Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği (HFnEF) için sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) eşik değerini değiştirme konuları tartışılmıştır. HFpEF terimini korumaya ve bu terimle ilgili daha fazla değişikliği sonraki ESC Kalp Yetmezliği Kılavuzları'na bırakmaya karar verilmiştir. Sonuç olarak, 2021 ESC KY Kılavuzunun aşağıdaki bölümlerine ilişkin önerileri güncellemeye karar verilmiş: Kronik KY: Hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonuna sahip HF (HFmrEF) ve HFpEF Akut KY Komorbiditeler ve KY'nin önlenmesi. Kronik Kalp Yetmezliği 2021 ESC KY Kılavuzları, kronik KY sınıflandırmasını LVEF'ye göre kabul etmiştir (Tablo 3). Tablo 3: Azalmış ejeksiyon fraksiyonu, hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonu ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliğinin tanımı KY tipiHFrEF (Azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği)HFmrEF (Hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği)HFpEF (Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği)Kriterler1Semptomlar ± işaretlerSemptomlar ± işaretlerSemptomlar ± işaretler2LVEF ≤40%LVEF 41–49%LVEF ≥50%3  Artmış natriüretik peptidler de dahil olmak üzere,

Herkese merhabalar. Sporla yatıp sporla kalkan bir millet olma yolunda son hızla ilerlemeye devam ediyoruz. Özellikle spor ve sporcuya verilen değerin gün geçtikçe artmasında en büyük katkıyı kuşkusuz A milli kadın voleybol takımımız veriyor. Bu yazı vesilesiyle onlara da tekrardan büyük teşekkürü bir borç biliyor ve yazıma kaldığım yerden devam ediyorum. Giriş Voleybol takımımız başarıdan başarıya koşarken hemen hemen benzer tarihlerde Filipinler, Japonya ve Endonezya'nın ev sahipliğinde 2023 FIBA Dünya Kupası maçları oynandı. Milli takımımızın yer alamadığı turnuvada oldukça çekişmeli maçlar gerçekleştirildi. Şimdi sizleri yine bu turnuvada yer alan bir müsabakaya, Sırbistan ile Güney Sudan arasındaki maça götürmek istiyorum. Maçta Sırp basketbolcu Borisa Simanic rakip oyuncu ile ikili mücadele sırasında flank bölgesine dirsek darbesi aldı. Bir süre acı içinde yerde kalan Simanic oyuna devam edemedi. Hızlı bir şekilde hastaneye götürülen sporcunun durumunun ciddiyeti uzun uğraşlar ve takım doktorunun ısrarları doğrultusunda yapılan ileri tetkikler sonucunda daha da netlemişti. Simanic'in grade 5 renal travması vardı. Nefrektomi geçirdiği, operasyon sırasında 2 litreye yakın kan kaybının olduğu ve ciddi bir kan replasman sorunu da yaşadığı öğrenildi. Simanic korkunç bir spor travması yaşamıştı. Spor müsabakalarında çok da sık görmediğimiz,  en azından bu evrede karşılaşmadığımız renal travmayı gelin hep birlikte inceleyelim.  Sporcularda Renal Yaralanmalar Sporcularda görülen renal yaralanmalar hem travmatik hem de atravmatik mekanizmalarla meydana gelmektedir. Atravmatik mekanizma  genellikle yoğun egzersiz nedeniyle görülmektedir. Bu mekanizma sonrası sporcularda en sık gördüğümüz bulgular hematüri ve proteinüridir. Proteinüri genellikle renal hasar gelişmeden spontan düzelmektedir. Genellikle egzersize bağlı gelişmektedir​1​. Egzersize bağlı görülebilen bir diğer bulgu ise hematüridir. Altta yatan renal patoloji olmadığı sürece Hematuria tipik olarak 24-48 saat içinde düzelmektedir​2​. Travmatik böbrek yaralanmaları ise künt karın travması veya delici yaralanma sonucu ortaya çıkabilmektedir. Bu durumlarda en sık görülen bulgu mikroskobik hematüridir. İlişkili hipotansiyonun veya makroskopik hematürinin bulunmadığı durumlarda daha ileri görüntülemeye nadiren ihtiyaç duyulmaktadır​3​. Spor İlişkili Hematüri Bilinen bir travma olmadan egzersiz sırasında görülen hematüriye egzersize bağlı hematüri denilmektedir. Literatürde bu patoloji için kullanılan diğer isimler ise spor hematürisi, atletik psödonefrit ve stres hematürisi şeklindedir​4​. Egzersiz sonrasında sporcularda  ortaya çıkabilen hematüri sıklıkla futbol, boks gibi temaslı sporlarda görülmektedir. Ancak koşma, kürek çekme, yüzme gibi temassız sporlarda da ortaya çıkabilir. Hematüri şiddeti, egzersiz süresi ve  egzersiz yoğunluğuna göre değişebilmektedir. Egzersize bağlı hematürinin fiziksel aktivite sonrasında genellikle spontan düzelmesi beklenmektedir. Mikroskobik hematüri ise hem sporcularda hem de sporcu olmayan popülasyonda görülebilmektedir. Genel olarak asemptomatik mikroskobik hematüri prevalansı, popülasyonun yaş ve cinsiyetine bağlı olarak %0,19'dan %21'e kadar değişebilmektedir​5​.   Sporcularda bildirilen prevelans genellikle daha yüksektir. Özellikle yüzücüler ve atletizm sporcularında ortalama %80 oranında hematürinin görülebildiği yapılan birçok çalışmayla gösterilmiştir​4​. Sporla ilişkili olduğu belirlenen asemptomatik mikroskobik hematüride, egzersiz veya spor katılımının kısıtlanmasına gerek yoktur.  Ancak altta yatan böbrek hastalığı ve böbrek fonksiyon bozukluğu saptanan  sporcuların ise tedavi süresince spor müsabakalarına katılmaması sağlanmalı ve böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir​6​. Spor İlişkili Proteinüri Egzersiz sırasında böbrek fonksiyonunda meydana gelen fizyolojik değişiklikler proteinüri, hematüri, böbrek kan akışında azalma ve glomerüler filtrasyon hızında azalmaya neden...

Vena kava superior sendromu (VKSS), vena kava superiordaki (VKS) kan akışının kısmen veya tamamen engellenmesinden kaynaklanan klinik belirti ve semptomlar topluluğudur ve onkolojik acillerden biridir. Bu tıkanıklık genellikle damar duvarındaki bir trombüsten veya dıştan bası yapan tümör infiltrasyonundan kaynaklanır. Vena kava superior, sağ ve sol brakiyosefalik venlerin birleşmesiyle oluşur ve kanı baş, boyun, üst ekstremiteler ve gövdeden kalbe geri döndürmekle görevlidir. Malignite, vena kava superior tıkanıklığının en yaygın nedenidir ve vakaların yaklaşık %70'ini oluşturur ​1​ . Ancak son zamanlarda santral venöz kataterlerden ve kalp pili veya defibrilatör elektrotlarından kaynaklanan cihazla ilişkili VKS sendromu insidansı artmaktadır ​2​ . VKSS'nin klinik prezantasyonu kollateral damarların tıkanıklık ve oluşum şiddeti, yeri ve başlama hızına bağlı olarak değişir. En yaygın başvuru semptomları yüz ve boyun ödemi, boyun ve göğüs damarlarında genişleme, gözlerde sulanma ve özellikle öne eğilirken baş dönmesidir. Hastalar ayrıca nörolojik (baş ağrısı, bulanık görme, bilinç düzeyinde azalma), laringofaringeal (dilde şişlik, nefes darlığı), üst ekstremitelerde ödem ve fasiyal (konjonktival/periorbital ödem) semptomlarla başvurabilir ​3​ . Hastalar ayrıca tipik olarak sırtüstü pozisyonda semptomlarının kötüleştiğini tarif ederler. Yönetimde başlangıç olarak basıncı azaltmak için baş elevasyonunu içerir. Tedavi ise tıkanıklığın nedenine, semptomların ciddiyetine ve süresine bağlıdır. Geçmişte özellikle hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda radyasyon tedavisi (RT) birinci basamak tedavi olarak kabul edilirken, son yıllarda klinik semptomların daha az komplikasyonla hızla düzelmesini sağlamak için endovasküler tedavi öncelikli veya RT ile kombinasyon halinde daha sık kullanılmaktadır ​4​ . Patofizyoloji Vena kava superior, çeşitli patolojik mekanizmalar tarafından hasara duyarlı ince duvarlar içeren düşük basınçlı venöz sistemin bir parçasıdır. Bu mekanizmalar, bozulmuş damar anatomisi, bozulmuş venöz akış ve azalmış damar duvarı bütünlüğü olmak üzere üç kategoriye ayrılabilir. VKS’de kan akışı tehlikeye girdiğinde akışı kalbe geri döndürmek için kollateral damarlar oluşabilir. Tıkanma bölgesine bağlı olarak kollateraller intratorasik veya ekstratorasik olabilir. En önemli yol azigos sistemidir. İkincisi azigos, hemiazigos ve aksesuar hemiazigos damarlarından oluşan ağdır. Obstrüksiyonun seviyesine bağlı olarak kollateral ağlar ve dolayısıyla semptomlar değişecektir ​5​ . Figür-1 . Vena Kava Superior Sendromunda kollateral venöz sistemin şematik gösterimi Azigos ven arkının birleşim yerinin altındaki VKS tıkanıklığı, azigos sistemi tarafından doğrudan ve dolaylı şant yapılmasına neden olur. Doğrudan olarak azigos sisteminden IVC’ye akımı iletecektir. Dolaylı şant ise perikardofrenik damarlardan geçecek ve ikincil olarak azigos sistemi ve IVC'ye özofageal, diyafragmatik, mediastinal ve bronşiyal damarlar yoluyla bağlanacaktır. Azigos ven arkının üzerindeki VKS tıkanıklığı veya bir taraftaki brakiyosefalik venin tıkanıklığı, supra-sternal venöz anastomozlarına neden olarak esasen transvers kontralateral şanta izin verir ve anterior ve eksternal juguler venler, tiroid damarları tarafından doğrudan ve dolaylı olarak anastomoz edilir. Posterior anastomozlar ayrıca vertebral damarlar ve spinal pleksuslar ile de mevcuttur. Bu derivasyonlarla kan, superior interkostal damarlardan azigos sistemine ve tıkanıklığın altındaki VKS'ye akacaktır. Bu detaylı anatomik bilgileri özellikle anlatma sebebim; VKSS'nin neden sadece bir brakiyosefalik ven tıkandığında gelişmediğini anlatmak ve ayrıca tıkanıklık seviyesi azigos sisteminin altındaysa neden semptomların genellikle daha az şiddetli olduğunu açıklamaktı. Daha kolay ve kısaca özetlemek gerekirse alttaki figürü inceleyebilirsiniz: Figür 2. VKS obstrüksiyonu anatomik olarak sınıflandırılması (A) Sol veya sağ brakiyosefalik damarları içeren VKS'nin tık...

Median arkuat ligament sendromu (MALS); çölyak arterin median arkuat ligaman tarafından basısına bağlı ortaya çıkan kronik, tekrarlayan karın ağrısı olarak tanımlanır. Literatürde çölyak eksen sendromu, çölyak arter bası sendromu, Harjola-Marable sendromu ve Dunbar sendromu olarak da adlandırılır. Klinik olarak yemeklerden sonra oluşan karın ağrısı, istenmeyen kilo kaybı ve bazen de karın bölgesinde üfürüm üçlüsü ile kendini gösteren, nadir görülen bir hastalıktır. Tanıya sıklıkla diğer batın içi hastalıların dışlanması ile ulaşılır.  Tarihçe Çölyak arter basısı 1917'lerde Dr. Benjamin Lipshutz tarafından tespit edilmiş, ancak isimlendirilmesi 1963 yılında Dr. P.T. Harjola​1​ ve 1965 yılında Dr. J. David Dunbar ve Dr. Samuel Marable​2​ tarafından yapılmıştır. Epidemiyoloji Normal sağlıklı bireylerde de median arkuat ligament, çölyak arterin önünden geçerek onu bir ölçüde basıya uğratır. Yapılan otopsi sonuçlarında her üç olgunun birinde bu bulgu izlenmişken​3,4​, yapılan başka çalışmalarda %10-24'ünde çölyak arterin basısı tespit edilmiştir. ​5​ Ancak bu kişilerin sadece %1'inde semptom bildirilmiştir.​5​ Pediyatrik popülasyonda​6​ da görülebilen MALS, en sık 30-50 yaşları arasında​7​ ve 4:1 oranında daha çok kadınlarda izlenir.​8​ Özellikle zayıf bireylerde görülme olasılığı yüksektir. ​8​ Anatomi ve Patofizyoloji Anatomi Medial arkuat ligaman (MAL), diyaframın altındaki fasyada bulunan, psoas majör kası boyunca uzanan ve birinci veya ikinci lomber vertebranın yan tarafına medial olarak bağlanan tendinöz bir arktır.​9​ Bu fibröz ark içinden; aort, torasik kanal ve azigos ven geçer ve aortik hiatusun ön yüzünü oluşturur. MAL genellikle çölyak arterin dallanma noktasının üzerinde aorta ile temas eder. Bununla berber; normal bireylerin yaklaşık dörtte birinde MAL, çölyak arterinin önünden geçerek çölyak arterini ve çölyak ganglionları gibi yakındaki yapıları sıkıştırabilir.​5​ Patofizyoloji Medain arkuat ligament sendromunun etiyolojisi ve patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır; ancak, hem iskemik hem de nöropatik mekanizmalarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Tipik olarak, çölyak arter abdominal aortadan; median arkuat ligamanın altında T11 ve L1 arasında dallanır, ancak lokalizasyonunda değişik varyasyonlar rapor edilmiştir.​10​ Çölyak arterin daha yüksek bir orijine sahip olmasının veya median arkuat ligamanın daha aşağı yapışmasının MALS'na sebep olabileceği düşünülmektedir.  MALS'nda; çölyak arter, median arkuat ligamanın altında sıkışarak mide, duodenum, karaciğer ve diğer organlara kan akışını azaltır. Ek olarak MAL, çölyak arteri çevreleyen sinir demetini sıkıştırarak sinir lifi tahrişine neden olarak karın ağrısına neden olur. Çölyak arter sıkışması aynı zamanda sinir fonksiyon bozukluğuna bağlı olabilen gecikmiş mide boşalmasıyla da ilişkilendirilebilir.​7,11​ Bu yapısal anomali konjenital, karın travmasına bağlı edinsel veya karın veya omurga cerrahisine sekonder olabilir.​12,13​ Bazı bireylerde Ehler-Danlos sendromu gibi bağ dokusu bozukluklarıyla ilişkilendirilmiştir.​14​ Yaklaşım Semptomlar Medain arkuat ligament sendromu olan hastalar, çoğunlukla epigastrik bölgede yer alan, değişen derecelerde yemek sonrası karın ağrısı bildirirler. Karın ağrısı en sık görülen semptomdur. Çoğunlukla yemek sonrası görülse de, egzersiz sonrası​15​ ve bazen istirahat halinde de görüldüğü bildirilmiştir.​16,17​ Ağrı karakteri değişkenlik gösterir; aralıklı ya da devamlı olabilir.​2​ Karın ağrısı pozisyon ile değişebilir; öne doğru eğilerek veya dizleri göğse doğru çekerek rahatlayabilir.​18,19​ Bazı hastalarda gecikmiş mide boşalması semptomları vardır.​7,11​ Hastaların %50'sinde istemsiz kilo kaybı (>20 kilo) bildirilmiştir.​2,17,20​ Karın ağrısı dışında hastalarda bulantı, kusma ve ishal de rapor edilmiştir.​15,20​ Fizik Muayene Fizik muayene genellikle normaldir. Bazı hastalarda kilo kaybı belirgin olabilir ya da epigastrik hassasiyet mevcut olabilir.

Karotid blowout sendromu (Carotid Blowout Syndrome-CBS), baş ve boyun kanseri tedavisi gören hastalarda ortaya çıkan nadir fakat korkulan bir komplikasyondur. CBS, baş ve boyun kanseri hastalarının rezeksiyonu sonrasında, tekrarlayan veya ikinci primer tümör için yeniden ışınlama sonrasında, karotis arter duvarının doğrudan tümör invazyonu veya bu faktörlerin bir kombinasyonu nedeniyle ortaya çıkabilen arteriyel duvar nekrozunun bir sonucudur.​1​ CBS'nin kesin sıklığı bilinmemekle birlikte, ilerlemiş baş boyun kanseri hastalarında görülme sıklığı %4,5 ile %14 arasında değişmektedir.​2​ Mortalite %40’lar civarındadır​3​ ve tekrarlanan radyasyon tedavisi sonrasında CBS gelişen hastalarda %76’ya ulaşmaktadır. ​4​ Serebral iskemi, geçici iskemik atak ve hemiplejiyi içeren nörolojik sekeller yaklaşık %25-60'tır.​2​ Erken dönemde hastalara tanı konulması, endovasküler işlemlerin planlanması mortalite ve morbiditeyi azaltan en önemli faktördür. Dolayısı ile acil servis hekiminin CBS’ye karşı farkındalığı yüksek olmalıdır. ​3​ CBS, common karotid arteri (CCA) ve internal karotid arteri (ICA) içerebilir. Fonksiyonel olarak üç tipe ayrılır. Birinci tipte karotid arter yumuşak dokudaki ve ciltteki defektlere bağlı olarak fizik muayene ile ya da görüntüleme yöntemleri ile görünür hale gelmiştir, bu tip kanama olacağının habercisidir. İkinci tipte spontan olarak duran ya da baskı ile kontrol altına alınabilen kanamalar mevcuttur. Üçüncü tipte ise masif kanama olmaktadır, kanama kontrolünü sağlamak zordur ve erken müdahale edilmediği sürece ölümcüldür (Şekil 1). Karotid Blowout Sınıflaması: Tip 1: Asemptomatik, görünür haldeki karotid arter; tip 2: spontan olarak ya da baskı ile duran aralıklı kanamalar; tip 3: kontrol edilemeyen kanamalar, hızlı müdahale edilmezse ölümcüldür. ​5​ Tip 1 CBS sıklıkla onkoloji polikliniklerinde tanı alır ve erken dönemde girişimsel işlemlerle kontrol altına alınmaya çalışılır. Tip 3 CBS sıklıkla ölümcüldür, hastalar acil servislere varamadan kaybedilirler. Sıklıkla acil serviste tip 2 görülmektedir. Risk Faktörleri Radyasyon: Boyuna radyasyon tedavisi CBS ile ilişkili ana risk faktörüdür, riski 7 kat arttırdığı düşünülmektedir.​6​ Radyasyon, tromboz, erken ateroskleroz ve arterin adventisyal tabakasında hasar ile ilişkili olan serbest radikaller üretir. Bu da arteriyel duvarın zayıflamasıyla birlikte iskemi ile sonuçlanır, bu da psödoanevrizma oluşumuna ve sonuçta rüptüre yol açar. Cerrahi: Üst solunum-sindirim sisteminin mukozal yüzeyine girişi içeren boyundaki cerrahi işlemler CBS riskini arttırır. Adventisyal tabaka karotid artere kan akışının çoğunu sağladığı için, boyun diseksiyonu sırasında karotis kılıfına yapılan müdahaleler arteriyel duvar nekrozuna yatkınlığı arttırır. Bunun dışında bu beslenmeyi bozan , bakteriyel enfeksiyonlar ve farengo-kütanöz fistüller gibi durumlar da CBS riskini arttırabilir. Bunun dışında ileri yaş, nodal metastaz, iyatrojenik olarak mekanik arter yaralanmaları, yara iyileşmesindeki bozuklukların (diyabet, kortikosteroid kullanımı, kontrolsüz hipertansiyon gibi) da riski arttırdığı bilinmektedir. Hasta Yönetimi Acil servise başvuran her hastada olduğu gibi ilk yapılması gereken şey ABC kontrolüdür. Yoğun kanama nedeniyle hava yolu güvenliği sağlanmalı, gerekirse erken entübasyon planlanmalıdır. Kanama ilk olarak bası ile kontrol altına alınmalıdır. Fazla miktarda kan kaybına bağlı olarak kan ürünü replasmanı erken dönemde planlanmalı, kan bankası ile iletişime geçerek masif transfüzyona karşı hazırlıklı olunmalıdır. Carotid bölgesindeki kanamaya bağlı olarak carotis sinüs disfonksiyonu gelişebilir ve aritmiler görülebilir, bu riske karşı hastalarda ritim monitorizasyonu yapılmalıdır. ​3​ Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra tanısal tetkikler uygulanmalıdır. CBS yönetimi multidisipliner olarak yönetilmelidir ve bu ekipte baş-boyun cerrahları, kalp damar cerrahları ve girişimsel radyologlar bulunmalıdır.

Acil servis başvurularının %4 ila 10'unu akut karın ağrısı oluşturmaktadır. Karın ağrısının tanısal sürecinde kullanılan batın grafilerinin doğru endikasyonla planlanması ve uygun değerlendirilmesi adına bu yazıyı kaleme almak istedim.​1​ ​2​ ​3​ ​4​ İyi okumalar dilerim. Sık Kullandığımız Batın Grafileri Batın grafileri, karın anatomisinin değerlendirmesi ve potansiyel patolojilerin belirlemesi için farklı pozisyon ve tekniklerle elde edilir. Optimal bir grafide diyafram seviyesinden pelvise kadar tüm karnın görülmesi gerekir. Genellikle anteroposterior (AP) teknik tercih edilir. Yatarak ve ayakta çekilen batın grafileri, sol ya da sağ lateral dekübit grafileri ve oblik grafilerin yanında baryum gibi kontrast maddelerin içirilmesi ile elde edilen grafi türleri vardır. Acil serviste kullandığımız batın grafileri ise şunlardır: Yatarak Direkt Batın Grafisi Hasta sırtüstü uzanırken çekilir. Direkt üriner sistem grafisi olarak da adlandırılır. Böbrekler, üreterler ve mesanenin değerlendirilmesi için kullanılır ancak acil tıp pratiğinde kullanımı nadirdir. Ayakta Direkt Batın Grafisi Hasta ayakta veya dik otururken çekilir. Bu görüntü mide veya bağırsak gibi içi boş organların perforasyonlarını gösteren batın içi serbest havayı tespit etmek için yararlıdır. Hasta dik pozisyondayken karın boşluğunda serbest hava yükselir ve diyaframın altında birikir. Diyafram altındaki serbest hava ayakta çekilen akciğer grafisinde de görselleştirilebilir. Sol Lateral Dekübit Grafi Bu görüntüde hasta sol tarafına yatar ve X-ışınları hastanın sağından sol tarafına yatay olarak yönlendirilir. Karaciğer kenarı boyunca biriken serbest havanın tespit edilmesi için kullanılır. Daha çok ayakta/oturarak grafi çekilemeyen hastalarda tercih edilir. Batın Grafilerinde Normal Anatomik Yapılar Normal anatomik yapılara ait gölgeler aşağıdaki gibidir: Case courtesy of Sachi Hapugoda, Radiopaedia.org, rID: 56646 Batın grafisinde ince ve kalın bağırsağı ayırt etmek için kullanabileceğiniz ipuçları şunlardır: İnce bağırsak genellikle daha merkezi bir konumda bulunur ve kalın bağırsak onu çevreler. Loop sayısı ince bağırsaklarda daha fazladır. İnce bağırsak mukozal kıvrımları valvula conniventes olarak bilinir ve bağırsağın tüm çapı boyunca görülebilir. Kalın bağırsak duvarındaysa haustra olarak bilinen lümene doğru çıkıntı şeklinde uzanan yapılar bulunur ve kolonun tüm çapını kaplamaz. Haustralar valvula conniventes'ten daha kalındır. Dışkı, içinde sıkışan gaz nedeniyle benekli bir görünüme sahiptir çoğunlukla kolonda görülür. İnce bağırsak maksimum çapı 3 cm civarında iken kolonda bu sınır 6 cmdir. Çekum maksimum sınırı da 9 cm olduğu için ölçüm sınırları 3-6-9 kuralı ile akılda daha kolay tutulabilir. Ne Zaman Direkt Grafi? Diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla pratik ve erişilebilir olduğu için sık tercih edilmesine rağmen batın grafisinin terapötik karar vermeye katkıda bulunup bulunmadığı tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda tanıya yardımcı patolojik bulgu oranı %10 civarında belirtilmiş, duyarlılığının ve negatif prediktif değerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle birçok çalışma, gereksiz istemlerin sayısını azaltmayı ve karın grafilerinin yalnızca belirli endikasyonlar için istenmesini önermektedir. Bunlar; bağırsak obstrüksiyonları, ileus, gastrointestinal perforasyon, yabancı cisim yutulması gibi klinik endikasyonlardır. Gastrointestinal Perforasyon Genel olarak grafilerin gastrointestinal perforasyonlardaki duyarlılığı %50-90 oranında değişmektedir. Doğru radyografik teknik kullanarak ve klinisyenin deneyimiyle ayakta veya sol yan dekübit batın grafisinde 1 mL kadar az miktarda serbest gazın saptanması mümkün olabilse de son yıllarda BT'nin perforasyonun değerlendirilmesinde önemi artmıştır. Perforasyon şüphesinde ayakta akciğer/batın veya sol lateral dekübit grafileri ilk basamak tetkik olarak kullanılabilir. Perforasyonlar iskemik (obstrüksiyon, nekroz),

Senkop, iyileşmenin spontan olduğu, postural tonus kaybıyla ilişkili ani, kısa süreli bilinç kaybıdır. Çocukların yüzde 15'e kadarı ergenlik döneminin sonundan önce senkop atağı yaşamaktadır. Çocuklarda senkop olaylarının etiyolojisi çoğunlukla iyi huylu olsa da senkop, ani ölüm potansiyeli olan daha ciddi (genellikle kalp) hastalıkların bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.

Akut beyin hasarı (ABH), invaziv mekanik ventilasyon (MV) gerektirebilecek travmatik beyin hasarı (TBH), subaraknoid kanama (SAK), intraserebral kanama ve hipoksik iskemik beyin hasarı gibi farklı alt türleri kapsayan heterojen bir kliniktir. Her bir klinik senaryoda hasta için optimal MV ayarlarının yapılması bazı zorluklar içermektedir. ABH hastalarında genellikle ventilatör desteği için primer bir solunum endikasyonu olmaz ancak sıklıkla spontan soluyabilmelerine rağmen uzun süreli MV ihtiyacı gelişir. Beyin ve solunum/ventilasyon arasındaki karmaşık ilişkiyi daha iyi anlamak ve uygun solunum desteği sağlamak bu hastalarda kritik öneme sahiptir. Bu yazıda ABH hastalarında solunum problemlerinin patogenezi ve güncel literatür ışığında spesifik durumlarda önerilen yaklaşımların özetinin sunulması amaçlanmıştır. Ayrıca konu ile ilgili Sayın Haldun Akoğlu’nun “Travmatik Beyin Hasarında Entübasyon” yazısına da buradan ulaşabilirsiniz. 1. Akut Beyin Hasarında Solunum Problemleri Patogenezi Beyin sabit hacimli bir kemik yapı ile çevrilidir ve beyin hacmini etkileyen herhangi bir değişiklik, kafa içi basıncında bir artışa ve belli bir eşiğin üzerinde kan akışının bozulmasına yol açar. Beyin perfüzyonu, serebral kan akışını sistemik basınç ve metabolizmadaki değişikliklere karşı dengede tutan serebral otoregülasyon mekanizmaları tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir. PaCO2 düzeyinde değişiklikler serebral otoregülasyonu etkiler. Hem hipokapni hem de hiperkapni, sırasıyla vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon yoluyla perfüzyonda azalmaya yol açarak serebral iskemiyi indükleyebilir. Hiperkapni bu yolla intrakraniyal basınç artışına da yol açabilmektedir. 1.1. Disregüle Solunum Merkezi Fonksiyonları ABH'de solunum disfonksiyonu yaygındır ve solunum merkezlerinin bozulan işlevlerine bağlı solunum paternlerinin düzensizliğinden veya akut akciğer hasarından kaynaklanabilmektedir. Beyin sapı, solunumun düzenlenmesinden sorumlu solunum merkezlerini içerir. ABH'de solunum merkezleri beyin sapına doğrudan hasar yoluyla veya dolaylı olarak intrakraniyal basınçta artış ve serebral kanama veya ödem nedeniyle kitle etkileri yoluyla solunumu etkileyebilmektedir.   Beyin omurilik sıvısında veya beyin dokusunda PaCO2 artışı ve düşük pH CO2'yi stabilize etmek için solunum tepkisini düzenler. Karotid cisimde ve akciğerlerde bulunan periferik kemoreseptörler ise merkezi kemoreseptörlerin duyarlılığını ve eşiğini değiştirerek solunum dürtüsünü etkiler. Ek olarak, akciğer mekanoreseptörleri, akciğer şişmesi ile aktive olan gerilme reseptörleridir ve Hering-Breuer inhibitör refleksi sırasında inspirasyonu sonlandıran merkezi kemoreseptörleri inhibe eder. Bu solunum düzenleyici yolaklar yalnızca asidoz, hipoksemi, hiperkarbi ve/veya atelektazi gibi mekanik bir sebeple değil primer beyin hasarı nedeniyle de tehlikeye girebilmektedir.​1​ 1.2. Akut Akciğer Hasarı ABH, hasar görmüş solunum merkezi dışında, nörojenik pulmoner ödem (NPÖ), akciğerde inflamasyon, akut respiratuar distres sendromu (ARDS), aspirasyon pnömonisi, ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP) ve kontüzyon gibi akut akciğer hasarı ile de solunum sıkıntısına yol açabilmektedir. NPÖ ile en sık ilişkili ABH; SAK, anevrizma rüptürü ve TBH olarak bilinmektedir. NPÖ tipik olarak başka herhangi bir solunum yetmezliği nedeni olmaksızın her iki akciğerde diffüz infiltratlarla solunum sıkıntısı, hipoksemi ve bilateral alveoler opasitelerin varlığı ile karakterize edilir Bu nedenle NPÖ, ARDS gibi akut hipoksemik solunum yetmezliğinin en şiddetli formuna benzer ancak farklı bir patofizyolojiye sahiptir.​2​ Tipik olarak, artmış intrakraniyal basınç varlığında, hipotalamus preoptik çekirdeğinin bazal kısmı ve periventriküler sistem gibi anatomik bölgelerden masif bir nöral sempatik deşarj meydana gelir. Bu merkezi sempatik deşarj pulmoner ve sistemik vazokonstriksiyona veya vasküler permeabilitede bozulmaya neden olarak pulmoner ödemi tetikler.

AMAX4, Dr. Ben ve Tamara McKenzie tarafından anafilaksi ve astıma bağlı mortaliteyi azaltmaya ve önlemeye adanmış bir girişimdir. Onları bu girişime iten olay ise oğulları Max’in 15 yaşında gıda anafilaksisine bağlı olarak gelişen bronkospazm/astım atağı sonrasında meydana gelen hipoksik beyin hasarından ölmesiydi. AMAX4 algoritmasının hedefi, Avustralya'da ve dünyanın dört bir yanındaki hastanelerde, hipoksik anafilaksi ve astımı tedavi ederken kritik bakım standardlarının oluşturulması... Max'in Hikayesi 2021'de Avustralya'nın Victoria kentinde, Max gıda anafilaksisi geçirerek hastaneye kaldırılmış. Öncesinde Ambulansı kendi aramış, geldiklerinde astım atağı olduğunu düşünen sağlık ekibine Anafilaksi geçirdiğini düşündüğünü gerekçeleriyle anlatmış (Arrestden 28 dk önce). Göreve başlayalı henüz 4 hafta olan paramedik, ilk IM adrenalin dozunu bundan 10 dk sonra uygulamış. 2 dk sonra damar yolu açılmış. İlk dozun 5. dk'sında 2. IM adrenalin dozu uygulanmış. Bir dakika sonra oda havasında spo2'si 80'lere düşen Max'e 2 nebül verilmiş. Ara ara verilen oksijen altında saturasyonu düzelmemiş, ancak kısa kısa konuşabiliyormuş. Arreste 12 dk kala ambulansa alınmış. Artık ajitasyon gelişen hastaya kesintisiz oksijen ve nebül başlanabilmesi 8 dk sürmüş. Arreste 3 dk kala, Max; oksijen altında spo2 70'lerdeyken, paramediklere normal bir sesle öleceğini söylemiş. Bu esnada hiçbir havayolu tıkanıklığı bulgusu yokmuş. 14:25'te respiratuvar arrest gelişmiş. 0,5 mg IM adrenalin tekrar uygulanmış. Balon valve maske ile solutulmaya başlanmış. 0,5 mg IV adrenalin verilmiş. Hastanın rengi düzelmiş. Aynı dakikada tam donanımlı büyükşehir hastanesine vardığında, kollarını hareket ettiriyormuş ve balon valve maske ile alana alınmış. Tam 15 dakika sonra, 14:40'ta, GKS 3 ve yanıtsız görülmüş. 0,5 mg IM adrenalin ve midazolam uygulanmış. Bu sırada KTA: 130/dk, TA: 168/89 mmhg ve spo2: %43'müş. Sonraki 7 dk aspirasyon, mavi kod ekibinin çağırılması ve 5 mcg/dk adrenalin infüzyonuna başlanması ile geçmiş. 14:55'te KTA 44/dk kardiyak arreste gidiş görülünce, entübasyon denenmiş, başarısız olunmuş. 2 dk sonra Max'in hekim olan babası yanına gelmiş ve asistolide olduğunu anlamış. Roküronyum uygulanmış. İkinci ET entübasyon denemesi de başarısız olmuş. Baba ekip lideri rolüne geçerek cerrahi havayolu açılmasına karar vermiş. 2 dk içerisinde cerrahi havayolu uygulanmış. 3 dk sonra, 15:05'te spontan dolaşım sağlanmış. Ancak toplamda 10 dk kadar hipoksik asistolide kalmış olmuş. AMAX4 En başından sonuna kadar sadece yaklaşık 80 dk süren bu trajik hikayede; çeşitli nedenlerle süreçte yaşanan aksaklıklar ve buna bağlı yetersiz acil sağlık hizmeti, Max'in geri döndürülemez beyin hasarına maruz kalmasına ve sonunda hayatını kaybetmesine neden olmuş. Bu trajediyi yaşayan çift, acil ve kritik müdahalelerin dramatik sonuçlar doğurabildiği durumlardan olan anafilaksiye klinisyenlerin doğru şekilde müdahale edebilmeleri için AMAX4'ü geliştirmişler. AMAX4; sağlık görevlileri, doktorlar ve hemşireler dahil olmak üzere, kritik bakımla ilgilenen tüm profesyonellerin, anafilaksi ve katastrofik hipoksik arrestlerin diğer nedenlerinin acil yönetimi için uzman bir bakım standardı sağlamayı amaçlıyor. Öncelikli amaç; klinisyenlerin astımı anafilakside ölüm için bir risk faktörü olarak kabul edebilmelerini, astımın dakikalar içinde kötüleşebileceğini, arrest öncesi tedaviyi nasıl optimize edebileceklerini anlamalarını ve bir AMAX4 algoritmasında rahatça kullanabilmelerini sağlamak. Algoritmayı kimler kullanmalı? Bu algoritma, endotrakeal entübasyon yapabilenler veya sağlık görevlileri, doktorlar ve hemşireler dahil entübasyon ekibinin bir parçası olan tüm profesyoneller için geçerlidir. Entübasyon yapmayan klinisyenlerin, kritik astım/anafilaksi veya ciddi hava yolu tıkanıklığı olan kişilerde başarısız olmadan önce ne kadar süreyle BVM ventilasyonunun oksijen sağlayabileceğinin bilinmediğini anlamaları gerekir. ...

Merhaba! Bugün sizlere 2023 Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC) Akut Koroner Sendrom (ACS) kılavuzunun son bölümünün Türkçe özetini paylaşacağım. Her ne kadar bazı noktalar acil servis işleyişimizle doğrudan ilişkili olmasa da, bu kılavuzun akut koroner sendromun akut tedavisinden uzun dönem tedavisine ve diğer önemli konulara odaklandığı bölümü, hakkında bilgi sahibi olmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Bu son bölüme başlamadan önce, kılavuzu baştan sona okuyarak önemli noktaları vurgulayarak özetini çıkaran acilci.net ekibine teşekkür etmek istiyorum. Haydi başlayalım.. Not: Kılavuzda yer alan Kanıtlardaki boşluklar (16. Gaps in evidence) ve 'Ne yapmalı' ve 'Ne yapmamalı' (18. ‘What to do’ and ‘What not to do’ messages from the Guidelines) tabloları bu hafta içi eklenecektir.

Giriş 26 Ağustos 2023’te yayınlanan 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzunun​1​ bölümlerini özetlemeye devam ediyoruz. 6. Bölümde Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimi, Obstrüksiyon olmayan koroner arterlerde gelişen miyokard enfarktüsü ve Özel durumlar bölümlerini özetleyeceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimi Akut Koroner Sendrom (AKS) hastalarının yaklaşık yarısında çoklu damar tutulumu mevcuttur.  Enfarktüsle ilişkili olmayan arter tutulumlarında hastalığın yönetimi klinik duruma bağlı olarak değişmektedir. Kardiyojenik şokla komplike olan akut koroner sendromda çoklu damar hastalığının tedavisi AKS hastalarının %4-11 kadarında kardiyojenik şok meydana gelebilir ve tam koroner tıkanıklık varlığında daha sık görülür. İskemi ile ilişkili kalp yetmezliği (KY), akut şiddetli mitral yetersizliği ve mekanik komplikasyonlar AKS'de kardiyojenik şoku hızlandıran başlıca nedenlerdir. Başvuru şekli ne olursa olsun (örn. ST segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri olsun veya olmasın), bu hastalar mümkün olan en kısa sürede, deneyimli uzmanlar (Şok Ekibi) tarafından desteklenen, invaziv koroner anjıografinin (ICA) uygulanabileceği üçüncü basamak bir bakım merkezine transfer edilmelidir. Kardiyojenik şok ile komplike olmuş akut MI hastalarında acil koroner anjiyografi ve mümkünse Perkutan koroner girişim (PCI) önerilmektedir. Koroner anatomisi PCI'ya uygun olmayan hastalarda acil CABG önerilmektedir. Acil CABG uygulanan hastalar için, ameliyat öncesi klinik duruma (örn. yaş, komorbiditeler, elektrolit bozukluğu, risk altındaki miyokardın boyutu, iskemi süresi) dayalı olarak uygun perioperatif stratejiler (özellikle profilaktik veya isteğe bağlı mekanik dolaşım desteği ile ilgili olarak) düşünülebilir. Şekil 1, AKS ve Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimine yönelik algoritmayı göstermektedir. ŞEKİL 1: AKS ve Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimine yönelik algoritma Çoklu damar koroner arter hastalığı olan akut koroner sendrom hastalarının tedavisi için algoritma. CABG, koroner arter bypass ameliyatı; IRA, enfarktüsle ilişkili arter; MVD, çoklu damar hastalığı; NSTE-AKS ST yükselmesiz akut koroner sendrom; PCI, perkütan koroner girişim; STEMI, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü; TIMI, Miyokard İnfarktüsünde Tromboliz. a CS olmadan STEMI ve MVD ile başvuran hastalarda, indeks PCI işlemi sırasında veya 45 gün içinde anjiyografik şiddete bağlı olarak IRA dışı PCI ile tam revaskülarizasyon önerilir. bNSTE-AKS ve MVD ile başvuran hastalarda, tercihen indeks prosedür sırasında tam revaskülarizasyon düşünülmelidir. İndeks prosedürü sırasında IRA dışı şiddetin fonksiyonel invaziv değerlendirmesi düşünülebilir. Primer perkütan koroner girişim uygulanan çoklu damar koroner arter hastalığı olan hastalar Çoklu damar hastalığı, primer peruktan koroner girişim (PPCI) yapılan hastaların yaklaşık yarısında belirgindir ve olumsuz prognoz ile ilişkilidir ve bu durum birçok çalışma ile gösterilmiştir.  ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) ve çoklu damar tutlumu olan 7030 hastayı içeren 10 randomize çalışmanın sistematik bir incelemesinde, tam revaskülarizasyon, yalnızca Enfarktüsle ilişkili arterlere  (IRA) uygulanan PCI ile karşılaştırıldığında kardiyovasküler mortalitenin azalmasıyla ilişkilidir. Tam revaskülarizasyon aynı zamanda kardiyovasküler ölüm veya yeni MI kompozitinin azalmasıyla da ilişkilidir; ve bu da STEMI ve çoklu damar tutulumu olan hastalarda tam revaskülarizasyonu desteklemektedir. Akut koroner sendromda enfarktüsle ilişkili olmayan arter revaskülarizasyonunun zamanlaması ST yükselmeli miyokard enfarktüsü ve çoklu damar koroner arter hastalığı ile başvuran hastalar Önceki ESC STEMI Kılavuzları enfarktüsle ilişkili olmayanlarda PCI'yi tavsiye ediyordu. PCI etkileşiminin zamanlaması açısından herhangi bir tedavi etkisi gözlenmedi. Revaskülarizasyonun optimal zamanlamasının (hemen ya da aşamalı) yeterli büyüklükteki randomize...

Herkese merhabalar. Bildiğiniz üzere 26 Ağustos 2023 tarihinde 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu yayınlandı. Acilci.net ekibi olarak bu yeni kılavuzu sizlere hızlı bir şekilde ulaştırmak en büyük gayemiz. Daha önce kılavuzumuzun giriş, triaj ve tanı, akut faz yönetimi ve antitrombotik tedavi kısımları sitemizde yayınlanmıştı. Şimdi ise bu bölümünde anstabil prezentasyonlu akut koroner sendrom, akut koroner sendromun hastane içi yönetimi ve invaziv tedavi stratejilerinin teknik yönlerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Anstabil  akut koroner sendrom Bazı durumlarda, AKS hastaları hemodinamik komplikasyonlarla (örn. hastane dışı kardiyak arrest [OHCA] ve/veya CS) başvurabilir. Akut koroner sendromda hastane dışı kardiyak arrest AKS'li tüm hastaların küçük bir azınlığı OHCA olarak ortaya çıkarken, AKS OHCA'nın en yaygın nedenidir. OHCA hastalarında resüsitasyon çabaları Avrupa Resüsitasyon Konseyi Kılavuzlarına uygun olmalıdır. Yetişkin kardiyak Arrest vakalarının çoğunluğu bununla ilişkilidir. Obstrüktif KAH ve AKS ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Bu nedenle ICA, akut koroner oklüzyon olasılığının yüksek olduğu tahmin edilen hastalar için resüsitasyon sonrası yönetimin bir parçası olabilir (örn. kalıcı ST segment yükselmesi veya eşdeğerleri ve /veya hemodinamik ve/veya elektriksel instabilite). Nörolojik durum (örn. komada veya değil) ve hayatta kalma olasılığı (örn. olumlu fayda/risk oranı vs. faydasız) da karar verme algoritmasına dahil edilmelidir. Özel çalışmaların olmamasına rağmen, spontan dolaşımın geri döndüğü (ROSC) ve kalıcı ST segment yükselmesi olan hastalara, genel klinik duruma ve makul faydaya dayalı olarak genel olarak bir PPCI stratejisi (endikasyon varsa acil ICA ve PCI) uygulanmalıdır. Kayıt raporlarına göre, acil ICA ve PCI bu ortamda, özellikle de ilk değerlendirmede komada olmayan hastalarda iyi sonuçlarla ilişkilidir. ST segment yükselmesi kanıtı olmayan ROSC'li hastaların tedavisi hemodinamik ve nörolojik duruma göre bireyselleştirilmelidir. Başlangıçta şok edilebilir ritmi olan, ST segment elevasyonu veya eşdeğeri olmayan ve CS içermeyen OHCA'da, rutin acil ICA, gecikmiş invaziv stratejiden üstün değildir. ST segment yükselmesi veya eşdeğeri olmayan, resüsite edilmiş OHCA'lı hemodinamik olarak stabil hastalarda ICA'yı geciktirmek mantıklı görünmektedir. Acil serviste veya yoğun kalp bakım ünitesinde (ICCU) ilk değerlendirme, koroner olmayan nedenleri (serebrovasküler olaylar, solunum yetmezliği, kardiyojenik olmayan şok, PE veya zehirlenme) dışlamaya odaklanmalıdır. Bu hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografi de faydalıdır. Seçici koroner anjiyografi (ve eğer endike ise PCI) uygulama kararında, kötü nörolojik sonuç ve AKS olasılığıyla ilişkili faktörler de dikkate alınmalıdır. ROSC sonrasında yanıtsız kalan hastalarda, nörolojik sonuçların iyileştirilmesi için kor sıcaklığın izlenmesi ve ateşin aktif olarak önlenmesi (>37,7°C sıcaklık olarak tanımlanır) önerilir. Komada hayatta kalan tüm hastalarda, nörolojik prognozun başvurudan en erken 72 saat sonra değerlendirilmesi önerilir. Bakım Sistemleri OHCA sonrası hastalar için uzmanlaşmış hastanelerin klinik faydalarla ilişkili olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır. Tablo. Kardiyak arrest ve OHCA için tavsiyeler Kardiyojenik Şokla Komplike Olmuş Akut Koroner Sendrom SHOCK çalışmasının sonuçlarına göre, CS ile komplike olan AMI hastalarına PKG veya KABG ile erken revaskülarizasyon önerilmektedir. Miyokardiyal revaskülarizasyon endike ise tanısal anjiyografinin yapılması gerekir ve IRA'ya yönelik PKG girişiminin başarısız olduğu veya koroner anatominin PKG'ye uygun olmadığı hastalarda cerrahi revaskülarizasyon değerli bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. AMI ile ilişkili mekanik komplikasyon varlığında cerrahi veya perkütan tedavi de endike olabilir ve stratejiye Kalp Ekibi üyeleri arasındaki görüşmeye dayalı olarak karar verilmelidir.

Herkese merhaba. Bildiğiniz üzere ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’nu geçtiğimiz hafta yayınlandı ve biz de çok hızlıca çevirisine başladık. ESC bu kez eski kılavuzlarından farklı olarak NSTEMI VE STEMI’yi tek bir kılavuz halinde yayımladı. ESC, NSTEMI klavuzunu en son 2020 yılında yayımlamışken, STEMI kılavuzunu ise 2017 yılında yayımlamıştı. Şimdi gelin beraber bu yepyeni 2023 AKS kılavuzunu incelemeye kaldığımız yerden devam edelim. Kısaltmalar Konuya geçmeden önce yazı içindeki bazı kısaltmalar: AKS: Akut koroner sendrom STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü NSTEMI : ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü PKG / PPKG: Perkutan koroner girişim / Primer perkutan koroner girişim NSTE-AKS: ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom LD: yükleme dozu MD: idame dozu HBR: yüksek kanama riski DAPT: ikili antiplatelet tedavisi UFH: fraksiyone olmamış heparin OAK: Oral antikoagulanlar NOAK: Yeni nesil antikoagulanlar VKA: vitamin k antagonisti DAT: İkili antitrombotik tedavi TAT: Üçlü antitrombotik tedavi SAPT: Aspirin yerine P2Y12 reseptör inhibitörünün (genellikle klopidogrel) tercih edilmesi MACE: majör olumsuz kardiyovasküler olaylar CABG:Koroner arter bypass greftleme Sınıflar ve Düzeyler Kılavuzda geçen öneri sınıf tanımları ve kanıt düzey tanımlamaları aşağıdaki gibidir. Sınıf tanımlamaları Kanıt düzeyi tanımlamaları ANTİTROMBOTİK TEDAVİ AKS yönetiminde ve tedavisinde antitrombotik tedavi büyük önem taşımaktadır. Tedavide spesifik seçim ve kombinasyon, başlama zamanı ve süresi ise hastaya ve çeşitli faktörlere bağlıdır. Antitrombotik tedavinin faydaları olduğu gibi, ciddi veya yaşamı tehdit edebilecek kanama riski de mevcut olduğundan; kar-zarar oranına göre karar tartışılarak verilmelidir. Önerilen antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar ve bunların dozları (AKS sırasında ve sonrasında kullanım için) Tablo 1'de özetlenmiştir. Tablo-1. AKS'de antiplatelet ve antikoagülan ilaçlar ve doz rejimi Erken dönemde antiplatelet tedavi Oral antiplatelet tedavi Antiplatelet ilaçlar AKS tedavisinin ilk ve erken döneminde önemli bir rol oynar. Mevcut oral ve iv formlarına üstteki tablo 1’den bakabilirsiniz. Antiplatelet seçiminde hastanın kanama riski de dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riskiyle ilişkili faktörler, Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma Konsorsiyumu (ARC-HBR) tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Tablo 2’de olan bir majör veya iki minör ARC-HBR risk faktörünün varlığı yüksek kanama riskini (HBR) gösterir. Çoklu majör risk faktörlerinin varlığının ise kanama riskinde ilerleyici bir artışla ilişkili olduğuna dikkat edilmelidir. Tablo-2. PKG'de HBR için Majör ve Minör Kriterler  Aspirin tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanır. Tablo 1’de de gördüğümüz gibi LD 150- 300 mg oral olarak verilir ve ardından idameye geçilir.  MD olarak günde bir kez 75-100 mg oral tercih edilir. AKS hastalarında ikili antiplatelet tedavisi, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitor (prasugrel veya tikagrelor), yapılan çalışmalar ile önerilmektedir. Yine yapılan çalışmalarda PKG'ye gidecek AKS hastalarında tikagrelor yerine prasugreli önermiştir. Daha az etkili ve daha fazla değişken trombosit inhibisyonu ile karakterize klopidogrel ise yalnızca prasugrel veya tikagrelorun kontrendike olduğu/mevcut olmadığı durumlarda veya HBR mevcutsa (≥1 majör kriter veya ≥2 minör kriter) kullanılmalıdır. Ayrıca yaşlı hastalarda (≥70 yaş) klopidogrel kullanımı da düşünülebilir. Oral antiplatelet tedavide ön tedavi Hem aspirin hem de oral P2Y12 inhibitörleri, oral LD'yi takiben trombosit inhibisyonunu daha hızlı sağlar. Ön tedavi, koroner anjiyografiden önce ve dolayısıyla koroner anatomi bilinmeden önce genellikle bir P2Y12 reseptör inhibitörü olan bir antitrombosit ilacın verildiği bir yaklaşımı ifade eder. Her ne kadar AKS’de ön tedavinin potansiyel bir faydası olduğu varsayılsa da,

Giriş Yaşamsal bulgular acil serviste veya yoğun bakımdaki kritik hastaları belirlemede en önemli göstergelerdir ve vücut kompansasyon mekanizmaları yetersiz kaldığı zaman değişmeye başlar. Bu mekanizmaların devreye girmesinden önce bozulmaya başlayan doku perfüzyonunun durumunu hızlı, non- invaziv bir şekilde belirlemeyi amaçlayan yöntemler (brakial indeks, torasik impedans gibi) üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Bu nedenle doku perfüzyon durumunun hızlıca değerlendirilmesi; acil ve kritik hastaları öngörmede yön göstericidir. Günümüzde yüksek enerjili travma, şok, sepsis gibi mortalitesi yüksek durumların prognoz tahmininde “Şok İndeksi (Şİ)” kullanılmaktadır. Şİ’nin prognoz tahmininde yalnızca sistolik kan basıncı (SKB) ya da yalnızca nabız ölçümüne üstün bulunduğu birçok çalışmada gösterilmiştir​1​. Şİ hesaplarken hastanın diyastolik kan basıncının (DKB) hesaba katılmaması bir noksanlık olarak değerlendirilmiş ve “Modifiye Şİ” geliştirilmiştir. Daha sonra yaşlı hastaların komorbiditeleri ve kullandığı ilaçlar nedeniyle nabız ve kan basıncı değerlerini etkilediği öne sürülerek “Yaş Şİ” tanımlanmıştır. Girişte bahsettiğimiz bu şok indekslerini genel bir bakış olarak ele alacağız. Şok İndeksi(Şİ) Şİ, kalp atım hızının SKB’ye bölünmesiyle elde edilir. Sağlıklı erişkin bireylerde normal değerleri 0,5-0,7’dir ve hemodinamik stabiliteyi gösterir​2​. Travma, sepsis, kanama gibi sol ventrikül (LV) atım hacminin azaldığı durumlarda artmaktadır​3​. Tedaviye rağmen Şİ’nin yüksek seyretmesi LV fonksiyonunun kötü olduğunu göstermektedir. LV iş yükü, LV preload, afterload, diyastolik kompliyans ve sistolik kontraktilitesinden etkilenmekte olup bu faktörlerden herhangi birinde ya da birkaçında kötüleşme olması Şİ’nin artmasına katkıda bulunmaktadır​4​. 1994'de, Rady ve arkadaşları, Şİ ≥ 0,9 olan hastaları triyajda kritik hasta olarak değerlendirmişler. Bu grupta hastane yatış oranlarının ve yoğun bakım gereksinimlerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir​4​. Acil servise başvuran kritik hastalıkların erken tanınması ve değerlendirilmesinde, Şİ’nin önemli bir belirteç olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca klinik izlem esnasında, resüsitasyon sırasında ve sonrasında yol gösterici olabileceğini göstermektedir​4​. Modifiye Şok İndeksi Şİ hesaplanırken sadece SKB kullanılır, ancak hastanın klinik ciddiyetini belirlerlemede DKB da yadsınamaz bir önemi vardır. Liu ve arkadaşları, her hastalık grubundan hastaların AS’ye başvurduğunu belirterek SKB’ye ek olarak DKB’nin de kullanılmasının, bu hastaların ciddiyetinin tahmininde hayati önemi olduğunu bildirdiler. Bu nedenle DKB’nin de dahil edildiği ve kalp atım hızının, ortalama arteriyel basınca (OAB) bölünmesiyle elde edilen modifiye şok indeksi (MŞİ) geliştirmişlerdir​5​. OAB= ((DKB×2) + SKB)/3 MŞİ=    Nabız / OAB OAB değeri doku perfüzyonunun en iyi göstergelerinden biri olup, MŞİ’yi hesaplarken OAB’nin kullanılması, MŞİ’yi daha anlamlı kılmakta ve mortalite tahmininde daha etkili bir belirteç yapmaktadır. Son yıllarda yapılan pek çok çalışmada, MŞİ’nin Şİ’ye kıyasla AS şartlarında kullanılmasının prognoz tayininde daha uygun olduğu bildirilmiştir. MŞİ, acil servis hastalarının kan basıncı ve nabız hızına göre mortalitelerinin erken dönemde fark edilmesinde çok daha kullanışlı bir belirteçtir. Singh ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada, DKB’nin de hastaların klinik durum ciddiyetinin bir göstergesi olarak göze alınması gerektiğini ve MŞİ’nin 1,3 olması durumunda daha yüksek mortalite oranlarına sahip olduğunu göstermişlerdir ​6​. Yaş Şok İndeksi Yaş ile beraber şoka karşı verilen sistemik yanıt değişebilmektedir. Özellikle geriatrik populasyonda kullanılan çoklu ilaçlar, sistemik fizyolojik yanıtın değişmesi ve sahip olunan ek hastalıklar şok yanıtını etkileyebilmekte ve Şİ’nin yanlış hesaplanmasına neden olabilmektedir. Bu yüzden geriatrik hastalarda şokun ciddiyetini daha iyi değerlendirmek adına h...

26 Ağustos 2023’te yayınlanan 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzunun giriş bölümü ve Triyaj ve Tanı bölümleri önceki günlerde sitemizde yayınlandı. Bu üçüncü bölümümüzde, kılavuzun Akut koroner sendrom şüphesiyle başvuran hastalar için ilk önlemler ve İlk tedavi ile Akut faz yönetimi bölümlerine yer vereceğiz. Akut koroner sendrom şüphesi ile başvuran hastalar için ilk önlemler ve ilk tedavi Hastane öncesi bakım lojistiği Akut göğüs ağrısı yaşayan bireyler, genellikle hastane öncesi ortamda ilk tıbbi müdahale ekiplerine başvuran farklılaşmamış bir popülasyonu temsil etmektedir. Bu hastalar acil tıbbi sağlık hizmetleri (EMS) bünyesinde oluşturulan yerel protokoller uyarınca derhal risk değerlendirmesine ve triyaja tabi tutulmalıdır (Şekil 1 ve 2). İlk müdahale eden sağlık çalışanı akut koroner sendromdan(AKS) şüphelenirse, mümkün olan en kısa sürede 12 derivasyonlu EKG alınmalı ve analiz edilmelidir. EMS ortamında AKS hastalarıyla ilgilenen tüm tıbbi ve paramedikal personelin defibrilasyon ekipmanına erişimi olması ve temel kardiyak yaşam desteği konusunda eğitimli olması önerilir. AKS şüphesi olan hastalar başlangıçta 12 derivasyonlu EKG'ye göre sınıflandırılır ve iki başlangıç tedavi yoluna göre triajlanır: STEMI ile uyumlu EKG'si olan hastalar için (kalıcı ST-segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri) (Şekil 1); ve ST-segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri olmayan hastalar için (şüpheli NSTE-AKS) (Şekil 2). EKG kılavuzluğunda yapılan ilk risk sınıflandırması, hedef hastane seçimi de dahil olmak üzere hastane öncesi ortamda tedavi kararlarını da tetiklemeli ve başta invaziv koroner anjiyografi (ICA) zamanlaması olmak üzere ilk tetkik ve müdahalelerin (farmakolojik tedavi dahil) sırasını belirlemeye hizmet etmelidir. Şüpheli STEMI'nin ön tanısı, acil ve yaşamı tehdit eden komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunu gösterir (örn. ventriküler fibrilasyon [VF]). Buna göre, acil reperfüzyon stratejisinin başlatılması ve 7/24 perkütan koroner girişim(PKG) kapasitesine sahip bir merkeze doğrudan nakil için endikasyon vardır. ST-segment yükselmesi olmayan bir EKG (veya eşdeğer EKG paternleri) ile başvuran ancak devam eden iskemik semptomları olan hastalar, ventriküler aritmiler de dahil olmak üzere acil risklerle karşı karşıya olduklarından, STEMI yolağındaki hastalar için olan protokollere uygun olarak hastane öncesi triyajdan geçirilmelidir. Şekil 1. STEMI ile başvuran hastalarda başvuru şekilleri ve invazif tedavi ve miyokardiyal revaskülarizasyona giden yollar. AKS, akut koroner sendrom; EKG, elektrokardiyogram; EMS, acil tıbbi hizmetler; FMC, ilk tıbbi temas; PCI, perkütan koroner girişim; PPCI, primer perkütan koroner girişim; STEMI, ST-segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü. Şekil 2. NSTE-AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimi. AKS, akut koroner sendrom; CS, kardiyojenik şok; EKG, elektrokardiyogram; FMC, ilk tıbbi temas; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; hs-cTn, yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-AKS, ST elevasyonsuz akut koroner sendrom; NSTEMI, ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü; PCI, perkütan koroner girişim; UA, unstabil angina. Bu şekil, AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimini özetlemektedir. a Risk kriterleri: 'Çok yüksek riskli' NSTE-AKS kriterlerinden herhangi birini karşılayan hastalara derhal invazif strateji uygulanmalıdır; bu çok yüksek riskli kriterler arasında hemodinamik instabilite veya CS, tıbbi tedaviye rağmen tekrarlayan veya dirençli göğüs ağrısı, hayatı tehdit eden aritmiler, MI'nın mekanik komplikasyonları, açıkça AKS ile ilişkili KY ve özellikle aralıklı ST-segment yükselmesi ile birlikte tekrarlayan dinamik ST-segmenti veya T dalgası değişiklikleri yer almaktadır. 'Yüksek risk' kriterlerinden herhangi birini karşılayan NSTE-AKS hastaları (hs-cTn tabanlı ESC algoritmasına göre doğrulanmış NSTEMI, GRACE skoru >140 olan NSTE-AKS,

Giriş 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu 26 Ağustos 2023’te yayınlandı.​1​ Kılavuzun giriş bölümü İbrahim Sarbay tarafından çevrilmişti. Bu ikinci bölümümüzde ise “Triaj ve Tanı” kısmından bahsedeceğiz. Keyifli okumalar. Kısaltmalar AKS: Akut koroner sendrom CABG: Koroner arter bypas greft CCTA: Koroner bilgisayarlı tomografi anjiografisi CMR: Kardiyak manyetik rezonans hs-cTn: yüksek sensitif kardiyak troponin LBBB: Sol dal bloğu LAD: Sol ön inen koroner arter (Left anterior descending artery) LVH: Sol ventrikül hipertrofisi MI: Miyokard enfarktüsü NSTE-AKS: ST yükselmesiz akut koroner sendrom PPCI: Primer perkütan koroner girişim RBBB: Sağ dal bloğu STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü TTE: Transtorasik ekokardiyografi Triaj ve Tanı Klinik Prezentasyon ve Fizik Muayene Klinik Prezentasyon AKS ile ilişkili semptomatolojinin karmaşıklığını anlamak için dikkatli öykü alma ve hastayla kapsamlı etkileşim çok önemlidir ve erken ve doğru tanıyı kolaylaştırmaya yardımcı olabilir (Şekil 1). Ağrı, basınç, gerginlik, ağırlık veya yanma olarak tanımlanabilecek akut göğüs rahatsızlığı, AKS'nin klinik tanısında önde giden semptomdur. Göğüs ağrısı tanımlayıcıları kardiyak, muhtemelen kardiyak ve muhtemelen kardiyak olmayan olarak sınıflandırılmalıdır. 'Atipik' göğüs ağrısı tanımlayıcısının kullanımından kaçınılmalıdır. Göğüs ağrısına eşdeğer semptomlar arasında dispne, epigastrik ağrı ve sol veya sağ kolda veya boyunda/çenede ağrı bulunur. AKS’den şüphelenilen olgularda spesifik tanısal algoritmalarla uyumlu testlerin başlatılmalıdır (Şekil 2). AKS ile ilişkili semptomlara ilişkin farkındalığın genel popülasyonda yüksek olması önemlidir. Özellikle de uzun süreli göğüs ağrısı (>15 dakika) ve/veya 1 saat içinde tekrarlayan ağrı gibi tehlike işareti semptomlarının hastaları veya çevresindekileri kişileri acil tıbbi yardım aramaları için harekete geçirmelidir. Sürekli eğitim ve tanıtımlar, bu bilgilerin mümkün olduğunca genel nüfusa ulaşmasını sağlamak için önemlidir. Şekil 1: Akut koroner sendromla başvuran kadın ve erkeklerde başvuru anındaki semptomlar Şekil 2: Potansiyel olarak akut koroner sendromla uyumlu belirti ve semptomlarla başvuran hastaların ilk triyajına, yönetimine ve araştırılmasına genel bir bakış. ATT: Antitrombotik tedavi; PCI: perkütan koroner girişim.aAKS'nin ilk sınıflandırması için hs-cTn ölçümlerinin sonuçlarını beklemeye gerek yoktur (örn. STEMI veya çok yüksek riskli NSTE tanısı olan hastalar). Bu hastalar için başlangıç acil tedaviler geciktirilmemelidir. bÇok yüksek risk özelliklerine sahip NSTE-AKS hastalarında acil anjiyografi önerilir. Yüksek riskli özelliklere sahip NSTE-AKS hastaları için erken invaziv anjiyografi (yani <24 saat) düşünülmeli ve yatarak invaziv anjiyografi tavsiye edilmektedir. Hikaye alma ve Fizik Muayene İlk tıbbi temasta, vital bulguların hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve eş zamanlı EKG'nin değerlendirilmesi önerilir (Şekil 3). AKS şüphesi ile başvuran hastalarda hem ayırıcı tanıları belirlemek hem de yüksek/ çok yüksek riskli AKS özelliklerini belirlemek açısından fizik muayene yapılmalıdır. Bu özellikle kardiyak arrest, kardiyojenik şok belirtileri ve/veya hemodinamik veya elektriksel instabilite ile başvuran hastalar için geçerlidir. Odaklanmış fizik muayene, tüm majör nabızların varlığının kontrol edilmesini, her iki kolda kan basıncının ölçülmesini, kalp ve akciğerlerin oskültasyonunu içermelidir. Kalp yetmezliği veya dolaşım bozukluğu bulguları değerlendirilmelidir. Şekil 3 Akut koroner sendrom şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesi için A.C.S. yaklaşımı. 'A', 'Anormal EKG?' anlamına gelir: İlk medikal kontakttan sonraki 10 dakika içinde bir EKG çekilmeli ve anormallik veya iskemi kanıtı açısından değerlendirilmelidir. 'C', 'Klinik Durum?' anlamına gelir: hastanın başvurudaki klinik durumu ve mevcut araştırmaların sonuçlarını dikkate almak önemlidir.

Herkese merhaba! 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu bugün yayınlandı. Kılavuzun ESC tarihinde bir ilk olarak STEMİ ve NSTEMİ kılavuzları yerine tek kılavuz olarak çıkacağı dün sosyal medyaya yansımıştı. Söylendiği gibi de oldu. Biz de Acilci.net ailesi olarak, her zaman olduğu gibi, bu kılavuzu da Türkçeye kazandırıyoruz. Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümüne yer vereceğiz. Önceki kılavuzlara göre yeni eklenen ve değişen noktaları da bu yazımızda bulmak mümkün. Giriş ESC Kılavuzları, ESC'nin belirli bir konudaki resmi konumunu temsil eder ve düzenli olarak güncellenir. ESC Kılavuzlarını formüle etmeye ve yayınlamaya yönelik ESC Politikaları ve Prosedürleri, ESC web sitesinde (https://www.escardio.org/Guidelines) bulunabilir. Belirli bir durum için tıbbi açıdan uygun olduğunun kabul edilebileceğini gösteren yeterli düzeyde kanıt varsa, bir ilacın endikasyon dışı kullanımı bu kılavuzda sunulabilir. Ancak, bireysel bir hastayla ilgili nihai kararlar sorumlu sağlık profesyoneli tarafından aşağıdaki hususları özellikle dikkate alarak verilmelidir: Hastanın özel durumu. Ulusal düzenlemelerde aksi belirtilmedikçe, ilacın endikasyon dışı kullanımı, bakımın kalitesi, güvenliği ve etkinliği açısından hastanın çıkarına olduğu durumlarla ve yalnızca hasta bilgilendirilip gerekli onamın sağlanmasından sonrası ile sınırlandırılmalıdır. Ülkeye özgü sağlık düzenlemeleri. Resmi ilaç düzenleme kurumlarının endikasyonları ve uygun olduğu durumlarda sağlık çalışanlarının tabi olduğu etik kurallar. Öneri Sınıfları Kanıt Düzeyleri Tanımlar Akut koroner sendromlar (AKS), 12 derivasyonlu elektrokardiyogramda (EKG) değişiklik olsun veya olmasın ve kardiyak troponin (cTn) konsantrasyonlarında akut yükselme olsun veya olmasın, klinik semptom veya bulgularda yakın zamanda değişiklik olan hastaları içeren bir dizi durumu kapsar. AKS şüphesi ile başvuran hastalara sonuçta akut miyokard enfarktüsü (AMI) veya kararsız anjina (UA) tanısı konabilir. Miyokard enfarktüsü (MI) tanısı cTn salınımı ile ilişkilidir ve MI'nın dördüncü evrensel tanımına dayanılarak konur. UA, akut kardiyomiyosit hasarı/nekrozun olmadığı durumda, istirahat halinde veya minimal eforla miyokard iskemisi olarak tanımlanır. İstirahatte uzun süreli (>20 dakika) anjinanın spesifik klinik bulguları; Şiddetli anjinanın yeni başlangıcı; Sıklığı artan, süresi daha uzun olan veya eşik değeri daha düşük olan anjina; veya yakın zamanda yaşanan bir MI atağından sonra ortaya çıkan anjina ile karakterizedir. AKS, başvuru sırasında semptomsuz olan hastalardan, devam eden göğüs rahatsızlığı/semptomları olan hastalara ve kardiyak arrest, elektriksel/hemodinamik dengesizlik veya kardiyojenik şok (CS) olan hastalara kadar geniş bir yelpazedeki klinik prezantasyonlarla ilişkilidir. Şekil 2. Akut koroner sendromlu hastalarda klinik tablolar, elektrokardiyografik bulgular ve yüksek duyarlıklı kardiyak troponin düzeyleri spektrumu.ACS, akut koroner sendrom; EKG, elektrokardiyogram; hs-cTn, yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-AKS, ST yükselmesiz akut koroner sendrom; NSTEMI, ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü; STEMI, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü. AKS şüphesiyle başvuran hastalar genellikle ilk tedavi amacıyla başvuru sırasındaki EKG'ye göre sınıflandırılır. Bundan sonra hastalar, Şekil 2 ve 3'te gösterildiği gibi, kardiyak troponin yükselmesinin varlığına göre daha fazla sınıflandırılabilir. Bu özellikler (EKG değişiklikleri ve kardiyak troponin yükselmesi) ilk triyajda ve tanı koymada önemlidir, hastaların risk sınıflandırmasına yardımcı olur ve ilk yönetim stratejisine rehberlik eder. Bununla birlikte, akut yönetim ve stabilizasyon aşamasından sonra, sonraki yönetim stratejisinin çoğu yönü AKS'li tüm hastalar için ortaktır (başlangıçtaki EKG paternine veya başvuru anında kardiyak troponin yüksekliğinin varlığına/yokluğuna bakılmaksızın) ve bu nedenle ortak bir yol izlenebilir.

Biz acilciler olarak monitör, ritim, oksijen ve bağırma seslerine alışık ve bir yerde bunlara bağışıklılık kazanmış bir topluluk olsak da bir nöbette en fazla hangi hasta seni ajite eder sorusunu sorsalar hiç düşünmeden ağzında oksijen maskesiyle alana giren yaşlı bir hasta ve 112 ekipleri tarafından söylenen o 3 kelime: "hocam solunum sıkıntısı." derim. "Pnömoni, emboli, hipertansif akciğer ödemi, KOAH alevlenme… siyanotik hasta, bilinç konfüze... Entübasyon?? Non-invazivle düzelebilir mi?? Ajite de gözüküyor, ketamin mi versem??" Senaryoları kafamın içinde canlanır ve bu aşamalar geçilip hasta stabil edilse de muhtemelen yatış ihtiyacı olacağından konsültan ve boş yatak arayışları başlar. 7 büyük günahı işlettiren bir hasta ve bu hastaların belki de en kritiği ve son aşaması Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS). GİRİŞ European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tarafından en son 2017’de yayınlanan ARDS klinik uygulama kılavuzunun güncellemesi özelliğini taşıyan kılavuz 2023 Mayıs ayının ortalarında yayınlandı. Öneriler ve çalışmalar erişkin hastalarda ve korona virüse bağlı gelişen ARDS’li hastalarda yapıldı. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) yönetimiyle yapılan incelemeler, GRADE sistemiyle derecelendirilen çalışmada: tanım; fenotipleme; Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNO); non invaziv mekanik ventilasyon (NIV); tidal hacim ayarları; pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP); prone pozisyonu; ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) gibi ana başlıklar olmak üzere 21 soruya 21 öneri sunularak panel sonlandırıldı.  Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatışların %10’u, mekanik ventilasyona bağlı hastaların %23’ü gibi yüksek oranda görülen ve şiddetli ARDS olarak tanımlanan kategoride %45 mortalitelere ulaşan bir hastalığın kardiyak arrest kadar iyi tanınması ve yönetilmesi gerektiğini düşündüğümden kılavuz önerilerine geçmeden önce ARDS’den kısa olmayan bir özet şeklinde bahsedecek ve kılavuz önerilerini yazının ikinci bölümünde yer vereceğim.​1​ TANIM Sepsis, pnömoni, toksisite gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanan inflamasyonun; yaygın alveolar hasar, azalmış akciğer kompliyansı ve endotel hasarı ile seyretmesi sonucu yüksek konsantrasyonda O2 uygulanmasına rağmen refrakter hipoksemi ile karakterize akut hipoksemik solunum yetmezliğine ARDS denilir.​2​ ETİYOLOJİ ARDS’nin 60’dan fazla olası nedeni tanımlansa da; sepsis, pnömoni ve aspirasyon %87’lik insidansla etiyoloji arayışında işimizi kolaylaştırmaktadır. Esasında ARDS’de çeşitli etiyolojik faktörlerin akciğer üzerinde benzer hasara ve benzer klinik özelliklere neden olduğu varsayılsa da çalışmalar farklı etiyolojik faktörlerin farklı seviyede prognozu olduğunu göstermektedir.​3​ Sepsis: ARDS’nin en yaygın nedenidir. Ciddi enfeksiyona eğilimli bir hastada veya yeni başlangıçlı ateş veya hipotansiyonla ilişkili ARDS geliştiğinde ilk sebep olarak akla gelmelidir. Aspirasyon: Mide içeriğinin aspirasyonu olduğu bilinen hastanede yatan hastaların üçte birinde ARDS gelişmektedir. Zamanında Mendelson tarafından yapılan çalışmada aspire edilen içeriğin ARDS’ye sebep olabilmesi için 2,5’tan daha düşük pH’a sahip olması gerektiği söylense de yapılan çalışmalar asidik olmayan mide içeriğinin de enzimler ve gıda parçaları vasıtasıyla akciğer hasarı yapabildiğini göstermiştir. Pnömoni: Toplum kökenli pnömoni (TKP), ARDS’nin hastane dışı en yaygın nedenidir. Bir hastada öksürük, plöritik ağrı, ateş ve lökositozun eşlik ettiği ARDS etiyolojik olarak pnömoniyi düşündürür. Yüksek Enerjili Travma: ARDS şiddetli travmanın bir komplikasyonudur. ARDS etiyolojisinin %10’luk kısmını travma oluşturur. Özellikle künt travmayı takiben gelişen bilateral akciğer kontüzyonu, uzun kemik kırıklarından 12-48 saat sonra gözüken yağ embolisi, şiddetli yanıklardan sonra görülen şok tablosu en yaygın mekanizmalardır. Yaşlılık, steroid kullanımı, yaralanma şiddeti skoru (ISS) yüksek olması,

Özet Hikaye ve Fizik Muayene Romatoid artrit ve interstisyel akciğer hastalığı öyküsü olan 34 yaşında bir erkek hasta, evdeki ilaçları ile düzelmeyen eklem ağrısı ile acil servise başvuruyor. Araya giren olayın, yakın zamanda geçirdiği bir hastalık olduğundan şüpheleniyor ve öksürük ve burun tıkanıklığı tarifliyor. Ayrıca, boynunu döndürürken bir "çıtırtı" hissi olduğunu fark ettiğini anlatıyor. Sorgulamanızda ateş, tekrarlayan kusma, göğüs ağrısı, karın ağrısı veya nefes almada zorluk gibi şikayet ve bulgular tariflenmiyor. Çekilen akciğer grafisinde pnömomediastinum görülüyor: Başvurusundan bir kaç ay önce çekilen BT'si şöyle görünüyor: Eski BT: Alt loblarda yaygın periferik retiküler ve buzlu cam opasiteleri ve traksiyon bronşektazisi hakimdir. Görüntüleme bulguları usual interstisyel pnömoniyi düşündürür. Karinada küçük bir pnömomediastinum odağı göze çarpıyor. Güncel BT: Büyük pnömomediastinum, superior olarak alt boynun iki yanına ve ön ve arka göğüs duvarlarına uzanıyor. Ön diyafragmatik boşluktan da aşağı doğru uzanıyor. Bu büyük olasılıkla interstisyel akciğer hastalığı zemininde spontan pnömomediasten durumudur. Pnömomediastinuma bağlı pnömoraşi (spinal kanalda hava) de görülmektedir. Hastanın spontan pnömomediastinum etiyolojisinin, viral solunum yolu enfeksiyonuna bağlı öksürüğün presipite ettiği altta yatan interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili olduğu kabul edildi. İki gün dekompansasyon uygulanmadan izlendi ve ayaktan takip önerisi ile taburcu edildi. Pnömomediastinum Patofizyolojisi Spontan pnömomediastinum, terminal alveollerin yırtılması ve ardından havanın bronkovasküler ağaç boyunca interstisyel akciğer dokusu yoluyla mediastene ve komşu yapılara (plevral, perikardiyal, retrofaringeal, retroperitoneal, intraperitoneal ve subkutan boşluklar) doğru ilerlemesinden kaynaklanır. Sekonder pnömomediastinum, alveolar olmayan kaynaklardan kaynaklanır. Bunlar; gastrointestinal sistem (en ağırı özofagus rüptürüne bağlı olmakla birlikte, diğer intraperitoneal kaynaklardan da) ve üst solunum yoludur (yüz kırıkları dahil). Pnömomediastinumun Yönetimi Spontan pnömomediastinumun yönetimi; altta yatan tetikleyicinin tedavisine, destekleyici bakıma, ilave oksijen verilmesine (gazın geri emilimini desteklemek için) ve komplikasyonların (nadiren tansiyon pnömomediastinum dahi görülebilir) gözlemlenmesine odaklanır. Sekonder pnömomediastinum önemli ölçüde daha fazla endişe vericidir ve aşağıdaki özelliklerden herhangi birine sahip hastalarda şüphelenilmelidir: Belirtiler Zorla kusma öyküsü Disfaji Bulgular Ateş Hemodinamik instabilite Sol taraflı plevral efüzyon Karın hassasiyeti Lökositoz Bu hastalarda agresif yönetim gereklidir ve resüsitasyon, oral alımın kesilmesinin sürdürülmesi, geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi konsültasyonu içerir. Pnömomediastinumun Ayırıcı Tanısı Resmi büyütmek için üzerine tıklayın. Hikaye ve algoritma, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir. (Orijinal Yazı Bağlantısı) 

Merhaba Bu yazımızda 1 ay önce yayınlanmış bir çalışmadan bahsedeceğiz. Aslında bu çalışma, kendi içinde kısıtlılıkları olsa da, günlük pratikte çok sık düşündüğümüz bir endişeyle ilgili olması sebebiyle bence önemli. Sorumuz; RSI’da verdiğimiz sedatif ilaçların dozu ile postentübasyon hipotansiyon ilişkili mi? Kendi pratiğimde ben de ketamin kullanırken bile, sınırda hipotansif hastalarda veya hemodinamik olarak “kaldıramayacağını” düşündüğüm hastalarda bazen bilinçli olarak bazen de farkında bile olmadan doz azaltıyorum. Fakat bununla ilgili aslında yeterli çalışma yok. Özellikle zaten altta yatan hastalığı sebebiyle hemodinamik instabil hastalarda tercih ettiğimiz ketamin ve etomidat gibi kan basıncı üzerine etkisi olmadığını düşündüğümüz ajanlarda, doz azaltmak gerçekten de mantıklı mı? Yoksa hemodinamiyi korumaya çalışırken uyanık paraliziye mi sebep oluyoruz?  “Sedative Dose for Rapid Sequence Intubation and Postintubation Hypotension: Is There an Association?” ​1​ Çalışmada temel olarak acil serviste entübe edilen yetişkinlerde, etomidat veya ketaminin mg/kg olarak dozu ile entübasyon sonrası ilk 15 dk içindeki hipotansiyonun ilişkili olup olmadığı araştırılmış. Hipotezleri yüksek doz etomidat ve ketaminin daha yüksek oranda postentübasyon hipotansiyona yol açtığı.  Çalışma kapsamında hastaların preentübasyon hemodinamik durumları hipertansif, normotansif, tedavi almayan hipotansif, iv sıvı tedavisi alan hipotansif ve sıvı ile birlikte vazopressör alan hipotansif olarak kaydedilmiş. Postentübasyon hipotansiyon, entübasyon sonrası ilk 15 dk içinde sistolik kan basıncının <100 mm Hg olması olarak tanımlanmış ve klinisyenler bu hipotansiyonu sıvı ile veya vazopressör ile tedavi edip etmediklerini de not etmişler.  National Emergency Airway Registry sistemine 2016-2018 yılları arasında kaydedilmiş, 14 yaş üzerinde, ketamin veya etomidat ile orotrakeal entübe edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiş. İlişkili bilgileri eksik olan veya topikal anestezi alan hastalar çıkarılmış.  Primer sonlanım postentübasyon hipotansiyon ve sekonder sonlanım da iv sıvı veya vazopressör ile tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon olarak tanımlanmış. Çalışmada bağımsız değişken ketamin ve etomidat dozları. Ketamin için standart doz 1,5 mg/kg ve etomidat için 0,3 mg/kg.  Çalışmada 4 farklı sensitivite analizi yapılmış (Şekil 1): Entübasyon öncesi hipotansif olan hastalar dışlanmış. Bu hastalar zaten hipotansif olduklarından sedatif dozundan etkilenmiş sayılamayacakları düşüncesi ile bu analiz yapılmış. Sadece şok sebebiyle entübe edilen hastalar dahil edilmiş. Burda da postentübasyon hipotansiyonun en olası olduğu hastaların analizi hedeflenmiş.  Etomidat alan grupta yapılan bu analizde, hastaların %75’inden fazlasının sabit 20 mg etomidat aldığı görülen, ağırlığa göre doz ayarı yapılmadığı düşünülen acil servisler değerlendirilmiş. Bu sayede, etomidat sabit 20 mg dozda verildiğinden mg/kg olarak dozun, tedavi ekibinin klinik yargısına değil, hastanın ağırlığına bağlı olduğu doğal bir deney ortamı oluşmuş. Tüm hastaların dahil edildiği çoklu değerlendirmeler yapılmış.  Şekil 1. Sonuçlar Çalışma süresince 19.071 kayıttan 14.024 tanesi dahil edilme kriterlerini sağlamış; bunların 12.175 (%86,8) tanesi etomidat ve 1.849 (%13,2) tanesi ketamin alan hastalarmış (Şekil 1). Entübasyon öncesi hipotansiyon, etomidat grubunda 1.727 (%14,1) ve ketamin grubunda 610 (%33) olarak görülmüş. Etomidatın median dozu 0,28 mg/kg ve ketaminin median dozu 1,33 mg/kg. <0,2 mg/kg etomidat alan hastaların sayısı 1.885 (%15,5) ve <0,75 mg/kg ketamin alanlar 154 (%8,3) hasta.  Postentübasyon hipotansiyon, etomidat alan grupta 1.976 (%16,2) hastada ve ketamin alan grupta 537 (%29) hastada görülmüş. İntravenöz sıvı veya vazopressörle tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon ise etomidat grubunda 1.521 (%12,5) hastada ve ketamin grubunda 448 hastada (%24,2) hastada görülmüş.  Çok değişkenli modellerde, 0.

Tetik parmak veya literatürde geçen bir diğer isim olan tenosinovit stenosing  parmakların (özellikle de başparmağın) herhangi bir hareket esnasında kasılması veya kilitlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Tetik parmak hastalığında kilitlenen parmağın eski haline dönmesi oldukça zordur. Kimi zaman acil servislerimize gelen vakalarda bizleri de içinden çıkılmaz bir duruma sokabilmektedir. Parmağın eski haline dönme süreci oldukça ağrılı geçmekte olup tedavi süreci dikkatli bir şekilde yürütülmelidir. Tüm bu sebepler nedeniyle ülkemizin yoğun acil servisleri de düşünüldüğünde özellikle el travmasıyla başvuran hastalarımızda tetik parmak tanısı ayırıcı tanılarımızda mutlaka olmalı ve tanı konulan hastalara doğru tedaviye ulaşmaları açısından gerekli yönlendirmeler yapılmalıdır. Giriş Tetik parmak, etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte genellikle fleksör tendonda ve tendon kılıfında inflamasyon ve hipertrofi suçlanmaktadır.  A1 pulley seviyesinde gerçekleşen bu travmadaki mekanizma nedeniyle daralma gerçekleşir ve etkilenen parmakta takılma ve fonksiyon kaybı ortaya çıkabilmektedir. Genellikle hastane başvuruları parmakta fleksiyon ve ekstansyon sırasında ağrı ve rahatsızlık hissi nedeniyle olmaktadır. Tedavi edilmediği takdirde bu tabloya parmaklarda kilitlenme şikayeti de  eklenebilmektedir. Tetik parmak mekanizması Pulley ve fonksiyonları Pulley nodülleri, fleksör tendon kılıflarının kalınlaşması sonucu oluşan ve bazı eklem fonksiyonlarını yerine getiren yapılardır. Bunlar başlıca fleksiyon ve eklemlerin stabilizasyonunun korunması olarak bilinmektedir. Pulley nodüllerinde görülen hasar böylelikle parmakların motor fonksiyonlarını etkileyebilmektedir​1​.  Parmaklarda A1-A5 olarak isimlendirilen beş adet fleksör tendon pulleyi vardır ve halka (annular) şeklindeki bağ pulleyleri (A) ve çapraz pulleyler (C) yani fleksör tendon pulleylerinden oluşur. Ancak başparmağın sadece A1 ve A2 olarak tanımlanan iki pulley nodülü mevcuttur​2​. Tetik parmak pulley yapıları A:Annular C:Cruciate Etyoloji Prevalansın genel populasyonda %3 olduğu bilinen tetik parmak aynı zamanda el cerrahisi kliniklerine başvuru nedenleri arasında ise 4. sırada yer aldığı tahmin edilmektedir. Ancak acil servislere başvuruyla alakalı literatürde herhangi bir çalışmaya rastlanılmamş olup sık olmadığı düşünülmektedir. Orta yaşlı kadınlarda ve predispozan bir faktör varlığında tetik parmak hastalığı daha sık görülmektedir​1​. Diabetes mellitus, kollajen doku hastalıkları, hipotirodizm, de quervain hastalığı, karpal tünel sendromu, renal patolojiler, romatoid artrit ve gut   hastalıklarıyla tetik parmak gelişmesi arasında yapılan çalışmalarda anlamlı ilişkiler de bulunmuştur. Bunların haricinde çiftçiler, müzisyenler, sanayi çalışanları ve sporcularda (voleybol, basketbol ve futbol) tetik parmak hastalığı yaygındır​3​.  Tanı Tanı semptomların anamnezde öğrenilmesi ve fizik muayene ile konulmaktadır. Fizik muayenede parmaklarda hareket esnasında görülen takılmalar ve nodüllerde belirginleşme önemli bulgulardır. Tetik parmak hastalığının teşhisi için görüntüleme yöntemleri genellikle gerekmemektedir. Direkt grafi sadece ayırıcı tanı amaçlı ve fraktür şüphesi olması durumunda kullanılır. İnflame olan pulley nodüllerinin etyolojide önemli olduğu bilinmekte olup ultrasonogorafiyle inflamasyon ve nodül düzensizliğinin değerlendirildiği çalışmalar ve klinik yaklaşımlar da mevcuttur​4​.   Tanı konulması sonrası tetik parmak tespit edilen hastalarda evreleme tedavi ve takip açısından oldukça önemlidir. Literatür değerlendirilmesi sonucunda klinik pratikte daha kullanışlı olan Quinnel sınıflandırılması sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflandırılmaya göre tetik parmak 4 evrede incelemektedir: Evre 1’de parmak hareketlerindeki akıcılık kaybolur. Evre 2’de parmaktaki kilitlenme yardımsız açılabiliyorken, evre 3’te kilitlenme ancak diğer elin yardımıyla açılabilir. Evre 4’te ise fleksiyon kontraktürü ortaya çıkar​5​. 

Ketamin... Resüsitasyon odasında sıklıkla kullandığımız ya da ortopedik girişimlerde (alt ekstremite traksiyonu, omuz çıkığı vb) dissosiyatif anestezi özelliğini kullandığımız meşhur ilaç şimdi de diğer özellikleri ile karşınızda. Adeta bir joker olan ketamin anlattığım bu yazıda bana eşlik etmenizden mutluluk duyarım. Herkese keyifli günler dinlerim. Öncelikle ketaminden kısaca bahsedecek olursak dissosiyatif ve anestezik özellikleri olan bir N-metil-D-aspartat (NMDA) ve glutamat reseptör antagonistidir ​1​ . 1960'larda hayvanlar için bir anestezi ilacı olarak Belçika'da geliştirilmiştir. FDA, 1970 yılında insanlar için genel anestezide kullanılmak üzere onaylamıştır. Böylelikle Vietnam Savaşı'nda savaş alanlarında yaralı askerlerin tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Piyasa adıyla Ketalar® olarak bilinir. Kokusuz, berrak bir sıvıdır. İntravenöz, intramuskular, intranazal ve oral formları mevcuttur. Gebelik kategorisi C’dir ve laktasyonda da kesin bir karara varılmasa da önerilmemektedir ​2​. Havayolu reflekslerinin korunmasına ve hemodinamik stabiliteye izin veren ve iskelet kası gevşemesine neden olmayan ketamin, dissosiyatif özelliklerinden dolayı acil serviste prosedürel sedasyon ve entübasyon sırasında indüksiyon için sıklıkla kullanılmaktadır ​3​. Bronkodilatör özellikleri nedeniyle bronkospazmı olan hastalar için de tercih edilebilir. Depresyon tedavisinde de alternatif medikal tedavi olarak yer almaya başlamıştır. Süper dirençli status epileptikusta tedavide kurtarıcı ilaç olarak da kullanılmaktadır ​4​. Kırık ve çıkıkların redüksiyonu gibi kısa süreli sedasyon/anestezi gerektiren işlemlerde ve özellikle çocuklar olmak üzere koopere olmayan hastalarda prosedürel sedasyon ajanı olarak kullanılabilir. Üç aylıktan başlayarak geniş bir yaş aralığında güvenle kullanılabilir. Çocuklar ketamini yetişkinlerden daha hızlı metabolize ettikleri için yetişkin popülasyona göre daha yüksek doz gereklidir. Öte yandan yaşlı hastalar, bu ajanı yavaş metabolize ettikleri için daha düşük doza ihtiyaç duyarlar ​​1​ . Bulantı, kusma, baş dönmesi, terleme, halsizlik, taşikardi ve hipertansiyon ve sekresyonlarda artış sık görülen yan etkilerindendir. FDA ketamin kontraendikasyonlarını kan basıncı yüksek olanlar ve ketamine karşı aşırı duyarlılık göstermiş hastalar olarak 2 durum için belirtmiş. Ağrı için kullanımı - Düşük doz ketamin (Low Dose Ketamin = LDK) Acile başvuruların en sık sebebi hastanın şiddetli veya geçmeyen ağrı hissetmesidir. Sıklıkla kronik olsa da ("6 aydır belim ağrıyor" tarzı sözler kulağınızda çınladı biliyorum) acil başvurularının %78'ine varan bir oranı şikayet olarak ağrıyı içerir ​​5​ . Acil servislerde bilindiği üzere analjezide sıklıkla NSAID’ler, opioid ajanlar kullanılmaktadır. NSAID’ler orta ve ciddi ağrılarda ve bazı ağrı tiplerinde çok tercih edilmediği için sıklıkla opioid ajanlar kullanılmaktadır. Son yıllarda artan opioid kullanımı, bağımlılık ve tolerans için ciddi problem oluşturmaktadır. Fentanil ve diğer sentetik opioidler aşırı doz ölümlerinde en sık görülen ilaçlardır ​​6​​ . CDC'ye göre Ocak 2022'de sona eren 12 aylık dönemde ABD’de 107.375 kişi aşırı dozda uyuşturucu ve uyuşturucu zehirlenmesinden ölmüştür ve bu ölümlerin %67'si fentanil gibi sentetik opioidleri içermektedir ​​7​ . Artan yüksek doz opioid kullanımı ve bağımlılıklara bir çözüm olarak Ketamin devreye girer: Ketaminin opioidlerle eşit derecede etkili ve güvenli olması nedeniyle henüz FDA tarafından onaylanmasa da acil servislerde son zamanlarda endikasyon dışı kullanımı artmıştır ​​8​ . Opioid analjezinin kontrendike olduğu durumlarda, OSAS veya KOAH'lı hastalarda, kronik opioid tedavisi gören hastalarda veya uyuşturucu bağımlılığı öyküsü olan hastalarda yan etki profili de güvenilir olduğundan Ketamin analjezik tedavide ilk tercih haline gelmeye başlamıştır. Özellikle opioid toleranslı hastalarda akut ağrı tedavisinde analjezik rolüne ek olarak ketamin kronik ağrıda hiperaljezi ve allodiniyi azaltabil...

Acil servislerde sık rastlanılan şikayetlerden biridir baş ağrısı. Baş ağrısı pediatrik popülasyonda en sık izlenen nörolojik şikayettir. Aileler her baş ağrısını acil servise getirmeseler de; hastaneye başvuru sırasında ek bir semptom olarak ya da inatçı ağrı durumlarında karşımıza çıkabilir. Çocuk ve adolesanlarda görülen akut baş ağrılarının çoğu birinci basamak tedavi ile düzelebilecek; üst solunum yolu enfeksiyonu ya da migren gibi nedenlere bağlıdır. ​1​ Non-travmatik baş ağrıları çocuk acillere başvuruların %2.5'ini oluşturur.​2,3​ Travmaya bağlı başvurular başka bir başlık altında incelenmiştir. Bu yazımızda non-travmatik baş ağrılarından bahsedeceğiz. Etyoloji Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırması (ICHD-III beta versiyonu) erişkinlerde ve çocuklarda uygun tanı için geliştirilmiş kriterleri ile birincil ve ikincil baş ağrılarını birbirinden ayırır.​4​ Birincil baş ağrıları Birincil baş ağrıları pediatrik popülasyonda baş ağrılarının %80'ini oluşturur.​5​ Tipik olarak kendini sınırlar, atak profilleri ve semptomlarına göre teşhis edilirler. Çocukluk çağında en sık görülen baş ağrıları migren ve gerilim tipi baş ağrısıdır.​3​ İkincil baş ağrıları İkincil baş ağrıları altta yatan başka bir sebep ile ortaya çıkan sonuçtur. Ağrıyı kesmeden önce altta yatan patoloji tespit edilip uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Bu basit bir üst solunum yolu enfeksiyonundan menenjite, hatta kafa içi vasküler ya da vasküler olmayan hastalıklara kadar değişiklik gösterebilir.​5,6​ Çocuklarda hayatı tehdit eden baş ağrısı %1-10 arasında değişmektedir.​7,8​ Tanı Öykü Ayrıntılı ve doğru şekillerde alınmış bir öykü tanıya yaklaşımda ilk basamaktır. Hasta yaşı özellikle çocuk hastalarda bize bir çok ipucu verebilir. Örneğin 6 yaş altı çocuklarda baş ağrısının en sebebi ateşli viral hastalıklardır.​9​ Baş ağrısının özellikleri de önemlidir. Bunun için ağrının başlangıç şekli, zamanı, pozisyon ile değişip değişmediği, şiddeti, ağrı paterni ve lokalizasyonu sorgulanmalıdır. Tabloda özellikler ve bazı örnekler verilmiştir.​7​ Ayrıca ağrıya eşlik eden durumlar da sorgulanmalıdır. Ateş, kusma, kulak ağrısı gibi eşlik eden semptomlar bizi viral bir hastalığa doğru yönlendirirken; bilinç değişikliği, nöbet gibi nörolojik durumlar bizi kafa içi bir olaya doğru yönlendirir. Hastanın bilinen ek bir hastalık öyküsü olması bize tanıya daha da yaklaştırır. Malignite geçmişi olan hastalarda kanama, metastaz gibi durumlar ön tanımıza eklenirken; şantı olan hastalarda enfeksiyon, şant disfonksiyonu akla gelmelidir. Fizik Muayene Eksiksiz bir fizik muayene özellikle çocuk hastaların olmazsa olmazıdır. Kendini tam ifade edemeyen hastalarımız için bize yol gösterecek olan muayenemiz elbette hastanın vital bulguları ile başlar. Ateş, nabız ve tansiyon ön tanılarımıza viral hastalıklar ya da kafa içi bir lezyonu ekleyebilir. Baş ve boynun muayenesi sırasında mutlaka travma ekarte edilmelidir. Lenf nodları, sinus hassasiyeti, tragus hassasiyeti palpe edilmeli; otoskop ile hasta muayene edilmelidir. Menenjit ya da kafa içi hadiseler açısından ense sertliği mutlaka değerlendirilmelidir. Ciddi nörolojik semptomları olan hastalar mutlaka papilödem açısından değerlendirilmeli; ve mutlaka ayrıntılı nörolojik muayene yapılmalıdır. Görüntüleme Görüntüleme endikasyonu ve zamanı hastanın klinik bulgularına göre değişiklik gösterir. Özellikle travma şüphesi olan hastalar ayırt edilmeli ve değerlendirilmelidir. Pediatrik kafa travmasına yaklaşım yazımızı inceleyebilirsiniz. Eğer travma şüphesi yoksa bizi alert edecek kırmızı bayraklara dikkat etmemiz gerekir:​7​ Görme alanında bozukluk, kraniyel sinir hasarı bulguları, asimetrik refleks, ateş bağımsız fokal nöbetler gibi fokal nörolojik patolojiler, 60 dakika üzerinde bozulmuş mental durum Papilödem Ataksi yüksek tansiyona eşlik eden taşikardi ya da bradikardi Ense sertliği Hayatının en kötü baş ağrısı Bilinen bir tanısı olan,

Tümör lizis sendromu, hematolojik maligniteli çocuklara veya yetişkinlere bakan doktorların hastalıkla ilişkili olarak karşılaştığı en yaygın acil durumdur. En sık non-Hodgkin lenfoma veya akut lösemili hastalarda gelişmesine rağmen, bu komplikasyonla nadiren ilişkili olan tümörleri olan hastalarda sıklığı artmaktadır. Tümör lizis sendromunun bu derlemesi, patogenez, klinik belirtiler, tanım, etiyoloji, risk faktörleri, profilaksi ve tedavi için mevcut stratejileri özetlemektedir.

Kedi tırmığı hastalığı (KTH), genellikle kendi kendini sınırlayan bölgesel lenfadenopati ile karakterize bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık, çoğunlukla çocuklarda ve genç erişkinlerde kedi tırmalaması veya ısırığı sonrası gelişir. Hastalığın klinik yelpazesi, ısırık ya da tırmık yerinde gelişebilecek lenfadönapatiden, nadir de görülse ensefalit, nedeni bilinmeyen ateş, nöroretinit, granülomatöz konjonktivit, hepatosplenomegali, atipik pnömoni ve trombositopenik purpura gibi farklı klinik tablolar kadar değişebilecek genişliktedir. Mutlu bir park gezisi sırasında yeni doğmuş yavru kediyle temas sonrasında karşılaşılan tırmık ya da ısırık her ebeveynin korkulu rüyası haline gelir. Bugün sizlerle, çoğu ebeveynin kuduz hastalığına odaklandığı; ama yukarıda saydığımız kliniklere de neden olabilecek bu hastalık hakkında konuşmak istedim.İyi okumalar.. Tanım Kedi tırmığı hastalığı, bazı kaynaklarda kedi tırmığı ateşi olarak da görebilirsiniz, ( KTH ), subakut bölgesel lenfadenopati ile karakterize ateşli bir hastalıktır. Enfeksiyon ajanı Bartonella henselae’dır. Genellikle hastalık 2-4 haftalık tedavi sonrası geriler. Klinik tanımı 50 yılı aşkın süredir devam eden KTH’nin bulaşıcı bir hastalık olduğuna dair ilk ikna edici kanıt, 1983 yılında Silahlı Kuvvetler Patoloji Enstitüsü'ndeki araştırmacıların  Warthin-Starry boyası kullanarak lenf düğümünde küçük, pleomorfik organizmalar görmesiyle konmuştur. ​1​ Epidemiyoloji ve Bulaş En yaygın görüldüğü grup çocuklar ve genç erişkinlerdir. KTH genellikle bağışıklığı baskılanmamış bireylerde görülür. En yaygın görüldüğü grup, çocuklar ve genç erişkinlerdir. Genellikle bağışıklık sistemi baskılanmamış kişilerde görülür ve ciddi bir hastalığı neden olmaz.​2​ Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa, İsrail, Avustralya ve Japonya'da yapılan epidemiyolojik çalışmalar, KTH'nın dünya çapında bir dağılımının olduğunu düşündürmektedir. Yapılan çalışmalarda, vakaların Ocak ayı, yaz sonu ve sonbahar döneminde artış gösterdiği ve mevsimsel bir dağılımın olduğu gözlenmiştir.​3​ Kedi tırmığı hastalığının vektörleri kedilerdir. Kediler, kedi piresi (Ctenocephalides felis) tarafından taşınan bakteriyi ısırıkla alarak enfekte olurlar ve sonrasında bakteremi gelişir. Bakteremiye sahip kedilerin %56'sı 1 yaşından küçüktür. Bu süreçte kedilerde herhangi bir semptom görülmez. Kediler, B. henselae bakterisi için doğal bir rezervuar görevi görürler. B. henselae, insana ısırık, tırmık veya bütünlüğü kaybolmuş derinin enfekte olmuş tükürükle teması sonrası bulaşır. Etkilenen lenf nodları bir ila iki hafta içinde büyüyerek hassas hale gelir. Kedi tırmığı hastalığı aynı zamanda kronik lenfadenopatiye de neden olabilir ve enfeksiyon, ilk enfeksiyon yerinden uzak bölgelere (göz, karaciğer, dalak ve merkezi sinir sistemi gibi organlara) yayılabilir.​4​ Klinik Çocukların yüzde 85 ila 90'ında organizmanın inoküle ettiği yerin yakınında lokalize bir lenfadönapati gözlenir. Bununla birlikte, bazı bireylerde uzak organ tutulumları da gözlenebilir. Lokalize hastalığı olan hastalar genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalığa sahipken, yayılmış hastalığı olanlarda hayatı tehdit eden komplikasyonlar olabilir. B. henselae enfeksiyonu, özellikle çocuklarda, nedeni bilinmeyen ateş (FUO) ve uzun süreli ateşin ilk değerlendirmesinde düşünülmelidir.​5​ Cilt Lezyonları Kedinin temas ettiği bölgede kırmızı renkte, yuvarlak, kaşıntısız, kabarık bir şişlik görülebilir. (resim-1) Bu görünüm sinek, böcek vb haşerelerin ısırıkları ile karışabilir. Dahası bulgular temastan yaklaşık 2 hafta sonra (5-50 gün arası değişebilir) gözlenebilir. Hasta 15-20 gün önceki teması hatırlayamayabileceği için anamnez sırasında mutlaka sorgulamayız. Resim-1: Kedi tırmığı hastalığı olan bir kişinin koltuk altı bölgesinde lenf bezi büyümesi ve eldeki kedi tırmığı yaraları. Lenfadenopati Hastalar genellikle kedileri ellerine aldıktan sonra göğüslerine götürdükleri için yaralanmalar en sık baş, boyun, çene,

Kızamık virüsü için kaynak sadece insan olduğu için engellenmesi mümkün olan bir hastalıktır. Her türlü önleme rağmen ülkemizde son dönemlerde kızamık görülmeye başlamış ve salgınlar oluşmuştur. Bu durumun nedenleri arasında Covid-19 temelinde oluşan aşı program düzensizliği, aşı reddi organizasyonları, göçmen olaylarını değerlendirebiliriz.

Dünyada Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) ile ilgili yeterli sayıda çalışma ve detaylı bir kılavuz olmaması çoğu alanı gri bıraksa da var olan kaynaklardan yaptığım araştırmalarla bir derleme sunmayı amaçladım. Yani kısaca bugünkü konumuz dahiliye kitaplarında tek sayfalık yer verilen, en son öneri makalesi 2016’da yapılmış, Orta Doğu hastalığı FMF…

Acil servise solunum semptomları ile başvuran veya toraks patolojilerinden şüphelendiğimiz pediatrik hastaların değerlendirilmesinde akciğer grafilerini sık kullanırız. Pediatrik yaş grubunun kendine özgü farklılıkları, akciğer grafilerini yorumlarken de aşina olmamız gereken özellikler taşır. Bu yazıda çeşitli kaynaklardan derlediğim bazı ipuçlarını sunmak istedim. ​1​ ​2​ ​3​ Giriş Çocuk hastalarda respiratuar yakınmalar sık görülür ve direkt grafiler daha az radyasyon içermesi, erişilebilirliği ve maliyet etkin oluşu ile tercih edilen tanı araçlarından biridir. Tanıda olduğu kadar tedavi yanıtının takibi ve girişimsel prosedürlerin doğrulanması amacıyla da kullanılır. Direkt grafiler; pnömoni, bronşiyolit, astım, plevral efüzyon, pnömotoraks ve yabancı cisim aspirasyonu gibi yaygın pulmoner patolojilerin tanımlanmasına, konjenital ve mediastinal anormalliklerin saptanmasına yardımcı olur. Elbette bir grafiyi doğru yorumlayabilmenin ilk anahtarı uygun teknikle çekimin sağlanmasıdır. Akciğer grafisi projeksiyonel bir grafi olduğu için anatomik yapılar birbiri üzerine süperpoze olur ve yorumladığımız dansiteler buna göre oluşur. Uygun bir grafide akciğer apekslerinden diyaframa kadar bütün alan değerlendirilebilir olmalıdır. Küçük yaştaki hastalarda doğru pozisyonda kalmayı ve yeterli inspirasyonla görüntü almayı sağlamak zor olacağı için bazı vakalarda hem inspirasyon hem de ekspirasyon görüntülerinin elde edilmesi gerekebilir. Radyografik bulguları hastanın klinik tablosu, öyküsü, fizik muayenesi ve diğer tanı testleri ile ilişkilendirmek esastır. Bu nedenle acil hekimleri radyolojik istem yaparken doğru yorumlanabilmesi için yeterli klinik bilgiyi aktarmayı da ihmal etmemelidir. Anatomik Yapılar Kaynak: slideshare.net Sağ Akciğer Lobları ve Yerleşimi Kaynak: wikiradiography.net Sol Akciğer Lobları ve Yerleşimi Kaynak: wikiradiography.net Projeksiyonlar Ayakta postero-anterior grafi (PA grafi): Yaşça büyük hastalarda tercih edilir. Ayakta antero-posterior grafi: Konumlandırma ve hareketsizleştirme kolaylığı nedeniyle koopere olabilen küçük çocuklar (yani 3-7 yaş arası) için idealdir. Sırtüstü antero-posterior grafi: Bilinci kapalı veya koopere olamayan küçük çocukları görüntülerken tercih edilir. Aynı hastada A. PA görüntü B. AP görüntü. (Görsel kaynağı: radrounds.com) PA görüntüde klavikulalar akciğer apekslerinin yüzeyinde yer alırken AP görüntüde üzerinde seyreder. PA görüntüde skapulalar akciğer parankiminden uzakta kalırken AP görüntüde lateral parankim alanlarının üzerinde yer alır. PA görüntüde arka kotlar, AP görüntüde ön kotlar belirgindir. AP görüntüde kardiyak gölge daha geniş izlenir. Uygun Teknik Bir akciğer grafisi yorumlanırken öncelikle doğru hastaya ait olup olmadığı, tetkikin yapılma tarihi ve çekimin teknik yeterliliği değerlendirilir. Simetri: Anterior kostal uçlar karşılıklı eşit açı yapmalı ve klavikulaların medial uçları orta hatta eşit mesafede olmalıdır. Simetrik olmayan ya da yeterli inspiryumun olmadığı bir filmde hatalı mediasten genişlemesi ya da kardiyomegali gibi yanlış tanılar konabilir. (Görsel kaynağı: slideshare.net) Penetrasyon: İntervertebral diskler kalbin arkasından seçilebilmeli, akciğer parankiminin en az 1/3'lük medial kısmında vasküler yapılar iyi tanımlanabilmelidir. Düşük doz filmde retrokardiyak alan ve ana hava yolu patolojileri kolaylıkla atlanır ve parankim alanları artmış dansiteli izlenir. Aşırı dozlu filmde parankim silineceği için hatalı havalanma fazlalığı düşünülür ve parankimal patolojiler atlanır. (Görsel kaynağı: slideshare.net) Yeterli İnspiryum: İnspiryumda diyafragma, 6. ön ve 8. arka kotlar seviyesinde olmalıdır. Yeterli inspiryum yapılmaz ise kardiyak silüet normalden büyük görülür ve timus transvers çapı artar. Ağlamanın hemen öncesinde derin inspiryuma bağlı havalanma artışı oluşacağından hem inspiryum hem ekspiryum grafileri elde edilmelidir.

Pediatrik diyabetik ketoasidoz (DKA) patogenez ve temel klinik özellikleri ile erişkin DKA’ya benzese de yönetiminde bazı farklılıklar içeriyor. Üstelik bu farklılıklar kritik öneme sahip. Hem International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2022​1​ hem de British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) 2021​2​ kılavuzlarında çocuklarda DKA yönetiminin deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmesi, bölgesel koşullara göre telefon veya video konferans görüşmesi aracılığıyla pediatrik DKA için deneyimli bir uygulayıcı ile beraber değerlendirilmesi öneriliyor. Ancak mecburi hizmet koşullarında işler her zaman planlandığı gibi gitmeyebiliyor. Bu yazı da böyle anlardaki ihtiyaca yönelik, ISPAD ve BSPED kılavuzlarının pratik bir özetini sunmayı amaçlıyor. Ayrıca BSPED kılavuzunda linki verilen DKA hesap aracına da buradan ulaşabilirsiniz. 1. ISPAD KILAVUZU DKA TANI KRİTERLERİ Hiperglisemi: >200mg/dl (>11mmol/L) Venöz pH12 yaş hastalarda santral venöz kateter takıldıysa mekanik veya farmakolojik (düşük moleküler ağırlıklı heparin) profilaksi göz önünde bulundurulmalıdır. Enfeksiyon bulgusu varsa uygun kültürler alındıktan sonra antibiyotik gerekebilir. Enfeksiyon bulguları yönünden hasta taranmalıdır. Mesane kateteri genellikle gerekli değildir. Hasta bilinçsiz veya kritik hasta ise düşünülmelidir. YBÜ için transport gereksinimi olan hastalarda, transport sırasında yüksek konsantrasyonlu dekstroz çözeltileri ve mannitol veya %3 hipertonik salin uygun dozları hesaplanmış şekilde hazır bulundurulmalıdır. Bilinen diyabet tanısı olan ve ailenin hastalık yönetimi konusunda eğitimli olduğu durumlarda kusma ve dehidrasyonun olmadığı hafif hiperglisemi ve ketozis hastalarında subkutan (SC) insülin ile evde tedavi veya deneyimli bir ekip varlığında acil serviste izlemi uygun olabilir. ISPAD Pediatrik DKA Yönetim Algoritması 4. SIVI RESÜSİTASYONU Volüm açığı var ancak hasta şokta değil%0,9 salin 10-20 ml/kg 20-30 dk’da (ISPAD)10 ml/kg bolus- gerekirse tekrar (BSPED, ERC) Hipoperfüzyon ve şok bulguları var%0,9 salin 20 ml/kg bolus, gerekirse tekrarlanabilir Sıvı replasmanı insülinden önce başlanmalı. Vücut ağırlığının %5-10’u kabul edilen defisitlerde sıvı açığının 24-48 saatte kapatılması uygun kabul edilmektedir. Kolloidin yeri yok. %0,45 salin, %0,9 salin veya dengeli kristaloidler (Ringer laktat, Hartmann veya Plasmalyte) kullanılmalı. Defisit ve günlük idame ihtiyacı birlikte başlanmalı. Günlük idame sıvı hesabında Holiday Segar yöntemi önerilir.

Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında USG ile karotis arter kompresyonu göğüs basıları devam ederken ROSC’u belirleyebilir mi? Giriş Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında nabız kontrollerinin nasıl yapılması gerektiği konusunda birçok çalışma mevcuttur. Manuel palpasyon yöntemi hala standart nabız kontrol yöntemi olarak kullanılmakta iken birçok çalışma bu yöntemin güvenilir olmadığını ve önerilen 10 saniyelik nabız kontrol süresini aştığını göstermiştir​1–3​. Acil servis hekimlerinin belki de en büyük yardımcısı haline gelen Ultrasonografi bu noktada da bize yardımcı olma konusunda etkilidir. Literatür incelemesi Yatak başı ultrasonografi (POCUS: Point-of-care-ultrasonography) görünür kardiyak aktiviteyi ve kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenlerini belirlemek için kullanılabilir​4,5​. Ancak kardiyak USG bakısının, göğüs kompresyonları arasındaki süreyi uzatabileceğine dair endişeler mevcuttur​6​. Yapılan yakın dönemli çalışmalar ise karotis arterden USG ile nabız kontrolünün göğüs basılarına müdahale etmediği için spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) tahmin edebileceği ve CPR sırasındaki nabız aralıklarını kısaltabileceğini göstermiştir​7,8​. Bazı çalşımalar USG ile karotis arter nabız kontrolünün manuel palpasyona göre ROSC belirlemede daha üstün olduğunu belirtmektedir​9,10​. CPR sırasında ROSC tahmini için karotis arterin USG ile görüntülemesi üzerine çalışmaların yoğunlaşması ile birlikte Simard RD ve arkadaşları yayınladıkları vaka serisinde​11​ karotisten nabız kontrolü için yeni bir yöntemi ileri sürmüşlerdir. Gerçekten nabızsız hastalarda, hem arteriyel hem de venöz dolaşım olmayacaktır. Böylece hem arter hem de ven, bir ultrasonografi probu kullanılarak cilde basınç uygulandığında kolayca sıkıştırılabilinecektir. Ancak, merkezi perfüzyonu olan bir hastada ise ultrasonografide görünür pulsasyonlara sahip, sıkıştırılamayan bir arter görünecektir. Böylece ROSC belirlenmesi arter kompresyonuna göre yapılabilinecektir. Bu çalışmayı örnek alan ve bugün anlatmak istediğim makalede ise karotis arterin kompresyonunu sadece nabız kontrolleri sırasında değil göğüs basıları devam ederken de kullanabileceğimizi ileri sürmektedir​12​. Bu makaleye göre kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında normal kalp debisinin %20-40’ı sağlanabileceğinden​13​ karotis arterin göğüs basısı ile kompresyonu kaybolmayacaktır. Dolaşım tekrar sağlandığında ise arter kompresyonu ortadan kalkacaktır. Belki de resüsitasyon uygulamalarını değiştirebilecek bu makaleden kısaca bahsedeceğim. Keyifli okumalar dilerim. Makale sunumu Amaç Kang SY ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada​12​ yeni bir nabız kontrol tekniği olan bir ultrasonografi probu kullanılarak karotid arter kompresyonunun (POCUS-CAC) manuel palpasyona kıyasla nabız kontrol sürelerini azaltıp azaltamayacağını belirlemek amaçlanmış. Ayrıca  devam eden göğüs basıları sırasında uygulanan POCUS-CAC ile ROSC tahmin edebilir miyiz sorusuna cevap aranmış. Materyal metod Araştırma 3. Basamak bir akademik tıp merkezinde 1 yıl süreyle yürütülmüş. Acil serviste CPR uygulanan hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) veya hastane içi kardiyak arrest (IHCA) olan 18 yaş ve üstü hastaları dahil etmişler ve baş ve boyun travması nedeniyle ultrason uygulama güçlüğü olan, önceki boyun cerrahisi veya kitlesinin neden olduğu anatomik deformitesi olan ve CPR'nin erken kesilmesi veya başka nedenlerle ultrasonografi uygulanamayan hastalar çalışma dışı bırakılmış. Tüm hastalara kılavuz bilgisi dahilinde CPR başlanmış ve bir kurtarıcı tarafından yatak başı ultrasonografisi- karotis arter kompresyonu (POCUS-CAC) olarak adlandırdıkları ultrasonografi uygulaması yapılmış. USG sonuçlarına kör olan başka bir kurtarııcı tarafından da 2 dakikada bir femoral arterin manuel palpayonu yapılarak EKG ritmi ile birlikte hastada ROSC sağlanıp sağlanmadığını kontrol edilmiş. Resüsitasyona nabız kontrolü için verilen aralıklarda hem POCUS-CAC hem de manuel palpasyon ile nabız ...

Merhaba, Bu yazımızda AHA’nın Mayıs 2023'te yayınlanan anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) yönetimi kılavuzunun geniş bir özetini bulacaksınız. AHA'nın bir önceki aSAK kılavuzu 2012'de yayınlandığından bu kılavuzun güzel bir güncelleme ve derleme olduğunu düşünüyorum. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. 2022'de yayınlanan AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzuna buradan, subaraknoid kanamalar ile ilgili yazımıza buradan, Ottawa Kuralı'nın oluşturulma sürecine ve detaylarına ise buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar. Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj Sağlık merkezlerine zamanında erişimi iyileştirmek, tüm hasta sonlanımını olumlu etkilemektedir. Özellikle aSAK yönetiminde deneyimli multidisipliner ekiplerin olduğu merkezler mortaliteyi azaltıp, iyi fonksiyonel sonlanımı arttırır. Bu merkezlere zamanında transfer önerilmektedir.  Anevrizmal SAK sonrası akut yeniden kanama (“rebleeding”) artmış mortalite ve kötü klinik sonlanım ile ilişkilidir. Hızlı değerlendirme, anevrizmanın tanınması ve rüptüre anevrizmanın tercihen ilk 24 saat içinde tedavisi önerilmektedir. Tedavideki temel amaç, yeniden kanama ve tekrar tedavi ihtiyacını azaltmak için tam obliterasyon olmalıdır.  Rüptüre anevrizmadaki kanamayı sonlandırmak için gerekli müdahale ile müdahalenin kendi risklerinin dengesi, hastanın ve anevrizmanın karakterine göre, endovasküler ve cerrahi müdahaleler konusunda deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. Tanımlanmış sınıflama kriterleri, prognozun belirlenmesi ve karar sürecinin hasta ve aileleriyle paylaşılmasında yardımcı olur.  Anevrizmal SAK sonrası çoklu organ sisteminde gelişen komplikasyonlar kötü sonlanım ile ilişkilidir. Mekanik ventilatör desteği alan hastalar için tanımlanmış standart yoğun bakım tedavileri ve venöz tromboembolizm profilaksisi önerilmektedir. Yakın hemodinamik monitörizasyon ve kan basıncı yönetimi ile kan basıncı değişimlerinin en aza indirilmesi faydalıdır. Genel sonlanımın iyileştirilmesi için, intravasküler volüm durumunun övolemide tutulması ve hipervolemi ilişikili morbiditeden kaçınılması önemlidir. Antifibrinolitiklerin rutin kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmez.  Anevrizmal SAK sonrası gelişen nöbetlerin 7 gün boyunca antiepileptik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Antiepileptikler rutin olarak profilaktik amaçlı kullanılmamalıdır; fakat yüksek riskli hastalarda (rüptüre MCA anevrizması, intraparankimal kanama, yüksek dereceli aSAK, hidrosefali, kortikal infarkt) kullanımları düşünülebilir. Fenitoin kullanımı artmış morbidite ile ilişkilidir, bu sebeple kullanımından kaçınılmalıdır. Devamlı elektroensefalografi (EEG) ile monitörizasyon, özellikle bilinç durumu deprese ya da dalgalı muayene bulguları olan hastalarda, nonkonvulsif nöbetleri tespit edebilir. Gecikmiş serebral iskemi önemli bir komplikasyondur ve aSAK sonrası kötü sonlanım ile ilişkilidir. Klinik kötüleşmenin takibi, nörolojik durumun kötüleşmesini hızlıca tanıma konusunda uzman, eğitimli hemşireler gerektirir. Transkranial Doppler, BT anjiografi ve BT Perfüzyon gibi tanısal yöntemler, eğitimli uzmanlar tarafından değerlendirildiğinde serebral vazospazmı tespit edebilir ve gecikmiş serebral iskemiyi öngördürebilir. Nörolojik muayenenin kısıtlı olduğu yüksek dereceli aSAK hastalarında devamlı EEG ve invaziv monitörizasyon faydalı olabilir.  Erken enteral nimodipin, gecikmiş serebral iskeminin önlenmesinde ve fonksiyonel sonlanımının iyileştirilmesinde faydalıdır. Rutin statin tedavisi ve magnezyum infüzyonu önerilmememektedir.  Semptomatik gecikmiş serebral iskemi hastalarında kan basıncının yükseltilmesi ve övoleminin korunması, iskeminin ilerlemesinin önlenmesinde ve ciddiyetinin azaltılmasında faydalıdır. Fakat iatrojenik riskleri en aza indirmek için profilaktik hemodinamik augmentasyon ve hipervolemi uygulanmamalıdır.  Tedavi sonrası serebrovasküler görüntüleme ve ardışık görüntüleme takibi; sonraki tedavi planlaması, rekürrens,

Postpartum kanamalar (PPK) obstetrik acillerdendir. Maternal mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerinden biridir ve her yıl 100 binden fazla kadın postpartum kanamadan kaybedilmektedir. Erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır​1​: Primer (erken) PPK; doğum sonrası ilk 24 saat içinde gerçekleşen kanamalar olup, hızlı seyirlidir ve mortalitesi daha yüksektir. Doğumların %4-6’sında meydana gelmektedir. Sekonder (geç) PPK; doğumun 24 saat sonrasından 12 haftaya olan daha kronik seyirli süreci kapsar ve mortalitesi erken kanamalara göre daha düşüktür. Tüm doğumların %1-3’ünde izlenir. Dünya Sağlık Örgütü; doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde ≥500 mL kan kaybı veya aynı anda ≥1000 mL kan kaybı ve hemodinamide bozukluğa yol açan, hayatı tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanı gerektirecek kanamaları erken postpartum kanama olarak tanımlıyor​2​. Postpartum kanamanın en sık sebeplerini 4 T ile kısaltabiliriz​1​: Tonus: Uterin atoni (en sık erken postpartum kanama sebebi) Travma: Laserasyonlar, rüptürler, hematom Tissue(doku): Plasenta veya doku retansiyonları, plasenta abnormallikleri Trombin: Koagulapati (fibrinojen 1,5) Postpartum kanamaların başlıca risk faktörleri arasında; plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, çoğul gebelikler, preeklampsi, eklampsi, nulliparite, postpartum kanama öyküsü, obezite, acil sezaryen, elektif sezaryen, makrozomi, uzamış doğum eylem, plasenta retansiyonu yer alır​3​,​4​ POSTPARTUM KANAMALARDA EVRELEME ATLS’de hemorajinin yol açtığı şok evrelemesi mevcuttur ama bu sınıflamada hamileler hariç tutulmuştur. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ise postpartum kanamanın ciddiyetini 4 evreye ayırmıştır​1​. Evre 1: Her doğum yapan hasta Evre 2:  Kan kaybının vajinal doğumla ≥500 mL olması veya sezaryen doğumla ≥1000 mL ile devam eden kanama veya belirtileri: kalp hızı≥110 bpm, kan basıncı ≤85/45 mmHg, spo2 satürasyonu 0,9 veya konfüzyon olması durumu Evre 3: Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite ve 1500mL veya >2 ünite eritrosit transfüzyonu veya vital instabilite veya DIC şüphesi *Şok indeksi (nabız / SBP): Gebe olmayan popülasyonda normal değeri 0,5-0,7 arası normal iken gebe ve postpartum popülasyonda 0,7-0,9 arası normal sayılır. POSTPARTUM KANAMADA ERKEN TEŞHİS Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta ve tanı gecikmektedir. İnatçı kanamaların erken tanınması, kanama nedeninin erken tespiti, kan kaybının şiddetinin ve koagülopati varlığının erken değerlendirilmesi, kanamayı kontrol altına almak için önemlidir. Kan basıncında dramatik azalma doğum sonu şiddetli kanamanın geç bir belirtisi olarak ortaya çıkar, çünkü kan basıncı düşmeden önce hastanın kan hacminin yüzde 25'e kadarı (gebelikte ≥1500 mL) kaybedilebilir. İntraabdominal kanamalar özellikle aşırı dış kanaması olmayan semptomatik hastalarda her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Spesifik vital bulguları belirleyen standartlaştırılmış anne erken uyarı sistemleri (Maternal Early Warnings System, MEWS​5​) annede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. MEWS sisteminde; Bir kırmızı kutucuk veya birden fazla kısa sürede düzeltilemeyen turuncu kutucuklardaki durumda ileri tetkik ve yakın izlem önerilir. Postpartum kanamaya veya diğer durumlara karşı dikkatli olmayı önerir. Fibrinojen: Düşük fibrinojen seviyesi (< 200 mg/dL), çok sayıda kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı, anjiyografik embolizasyon ihtiyacı, cerrahi tedavi veya anne ölümü olarak tanımlanan doğum sonu şiddetli kanamanın mükemmel bir göstergesidir. Bu nedenle, postpartum kanama için yüksek risk taşıyan hastalarda postpartum kanamadan şüphelenildiği anda fibrinojen düzeyinin ölçülmesini ve düzeyin 300 mg/dL'nin üzerinde tutulması önemlidir. Hemoglobin ve hematokrit değerleri, akut kanamalardan hemen sonra düşmeyebilir ve akut kan...

Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım yazı serilerimizden bir yenisiyle daha karşınızdayım. Bu seride sizlere sporcularda sık görülen el travmalarından bahsedeceğim. İlk konu başlığı olarak  mallet finger ya da ismini daha çok çekiç parmak olarak bildiğimiz spor travmasını sizler için seçtim. Aslında hepimizin az çok aşina olduğunu düşündüğüm bu yaralanmanın inceliklerini ve önemli olduğunu düşündüğüm noktalarını güncel literatür desteğiyle gelin hep beraber gözden geçirelim. Keyifli okumalar. Okumaya vakit bulamayıp podcast üzerinden seslendirilmesini dinleyen meslektaşlarıma da keyifli dinlemeler. Giriş Çekiç parmak veya diğer ismiyle mallet finger  genellikle ekstansör avülsiyon fraktürleri için kullanılan bir terimdir. Ayrıca düşen parmak ve beyzbol parmağı olarak ta isimlendirilmesi de mevcuttur. Ancak bu terim fraktür olmadan sadece distal ekstansör tendon rüptürlerinden de kaynaklanabilir. Her ikisi de distal interfalangeal  eklemde (DİF) ekstansiyon kısıtlılığı ile sonuçlanır. Bu yaralanmaya çekiç parmak ta denilmesinin nedeni   parmak ucunun çekici andıran fleksiyon deformitesi şeklinde görülmesidir. Genellikle distal interfalangeal eklemdeki zorlu fleksiyona bağlı gelişmektedir.  Epidemiyoloji Çekiç parmak oluşum mekanizması  nedeniyle sporcularda özellikle de futbol, basketbol, beyzbol ve voleybol sporcularında daha sık görülür​1​. Çünkü bu sporların ortak özelliği top aracılığıyla gerçekleştirilmesidir. Topla gerçekleşen travma sonucu ekstansiyondaki parmağın ucuna topun sert bir şekilde çarpması en sık suçlanan neden olarak saptanmıştır​1​. Travma sonrası distal interfalangeal eklem zorlu fleksiyon pozisyonuna zorlanır ve böylece ekstansör tendonun hasar görmesine neden olur. Her parmakta görülebilmekle beraber daha çok dominant elin işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağında görülmektedir. Ayrıca bu yaralanmalar genç ve orta yaşlı erkeklerde ve ileri yaşlı kadınlarda daha sık görülmektedir​1​. Mallet Finger Yaralanması Tanımlamalar Mallet finger kemikli ve kemiksiz yaralanma olarak ikiye ayrılmaktadır. Kemikli mallet finger: Distal falanks dorsalinin ekstansör yapışma yerindeki intraartiküler avulsiyon kırığıdır. Bu kırık neticesinde DİF aktif ekstansiyon yapamaz​2​. Kemiksiz mallet finger: Hiperekstansiyon mekanizması sonrası tendonun distal falanksa yapışma yerinden kopması sonucu oluşur. DİF eklem aktif ekstansiyon yapamaz​2​. Mallet finger patolojisi ayrıca Doyle sınıflandırılmasıyla da tanımlanmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre akut mallet finger  yaralanmaları yaralanmadan sonraki dört hafta içinde ortaya çıkanlar olarak tanımlanır. Kronik mallet finger yaralanmaları ise yaralanmadan dört hafta sonra ortaya çıkanlar olarak tanımlanır. Doyle Sınıflandırılması Tip 1: Kapalı yaralanmalardır. Sadece tendon yaralanması varsa Tip 1a olarak isimlendirilir. Eşlik eden avulsiyon fraktürü de varsa Tip 1b olarak isimlendirilir​3​. Tip 2: Açık yaralanma eşlik etmesi (Laserasyon) Tip 3: Açık yaralanma ( Cilt ve tendonu içeren derin abrazyon) Tip 4: Mallet fraktürü eşlik etmesi. Bu yaralanma çocuklarda distal falanks fizis yaralanması ise Tip4a olarak adlandırılır. Erişkin yaştaki hastalarda kemik fragmanı eklem yüzeyinin %20-50 boyutları kadarıya Tip 4b ve %50’den fazlatsa Tip 4c olarak adlandırılır. Ayrıca bu yaralanmanın tam tersi mekanizmayla oluşan başka bir el travması çeşidi de mevcuttur. Mallet finger’a göre ismi çok fazla bilinmeyen bu yaralanma Jersey parmağı olarak adlandırılmaktadır. Bu yaralanma volar bölgede olup fleksör digitorum profundus tendonunun kemik kırığıyla beraber veya kırıksız olarak kopmasıyla meydana gelmektedir. Travma sonucunda DİF eklemi aktif fleksiyon yapamaz. Jersey Parmağı Anatomi DİF eklemi radial-ulnar kollateral ligamanlar, volar plak, terminal ekstansör mekanizma ve fleksör tendon tarafından stabilize edilmekte olup,  hareketleri bu yumuşak dokularla desteklenmektedir.

İrritabl-huzursuz bağırsak sendromu (IBS), en sık teşhis edilen gastrointestinal durumdur.​1​ İngiltere'de yapılan 10 yıllık bir çalışmada her 5 kişiden birinde IBS ile uyumlu semptomlar bildirilmiştir.​2​ IBS; bu tür semptomlara neden olacak başka bir hastalığın yokluğunda, ishal ya da kabızlık gibi değişen bağırsak alışkanlıkları ile karın ağrısı veya rahatsızlığının varlığı ile tanımlanan semptom temelli bir durumdur. Kadınlarda daha yaygın olarak karın ağrısı ve kabızlık bildirilirken, erkeklerde daha yaygın olarak ishali bildirilmiştir.​3​ Prevalansın ise yaşla birlikte azaldığı görülmektedir. Kuzey Amerika'da, IBS'nin nüfus prevalansı yaklaşık %12'dir. IBS en yaygın olarak Güney Amerika'da (%21,0) ve en az Güneydoğu Asya'da görülür (%7,0).​4​ Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve İsrail'de IBS semptomları kadınlarda erkeklere göre 1,5 ila 2 kat daha yaygınken, Asya'da daha fazla parite var gibi görünmektedir. Ülkemizde İzmir, Diyarbakır, Sivas ve Elazığ'da yapılan çalışmalarda ise IBS prevalansı %6.2 ile %19.1 arasında değiştiği bildirilmiştir.​5,6​ Tanım Roma IV kriterlerine göre; İrritabl barsak sendromu (IBS), son üç ayda ortalama haftada en az bir gün, belirtilen semptomlardan iki veya daha fazlasıyla birlikte tekrarlayan karın ağrısı olarak tanımlanır.​7​ Bu semptomlar; defakasyon ile ilişkili (sonrasında rahatlama), dışkılama sıklığında değişiklik dışkının biçimindeki/görünüşündeki bir değişiklik IBS'nin alt tipleri şu şekilde tanımlanmıştır:​8​ Baskın kabızlık ile IBS (IBS-C) – Hasta, anormal bağırsak hareketlerinin genellikle kabızlık olduğunu bildirir (BSFS'de tip 1 ve 2) Baskın ishalli IBS (IBS-D) – Hasta, anormal bağırsak hareketlerinin genellikle ishal olduğunu bildirir (BSFS'de tip 6 ve 7) Karışık bağırsak alışkanlıklarına sahip IBS (IBS-M) – Hasta, anormal bağırsak hareketlerinin genellikle hem kabızlık hem de ishal olduğunu bildirir (tüm anormal bağırsak hareketlerinin dörtte birinden fazlası kabızlık ve dörtte birinden fazlası ishaldir) Sınıflandırılmamış IBS – IBS için tanı kriterlerini karşılayan ancak diğer üç alt tipten birine doğru bir şekilde kategorize edilemeyen hastalar. Klinik IBS, kronik karın ağrısı ve değişken bağırsak alışkanlıkları ile süren bir sendromdur.​9​ Karın ağrısı çoğunluklar değişken yoğunlukta, yerlerde ve alevlenmelerle gelir. Karın ağrısı bazı hastalarda dışkılama ile hafiflerken, bazılarında artabilir.​9,10​ Yeme-içme, duygusal stres ağrıyı şiddetlendirebilir. İshal hafif-orta şiddette ve gevşek dışkı ile karakterizedir. Hareketlenme sıklıkla sabah saatlerinde ve yemeklerden sonra ortaya çıkar. Hastalarda kramp şeklinde karın ağrısı ve tenesmus izlenir. Kabız hastalarda da tenesmus yaygındır. Dışkı sert ve küçük silindirler şeklindedir. Tanı araçları IBS tanısı için belirli bir laboratuvar testi yoktur. Yapılan testlerin amacı alternatif tanıları dışlamaktır. Tam kan sayımı dışında hastalardan çölyak hastalığı için serolojik testler; enfeksiyon ya da giardia için gaita tahlili istenebilir.​11​ Ayrıca yaşa uygun olarak kolorektal kanseri ya da iltihabi bağırsak hastalıklarını dışlamak için kolonoskopi önerilebilir. Kabızlık ya da şiddetli karın ağrısı tarifleyen hastalarda batın görüntülemesi istenebilir. Tedavi Günlük yaşam kalitesini bozmayan ve aralıklı semptomları olan hastalarda öncelikle yaşam tarzı değişikliği ve diyet uygulanırken ilerlemiş ve yaşam kalitesini bozan olgularda farmakolojik tedaviler tercih edilir. Non-farmakolojik tedavi Hasta öncelikle hastalığı hakkında bilgilendirilmelidir. Malignite riskini arttırmasa dahi bu hastalığın kronik bir hastalık olduğu bilincine varmalı ve tedavi sürecinde istikrar sağlamalıdır.​12​ Hasta diyetine mutlaka dikkat etmelidir. Genel olarak gaz yapan gıdalardan uzak durmak, hatta bazı vakalarda diyetten laktozu çıkarmak yardımcı olabilir. Geleneksel bir IBS diyetinde; düzenli yemek düzeni, büyük öğünlerden kaçınma, yağ, çözünmeyen lifler,

Geçtiğimiz günlerde Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi (The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation-AAPM&R), akut SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası sekel (PASC) olarak da bilinen uzamış COVID'li hastalarda nörolojik sekellerin değerlendirilmesi ve tedavisi hakkında yeni bir fikir birliği kılavuzu yayınladı. Bu yeni öneriler 16 Mayıs 2023’te Physical Medicine & Rehabilitation dergisinde, ABD'deki 41 uzamış COVID kliniğinde çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından uzmanlar arasındaki iş birliğinin sonucunda oluşturuldu.​1​ Bu yazımızda bu önerilere değineceğiz. Bu öneriler ele alınırken PASC konusunda efektif değerlendirme ve tedavinin limitli olduğu ve bu yüzden bu önerilerin henüz uzman görüşü düzeyinde olup asla klinik değerlendirmenin önüne geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır. Fiziksel tıp uzmanları engelli ve işlevsel bozukluğu olan bireyleri tedavi ettiği için AAPM&R, uzamış COVID'in değerlendirilmesi ve tedavisi için rehberlik başlatan ilk kuruluşlar arasında yer alarak 2021'de uzun süreli COVID ile ilişkili yorgunluğu ele alan ilk fikir birliğini yayınlamıştı. Bunun ardından solunum rahatsızlığı, solunum yetmezliği, bilişsel semptomlar, kardiyovasküler komplikasyonlar, pediatrik ve otonomik disfonksiyonlarla ilgili fikir birliği beyanlarını yayınlandı. Yakında da akıl sağlığıyla ilgili ayrı bir kılavuz ve bütün kılavuzların bir arada ele alındığı bir yazı yayınlanması planlanmaktadır. Giriş COVID-19 enfeksiyonu günümüzde değişerek ve gelişerek güncel sağlık sorunu olarak yerini korumaktadır. Birçok viral hastalığın aksine, COVID-19 akut multiorgan hasarının yanında, akut SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası sekel (PASC) veya uzamış COVID sendromunun parçası olarak uzun dönem sekeller de bırakmaktadır. Hastalık kontrol ve önleme merkezi 2022’de COVID-19 hastalarının hastalık sonrası durumlarını inceleyen bir çalışma yayımladı. Bu çalışmaya göre kardiyovasküler, pulmoner, hematolojik, renal, endokrin, gastrointestinal, musküloskeletal, nörolojik ve psikiyatrik olmak üzere birçok sistemi ilgilendiren bulgu ve belirtiler değerlendirilmiştir.  COVID-19 geçiren bireylerde bu sistemleri etkileyen en az bir olay %38 civarında görülürken kontrol grubunda %16 olarak saptanmıştır.​2​ Tam olarak PASC tanımı halen gelişmekte olsa da ilk enfeksiyondan 4 hafta geçmesine rağmen semptomların devam etmesi olarak tanımlanmaktadır. COVID vakalarının ve hastaneye yatışların sayısı eskisi kadar fazla olmasa da PASC, önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Tam olarak neden kaynaklandığı bilinmese de çeşitli teoriler mevcuttur. Bazı raporlara göre SARS-CoV-2’nin direkt olarak sinir sisteminin invazyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Düşünülen diğer mekanizmalar ise, kalıcı inflamasyonlar, otoimmünitede artış, nörotransmitter dengesizliği, önceki nörolojik ve nöropsikyatrik durumlarda alevlenmeler ve mide-beyin aksındaki dengesizliklerdir. Bu mekanizmaların farklı hasta gruplarında farklı kombinasyonlarla yer aldığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalar da antiviral tedavi gören hastalarda insidansta azalma olduğu gösterilmiştir. Fakat bu tedavilerin her hastada uygulanmadığı da unutulmamalıdır.   Akut COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hastalara bakıldığında da yaklaşık olarak %80 hastada nörolojik semptom olduğu gözlenmiştir. En sık görülen semptomlar ise “brain fog” olarak adlandırılan beyin sislenmesi (%81), baş ağrısı (%68), halsizlik (%60) tat alma bozukluğu (%59), koku alma bozukluğu (%55) ve miyaljidir (%55).​3​ Bu semptomların sadece ağır hastalarda değil, hafif kliniğe sahip olan hastalarda da görülmesi dikkat çeken bir başka durumdur. Ayrıca çalışmalar göstermiştir ki COVID-19 enfeksiyonu sonrasındaki 2 yılda bile bilişsel bozukluk, demans, psikotik bozukluk, epilepsi veya nöbet riski hala yüksek devam etmektedir. Duygudurum ve kaygı bozuklukları gibi diğer hastalıkların riskleri ise 2 yıllık takipte genel olarak artış göstermemektedir.

‘Acilcinin Bilmesi Gereken Cilt Hastalıkları’ serisinin ikinci ve son yazısı ile birlikteyiz. Tüm acil servis başvurularının yaklaşık %4’ünü oluşturan cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili olan hastalıklara genel yaklaşımdan da bahsettiğimiz serinin ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Bu ilk yazı ‘Enfeksiyöz kaynaklı (bakteriyel, viral, fungal)’ cilt hastalıklarından bahsetmiştik. Yine de ilk yazıda geçen ve konu bütünlüğü için kolaylık sağlayan hastalıkları sınıflandırma şeklimizi burada da paylaşmak yerinde olacaktır. Figür 1: Bazı Önemli Cilt Hastalıklarının Etiyolojik Sınıflaması Bu yazımızda şeklimizin 2.sütünundan itibaren olan hastalıklardan bahsedilecek olup bir acilcinin bu hastalıklarda neleri bilmesi gerektiği anlatılmıştır. Bol resimli yazımıza başlarken şimdi ilk yazımızdaki o soruyu yeniden soralım: Acilci ne bilsin? Acilci Ne Bilsin? Kontakt dermatitin alerjik kontakt dermatit ve irritan kontakt dermatit olmak üzere iki formunun olduğunu; irritan maruziyetinin ciltte hızlı bir inflmasyon oluşturduğunu, allerjen maruziyetinin ise ciltte günler içerinde bile olacak şekilde gecikmiş inflamatuvar yanıt oluşturduğunu, tekrarlayan maruziyetler neticesinde kronikleşebileceğini, irritan kontakt dermatitin en bilinen örneğinin diaper dermatiti (Resim 1) olduğunu, en iyi tedavisinin transepidermal sıvı kaybını önleyen nemlendiricili kremler ve topikal steroidler olduğunu​1,2​, allerjen kontakt dermatitin (Resim 2 ve 3) cilde temas eden antijen özelliğindeki bir maddeye karşı cildin gösterdiği T-hücre aracılı yanıt olduğunu, allerjen kontakt dermatitin en iyi tedavisinin aslında allerjen maruziyetinin sonlandırılması olduğunu, medikal tedavi olarak da akut lokalize durumlarda topikal kortikosteroidlerin kullanılması gerektiğini, daha yaygın olan cilt tutulumlarında sistemik kortikosteroidlerin kullanılması gerektiğini; Resim 1: Diaper Dermatit (Kaynak: uptodate) Resim 2: Saç boyasındaki parafenilendiamin maddesine karşı gelişen allerjen kontakt dermatit (Kaynak: uptodate) Resim 3: Pantolondaki metal düğmeden kaynaklı göbek altı alerjik kontakt dermatit (nikel alerjisi) (Kaynak: uptodate). Sistemik olmayan izole olarak ciltte sınırlı olan ürtikeryal lezyona (Resim 4) lokal ya da ilaç-gıda gibi sistemik birçok maddenin neden olabileceğini, bu çeşit ürtikeryal döküntülerde tedavinin sedatif etkili olmayan antihistaminikler ile yapılması gerektiğini, orta-şiddetli ürtikeri olan hastalarda prednizolon ya da deksametazon tedavisinin faydalı olabileceğini ancak kronik steroid kullanımının önerilmediğini, ürtikeryal döküntünün eşlik ettiği dilde, dudaklarda (Resim 5), gözlerde ve uvuladaki şişliğin adının artık anjioödem olduğunu, ürtikeryal döküntü eşlik etmiyorsa hastanın herediter anjioödem olabileceğini, tedavisinde C1 inhibitör konsantrelerinin kullanılması gerektiğini, solunum yolunda daralma yapan ya da anaflaksi tablosunun olduğu anjioödemlerde ise artık epinefrin tedavisinin endike olduğunu; Resim 4: Üritiker (Kaynak: uptodate) Resim 5: Anjioödem (Kaynak: uptodate) İlaç erüpsiyonları içerisinde en yaygın görünümlerin morbiliform (eksantematöz) döküntüler​3​ (Resim 6) olduğunu ve genellikle ürtiker şeklinde ortaya çıktığını ancak vaskülitler​4​, eritema nodosum, anjioödem, anaflaksi​5​, Steven-Johnson Sendromu (Resim 7), toksik epidermal nekroliz (Resim 8) gibi durumların daha ciddi kliniklerle karşımıza çıkabileceğini, hatta bu iki hastalığın prognozunu öngörmek için SCORTEN (score of toxic epidermal necrolysis) skorlama sisteminin (Figüre 2) kullanılmasının yerinde olacağını​6​ ve bu ciddi kliniklerin hastalar için yoğun bakım yatışı gerektirebileceğini; Resim 6: İlaca bağlı morbiliform döküntüler (Kaynak: uptodate) Resim 7: Stevens-Johnson Sendromu cilt görünümü (Kaynak: uptodate) Resim 8: Toksik epidermal nekroliz (Kaynak: uptodate) Figür 2: Toksik epidermal nekroliz skoru (SCORTEN) (Kaynak: uptodate) Atopik dermatitin (egzema) genellikle pediatrik ...

Periferik intravenöz kanülasyon olarak da adlandırılan damar yolu açılması, kalıcı tek lümenli plastik bir kanalın cilt boyunca periferik bir vene sokulmasıdır. Bu tür cihazlar, ülkeye bağlı olarak periferik intravenöz yollar, kanüller veya kateterler olarak adlandırılabilir.

Ülkemizde hastane öncesinde travma bakımı ile ilgili eğitimlerde ve hastaların yönetiminde bazı konularda kafa karışıklığı olduğunu düşünüyorum. Örneğin ülkemizde halen tüm travma hastalarının en yakın merkeze götürülmeye çalışılması önemli bir sorun. Oysa ciddi travma hastalarının bir travma merkezine (ülkemizde eğitim araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri) götürülmesi en makul yaklaşım. Yine tüm hastane öncesi çalışanlarına travma yönetim eğitimlerinde öğretilen START tirajı bir afet triajı ve afetler dışında kullanımı elbette makul değil. START tirajını afet yönetimi için konuşurken rutinde görülen travma hastalarının yönetimi için daha akılcı karar kurallarını konuşmamız gerekiyor. Bu nedenlerle bu yazıda hastane öncesi travma yönetimine dair önemli konuların güncel algoritmaları sizlerle paylaşmak istedim. Elbette tüm hastane öncesi sistemler kendi imkanları ve hedefleri doğrultusunda hasta yönetim algoritmaları planlamalıdır. Dilerim yakın zamanda ülkemizde geniş katılımlı bilimsel toplantılarla hastane öncesi kılavuzları oluşturabiliriz. Öncelikle hastane öncesinde travma hastasının değerlendirilmesi ile başlayalım.​1​ Değerlendirme Algoritmasına dair NOTLAR 1 Havayolu algortimasını izle (Şekil 2) 2 Plevral dekompresyon üç bulgunun TAMAMI varsa düşün: Solunum sesleri azalmış veya yok Solunum güçlüğü varlığı ya da balon maske ile solutmakta güçlük Dekompanse şok/Hipotansiyon DİKKAT: Bilateral plevral dekompresyonu sadece pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa düşün. 3 Eksternal kanama kontrolü Direkt bası / baskılı sargı Turnike Transfer süresi uzayacaksa topikal hemostatik ajan uygulamayı düşün 4 Şok: Taşikardi, hipotansiyon, soğuk, terli, cildi soluk, anksiyöz, periferik nabızların zayıflığı veya yokluğu 5 Diğer hayatı tehdit eden durumlar için hızlı değerlendirme; ısı kaybını önlemek için hastanın üstünü ört. 6 Spinal immobilizasyon algoritmasını izle (Şekil 3) 7 Başka bir neden olmadıkça hayatı tehdit eden yaralanması olan hastaların alanda geçen süresi 10 dakikanın altında tutulmalıdır.  8  Sıvı tedavisine başlamak için transfer geciktirilmemelidir. IV geniş damar yolu açılmalı ve mümkün değilse İntraosseöz yol tercih edilmeli. Kontrol edilebilen kanamalarda 1-2 Litre İzotonik kristaloid (çocuklarda 20 mL/kg); Sistolik Kan Basıncı 80-90 mmHg hedefleyerek titre et. Kontrol edilemeyen kanamalarda (internal kanamalar) SBP 80-90 mmHg'yi korumak için gereken en az sıvı miktarını ver. EK: Kanaması olan hastalarda öncelikle kan ürünleri verilmesi hedeflenir. Günümüzde hastane öncesinde kullanılan ülkeler bulunmaktadır. Bazı hastane öncesi kılavuzlarda şok bulguları olan kanamalı hastalara 500 mL bolus sıvı verilmesi ve hastanın durumuna göre (örneğin radial nabızın hissedilmesi veya Sistolik Kan Basıncı ≥ 80-90 mmHg'ye ulaşılması) titre edilmesi önerilmektedir. Ciddi kafa travmalı hastalarda ise daha yüksek sistolik kan basıncı (≥110 mmHg) hedeflenmesi önerilmektedir. ​2​ Şayet bölgesel hastane öncesi sistem yöneticileri öneriyorsa; yetişkin ciddi hemorajik şoktaki hastalara (Sistolik kan basıncı <75 mmHg, travmadan sonraki 3 saat içerisinde TRANEKSAMİK ASİT verilmesi düşünülmelidir. Traneksamik asit 1 gr 10 dk'lık İV infüzyon sonrasında ek 1 gr 8 saatte verilerek uygulanır. 9 SAMPLE: Semptom, alerjiler, medikasyonlar (ilaçlar), tıbbi/cerahi öyküsü, son oral alımı, travmaya yol açan olaylar. 10 Yaraların pansumanı ve kapatılması, kırıkların atellenmesi.  Hastane öncesinde havayolu yönetimine dair güncel bilgi mümkünse endotrakeal entübasyonun hastaneye ertelenmesini desteklemektedir. Ancak travma hastasının yönetiminde hastanın hastaneye ulaştırılma süresi, hastanın genel durumu ve elbette bilinci gibi çok sayıda faktör belirleyici olabilir.​3​ Hastane öncesinde travma hastasının spinal immobilizasyonu için daha önce 2018 konsensus raporunu da içeren bir yazı yazmıştım. Yazıya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Alkolik ketoasidoz (AKA), genellikle aşırı alkol kullanım öyküsü olan, yetersiz beslenen hastalarda ortaya çıkan bir sendromdur.​1​Karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma sonrası aktif alkol alımı durmuştur. Bu hastalar alkole ara verdikleri dönemden 1-3 gün sonra hastaneye başvururlar. Bu dönemde alınan kan etanol seviyeleri normalin altında çıkabilir.​2​Normalde vücudun açlığa verdiği yanıt, glikoz üretmek için hepatik glikojen depolarını kullanmaktır. Kalori ihtiyacını karbonhidrat yerine alkol ile karşılayan hastalarda, yetersiz beslenen, yağ asitlerini ve proteinleri parçalayarak hem beyin hem de kalp tarafından kullanılacak keton cisimleri üretilir. Ek olarak, kusma ve mide bulantısı, gastrointestinal sistemden yeterli çözünen maddelerin alınımını da engeller. Alkol yoksunluğuna bağlı gelişen anksiyetik hal de yemek yememe isteğini tetikleyen durumlar arasında yer alır. Patofizyoloji​3,4​ Hasta oral alımı yetersiz olduğu hem de alkolün diüretik etkisi nedeniyle dehidratedir. Yukarıda da bahsettiğimiz düşük glikojen depoları bittikten sonra metabolizma protein ve yağ yıkımına kayar. Bununla birlikte oral alımın az olması, insülin seviyelerinin düşmesine, kortizol, glukagon ve epinefrin gibi diğer düzenleyici hormonları yükselterek lipolizde belirgin bir artışa neden olur. İnsülin eksikliği ayrıca hormona duyarlı lipaz aktivitesini de attırarak, etanolün asetaldehit ve asetil-CoA'ya dönüşümünü de arttırır. Her asetaldehit asetil-Coa dönüşümde NAD+, NADH’ye dönüşür. (şekil-1) Şekil-1: Alkolik ketoasidoz patofizyolojisi NAD+/NADH oranının NADH’ye doğru kayması; Glikoneogenezi baskılayarak hipoglisemiye neden olabilir Piruvat'ın laktata dönüşümünü kolaylaştırır.* Lipid metabolizmasını daha da arttıracak kısır döngüye neden olur. Asetoasetik asit/beta-hidroksibütirik asit oranını beta-hidroksibütirik aside doğru kaydırır. * Piruvat'ın laktata dönüşümü klinik olarak önemli değildir. Alkolik ketoasidozlu bir hastada laktik asidozun yüksek bulunması halinde, hipovolemi, kalp yetmezliği veya sepsis gibi doku perfüzyon bozukluğuna neden olan klinik durumlar ekarte edilmelidir. Ayırıcı tanıda artmış anyon açıklı metabolik asidozun diğer nedenleri de araştırılmalıdır. Klinik​5​ Alkolik ketoasidoz, genellikle aşırı alkol kullanım öyküsü olan, yetersiz beslenen ve son zamanlarda aşırı içki içme öyküsü ile başvururlar Bulantı, kusma, karın ağrısı, en sık görülen semptomlar arasındadır Kusma veya diyare gibi gastrointestinal kayıplar, ketoasit anyonlarıyla (çoğunlukla beta-hidroksibutirat) sodyum ve potasyumun idrar çıkışını azaltması, etanole bağlı gelişebilecek pankreatite sekonder üçüncü boşluğa geçebilecek sıvı hastada volümün azalmasına, bu duruma sekonder taşikardi ve hipertansiyon görülebilir. Olası metabolik asidozu kompanse etmek için solunum hızında artış (takipneik olabilir, kussmaul solunumu) görülebilir. Diyabetik ketoasidoz hastaları ile karşılaştırıldığında alkolik ketoasidoz hastalarının bilinçleri daha açık ve berraktır. Kanda etanol seviyesi düşük olabilir. Glikoz konsantrasyonu düşük veya normal olabilir. Hasta düzgün beslenemediği için hipokalemi, hipomagnezemi, hipopotasemi gibi elektrolit bozuklukları görülebilir. Kan gazında pH düşük veya normal olabilir. HCO3 seviyesi de normalden düşük çıkabilir. HatırlatmaAKA hastalarını Wernicke Ensefalopatisi açısından değerlendirmeyi unutmayın. Karakteristik triad: ensefalopati, ataksi ve oftalmopleji olarak bilinir. Daha detaylı bilgi için sitemizde Dr. Merve Yazla'nın yazmış olduğu Wernicke Ensefalopatisi yazısını okuyabilirsiniz. Tanı Tanı için net bir kriter yok. AKA tanısı klinik olarak konur. Laboratuvar değerlerine bakarken, diğer metabolik asidoz ve ketoasidoz nedenlerinin laboratuvar bulguları dikkate alınmalıdır.AKA hastalarında sık rastlanan laboratuar bulguları: Kombine asit-baz bozuklukları görülebilir​6​ Anyon açığı artmış(AAA) metabolik asidoz + solunumsal alkaloz (en sık) alt...

KISALTMALARICS: İnhale KortikosteroidSABA: Kısa Etkili B2 AgonistiLABA: Uzun Etkili B2 AgonistiFeNO: Ekshale Edilen Nitrik Oksidin Fraksiyonel Konsantrasyonu Önsöz Astım tüm yaş gruplarını etkileyen ciddi bir küresel sağlık sorunudur. Prevalansı birçok ülkede özellikle çocuklar arasında giderek artmaktadır. Bazı ülkelerde hastaneye yatışlarda ve astımdan kaynaklı ölümlerde bir düşüş görülse de, astım hala sağlık sistemleri ve işyerinde üretkenlik kaybı ve özellikle pediatrik astım için ailenin sosyal yapısının bozulması nedeniyle toplum üzerinde kabul edilemez bir yük oluşturmaktadır. 2 Mayıs 2023’te  “Dünya Astım Günü” kutlandı. Tıbbi kanıtları dünya çapında daha iyi astım tedavisine çevirerek astımı olan insanların yaşamlarını iyileştirmek için yapılan çalışmaların 30. Yılı geride bırakıldı. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1993 yılında kurulan GINA(Global Initiative for Asthma), astım prevalansını, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için dünyanın dört bir yanındaki sağlık uzmanları, araştırmacılar, hastalar ve halk sağlığı görevlileriyle birlikte çalışır. Küresel Astım Yönetimi ve Önleme Stratejisi ('GINA Strateji Raporu') ilk olarak 1995'te yayınlandı ve 2002'den beri GINA Bilim Komitesi tarafından her yıl güncelleniyor. Mevcut en son yüksek kaliteli kanıtlara dayalı olarak birinci basamak pratisyenleri, uzmanlar ve yardımcı sağlık çalışanları için rehberlik içerir. Daha fazla kaynak ve destekleyici materyal www.ginasthma.org adresinde çevrimiçi olarak sağlanmaktadır. GINA, sağlık hizmetlerinde çevresel sürdürülebilirliği sağlamaya yönelik küresel çabaları desteklerken, rehberliğin özellikle hasta güvenliğine odaklanarak klinik ve çevresel öncelikler arasında optimal bir dengeyi yansıtmasını sağlar. GINA aynı zamanda, astım mortalite ve morbiditesinin yükünü azaltmak için etkili kaliteli güvenceli ilaçların küresel mevcudiyetini ve bunlara erişimi sağlama çabalarını da desteklemektedir. 2001 yılından bu yana GINA, astım farkındalığını artırmak ve aileleri ve sağlık çalışanlarını etkili astım bakımı konusunda eğitmek için yerel ve ulusal etkinliklere odaklanan yıllık Dünya Astım Günü'nü düzenlemektedir. 2023 yılında Dünya Astım Günü'nün teması 'Herkes İçin Astım Bakımı'dır. GINA Bilim Komitesi GINA Bilim Komitesi, 2002 yılında astım yönetimi ve önlenmesi üzerine yayınlanmış araştırmaları gözden geçirmek, bu araştırmanın GINA belgelerindeki tavsiyeler üzerindeki etkisini değerlendirmek ve bu belgelere yıllık güncellemeler sağlamak için kurulmuştur. Bilim Komitesi, astımla ilgili bilimsel literatürü gözden geçirmek için Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) uluslararası konferanslarıyla bağlantılı olarak normalde yılda iki kez toplanır. Komite üyeleri için detaylı bilgilere GINA web sitesi www.ginasthma.org'da ulaşılabilir. GINA 2023'teki yenilikler neler? GINA Strateji Raporu, GINA Bilim Komitesi tarafından yılda iki kez yapılan rutin kümülatif literatür incelemesini takiben 2023'te güncellendi. Yaklaşık 210 sayfa olan güncel raporu genişliğinden dolayı sadece anahtar cümleleri yazıp detayları okuyucularımızın ilgisine havale edelim. Astım ilaçları için terminolojinin netleştirilmesi: 'idame' ve 'kontrol edici' ilaçların farklı anlamları da dahil olmak üzere, astım ilaçları tiplerine ilişkin terminolojiyi netleştirmek için yeni bir tabloya yeni bir öneri eklenmiştir. "Kontrolör" terimi, uygun olan yerlerde "idame tedavisi" veya "ICS içeren tedavi" ile değiştirilmiştir.Astım yönetim döngüsünü açıklayan yeni tavsiye: Klinisyenlerin eğitim sunumları sırasında hastalara ve sağlık profesyonellerine astım yönetim döngüsünü (değerlendirme - düzeltme - gözden geçirme) açıklamalarına yardımcı olmak için yeni bir açıklama eklendi.Yetişkinler ve ergenler için ICS-SABA'nın eklenmesi: ICS-SABA'nın gerektiği gibi kombinasyonunu içerecek şekilde güncellenmiştir. ICS-SABA, düzenli idame tedavisi için önerilmez,

Merhaba, bugün künt travmalarda nadiren de olsa meydana gelebilen, ancak meydana gelirse hastanın morbiditesi üzerine etkisi olan bir durumdan bahsedeceğiz : Künt serebrovasküler yaralanma (KSVY). Nedir? Karotis veya vertebral arterlere künt travma sonucu damar lümeninde gelişen hasar. Sıklık Künt travmada %1-3. Etyoloji Boynun hiperekstansiyon, fleksiyon veya rotasyonel hareketlerini takiben sabit ve hareketli segmentler arasındaki bağlantı noktalarında meydana gelen keskin kuvvetlerden kaynaklanır. En sıklıkla motorlu araç kazaları sonucu gelişir. Diğer nedenler => ası, spor yaralanmaları, düşme, direkt travma, karyopraksi Ne önemi var ?  %20 oranında serebrovasküler iskemiye neden olabilir. Mekanizma Travma sonrası oluşan diseksiyon flebi => nidus oluşumu => platelet agregasyonu => damar tıkanıklığı veya emboli Kimlerde risk en yüksek?  C1-3 kırığı, transvers forameni içeren kırık, subluksasyon varlığı Derecelendirme Vasküler yapılardaki yaralanmaya göre derecelendirilir. Derece arttıkça inme riski artar​1​ (Tablo1). Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeğiDereceTanımI%25 lümen daralması ile lümen düzensizliği veya diseksiyonII%25 lümen daralması, intramural trombüs veya yükselmiş intimal flep ile diseksiyon veya intramural hematomIIIPsödoanevrizmaIVOklüzyonVDamar dışına kanama ile tam kat kesiTablo 1. Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeği Kime görüntüleme yapılmalı? Boyun BT Anjiografi çekilmesini gerektiren klasik belirti ve semptomlar tablodaki gibidir​1​,​2​. (Tablo 2) Kime görüntüleme yapılmalı?Burun, ağız veya boyundan şüpheli arteriyel kanamaGenişleyen servikal hematom50 yaşından küçük hastada servikal üfürümFokal nörolojik defisitBT veya MRG'deki bulgularla tutarsız nörolojik defisitCT veya MRI'da tanımlanan inmeTablo 2. Klasik belirti ve semptomlar Ancak bu bulguların yokluğunda, %5-20 vaka atlanabilir. Bu sebeple, semptomu olmayanlar için de risk faktörleri eklenmiş​3​ (Tablo 3).  Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver KriterleriKünt Serebrovasküler Yaralanma Bulgu/SemptomlarıBoyun/burun/ağızdan potansiyel arteriyel kanama50 yaşından küçük hastada servikal üfürümGenişleyen servikal hematomFokal nörolojik defekt: GİA, hemiparezi, vertebrobaziler semptomlar, Horner sendromuBeyin BT ile uyumsuz nörolojik defisitBT veya MRG’de inmeKünt Serebrovasküler Yaralanma için Risk FaktörleriYüksek enerjili mekanizmaDeplase orta yüz fraktürü (LeFort II veya III)Mandibula fraktürüKompleks kafatası fraktürü/kafa tabanı kırığı/oksipital kondil fraktürüGKS kar-zarar analizi yapılmalı Bu yaralanmalar nasıl tedavi edilecek? Antitrombotik tedavi - kliniğe göre antiplatelet (AP) veya anfraksiyone heparin (UFH) (Tablo 4) TedaviAvantajlarıDezavantajlarıDozUFHProtamin ile geri çevrilebilir Kısa yarı ömür En az AP kadar etkiliKanama riski daha yüksek Heparine bağlı trombositopeni riski15 ü/kg/sa (bolus yok) aPTT 40-50 s olana kadar titre edilirAntiplateletUFH kadar etkili Heparine nazaran kanama riski daha düşükGeri çevrilemez Bazı hastalarda alerji, kontrendikasyon, intolerans olabilir.

Diyafram rüptürü künt yaralanmalarda daha çok karşımıza çıkan ancak görece nadir görülen bir yaralanma. Torakoabdominal travmaların yaklaşık %0,8-5'inde görülüyor ve %30'u geç prezente oluyor.​1​ Tek başına yüksek enerjili bir travmanın işaretçisi ve çoğunlukla da ciddi ek yaralanmalar eşlik ediyor. Dolayısıyla travmatik diyafram rüptürü görülen bir hastanın ek yaralanmalar açısından dikkatle incelenmesi gerekiyor. Bazı olgularda hastada ilk dikkat çeken yaralanma olabilirken aşikar bulgu vermeyen bir yaralanmada geç prezentasyonlarla da tanı alabiliyor. Yüksek enerjili travma ile gelişmesi acil serviste bu hastalarda öncelikle travma resüsitasyonu ve multitravma hastasına yaklaşımın temel uygulamalarını gerektirmekle birlikte akıllarda soru işareti yaratacak bazı başlıklara sahip bir konu. Bu yazı diyafram rüptürlerinin genel özelliklerinin yanında şu soruların cevaplarına odaklanıyor. Bu hastalarda toraks tüpünün yeri nedir? Toraks tüpü yerleştirilmesinde ne gibi komplikasyonlar gelişebilir? Subklinik diyafram rüptürlerini tanımak için nelere dikkat etmeliyiz? Yaralanma Mekanizması Diyafram rüptürü karın veya toraksa ciddi künt travma veya penetran travma ile gelişebilir. Künt travmada abdomen ve toraks arasındaki transdiyafragmatik basınç gradyanı artar ve diyafram üzerinde gerilmeyle yırtılmaya neden olur. Künt travma ile karına iletilen kuvvetler diyafram boyunca 1000 cmH2O'ya kadar basınç gradyanı oluşturabilir.​2​ Bu da diyafram yaralanmasına ve dolayısıyla herniasyona neden olmak için yeterli olabilir. Geç diyafram hernilerinde ise diyaframın beslenmesinin bozulması, nekroza ilerlemesi ve inflamasyona bağlı diyaframda zayıflama gibi mekanizmalar öne sürülmüş.​1​ Ancak kaza anında rüptür gelişse de herniasyonun daha sonra eklenmesi ile klinik bulgu vermesi de gecikmiş tanılarda altta yatan neden olabilir. Bu nedenle travmatik diyafram rüptürleri atlanabilecek bir tanı olarak karşımıza çıkıyor. Grimes diyafram rüptüründe 3 faz açıklamış ve bunları Akut faz: yaralanma anı, Geç faz: geçici organ herniasyonları ve buna bağlı aralıklı semptomlar Obstrüksiyon fazı: uzun süreli herniasyonlara bağlı obstrüksiyon, strangülasyon ve rüptür olarak tanımlamış Dolayısıyla akut fazda diyafram yaralansa da herniasyon olmadığı müddetçe gözden kaçabiliyor ve ilerleyen dönemde stangülasyon ile komplike hale gelebiliyor.​3​ Semptomlar Genellikle göğüs ağrısı, karın ağrısı, nefes darlığı, takipne ve öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülüyor. Travma sonrası karın ağrısı ve hemodinamik instabilite, solunum sıkıntısı tansiyon pnömotoraks, hematemez, melena gibi semptomlarda, travma mekanizması da göz önünde bulundurularak şüphe duymak doğru tanı için kilit rol oynuyor. Pnömoperikardit, tansiyon feko-pnömotoraks gibi kliniklere yol açan diyafram rüptürleri de literatürde olgu sunumları olarak bildirilmiş. Hatta Zieren ve ark.’nın​4​ bildirdiği bir olguda farkedilmemiş bir diyafram rüptürünün travmadan 6 ay sonra intratorasik herniasyona bağlı tansiyon pnömotoraks kliniği ile başvurup tüp torakostomi ile gelişen iyatrojenik mide perforasyonundan bahsedilmiş (Şekil 1). Dolayısıyla geç prezentasyonların travmadan aylar hatta yıllar sonra bile ortaya çıkabildiği biliniyor.​5​ Şekil 1. Travmatik Diyafram Rüptüründe İyatrojenik Mide Perforasyonu​4​ Rüptür Lokalizasyonları Rüptürlerin yaklaşık %88-95’i sol tarafta gelişiyor ve bunun sağ tarafta karaciğerin koruyucu etkisi ile ilişkili olduğu düşünülüyor. Aynı zamanda sağ taraflı rüptürler daha yüksek mortalite ve morbidite ile seyrediyor. Diyafram rüptüründen herniye olan yapılar arasında; transvers kolon, kolon splenik fleksura, dalak, karaciğer, ince barsak, mide, böbrek, üreter, renal ven, mezenter hatta mesane​6​ bildirilmiş. Ancak bilinen en sık herniasyon kolonda görülüyor.​1​   Tanı Yöntemleri Her ne kadar oskültasyonda barsak seslerinin toraksta duyulması diyafram rüptürünü düşündürse de doğrulama için akciğer grafisi ve/vey...

Asetaminofen ismiyle de bilinen parasetamol, tüm dünyada yaygın kullanılan ve kolay erişilebilen bir analjezik ve antipiretiktir. Terapötik dozlarda güvenli kabul edilse de akut ya da kronik aşırı alımda toksik etkileri olabilir. Karaciğer yetmezliğinin en sık nedenlerinden biri olan parasetamol zehirlenmesi ve yönetimi üzerine hatırlatmalar yapmak istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar! Farmakokinetik ve Toksisite Mekanizması Parasetamol oral alımdan sonra duedonumdan tamamen emilir ve terapötik alımlarda serum konsantrasyonu yarım saat ila iki saat arasında pik yapar. Aşırı alımlarda serum konsantrasyonu dört saatte pik yapar, toksisitesinde 4. saat düzeyi bu nedenle değerlidir. Eğer gastrik boşalmayı uzatan ilaçlarla (opiatlar, antikolinerjik ajanlar vb.) birlikte alınmışsa ya da uzun salımlı preparatların alımı söz konusuysa pik süresi dört saatin üzerine uzayabilir. Özellikle parasetamol içeren kombine preparat alımı söz konusuysa bu nokta göz önünde bulundurulmalıdır. Parasetamolün toksik dozu genellikle erişkinlerde tek seferde ya da 24 saatte 10 gr ve üzeri, çocuklarda 150 mg/kg ve üzeri olarak kabul edilir.​4​ Ardışık 2 gün veya daha fazla 6 gr ve üzeri alım (çocuklarda 100 mg/kg üzeri alım) da akut toksisiteye neden olur. Altta yatan karaciğer hastalığı olan veya düzenli olarak alkol tüketen hastalarda uzun süre parasetamol kullanımı sonucu terapötik bir doz alımında da ortaya çıkabilir. Terapötik dozlarda parasetamol metabolizmasının %20-40’ı karaciğerde sülfasyon yoluyla, %40-67’si karaciğerde glukuronidasyon yoluyla olurken %5’ten azı böbrekten direkt elimine edilir. Düşük bir oranda sitokrom P450 sistemi ile N-asetil-p-benzokinonimin (NAPQI) reaktif metabolitine dönüşür. Normalde NAPQI, endojen bir antioksidan olan glutatyon tarafından detoksifiye edilir, ancak parasetamol doz aşımında, glutatyon depoları tükenir ve NAPQI hücresel proteinlere (özellikle mitokondriyal proteinlere) bağlanır. Artan mitokondriyal strese bağlı olarak intrasellüler sinyal artışı ve oksidatif hasar oluşur, ardından karaciğer hasarı ve nekroz gelişir.​5​ Toksisiteyi Etkileyen Faktörler Aşırı alım Alım ile N - asetilsistein (NAC) tedavisi arasındaki gecikme Aşırı sitokrom P450 aktivitesi Glukuronidasyon veya sülfasyon kapasitesinin azalması Glutatyon depolarının tükenmesi Toksisiteyi arttıran durumlardan biri kronik alkol alımıdır. Kronik alkol alımı, CYP2E1 sentezini ve aktivitesini iki kat arttırarak glutatyon depolarını tüketir. CYP2E1 enzimini indükleyen ilaçların veya bitkisel ürünlerin kullanımı da benzer sonuçlara neden olur, bazı antikonvülzanlar (karbamazepin, fenobarbital ve fenitoin) izoniazid ve rifampin bu gruptadır. Trimetoprim-sülfametoksazol, opioidler ve zidovudin gibi ilaçlar ise glukuronidasyon yolları için parasetamolle rekabet ederek hepatotoksisiteyi arttırır. Klinik Özellikler Parasetamol zehirlenmesinin klinik bulguları tipik olarak dört aşamada ortaya çıkar. İlk evre bulantı, kusma, karın ağrısı ve halsizlik gibi spesifik olmayan semptomlarla karakterizedir ve ilk 24 saatte görülür. Ciddi toksisitesi olmayan hastalarda bu evrede karaciğer fonksiyon testleri normal izlenebilir. İkinci evre alımdan 24-72 saat sonra ortaya çıkar ve hepatotoksisite ile karakterizedir. Hepatik aminotransferazlarda yükselme başlar ve hastalarda hepatomegali ile birlikte sağ üst kadran ağrısı gelişir. Üçüncü evre, alımdan 3-4 gün sonra ortaya çıkar ve bu evrede karaciğer fonksiyon testi anormallikleri en üst noktadadır. Sarılık, konfüzyon (hepatik ensefalopati), hiperamonyemi ve koagülopatiye bağlı kanama diyatezi ile birlikte karaciğer yetmezliğine bağlı sistemik semptomlar görülmeye başlar. Şiddetli hepatotoksisiteyi gösteren laboratuvar bulguları 10.000 IU/L üzeri plazma ALT ve AST seviyeleri, PT/INR'nin uzaması, hipoglisemi, laktik asidoz ve 4.0 mg/dL üzerinde total bilirubin düzeyidir. Toksisite şiddeti arttıkça akut böbrek yetmezliği tablosu da ortaya çıkar.

Olgu 32 yaşında erkek hasta acil servise 2 dakika süren ve kendiliğinden geçen batıcı vasıflı göğüs ağrısı ile başvurdu. Bilinen hastalık ve ilaç kullanımı olmayan hastanın soygeçmişinde de özellik bulunmuyordu. Geliş vitalleri stabil olan hastanın çekilen elektrokardiyografisi (EKG) şekildeki gibidir. EKG: Sol dal bloğu Bilinen hastalık geçmişi olmayan ve EKG’sinde Sol dal bloğu saptanan hastanın yatakbaşı Ekokardiyografisinde (EKO) patoloji saptanmadı. Troponin takibine alınan hasta kardiyolojiye konsülte edildi. Tüm rutinleri normal olan, troponin ve EKG takibinde anlamlı değişiklik olmayan hasta Kardiyoloji tarafından tekrar değerlendirildi. Lenegre hastalığı düşünüldü. Hasta ileri tetkik amaçlı kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Bilinen kardiyak öyküsü olmayan genç erişkinlerde sol dal bloğunun patogenezi ve prognostik önemi hakkında çok az şey bilinmektedir. Gençlerde idiyopatik sol dal bloğu sebebinin  koroner arter hastalığı​1​, primer dilate kardiyomiyopati​2​, miyokardit veya Lenegre Hastalığı olabileceği daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir​3,4​. Bu nedenle bilinen kardiyak hastalığı olmayan hastalarda sol dal bloğu saptandığında Lenegre hastalığı akla gelmelidir. Lenegre hastalığı Tanım Lenegre hastalığı, kalbin ileti sistemi üzerinde etkili olan genetik veya edinsel bir hastalıktır. Genellikle atrioventriküler (AV) nod ve His demeti gibi kalp iletim sistemi bölgelerinde fibrozis ve skarlaşma ile karakterizedir. Bu hastalık, AV iletiminde gecikme veya blok ile sonuçlanabilir ve EKG'de atrioventriküler iletimde bozulmuş sinyallerin görüldüğü sol dal bloğu paterni sıklıkla görülmektedir​5​. Lenegre Hastalığı, genellikle doğuştan değil, ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalık, yaşlılıkla birlikte artan kalp hastalığı riskiyle birleştiğinde daha yaygın hale gelir. Lenegre Hastalığı, erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Hastalık, herhangi bir semptom göstermeyen birçok kişilerde tesadüfen tespit edilebilir. Semptomlar Lenegre hastalığının genellikle asemptomatik seyrettiği bilinmektedir. Ancak çarpıntı, baş dönmesi ve bayılma hissi, yorgunluk, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi semptomlar gözlemlenebilir. Bu semptomlar genellikle fiziksel aktivite ile artar ve dinlenme ile azalır. Tanı Tanı, hastanın semptomları, aile öyküsü, fizik muayene bulguları ile EKG ve EKO gibi test sonuçlarına dayanmaktadır​1​. Lenegre Hastalığında kardiyak bir  anormallik olmadığı için EKO sonuçları genellikle normaldir . Ayrıca gerekli durumlarda Holter monitörizasyonu, egzersiz testi, elektrofizyolojik inceleme gibi diğer testler uygulanabilir. Bu testler, kalp ritim bozukluğunun nedenini ve ciddiyetini belirlemeye yardımcı olur. Elektrofizyolojik testler arasında elektrofizyolojik inceleme, endokardiyal elektrofizyolojik test ve taşınabilir kalp monitörleri yer alır. Bu testler, Lenegre Hastalığı'nın tanısını kesinleştirmek veya diğer ritim bozukluklarından ayırt etmek için kullanılmaktadır​6​.   Tanıda kullanılabilinecek altın standart bir tanı testi yoktur. Tüm bu testler bir arada kullanılarak hastanın durumunu değerlendirerek ve olası diğer nedenler dışlanarak, Lenegre Hastalığı tanısı kesinleştirilebilir. EKG özellikleri Lenegre Hastalığı, kalbin iletim sistemindeki bir bozukluk nedeniyle ortaya çıkan bir aritmi türüdür. Bu bozukluk, His demeti veya dallarının bir kısmında iletim bloğuna neden olur. EKG değişiklikleri, Lenegre hastalığının tanısını destekleyebilir. Lenegre hastalığında sık görülen EKG değişiklikleri şunlardır​7​: İletim blokları: Sol dal bloğu veya sol anteriyor fasikül blok, inkomplet sağ dal bloğu ve  inkomplet sol dal bloğu  gibi iletim bozuklukları EKG'de görülebilir. AV blok: Lenegre hastalığı, AV iletim sistemi üzerinde de etkili olabildiği için AV bloklar da görülebilir. EKG'de AV blok, P dalgalarının QRS kompleksleri ile ilişkisinde bozulma, PR aralığının uzaması veya P dalgalarının QRS komplekslerinden tamamen ...

Herkese merhaba! Bu yazımızda hıçkırıktan bahsedeceğiz. Hıçkırık, yaşamımız boyunca hemen hepimizi etkileyen, yaygın ve neredeyse her zaman geçici bir durumdur. Diyafram kasının birden kasılması sonucunda vokal kordlar arasındaki açıklığın istem dışı kapanması ile gerçekleşen ani soluk alımı ve bu sırada sesin dışarı çıkması ile oluşur. Bu yazıda hıçkırığın patofizyolojisi, etiyolojisi, değerlendirilmesi ve tedavisini konuşacağız.​1​ Keyifli okumalar diliyorum. Hıçkırıklar çoğunlukla kendi kendini sınırlayıcı nitelikte olsa da, uzarsa yemeyi, içmeyi, uyumayı ve konuşmayı kesintiye uğratarak yaşam kalitesini düşürebilir; artan ağrı; uykusuzluğa, yorgunluğa ve strese neden olur veya ruh halini olumsuz etkiler. Uzadığında, kilo kaybı ve dehidratasyon gibi ciddi olumsuz etkilere sahip olabilir. Epidemiyoloji 48 saatten daha kısa süren kısa hıçkırık nöbetleri yaygın olsa da, uzun süreli hıçkırıkların insidansı ve prevalansı hakkında çok az şey bilinmektedir. Bununla birlikte, ilerlemiş kanser hastalarını içeren sistematik derlemede, % 1 ila 9'unun kalıcı veya inatçı hıçkırıklara sahip olduğu görülmüştür. ​2​ Çalışmalar, erkeklerde ve daha uzun boylu insanlarda hıçkırık prevalansının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Patofizyoloji Diyafram ve interkostal kasların istemsiz, aralıklı, spazmodik kasılması nedeniyle hıçkırık oluşur. Bu, glottisin aniden kapanmasıyla sona eren ve "hık" sesini üreten ani nefes almaya neden olur. Hıçkırıklar genellikle dakikada 4-60 sıklıkta ortaya çıkar; frekans, nispeten sabit kalır. Hıçkırığın birkaç nöral yoldan oluşan bir refleks arkı temsil ettiğine inanılmaktadır. Sempatik zincirlerin yanı sıra, frenik ve vagus sinirlerini içine alan bir afferent yol. Merkezi mediatörler iyi tanımlanmamıştır; medulla oblongata ile beyin sapının retiküler oluşumu, frenik sinir çekirdekleri ve hipotalamus arasındaki etkileşimi içerdiği düşünülmektedir. Efferent yol, glotis ve inspiratuar interkostal kaslara aksesuar efferent nöral bağlantıları olan frenik sinirdir. 48 saatten uzun süren hıçkırıkların patogenezi belirsizdir; olasılıkla, varsayılan refleks arkının bir bileşeninin tetiklendiği düşünülmektedir. Etiyoloji Hıçkırık nöbetleri (süresi <48 saat) tipik olarak ciddi bir hastalıktan kaynaklanmaz; çoğu insan ara sıra birkaç dakika içinde kendiliğinden düzelen kısa süreli hıçkırıklar yaşar. Aksine, 48 saatten uzun süren hıçkırıklar nadiren ortaya çıkar ve ciddi bir hastalıktan kaynaklanabilir. Uzun süreli hıçkırıkların çoğunun etiyolojisi, merkezi sinir sistemini veya vagus veya frenik sinirleri veya bunların dallarını etkileyen yapısal, enfeksiyöz veya inflamatuar bozukluklardır. Hıçkırığın etiyolojisini değerlendiren az sayıda çalışma vardır. 220 hasta üzerinde yapılan büyük bir çalışma, olası nedenleri cerrahi (postoperatif 1-4 gün arasında başlayan) veya tıbbi (diyafragma hernisi, serebrovasküler hastalık, koroner arter hastalığı, metabolik hastalık, duodenal ülser, psikojenik ve diğer nedenler dahil) olarak kategorize etmiştir. ​3​ Merkezi sinir sistemi bozuklukları — Vasküler, enfeksiyöz veya daha az sıklıkla diğer yapısal süreçlerle ilişkili olabilir. Wallenberg sendromu, demiyelinizan hastalıklar, siringomiyeli, vasküler malformasyonlar, anevrizma ve diğer yapısal bozukluklar dahil olmak üzere medullada veya potansiyel olarak medullaya bası yapan başka patolojileri olan hastalarda da hıçkırık gözlenmiştir. Vagus veya frenik sinir irritasyonu — Hıçkırığın yaygın bir tetikleyicisi, vagus veya frenik sinirlerin veya bunların dallarının irritasyonudur. Bunlar arasında gastroözofageal ve postoperatif nedenler en sık görülenlerdir. Gastroözofageal - Hıçkırıkların gastrik nedenleri arasında gastrik distansiyon, gastroözofageal reflü, gastrit, peptik ülser hastalığı, aerofaji ve mide kanseri bulunur. Birçok hıçkırık vakası, aşırı yeme, gazlı içeceklerin tüketimi, aerofaji (örneğin: sakız çiğnerken veya sigara içerken hava yutulması nedeniyle) ile oluşmaktadır.

Giriş Lateral epikondilit veya diğer adıyla tenisçi dirseği üzerine yazdığım bu yazıya, konuya ısınmak amacıyla kısaca dirseğin anatomik yapısını sizlere anlatarak başlamak istiyorum. Dirsek komplike bir eklemdir ve etrafındaki ligamanlar dirsek stabilizasyonunu sağlarlar. Bu ligamanlar tarafından sağlanan stabilite aynı zamanda dirseği aşırı kullanım yaralanmalara neden olmaktadır. Konu hakkında daha ayrıntılı bilgiye sitemizde yer alan daha önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz. Lateral epikondilit dirseğin lateralinde ve tendonların 1-2 cm ilerisinde ağrı oluşturan bir patolojidir. Toplumda medial epikondilite göre 5-8 kat daha fazla görülmektedir. İnsidans ve prevelans yaklaşık olarak %1-2’dir. Yapılan çalışmalar sonucunda lateral epikondilit daha çok 30-50 yaş aralığında görüldüğü saptanmıştır​1​. Çoklu tekrarlayan hareketler ve dirseğin zorlu ters pozisyonlarıyla beraber güç gerektiren mesleklerde lateral epikondilit gelişme riski yüksektir. Tenisçi dirseği olarak ta  literatürde yer alma nedeni ortak ekstansör tendonun aşırı yüklenmesine neden olan tek elli backhand vuruşundan dolayıdır​2​. Ancak  modern tenis oyuncularında teknolojik gelişmeler neticesinde daha hafif raket kullanımı ve iki elli backhand vuruşunun yaygınlaşmasıyla bu sporda günümüzde daha nadir görülmektedir​3​. Lateral epikondilit her iki cinsiyette eşit olarak gözlemlenmektedir​4​. Anatomi Lateral epikondilden başlayan yapılar ortak ekstansör tendonlar ve lateral kollateral ligament kompleksidir. Bu yapılar lateral epikondilit tanısında patofizyolojiden sorumlu yapılar olması nedeniyle oldukça önemlidir. Ekstansör kas grupları; ekstasör karpi radialis brevis, ekstansör karpi radialis longus, ekstansör digitorum kommunis ve  ekstansör karpi ulnaristen oluşmaktadır. Bu ekstansör kas grupları el bileğini ivmelenme ve sonlandırma fazlarında stabilize eder​5​. Ekstansör tendon origosu ve özellikle ekstansör karpi radialis brevis asıl patolojinin olduğu yerdir​6​.  Lateral epikondil ve komşu tendon yapıları Etyoloji ve Patofizyoloji Sıklıkla tenisle birlikte anılan ve tenisçi dirseği olarak ta adlandırılan lateral epikondilit, ön kol ekstansör kaslarının fazla kullanıldığı bazı durumlarda da gelişebilir. Bunlar; piyano çalma, klavyede yazı yazma ve benzeri durumlar olarak ön plana çıkmaktadır. Lateral epikondilit inflamatuar bir süreçten ziyade tendonun kronik semptomatik dejeneratif bir durumu olan tendinozis nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu dejeneratif durum 3 ay süren akut bir süreç ya da tedaviye dirençli kronik bir süreç olarak ortaya çıkmaktadır​7​.  Tenisçi dirseği etyolojisinde en sık suçlanan faktör tekrarlayan ön kol ve el bileği aktivitesidir. Bu aktiviteler özellikle zorlu el bilek ekstansiyonuna karşı yapılan hareketlerdir. Ekstansör karpi radialis brevis diğer tendonlara göre daha derin yerleşim gösterir ve dirsek hareketi sırasında kapitellumun lateral kenarı ile direkt kontakt halindedir​8​.  Bu nedenle bu yapılarda daha sık dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Yapılan çalışmalar ışığında dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda ve varus stres hareketinde bu kontak daha sık görülmüştür​4​. Lateral epikondilitte patolojik lezyon tendinosisdir ve başlangıç travma tendon içinde mikro yırtıklara neden olmaktadır. Tekrarlayan vasküler granülasyon formasyonu tendon içinde oluşmakta olup angiofibroblastik displazi meydana gelmektedir. Özellikle sporcularda el bilek ekstansörlerine olan ekzantrik yüklenmelerin proksimal ekstansör tendon origosunda aşırı strese neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle sporcularda uygun olmayan teknik ve ekipman lateral epikondilit mekanizmasında önemli bir  risk faktörüdür. Patolojinin tenisçi dirseği olarak adlandırılmasının da ana nedeni burada saklıdır. Özellikle uygun ölçüde olmayan raketler ve raket telleri ekstansör kas origosuna aşırı yüklenme oluşturmaktadır​9​. Bununla beraber diğer risk faktörleri ise şunlardır: Yanlış teknik Ayakları yanlış konumlandırmak

Hemoptizi, kısaca kanın solunum yollarından dışarı atılması şeklinde tanımlanır. Kanama trakea, bronşlar veya akciğer parankimi dahil olmak üzere solunum yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabilir.  Hemoptizi 24 saat içinde 400 mililitreden fazla veya tek seferde 150-200 mililitre kan öksürdüğünde masif olarak sınıflandırılır. Masif hemoptiziden daha az kan ekspektorasyonu ise masif olmayan hemoptizi olarak tanımlanır. Ancak balgamdan atılan kanın miktarını ölçmek veya tahmin etmek genellikle acil servis koşullarında mümkün olmayabilir. Bu nedenle masif hemoptiziyi ciddi hipotansiyon veya havayolu obstrüksiyonuna bağlı solunum yetmezliği gibi önemli klinik sonuçlara neden olan herhangi bir hemoptizi derecesi olarak da tanımlayabiliriz. Masif hemoptizinin önemi ise %9-38 arasında ciddi anlamda mortalite riski taşımasıdır. Hemoptizinin Fizyolojisi ve Etiyolojisi Hemoptizinin fizyolojisine gelecek olursak akciğer hem pulmoner arterlerden hem de bronşiyal arterlerden beslenir. Pulmoner arterlerin orijini sağ atriumdur ve alveollere gider. Bronşiyal arterler ise aorttan çıkar ve bronşiyal ağaç, hilum ve plevra gibi akciğerin destekleyici yapılarını besler. Hemoptizi vakalarının yaklaşık %90'ı bronşiyal dolaşımdan yaklaşık %5'i ise pulmoner dolaşımdan kaynaklanır. Diğer nedenler sistemik kanamaya bağlıdır. Etiyolojide; enfeksiyonlar, vasküler tutulumlar, pulmonorenal sendromlar, bronşit, bronşektazi, tüberküloz, maligniteler, pulmoner ödem, pulmoner emboli, travma, yabancı cisim aspirasyonu, kanama bozuklukları, antikoagülan kullanımı yer almaktadır. Hemoptizi Yönetimi Hemoptizi yönetimi kanamanın ciddiyetine ve altta yatan etiyolojiye göre değişir. Hemoptizi ile başvuran hastalar; nefes darlığı, hipoksemi, takipne, taşikardi ve hipotansiyon dahil olmak üzere hemodinamik instabilite ve solunum sıkıntısı belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Hasta stabil ve masif olmayan hemoptizi yaşıyor ise hastane yatışına gerek duyulmadan ayakta tedavi bazında değerlendirilebilirler. Masif hemoptizili hastalar hava yolundaki kan nedeniyle boğulma riski altındadır ve mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Masif hemoptizide tedavinin acil hedefleri; kanamayan akciğeri korumak, kanayan yeri belirlemek ve kanamayı kontrol etmektir. Eğer tek bir akciğer kanıyorsa hastaya kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde yatış pozisyonu verilmelidir. Buradaki amaç kanamayan akciğere kanın gitmesini engellemektir. Entübasyon gerekliyse kanamayan akciğeri koruyacak ve fleksibl bronkoskopların endotrakeal tüpten geçişine imkan verecek şekilde yapılmalıdır.  Göğüs röntgeni ve Pulmoner BT anjiografi radyolojik görüntüleme yöntemleri arasındadır. Bronkoskopi kanamanın kaynağını bulmak ve kanamayı yönetmek için yararlıdır. Bronkoskopi pıhtıların çıkarılmasına, bronşiyal blokerlerin yerleştirilmesine ve ilaçların (soğuk salin, epinefrin veya norepinefrin gibi) doğrudan uygulanmasına izin verir. Elektrokoter, lazer tedavisi ve argon plazma pıhtılaşması gibi lokal termoablatif tedavilerin uygulanmasına da izin verebilir. Hemostaz sağlandıktan sonra masif hemoptizili hastalar daha sonra kesin tedavi almalıdır ve bu çoğu zaman bronşiyal arter embolizasyonu ile sağlanır. Cerrahi artık ilk sırada tedavi olmasa da kanaması diğer tedavilerle kontrol edilemeyen hastalar, iyatrojenik pulmoner arter rüptürü veya kompleks arteriyovenöz malformasyonlarla gibi durumlarda birinci basamak müdahale olarak kabul edilebilir. Hemoptizide Nebülize Traneksamik Asit (TxA) Size bu yazıda bahsetmek istediğim asıl konuya gelecek olursak... Hemoptizinin spesifik bir medikal tedavisi yoktur. Destek tedavi ön plandadır. Medikal tedavide genellikle traneksamik asit intravenöz veya oral yolla kullanılır. Traneksamik asit, plazminojen üzerindeki lizin bağlama bölgelerini bloke eden ve böylece fibrinolizi inhibe eden bir lizin türevidir. Son zamanlarda hemoptizide kullanılan nebülize traneksamik asite baktığımızda,

Latince insecta yunanca éntemon; yani parçalar halinde doğma, anlamına gelen böcek kelimesi; dilimizde eklembacaklılardan omurgasızlara kadar geniş bir kitleyi kapsamaktadır. Tarihin tozlu sayfalarında kutsal sayılan Scarabaeidae familyasından gelen scarab yani pislik böceğinden, günümüzde bal arılarına kadar böcekler hayatımızın her adımında bizle beraberler. Hal böyle olunca, böceklerin olmadığı bir yaşam düşünülemez. Bu yazımızda böcekler ile temas ve yol açtıkları sorunlar hakkında konuşacağız. Bahar dalında arı (Fotoğraf: Thijs van der Weide) Isırma mı Sokma mı? Böcek ısırığı ve böcek sokması farklı eylemler olup, sokmalarda hastaya zehir enjeksiyonunu mevcuttur. Bu durumlar lokal tahrişten, hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar değişen reaksiyonlara neden olabilir. En yaygın böcek sokmaları olan arı sokmaları sonrası anaflaksiye yaklaşım ve akrep sokmasına yaklaşım ve yönetim ayrı ayrı incelenmiştir. Eklembacaklı ısırmalarına genel yaklaşım Eklembacaklıların çoğu böcek olmakla birlikte örümcekler, çiyanlar ve kabuklular da artropoda adı altında incelenir. Isırılmaya yol açan sebepler içinde kan grubundan giyilen kıyafetin rengine, kullanılan parfümden vücut ısısına kadar bir çok insan kaynaklı neden vardır.​1–3​ Hatta belirli bir anofel cinsi sivrisineğin, muz tüketimi sonrası kişiye olan ilgisinin arttığına dair bir çalışma dahi vardır.​4​ Genel olarak insanları ısıran eklembacaklılar​​5​ Böcek ısırığı reaksiyonları Böcek ısırığı sonrası şişme, papül, eritem gibi lokal reaksiyonların yanı sıra; ürtiker, allerjik reaksiyon, hatta nadiren serum hastalığı​6​ gibi sistemik reaksiyonlar da görülebilir. Lokal reaksiyonlar   Bir böcek ısırığına verilen normal reaksiyon, etkilenen alanda dakikalar içinde ortaya çıkan; kaşıntılı, lokal eritem ve ödemden oluşan inflamatuar bir reaksiyondur. Tek giriş deliği görülebilir. Çift çift giriş deliği örümcek ve çiyan ısırıklarında izlenebilir. Semptomlar genellikle birkaç saat içinde azalır. Lokal reaksiyonlara, böcek tükürüğünde bulunan faktör Xa inhibitörleri gibi antikoagülanlar, amilazlar ve esterazlar gibi sindirim enzimleri ile aglütininler ve mukopolisakkaritler gibi tahriş edici maddeler neden olur.​7​ Kimi zaman ise lokal bir reaksiyonu; ödem, kaşıntı ve kızarıklıktan oluşan gecikmiş bir cilt reaksiyonu takip eder. Tedavi Isırılan yer hemen su ve sabun ile yıkanmalıdır. Soğuk uygulama lokal ödemin azaltılmasında etkilidir. Kaşıntıyı azaltmak için pramoksin ya da kalamin içeren krem, jel türü ilaçlar kullanılabilir. Rutin olarak topikal antihistaminik ve anestezik kullanımından ise kaçınılmalıdır. Bu ilaçlar güneşe maruziyet sonrası hassasiyet ve kontakt dermatit duyarlılığını arttırabilir.​8​ İnatçı ve geçmeyen kaşıntı halinde oral antihistaminikler tercih edilebilir. Şiddetli vakalarda ise, kısa süreli oral glukokortikoidlerle tedavi düşünülebilir.​9​ Nadir görülen lokal reaksiyonlar Nadir olsalar da böcek ısırmaları sonrasında veziküler, büllöz ya da nekrotik doku hasarı gelişebilir. Nekrotik hasar çoğunlukla çiyan ya da örümcek ısırığı sonrasında izlenir.​10,11​ Böcek ısırması sonrası gelişen bilateral alt bacaklarda büllöz deri lezyonları​12​ Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS), Epstein-Barr virüsü ile ilişkili NK lenfositozu gibi kazanılmış ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda lokal reaksiyonlar daha gürültülü seyredebilir. Bu tür hastalarda şiddetli lokal yanıta ek olarak ateş ya da lenfadenopati gibi sistemik yanıtlar da gözlemlenebilir.​13–15​ Papüler ürtiker Daha çok sivrisinek, pire veya tahtakurusu olmak üzere böcek ısırıklarının derinin açıkta kalan kollar, alt bacaklar, üst sırt, kafa derisi gibi bölgelerinde yaklaşık 0.5-1 cm ebatlarında lezyonlar olarak izlenebilir.​16​ Papüler ürtiker çoğunlukla 2-10 yaş arası çocuklarda bildirilmiştir. Bu çocuklarda genital, perianal ve koltuk altı bölgeleri korunur.​17​ Papüler ürtiker klinik bir tanıdır; lezyonların başlangıcı ile ısırma arasında süre ge...

Giriş Ağrı, hastaneye başvurularının en önemli sebeplerinden biridir. Akut ağrı, klasik olarak akut hastalık, travma veya cerrahi ile ilişkili olumsuz bir kimyasal, termal veya mekanik uyarana normal olarak öngörülen fizyolojik tepki olarak tanımlanır. Akut ağrı sıklıkla ani başlamaktadır ve alta yatan sorunun ortadan kalkmasıyla yavaşça geriler, zamansal olarak ise bir ayın altındaki ağrılar olarak tanımlanır. Eğer bu bir aylık süre içerisinde geçmez ve çözülemezse de 1-3 aylık süre içerisinde subakut ağrı olarak adlandırılır. Üç aydan daha uzun süreçler ise kronik ağrı olarak tanımlanır. Kronik ağrı altta yatan durum/hastalığa bağlı olabileceği gibi, uygulanan tedavi veya inflamasyona da bağlı olabilir, bazı olgularda da altta yatan sebepler tanımlanamayabilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki verilere göre her 14 hastadan birinde kronik ağrı sorunu mevcuttur. Bu ağrı hayat kalitesini düşürmekte ve günlük hayatı kısıtlamaktadır.​1​ Aktivitelerdeki kısıtlamalar, iş gücü kaybı, yaşam kalitesinin düşmesi ve yaygın damgalama dahil olmak üzere ağrıyla ilişkili klinik, psikolojik ve sosyal sonuçlar göze alındığında; klinisyenlerin ağrılı hastalara uygun, bütüncül ve şefkatli bakım sağlamak için eğitim, öğretim, rehberlik ve kaynaklara sahip olması önemlidir. Bu yazımızda Centers for Disease Control and Prevention tarafından Kasım 2022’de yayımlanan “CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022” başlıklı yazıdan bahsedeceğiz.​2​ Yusuf Ali Altuncı’nın Acil Serviste Kronik Ağrı” başlıklı yazısı için burayı, Erkman Sanrı’nın “Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı, Şakir Hakan Aksu’nun “Acil Serviste Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı ziyaret edebilirsiniz. İyi okumalar diliyorum. Kılavuz Hakkında Genel Bilgiler Bu klinik uygulama kılavuzu, akut (3 ay süreli) ağrısı olan ≥18 yaşındaki ayaktan hastaları tedavi eden klinisyenler için hazırlanmıştır. Orak hücreli anemiye bağlı, kanser ilişkili, palyatif bakım dönemi ve yaşam sonu ağrı yönetimini öneriler dışında bırakmaktadır. Bu kılavuz güncellemesinin hedef kitlesi çok geniştir ve opioid reçete eden birçok klinisyeni içerir. Birinci basamak klinisyenleri (örneğin, dahiliyeciler ve aile hekimleri) ve ayakta tedavi ortamlarında ağrıyı yöneten diğer klinisyenleri (örneğin, cerrahlar, acil tıp klinisyenleri, işyeri hekimliği klinisyenleri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon klinisyenleri ve nörologlar) içerir. Bu klinik uygulama kılavuzunda bu amaçla 12 öneri yapılmıştır. Bu öneriler yapılırken daha önceki çalışmalardan elde edilen veriler sistematik bir incelemeyle ele alınmış ve kesinlik düzeyi (yüksek, orta, düşük veya yetersiz) olarak değerlendirilerek kanıt gücü elde edilmiş. Bunlar ışığında kanıt tipleri 1’den 4’e kadar numaralandırılırken öneri kategorileri A ve B olarak sınıflandırılmıştır; Tip 1 Kanıt: Randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen güçlü kanıtlar, Tip 2 Kanıt: Önemli sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen son derece güçlü kanıtlar, Tip 3 Kanıt: Gözlemsel çalışmalar veya kayda değer sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar, Tip 4 Kanıt: Klinik deneyim ve gözlemler, önemli sınırlamaları olan gözlemsel çalışmalar veya birkaç önemli sınırlaması olan randomize klinik çalışmalar. Kategori A tavsiyeleri, çoğu hasta için en uygun tavsiye edilen yönetim biçimini ifade ederken; kategori B tavsiyeler, farklı hastalar için farklı seçeneklerin uygun olacağını belirtir ve klinisyenlerin hastaların, hasta değerleri ve tercihleri ile belirli klinik durumlar ile tutarlı bir karara varmalarına yardımcı olacak şekilde önerilmiştir. Kılavuz içerisinde bir klinik eylemin avantajlarının dezavantajlardan büyük ölçüde ağır bastığı konusunda geniş bir fikir birliği olduğunda, tip 3 ve 4 kanıtlarla bile A kategorisi tavsiyelerde bulunulmuştur. ...

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı hakındaki önceki kılavuzlar, kontrast riskine odaklanmak için çok zaman harcamış, ancak kontrast sonrası böbrek hasarı korkusu nedeniyle görüntülemelerden kaçınarak veya geciktirerek ortaya çıkan risklere yeterince dikkat etmemiştir. Kanada Radyologlar Birliği, bize madalyonun her iki tarafının da dikkate alınması gerektiğini (ve kontrast risklerinin son derece düşük olduğunu, dolayısıyla faydaların neredeyse her zaman kazanacağını) hatırlatarak iyi bir iş çıkarıyor.

Sık görülmeyen hastalıkların acil servis başvurularında tanı ve müdahalelerde gecikmeler yaşanabilir. Ancak bazen hastanın öyküsü ve bulguları çok tipiktir ve nadir görülen durumun tanısı için farkındalığımızın olması yeterlidir. Bu yazıda sizinle biri tipik hasta prezentasyonu olan ve fizik muayene ile tanı koyabileceğimiz, biri ise doğru müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu iki olguyu tartışmak istedim. OLGU 1 20 yaşında erkek hasta acil servise aynı gün başlayan minör hemoptizi şikayetiyle başvurdu. Akciğer grafisinde düzgün homojen opasiteler saptandı (Resim 1). Bunun üzerine çekilen toraks BT’de akciğerlerde bilateral düzgün sınırlı yuvarlak opasiteler saptandı ve metastatik kitle lezyonları olarak değerlendirildi (Resim 1). Komorbid hastalığı olmayan hastanın son 1 aydır boğaz ağrısı ve aynı gün başlayan hemoptizi dışında şikâyeti yoktu. WBC:15000 (%94 nötrofil), Hb:9,5, Hct:30 olarak saptandı. CRP yüksekliği dışında biyokimyası normaldi. Batın muayenesinde özellik saptanmayan ve lenfadenopatisi olmayan hastaya bir muayene yaparak primer tümörü saptadık ve bu nedenle (!) hasta aynı gün opere edildi. Sizce hastanın primer tümörü nedir? Resim 1. Hastanın Akciğer Grafisi ve Torak BT'den bir kesit Tanı: Testis Tümörü Genç erkek hastanın akciğer metastazları olması nedeniyle hemen testis muayenesi yapıldı. Sol testiste kitle palpe edilmesi üzerine skrotal USG istendi ve tümör lehine bulguları nedeniyle üroloji ile konsülte edildi. Testis tümörünün erken saptanması hastanın tedavisini değiştirir bu nedenle çok önemlidir. Primer testis tümörleri ABD’de 20-35 yaşlarda erkeklerin en sık solid malign tümörüdür ve tüm yeni tanı kanserlerin %0.5’ini oluşturur​1​. Avrupa’da ise genç erkeklerin en sık görülen tümörüdür ve tüm dünyada vakaların üçte biri Avrupa’da görülür. %95'i germ hücreli tümörlerdir, bunların çoğu seminoma ve seminom dışı alt tiplerdir ve spermatositik tümörler vakaların %1'inden azını temsil eder.​2​  Tanı genellikle hasta tarafından veya bir ultrason değerlendirmesinde tesadüfen tek taraflı testis kitlesi saptanmasıyla konur. Rastlantısal veya ele gelen bir kitle ile birlikte, skrotal ağrı (%27) veya sırt veya yan ağrısı (%11) olabilir ve %1'inde jinekomasti görülür.​3​  Herhangi bir tümöre bağlı akciğer metastazları sıklıkla asemptomatiktir. Hemoptizi, dispne ve pnömotoraks hastaların ilk semptom veya bulgusu olabilir. 15 ila 40 yaş arası genç erkeklerde testis kanseri, akciğer metastazlarının en yaygın nedenidir.​4​ Bu nedenle bu yaş grubu erkeklerde hastamızda olduğu gibi akciğer metastazları saptandığında mutlaka testis muayenesi yapılmalıdır. Testis kanseri şüphesinde ultrasonografi (USG) istenmelidir. USG ile hastaların %90’ına tanı konabilir. Hastalarda LDH, Alfa Fetoprotein (AFP) ve Beta-hCG prognostiktir ve bu nedenle LDH ve Beta-hCG acil serviste istenebilir. Testis tümörü düşünülen ya da saptanan hastalara evreleme ve cerrahi ihtiyacı için üroloji konsültasyonu istenmelidir. Testis tümörleri için hastaya en kısa sürede orşiektomi yapılması gerektiğini vurgulamak için ‘testis tümörü üzerine güneş doğmaz’ ifadesi kullanılır.  Günümüzde cerrahinin kısmen ertelenebileceği ve tüm hastalara fertilitenin sağlanması için semen analizi ve sperm dondurma önerilmesi tavsiye edilmektedir.​3​ Yine de tümör belirteçleri yükselmiş ve tipik bir germ hücreli malignite klinik prezentasyonu olan hastalarda klinik durum acil kemoterapi gerektirmedikçe herhangi bir ileri tedaviden önce radikal orşiektomi yapılması önerilmektedir. Bu nedenle testis kanseri-komplikasyonları nedeniyle olmaksızın- bir primer tümör cerrahisinin erken ve kimi zaman acil yapıldığı tek kanser tipidir. OLGU 2 71 yaşında erkek hasta acil servise genel durumda bozulma nedeniyle başvurdu. Bilinen Tip 2 diyabeti olan hasta bunun için ilaç kullanmıyor. Başvuruda kan basıncı 80/40 mmHg, Kalp Hızı 124/dk, Solunum Sayısı 30/dk, Oksijen Satürasyonu %99 olan hastanın yatak başı kan şekeri 710 mg/dL,

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı ilk olarak 1950'lerin başında tanımlanmıştır.​1​ O zamandan beri, bu advers olay ve uzun süreli sekellerine ilişkin endişeler, uzamış hastanede kalış süresi ve buna bağlı maliyetler dahil olmak üzere, özellikle kontrast riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda radyokontrast madde ile yapılan prosedürlerde önemli sınırlamalarla karşılaşıldı. Aslında amaç; kullanılan kontrast madde (KM) aracılığıyla dokular arasındaki yoğunluk farkını arttırıp organları daha belirgin hale getirmektir. Bu durum tanı koymayı kolaylaştırırken, hastanın böbrekleri için zorlu bir serüvenin başlangıcına neden olabilir.   KM’nin uygulamasından sonraki 48-72 saat içinde kreatinin seviyesinin başlangıca göre %25 artışı veya mutlak kreatinin değerinde 0.5 mg/dL’lik artış olmasına kontrasta bağlı nefropati (KBN) denir. Kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı riski yaşa, önceden var olan komorbiditelere (örn. diyabet veya kronik böbrek hastalığı) ve prosedürün türüne göre önemli ölçüde değişir. Özetle, temel mekanizma kontrast maddenin kan viskositesini arttırarak kan akışına karşı direç gelişmesine sebep olur. Yavaş akan kan intravasküler çamurlanmaya bağlı lokal iskemiye ve hücresel düzeyde tübüler hasara neden olan reaktif oksijen radikallerinin aktive olmasına sebep olur. Kliniklerimizde hem tanı hem tedavi sürecinde sıklıkla kullandığımız bu maddelerin neden olduğu akut böbrek hasarını önceden tahmin edebilecek skorlar ile ilgili çalışmalar hala devam etmektedir. Bugün sizlere Lancet dergisinde yayınlamış, sekiz yıllık veriler sonucunda anjio yapılan hastalarda kontrastın neden olduğu akut böbrek hasarı riskini tahmin etmede gayet başarılı bulunan bir skordan bahsetmek istiyorum​2​. Acil serviste kullanımı için elimizde henüz net bir veri yok; ama kreatinin sonucuna bakıp arada kaldığımız hastalar için bence fikir verebilir. Kontrast madde nefropatisi ile ilgili daha detaylı bilgi almak için sitemizde bulunan yazılarımızı okumayı unutmayın. Kontrast Madde Nefropatisinden Gerçekten Korkmalı Mıyız?, Kontrast Nefropati: Nedir? Ne yapılmalıdır?, Sepsiste Kontrast Madde Nefropatisi, https://acilci.net/acil-konusalim-4-kontrast-nefropatisi/ Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy Mehran Skoru​3​ ParametrelerPuanHipotansiyon SKB 1,5 mg/dLveyaGlomerüler filtrasyon hızıGFR 40-60GFR 20-40GFR <204246* En 1 saat inotrop ihtiyacı gerektiren SKB<80 mmHg durumu† New York Heart Association birliğine göre Class III/IV KKY‡ Htc: Erkek<%39 Kadın<%36KKY: Konjenital Kalp Yetmezliği KBN Risk SkoruKBN RiskiDiyaliz gerektiren KBN​4​≤5 %7.5%0.046-10 %14.0%0.1211-15 %26.1%1.09≥16 %57.1%12.6 Kaynaklar 1.BARTELS E, BRUN G, GAMMELTOFT A, GJØRUP P. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302. doi:10.1111/j.0954-6820.1954.tb18632.x 2.Mehran R, Owen R, Chiarito M, et al. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. The Lancet. Published online November 2021:1974-1983. doi:10.1016/s0140-6736(21)02326-6 3.Mehran R. Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy. MD+CALC. https://www.mdcalc.com/calc/10087/mehran-score-post-pci-contrast-nephropathy#evidence 4.Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. Published online October 2004:1393-1399. doi:10.1016/j.jacc.2004.06.068

5. Kanama ve Koagülopatinin Birincil Yönetimi​1​ 5.1. Antifibrinolitik Ajanlar Travma hastalarında kanama veya kanama riski olan durumlarda; mümkün olan en erken şekilde, eğer mümkünse hastane öncesinde, ilk 3 saat içerisinde 1 gram Traneksamik asit yükleme dozu 10 dakikada iv infüzyon şeklinde ve sonrasında 1 gram 8 saatte iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. (Grade 1a) Traneksamik asit uygulaması için tetkik sonuçlarının beklenmesi önerilmemektedir. (Sınıf 1a) 5.2. Koagülasyon Desteği Koagülasyonu desteklemek için izleme ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 5.3. Birincil Koagülasyon Resüsitasyonu Masif kanaması olan travma hastlarının resüsitasyonunda aşağıdaki iki stratejiden birinin uygulanması önerilmektedir: Fibrinojen veya kriyopresipitat ve eritrosit suspansiyonu (Sınıf 1c) TDP ve eritrosit suspansiyonu (TDP/ES oranı en az 1:2 olacak şekilde) (Sınıf 1c) 6. Amaca Yönelik İleri Koagülasyon Yönetimi Travma hastalarının koagülasyon yönetiminde amaca yönelik olarak koagülasyon test sonuçları doğrultusunda önlemler alınması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 6.1. Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim TDP temelli bir tedavi stratejisi kullanılacaksa koagülasyon test sonuçları doğrultusunda karar verilmesi önerilmektedir. (PT ve/veya aPTT normalin 1.5 kat üzerinde ise) (Sınıf 1c) Eğer fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat'a ulaşılabiliyorsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c) 6.2. Koagülasyon Faktör Konsantreleri Temelli Yönetim Eğer koagülasyon faktör konsantreleri temelli yönetim uygulanacak ise koagülasyon test sonuçları doğrultusuda karar verilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c) Fibrinojen seviyesinin normal olduğu hastalarda, protrombin kompleks konsantreleri kanaması olan ve gecikmiş koagülasyon test sonuçları olan hastalarda uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) Faktör 13 takibi koagülasyon desteği algoritmalarına eklenmesi ve fonksiyonel faktör 13 eksikliği olan hastalarda faktör 13 tedavisi eklenmesi önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.3. Fibrinojen Desteği Major kanamanın fibrinojen eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi önerilmektedir. (fibrinojen ≤1.5 g/L) (Sınıf 1c) Fibrinojen ilk olarak 3-4g dozda önerilmektedir ve bu 15-20 unite kriyopresipitat'a eşittir. Tekrarlayan dozlar laboratuvar sonuçlarının ışığında uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) 6.4. Platelet Desteği Aktif kanaması olan travma hastalarında platelet düzeyinin >50x10⁹ ve aktif intrakranial kanaması olan hastalarda ise >100x10⁹ olarak tutulması önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.5. Kalsiyum Major travma hastalarında ve özellikle masif transfüzyon uygulanan hastalarda iyonize kalsiyum seviyelerinin izlenmesi ve normal aralıkta tutulması önerilmektedir. (Sınıf 1c) Hipokalseminin düzeltilmesinde kalsiyum klorid kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1c) 6.5. Rekombinant Aktif Koagülasyon Faktör 7 Rekombinant aktif koagülasyon faktör 7, travmaya bağlı kanamalarda birincil tedavi olarak kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1b) Travmaya bağlı masif kanama ve travmatik koagülopati durumunda önerilen tüm tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa kullanımı düşünülebilir. (Sınıf 2c) 7. Antitrombotik Ajanların Yönetimi 7.1. Vitamin K Antagonistlerinin Geri Döndürülmesi Travmaya bağlı kanaması olan hastalarda vitamin k antagonistlerine bağlı koagülopatinin, PCC ve 5-10mg Vitamin K iv uygulaması ile geri döndürülmesi önerilmektedir. (Sınıf 1a) 7.2. Faktör 10a İnhibitörlerinin Yönetimi Faktör 10a inhibitörü ilaçları kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda, plasma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c) Apixaban/rivaroxaban kullanımı varsa ve hayatı tehdit edici bir kanama veya özellikle intrakranial kanama mevcut ise andexanat alfa ile geri döndürme önerilmektedir. (Grade 2c) Eğer andexanat alfa bulunamıyorsa 25-50 U/kg PCC ku...

Merhabalar… Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili 1 Mart 2023 te yayınlanan Avrupa Kılavuzu-2023/ Altıncı Baskı ile ilgili ilk dört başlıkta öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Diğer başlıkları bir başka acilci.net yazarımız Sayın Uzm. Dr. Aykut ÖZKAN’ nın kaleminden ilerleyen günlerde yine acilci.net aracılığıyla okurlara ulaştırılacaktır. Yaklaşık 45 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar… Önsöz-anahtar mesajlar Travmatik koagülopatinin anında tespiti ve yönetimi, ciddi şekilde yaralanmış hastaların sonuçlarını iyileştirir. Bu kılavuz, olası kan kaybının önlenmesine odaklanarak, ciddi travma hastasının yönetimini kronolojik sırayla takip eder. Bu yapılandırılmış öneriler, bilimsel kanıtlara dayalı kanama kontrolünün yararına kaynakların optimizasyonuna öncelik veren önlemleri destekler. Kanama ve pıhtılaşmayı izlemek için herhangi bir yöntem mevcut olmadığı sürece ampirik yönetim uygulanmamalıdır. Kanamalı travma hastası için resüsitasyon ekibinin optimal organizasyonu, bu kılavuzların uygulanmasını içerir. I. Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi Minimal geçen süre Öneri 1 Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Lokal kanama yönetimi Öneri 2 Hayatı tehdit eden kanamayı sınırlamak için açık yaralara lokal kompresyon önerilmektedir (Grade 1B). Ameliyat öncesi ortamda açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan yaşamı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı önerilmektedir (Grade 1B). Ventilasyon Öneri 3 Hava yolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS) ≤ 8], hipoventilasyon veya hipoksemi  varlığında endotrakeal entübasyon veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması önerilmektedir(Grade 1B-Yeni Öneri) Hipoksemiden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1A). Kan kaybının yakın olması dışında hiperoksemiden kaçınılmasını öneriyoruz (Grade 2B). Travma hastalarına normoventilasyonu önerilmektedir (Grade 1B) Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyonu önerilmektedir (Grade 2C). Hastane öncesi kan ürünü kullanımı Öneri 4 Şu anda hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya öneriler sunulamaz. (Yeni Öneri) II. Kanama Teşhisi ve Takibi İlk değerlendirme Öneri 5 Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve hastanın ilk resüsitasyona verdiği yanıtın bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi önerilmektedir (Grade 1C). Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gereksinimlerini değerlendirmek için şok indeksi (SI) ve/veya nabız basıncının (PP) kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C) Acil müdahale Öneri 6 Açık bir kanama kaynağı olan ve ekstremite hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağından şüphelenilen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması önerilmektedir (Grade 1B). İleri araştırma Öneri 7 Kanamanın kaynağı belirlenemeyen, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların kanama kaynağını belirlemek için derhal daha fazla araştırma yapması önerilmektedir (Grade 1C). Görüntüleme Öneri 8 Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması eğer mümkünse, nakli geciktirmeden önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri) Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST dahil bakım noktası ultrasonografisinin (POCUS) kullanılması önerilmektedir (Grade 1C). Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması iç...

Anizokori, eşit olmayan büyüklükteki pupiller anlamına gelir. Pek çok nedene bağlı gelişebilen ve bazen hayatı tehdit edebilecek durumlara işaret eden bu bulgunun değerlendirilmesi ve ayırıcı tanılarından bahsetmek istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar! Nöroanatomi ve Fizyoloji Pupillerin miyozis ve midriasis olmak üzere iki hareketi bulunur. Miyozis parasempatik aktiviteden kaynaklanır. Retinal ganglion hücrelerinden gelen ışık bilgisi, optik sinirler ve optik kiazmadan geçer ve pretektal nükleuslara ulaşır. Pretektal nükleuslar, her iki Edinger-Westphal nükleusuna da aksonlar gönderir. Edinger-Westpal nükleustan giden parasempatik lifler 3. kranial sinir olan okülomotor sinir üzerinden irise giderek pupili daraltır. Midriasis ise sempatik aktiviteden kaynaklanır. Beyin sapından giden sempatik lifler hipotalamusta başlar, C8-T2'ye çıkmadan ve paravertebral sempatik zincirde sinaps yapmadan önce medulla spinalisten aşağı uzanır. Servikal ganglionlar seviyesinde yukarı yönelerek karotid pleksusu oluşturur. Sempatik lifler kavernöz sinüs boyunca eksternal karotisin yolunu takip eder ve irise ulaşarak pupili genişletir. Bu yolakların herhangi bir yerinde tek taraflı bir kesinti, anizokoriye yol açabilir. Miyozis ve midriasisi sağlayan parasempatik ve sempatik yollar. (kaynak: emDOCs.net) Sınıflandırma ve Fizik Muayene Anizokori üç kategoriye ayrılabilir: patolojik büyük pupil, patolojik küçük pupil ve fizyolojik anizokori. Fizyolojik anizokori popülasyonun %10-30'unda bulunur ve anizokorinin en sık nedenidir.  Pupiller arasında karanlıkta ya da ışıkta fark etmeksizin 0,4 mm ya da daha az bir boyut farkı vardır. Geçirilmiş cerrahi, iritis/iridosiklit, gözün ön segment iskemisi, travma ve konjenital iris anomalileri de kalıcı olarak anizokoriye neden olabilir. Eğer anizokori akut gelişmişse bir sonraki adım, hangi pupilin patolojik olduğunu belirlemektir. Akomodasyon etkisini önlemek için hasta uzak bir noktaya odaklandırılır. Karanlık ortamda bir süre bekletildikten sonra ışık açılır ve pupiller incelenir. Anizokori ışıkta belirgin ise boyutça büyük kalan yani daralamayan pupil patolojik olandır. Işık tekrar kapatılır. Eğer anizokori karanlıkta belirginse boyutça küçük kalan yani genişleyemeyen pupil patolojik olandır. Patolojik Büyük Pupil Nedenleri İpsilateral parasempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik büyük pupil nedenleri arasında bazı oküler durumlar (örn. posterior sineşi, eski oküler cerrahi, oküler travma, kronik miyotik ilaç kullanımı), farmakolojik ajanlar (atropin, skopolamin, tropikamid, siklopentolat gibi sikloplejikler), tonik pupil (Adie pupili), açı kapanması glokomu veya okülomotor sinir (KS III) felci bulunur. Okülomotor sinir felci klasik olarak gözün aşağı ve dışarı kayması, levator palpebrae superior kasının bozulmuş innervasyonuna bağlı pitozis ve midriyazis ile gelir. KS III felcinin en yaygın nedeni mikrovasküler hastalığa bağlı mononöropatidir ve göz bebeğini etkilemez.  Posterior komünikan arter anevrizması, vakaların %6'sında bulunan KS III felcinin önemli bir nedenidir. Şüphe halinde baş ve boyun BT anjiyografi gerektirir. Diğer önemli nedenler arasında tümör basısı ve intrakranial kanama yer alır. Adie (tonik) pupil, siliyer ganglionun veya kısa siliyer sinirlerin hasar görmesi ve ardından anormal yeniden innervasyondan kaynaklanır. Çoğunlukla idiopatiktir ve 20-40 yaş arası genç kadın hastalarda görülür. Diğer nedenleri arasında travma, geçirilmiş cerrahi ve otoimmün hastalıklar bulunur. Patolojik Küçük Pupil Nedenleri İpsilateral sempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik küçük pupil nedenleri arasında demiyelinizan hastalıklar, Horner sendromu, bazı oküler durumlar (iridosiklit, geçirilmiş oküler cerrahi) veya pupilin farmakolojik daralması (örn. pilokarpin göz damlası) bulunur. Patolojik küçük pupil varlığında en ciddi nedenler ise inme, spinal travma, karotis diseksiyonu/anevrizması ve kavernöz sinüs trombozudur. Horner sendromu,

Giriş Dünya Sağlık Örgütü yaşlanmayı stres yaratan durumlara ve değişen çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamaktadır.​1​ Daha önceki çalışmalarda geriatrik hasta grubunun acil servise en sık başvuru şikayetlerinin düşme, nefes darlığı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, kusma ve halsizlik;  en sık tanılarının  ise pnömoni, sepsis, KOAH, kalp yetmezliği ve iskemiler olduğu bildirilmiştir.​2​ Özellikle Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü (Mİ), aterosklerotik kalp hastalığı, aritmi riskinin yaşla birlikte artış gösterdiği ve kardiyovasküler hastalıkların bazı çalışmalarda dünyadaki mortalite sıralamasında ilk sırada olduğu bilinmektedir.​3,4​   Geriatrik hastada kardiyovasküler değişiklikler Yaşlanma ile birlikte, kardiyovasküler hastalık tanısı olmaksızın kalpte bazı morfolojik ve fizyolojik değişimler ortaya çıktığı bilinmektedir.​4​  Bu değişimler sonucunda ortaya çıkan en sık patolojiler kardiyak hipertrofi, aritmiler ve konjestif kalp yetmezliğidir. Bunlar dışında koroner arter hastalıkları, kapak patolojileri, aritmiler ve kalp yetmezliğinin yaşlanma ile sıklığının arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​5​ Ayrıca koroner arterlerde meydana gelen ateroskleroza bağlı değişimler yaşlanma ile birlikte artmaktadır. Damarların duvarlarında meydana gelen fibröz plak birikimi ve endotel tabakasında oluşan bozulma koroner arter  hastalıklarını arttıran diğer bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.​6​ Miyosit azalması, apoptoziste meydana gelen artış ve kolajen dokusundaki artış sebebiyle sinir iletimi üzerinde blok oluştuğu düşünülmektedir.​7​ Yaşlanma sonucunda Sinoatriyal nod disfonksiyonu nedeniyle senkop, bradikardi ve ani kardiyak ölümlerin görülme oranında artıış meydana geldiği bildirilmiştir.​8​ EKG özellikleri Acil serviste sık kullanılan en hızlı ve tekrarlanabilen tanı araçlarından bir tanesi de Elektrokardiyografi (EKG)’dir. Öncelikle Kardiyolojik olaylar olmak üzere; pulmoner tromboemboli, elektrolit bozuklukları, intoksikasyonlar, kafa içi hadiseler ile iskemik serebrovasküler olaylar (SVO) ve mezenter iskemi gibi hayatı tehdit eden durumlarda altta yatan aritminin tanınması için EKG gereklidir. EKG acil serviste geriatrik hasta popülasyonundaki birçok hastalıkta tanı ve tedavi yönetiminde kritik rol oynayan önemli bir tetkiktir. EKG çekilmesini gerektiren semptomlar öncelikle göğüs ağrısı ve çarpıntı olmak ile birlikte nefes darlığı, karın ağrısı, sırt ağrısı, omuz ağrısı, çene ağrısı, bulantı, kusma, senkop, near senkop, baş dönmesi ve  halsizlik olup geriatrik hasta popülasyonunun da acil servise başvuru şikayetlerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Bu nedenle acil servise gelen geriatrik hasta popülasyonunun neredeyse tamamına EKG çekilmektedir. EKG; major kardiyak anomalilerin yanı sıra elektrolit bozuklukları, ilaç ilişkili anormalliklerin de tanı ve tedavi aşamasında büyük öneme sahiptir.​9​ Geriatrik hasta popülasyonu EKG’sinde sıklıkla anormallikler gözlendiği bilinmektedir.​10​ 100 yaş üstü hastaların yüzde 90'ından fazlasında EKG'de anormallik saptandığı bildirilmiştir.​11​ Yaşlanma ile EKG’de P dalgasında düzleşme, QRS genişlemesi, ST-T dalga değişiklikleri gibi  dalga ve segment değişiklikleri görülebilmektedir. Ayrıca sol aks sapması, , prematür atriyal kompleksler, prematür ventriküler kompleksler, atriyal fibrilasyon, sağ dal bloğu, sol dal bloğu ve birinci derece atriyoventriküler blok gibi patolojiler görülebileceği belirtilmiştir.​12​ EKG’de sık görülen dalga ve segment değişiklikleri 1.P dalgasında düzleşme Atriyal miyokart kaybı ve fibrozis nedeniyle geriatrik hastalarda amplitüd kaybı P dalgasını görülemeyecek kadar küçük hale getirebilir. Ritim düzenli olduğunda P dalgalarının görüntülenebilmesi için EKG standart ayarları değiştirilmelidir. 2. QRS kompleksi Normal boyutlarda sol ventrikülü olan hastalarda dahi yaşlanma ile birlikte QRS genişliği artabilir.

Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) sebebiyle getirilen hastalarda spontan dolaşım geri dönüyor (ROSC) ve kardiyak arreste yol açan olası sebepleri araştırıyor, eğer mevcutsa yönetimini yapıyoruz ve bu hastaları yoğun bakım ünitelerine devrediyoruz.  Peki bu hastaların sonlanımı nasıl oluyor? Taburcu oluyorlar mı? Nasıl bir sekel ile iyileşiyorlar? Bu çalışmada, kalp krizi sonrası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar arasından kötü nörolojik sonlanıma sahip olabilecek hastaların öngörülebilmesi için MIRACLE2 skoru geliştirilmiş​1​.  Amaç Uzun vadeli prognozu doğru bir şekilde yansıtabilmesi ve klinik karar vermeyi destekleyebilmesi amacıyla, kardiyak kateterizasyon merkezine gelen OHCA hastalarına uygulanan pratik bir puana dayalı risk skorunun geliştirilmesi. Dizayn 1 Mayıs 2012 - 31 Aralık 2017 arası  Retrospektif, tek merkez.- validasyon başka 2 merkezde 18 yaş üzeri, hastane dışı kardiyak arrest hastalardan ROSC olup, ROSC sonrası STEMI saptananlar veya kardiyak dışı etnoloji saptanmamış olanlar dahil edilmiş. Hastaneye getirilmeden ölenler, kardiyak arrestin bariz nonkardiyak olduğu hastalar (intihar, travma, boğulma, madde doz aşımı), intraserebral kanaması olduğu gösterilenler, bazal nörolojik durumu kötü olan (Serebral performans kategorisi [SPK] 3 veya 4), sakalımı sınırlayan başka hastalık (beklenen yaşam süresinin <6 ay olduğu hastalar), gelişinde bilinci açık olan hastalar (GKS 15) çalışmadan çıkartılmış. Veriler Utstein Kriterlerine uygun olarak toplanmış. Merkezler kardiyak kateterizasyon imkanı olan merkezler.  Sonlanım Birincil sonlanım 6 aylık takipte “kötü nörolojik sonlanım” olarak belirlenmiş (SPK 3-5).  6 aydan önce ölen hastalar SPK 5 olarak kabul edilmiş. Ölmeden önce SPK 1-2 olduğu bilinen 2 hasta da bu gruba dahil edilmiş.  Validasyon kohort çalışma popülasyonu Eksternal validasyon Ljubljana Üniversite Hastanesi ve Londra Royal Free Hospital’da gerçekleştirilmiş.  Ljubljana’da Ocak 2013- Aralık 2017 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım taburculukta kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş.  Londra Royal Free Hospital’da 1 Ocak 2016 - 30 Mart 2018 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım 6 aylık takipte kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş.  Sonlanım öngördücüleri Bir dizi aday öngörücü değişken birincil sonlanımla olan ilişkiler için tek değişkenli lojistik regresyon ile analiz edilmiş.  Model geliştirme sonrası yedi öngördürücü değişken belirlenmiş. Bunlar : yaş, ilk ritim, değişken ritim varlığı (bir ROSC siklusunda VF, PEA, asistoliden ikisinin gelişmesi), kardiyak arrest süresince epinefrin kullanımı, pH, pupil reaksiyonu olmaması Risk puanı geliştirilmesi için, çok değişkenli analizde anlamlı ilişkiler sergileyen tüm değişkenlere, acil bir ortamda kullanım kolaylığı açısından 1 puan verilmiş. Yaş ve epinefrin uygulamasının büyük etkisi olduğundan, bu değişkenlere ek puanlar verilmiş (epinefrin için iki puan).  Sürekli değişkenler (yaş ve pH) da kategorize edilmiş. pH için 7,20 değeri kullanılmış ve yaş sonuçla ikinci dereceden bir ilişki gösterdiğinden, 60 yaş (bir puan) ve yaş için 80 yaş (iki ekstra puan - toplam üç puan) kesme noktalarıyla üç yaş kategorisi kullanılmış (Şekil 1). Şekil 1. MIRACLE2 Skoru.  MIRACLE2 Skorunun oluşturulması MIRACLE2 skoru, modeldeki her kategori için bir puan veriyor ve ayrıca 80 yaş üstü ve epinefrin kullananlar iki puan daha alıyor, böylece toplam puan 0 ile 10 arasında değişiyor. Risk gruplarına göre MIRACLE2 ‘nin ayrıştırıcılığı  Buna göre 0-2 puan düşük risk, 3-4 puan orta risk, ve 5 ve üzeri puan yüksek risk olarak belirlenmiş. Sonuçlar Geliştirme kohortu 373 hasta dahil edilmiş Madyan yaş 64, %74.3 erkek Medyan 0 akım süresi (kardiyak arrest-CPR arası süre) 2 dakika (0-7) ve düşük akım süresi (CPR-ROSC arası) 25 dakika (17-38) Hastaların %56.6’sı evde kardiyak arrest geçirmiş.  %70.

Pratik ve güvenli bir yöntem olarak hematom bloğu, ön kol deplase kırıklarının redüksiyon işleminde ağrı kontrolü için önemli bir alternatif. Hem uzun süre gözlem gerektirmemesi hem de PSA’nın istenmeyen etkilerinden kurtarması yönüyle kalabalık acil servislerde optimal bir analjezi yöntemi olabilir. 

Dövme, egzojen olarak dermis tabakasına pigment yerleştirildiği bir uygulamadır. Dövme uygulamalarının yaygınlaşması ve bu hizmete ulaşımın kolaylaşması ile dövmeye bağlı komplikasyonların sıklığı giderek artmaktadır. Bu komplikasyonların bazılarına kolayca tanı koyabiliyorken bazıları spesifik olmayan bulgular içerdiğinden tanı koymak zordur. Bu yazımızda zaman zaman acilde de gördüğümüz dövmeye ilişkin komplikasyonlardan bahsedeceğiz. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki (ABD) verilere göre geç çocukluk ile 60 yaş arasındaki popülasyonda yaklaşık her dört kişiden birinde dövme vardır.​1​ Avrupa'da ise bu oranların %10-12’ler civarında olduğu tahmin edilmektedir. ​2​ ABD’de yapılan bir çalışmaya göre dövme sonrasında kişilerin %3,8’inde ağrı, %3,2’sinde enfeksiyon, %21,2’sinde kaşıntı gözlemlenmiştir. Normalde dövmeye bağlı komplikasyonlar yüzdesel olarak az görülmesine rağmen dövmesi olan bireylerin sayılarının giderek hızlıca artması dövme ilişkili komplikasyonların yaygın olması sonucunu doğurmuştur. Acil servise başvuruların önemli bir kısmını enfeksiyon ve alerjik dermatitler oluşturur. Alerjik reaksiyonlar dövme işlemi sırasında uygulanan pigmentin tipiyle ilişkili olarak görülürken enfektif süreçler ise uygulama ekipmanlarının sterilitesiyle ilişkilidir. Bu komplikasyonlar ayaktan konservatif tedavi ile kolayca yönetilebilir. Uzun dönem komplikasyonlar arasında ise deri kanserleri, lokalize aktive olmuş otoimmün durumlar ve kronik deri değişiklikleri yer alır. Hastalar bu şikayetlerle acil servise başvurabilecekleri gibi acil servis hekimi rutin muayenesi esnasında bunları fark edebilir.​3​ ENFEKSİYONLAR Bu komplikasyon esas olarak dövme uygulayıcısının çalıştığı steril şartlara bağlıdır. Standart önlemlerin alınması, cildin hazırlanması, enstrümanların sterilizasyonu ile risk minimalize edilir. Amatör uygulayıcılar ve ev yapımı aletlerin kullanması riski arttıran temel unsurlardır. Folikülit, Selülit ve İmpetigo Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes dövme ilişkili enfeksiyonların en sık etkenleridir. Folikülün etrafını çevreleyen küçük papül ve püstüllerin oluşumuna folikülit denirken, selülitte ana kaynak etrafında ödem ve ciltte kızarıklık eşlik eder. İmpetigo da ise erozyon ve seröz kabuklanma görülür. Folikülit, dövme işleminden bir ile 3 gün sonra dövme için önceden traş edilen alanda veya dövmeyi korumak için üzerine sarılmış streç filmli alanda oluşma eğilimindedir. Selülit sıklıkla işlem sonrası iki veya daha fazla gün sonrasında gelişen ve yayılan kızarıklıkla ilerler. İmpetigo ise sıklıkla daha geç ortaya çıkar. Dövmeye bağlı gelişen bu durumların tedavisi standart tedaviyle ayındır. Folikülit: Topikal %2’lik mupirosin, 3 gün boyunca günde 3 kez. Selülit: Sefaleksin 500 mg, 7 gün boyunca günde 4 kez. İmpetigo: Üstteki tedavilerin herhangi birisi. Dövmenin birçok bölgesine dağılan kızarıklık, selülit ​4​ Mikobakteriler Nontüberküloz mikobakteriler dövme enfeksiyonlarında sık görülür. Genelde dövmelerin gri alanlarında oluşma eğilimindedir. Bunun nedeni gri renk oluşturulurken siyah mürekkebin su ile dilüe edilmesidir. Eğer kullanılan su steril değilse normalde patojen olmayan su organizmaları mürekkep yardımıyla cildi geçebilir ve enfeksiyona sebep olabilir.​5​ Bu enfeksiyonlar sıklıkla eritematöz papüller, nodüller, püstüller, ülserler, apseler ve plaklarla görülür. Aynı anda birçok morfoloji görülebilir. Mikobakterilerin çoğalma hızının yavaş olmasından ötürü haftalar, aylar sonra bile görülebilirler. Eğer bu lezyonlar görülürse ve mikobakteryum şüphesi varsa kültür alınmalıdır. Tedavi sıklıkla ikili antibiyotiği içerir ve uzun sürer. Tedavi başladıktan sonra hasta mutlaka dermatolojiye yönlendirilmelidir. Dövme sonrası gelişen mikobakteriyel enfeksiyon; net bir yayılma paterni izlemeyen eritem ve ülserasyon alanları​6​ Apse Dövme işlemi genellikle dermis tabakasını geçmediği için apse formasyonu çok nadir görülür. Eğer muayenede fluktuasyon veren,

Medial epikondillit kaslardaki aşırı kullanıma bağlı dirsekteki medial epikondil üzerindeki kas ve tendon yapıdaki patolojik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Başka bir deyişle golfçü dirseği golf sporcularında sık görülmektedir. Ayrıca diğer çeşitli spor dalları ve mesleki faaliyetlerde de görülebilmektedir. Bu patolojiye doğru tanı koyulabilmesi için anatomik, epidemiyolojik ve patofizyolojik yapının bilinmesi oldukça önemlidir.

Karın ağrısı ayrıcı tanıları hepimizin de bildiği gibi derya deniz. Anamnez, fizik muayene, kan tetkikleri ve görüntüleme ile ayrıcı tanılarımızı küçültüp esas tanıya sıklıkla ulaşırız. Bu yazıda sizlere karın ağrısı sebeplerinden biri olan kolonun psödo-obstrüksiyonu namı diğer Ogilvie sendromu'ndan ve yaklaşımından bahsetmek istedim. Herkese güzel günler dilerim.  Kolonik psödo-obstrüksiyon (Ogilvie sendromu), bağırsak içeriğinin akışını engelleyen anatomik bir lezyon varlığı olmaksızın kolonun dilatasyonu ile karakterizedir. İngiliz bir cerrah olan Sir William Heneage Ogilvie, 1948 yılında iki hastasında benzer belirtileri görerek bu tanıyı ilk defa literatüre kazandırdığı için Ogilvie sendromu olarak da bilinmektedir. Ogilvie Sendromu artık yeni literatürde kullanılmamaya, yerini akut kolonik psödo-obstrüksiyon ya da kolonik psödo-obstrüksiyon terimleri yer almaya başlamıştır. Ogilvie sendromundan birazdan detaylıca bahsetmeden önce kısaca özetlemek gerekirse; genellikle çekum ve sağ hemikolonun dilatasyonu olur, ancak bazen dilatasyon rektuma kadar uzanır. Obstrüksiyona neden olan herhangi bir kitle yoktur. Erkeklerde ve 60 yaş üstü hastalarda daha yaygın görünmektedir. Kesin tanı için BT şarttır. Elektrolit bozuklukları, yanıklar, kardiyotorasik cerrahi ve ortopedik cerrahi gibi major cerrahilerin nadir bir komplikasyonudur. Tedavisi öncelikle konservatif olmakla birlikte endoskopik ve cerrahi girişimler de uygulanabilmektedir. Patofizyoloji ve Etiyoloji  Patofizyolojisine gelecek olursak; henüz mekanizması tam olarak aydınlatılmasa da, enterik sinir sisteminden kaynaklanan fonksiyonel bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Enterik sinir sistemi hem ince hem de kalın bağırsakta hareket fonksiyonunun birincil belirleyicisidir. Enterik sinirler, düz kas kasılması veya gevşemesinden sorumlu çeşitli nörotransmiterler içerir. Başlıca uyarıcı nörotransmitterler arasında asetilkolin, nörokinin A ve P maddesi bulunurken, inhibe edici sinirler VIP ve NO içerir. Omuriliğin torasik ve lomber segmentlerinden gelen sempatik sinirlerin ekstrinsik etkisi motiliteyi azaltma eğilimindeyken, vagus yoluyla beyin sapından ve sakral spinal segmentlerden gelen parasempatik sinirler motiliteyi arttırır. Kolonik psödo-obstrüksiyonda düşünülen teori ise sempatik aktivitede aşırı artış ve parasempatik aktivitede aşırı azalmayla bağırsağın fonksiyonel olarak dilatasyonu ile sonuçlanmasıdır. Kolonik psödoobstrüksiyonu ile ilişkili durumlarİlaçlar: Narkotik (opioid vb), antikolinerjik, laksatif fazla kullanımı, benzodiazepin, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin, vinkristin, aşırı doz amfetamin, sitotoksik ilaçlar, antiparkinson ajanlarıKardiyopulmoner: Mekanik ventilasyon, MI , pnömoni, konjestif kalp yetmezliği, KOAHEnfeksiyöz: Sepsis, herpes zoster, CMVMetabolik: Hipokalemi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, diyabet, hipotiroidizm, yanıklarNörolojik: Demans, multipl skleroz, Parkinson hastalığı, SVOCerrahi : Ortopedik (kalça ve spinal cerrahiler) , Obstetrik (sezaryen,normal doğum,histerektomi), Kardiyotorasik ( aort disseksiyonu), Organ nakilleri (kalp, böbrek,karaciğer), Retroperitoneal maligniteler Belirti ve Semptomlar En sık görülen belirtiler abdominal distansiyon ve karın ağrısıdır.  Abdominal distansiyon genellikle kademeli olarak ortaya çıkar, ancak çok hızlı da gelişebilir. Diğer görülen belirtiler arasında bulantı ve kusma görülebilir. Konstipasyon ve paradoksal olarak diyare de eşlik edebilir. Abdominal distansiyon dispneye neden olduğu için abdominal distansiyonu olan dispneik hastalarda da ayrıcı tanıda akılda bulundurmamız gerekir. Fizik muayenede acil servislerde ortamın gürültüsünden dolayı güvenirliği çok olmadığından genellikle perküsyon yap(a)masak da, perküsyonda timpanik ses duymak tipiktir. Bağırsak sesleri mevcut ve aktiftir. Palpasyonda karın hassastır. Bununla birlikte ateşin varlığı, belirgin abdominal hassasiyet ve peritoneal belirtilerin (defans, rijidite,

Eski Yunancada endo "iç", metra "rahim" ve osis "anormal durum veya eylem , hastalık" kelimelerinden türetilen bir kelimedir endometriozis.​1​ Endometriozis isim babası John A. Sampson'dır.​2​ Sampson bu tanımı yumurtalık endometriomaları hakkındaki makalesinden yedi yıl sonra bulmuştur.​3​ Giriş Tanım olarak Endometriozis ya da halk arasında geçen adı ile çikolata kisti; rahim dışında (çoğunlukla pelvik boşlukta) fonksiyonel endometriyal benzeri dokunun varlığı anlamına gelmektedir. Lezyonlar tipik olarak pelviste lokalizedir ancak bazen karın boşluğunda, bağırsaklar ve diyafram dahil olmak üzere birden fazla bölgede oluşabilir. Endometriozis sık görülen ve iyi huylu bir süreçtir; ama, ektopik doku ve akabinde oluşan inflamasyon; dismenore, disparoni, kronik ağrı ve kısırlığa kadar bir çok duruma sebep olabilir. Semptomlar tutulum yerine göre değişkenlik gösterebilirler. Endometriozis, kadınları her dönemde etkileyebilen (menarş öncesi, üreme ve menopoz sonrası hormonal evrelerinde) östrojene bağımlı, iyi huylu, inflamatuar bir hastalıktır.​4–7​ Tarihsel süreç İlk zamanlarda peritoneal, ekstraperitoneal (örn. skar) ve derin infiltre endometriozis, ovaryan endometrioma ve adenomyozis "'adenomyom"' adı altında bir araya toplanmış ve hepsi bir arada değerlendirilmiştir; ​8​ adenomiyoz ve endometriozis ancak 1920'lerde ayrı hastalıklar olarak değerlendirilmiştir.​7,9​ Endometriozis tanımlanmasında üç mihenk taşı vardır; bunlar, endometriozis ve/veya adenomyoz varlığına atfedilebilecek semptomların tanımı; lezyonların mikroskobik değerlendirmesi ve tipik (hemorajik) ve ince lezyonların keşfi ile laparotomi/laparoskopik değerlendirmedir.​10​ Endometriozis tanımı almadan önceCULLEN, T. S. (1920). THE DISTRIBUTION OF ADENOMYOMAS CONTAINING UTERINE MUCOSA.​7​ Klinik Özellikler Endometriozis Semptomları Endometriozis en sık doğurgan çağda izlense de, menarş öncesi ve menapoz sonrası dönemlerde de bildirilmiştir.​4,5,7​ En sık izlenen semptomlar kronik karın, özellikle alt karın ağrısı, dismenore, disparoni ve ağır olgularda kısırlık olarak bildirilmiştir. ​11,12​ Nadir olarak sırt/bel ağrısı, kronik yorgunluk, anormal vajinal kanama, bağırsak ve mesane semptomları izlenebilir.​11,13,14​ Torasik endometriozis tutulumu olan kişilerde hemoptizi ya da göğüs ağrısı gibi semptomlar da karşımıza çıkabilir.​15​ Bunun dışında bazı bireylerde endometriozis asemtomatik olabilir, ve rastlantısal tanı alabilir.​16​ Özetle semptom; eğer varsa, tamamen endometriozisin tutulduğu bölgeye spesifiktir. Fizik Muayene Fizik muayene bulguları da endometriozisin bulunduğu yer veya büyüklüğüne göre değişiklik gösterir. İlk olarak vajinal muayenenin ağrılı olması, ele gelen kitle ya da serviksin lateral yerleşimi bizi şüphelendirecek bulgular arasındadır.​17​ ​18​ Buna ilaveten, yüzeyel yerleşimliler muayene sırasında da izlenebilir. Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014"​19​.  Endometriozis Laboratuvar Bulguları Her ne kadar endometriozis için kesin tanı olarak kullanılan bir laboratuvar testi olmasa da; serum kanser antijeni (CA) 125 sık kullanılan testlerdendir. Ancak CA 125'in endometriozis olan bireylerde yükselmesi (>35 ünite/mL) dışında , özellikle over kanseri gibi jinekolojik ve bazı jinekolojik olmayan (meme,pankreas,karaciğer gibi) malignitelerde yükselebileceği; hatta gebelik, menstrüasyon, fonksiyonel yumurtalık kistleri, over hiperstimulasyonu gibi bir çok benign durumda da yükselebileceği unutulmamalıdır.​20–22​ Görüntüleme Yöntemleri Ultrason, özellikle transvajinal US, düşük maliyetli olması ve daha ulaşılabilir olması nedeniyle en sık kullanılan tanı aracı olsa da; özgüllük ve duyarlılığı MR'a göre daha uygulayan kişiye bağlıdır. Ayrca, torakal yerleşimli endometriozis, bilgisayarlı tomografide de izlenebilir.​23,24​ Özellikle adet kanaması sırasında çekilen MR'ın duyarlılığı yüksektir.​24​ Pulmoner endometriozis, 34 yaşında kadın: HRCT aksiyal görüntüleri,

5 şubatı 6’sına bağlayan gece Türkiye hazır olduğunu zannettiği bir kıyamet sabahına uyandı. Her ne kadar deprem bölgesi olsak, konu ile ilgili acı tecrübelerimiz olsa da; son deprem bize bir defa daha afet yönetimi ile ilgili sınıfta kaldığımızı gösterdi. İlk 72 saat eğitimlerini bangır bangır veren kurumlar maalesef olay yerine ertesi gün ulaşabildi. Kar yağışı ve kazalar da eklenince kara yolu ile ulaşım neredeyse imkansız oldu. Hava alanlarında pistlerin hasar görmesi de cabası… Afet yönetimini gerçekten biliyor muyuz? Koordinasyon, güvenlik çemberi, lojistik, depolama.. Afet planları sadece kâğıt üzerinde mi? Arama kurtarma, sağlık ve lojistik halen bir araya getirilemedi. Sağlık ekipleri olay yerine gittiğinde enkaza girecek gerekli ekipmanı ve eğitimi yok, bu depremde gördüğümüz gibi bir çok enkaz başında arama kurtarma ekibi varken sağlıkçı yok birçoğunda ise tam tersi durum. Hızlı bir şekilde tüm Türkiye’de yardım amaçlı malzemeler toplandı, ancak lojistik planlama zayıf olduğu ve kriz merkezi kurulumu geç gerçekleştiği için ihtiyaç olan malzemeler ya yollarda ya da ihtiyaç olan yere ulaşmamış durumda kaldı. Tırlar meydanlara malzemeleri boşaltı döndü, güvenlik endişesi ile çoğu olay yerine varmadan yükünü bıraktı. Haberleşme bambaşka bir problem oldu. 112 komuta merkezleri de hasar aldığı için kullanılamaz hale geldi. Çağrılar başka illere yönlendirildi. Koordinasyon sağlanmadığı için mobil komuta merkezi kurulmuş olsa dahi bir çok ekip ile iletişim kurulamadı. Afet ve Yönetimi Halk dilinde “kıran” olarak da tabir edilen afet, insanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplara neden olan, normal yaşamı ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uğratarak, toplulukları olumsuz etkileyen doğal, teknolojik veya insan kökenli olaylar olarak tanımlanmaktadır. İnsanların yaşadıkları çevrede meydana gelen doğal olaylardan haberdar olmaları, bunları nedenlerine kadar ayrıntısı ile tanımaları ve bu olayların tekrarı durumunda bunlardan hiç etkilenmeme veya en az oranda etkilenmelerine olanak tanıyan çalışmaların tümüne ise “Afet Yönetimi” denilmektedir .​1​ Afet Yönetimi Aşamalar​1​ Günümüz afet yönetimi kavramında; kayıp ve zararların azaltılması, hazırlık, tahmin ve erken uyarı, afetleri anlamak gibi afet öncesi korumaya yönelik çalışmalar “Risk Yönetimi”; etki analizi, müdahale, iyileştirme, yeniden yapılanma gibi afet sonrası çalışmalar ise “Kriz Yönetimi” olarak kabul edilmektedir.​2​ ​3​ Etkin bir afet yönetimi; afet öncesi, afet sırası ve afet sonrası ihtiyaç duyulan tüm çalışmaları kapsamaktadır.​4,5​ Afet Yönetiminin Aşamaları En basit şekilde sınıflandıracak olursak, afet yönetimi; afet öncesi, afet esnası ve afet sonrası olarak 3 kısımda ele alınabilir. yukarıda gördüğümüz şemadan da anlayacağımız gibi hangi sınıflama ya da aşamayı kullanırsak kullanalım, afet söz konusu olduğu zaman tüm basamaklar iç içe ve koordine bir şekilde olmalı, birbirini takip etmeli. Ancak bu şekilde etkili bir afet yönetiminden bahsedebiliriz. Önleme ve Zarar Azaltma Zarar azaltma afet yönetiminin en önemli ve maalesef en göz ardı edilen bileşenidir. Genel olarak yumurta kapıya dayanmadan ya da başımıza kötü bir olay gelmeden hazırlık yapmak fıtratımıza aykırıdır. Afet tehlikesinin önlenmesi ya da büyük kayıplara sebep olmaması için alınması gereken tüm faaliyetleri içerir. Bu evre pratikte iyileştirme evresi ile birlikte başlar ve olası bir afete kadar sürer.​6​ Zarar azaltma evresi ülke çapında geniş eylemlerden küçük yerleşim yerlerindeki bireysel faaliyetlere kadar geniş bir yelpazede kendini göstermelidir. Bu evreyi; Teoride ve Pratikte Afet Sonrası İyileştirme Çalışmaları kitabı şu şekilde özetlemiştir : Afet anında uygulanacak yasal mevzuat ile alan kullanımı, yapı ve deprem yönetmeliklerinin gözden geçirilmesi ve gerekiyorsa yeniden düzenlenmesi, Afet tehlikesi ve riskinin makro ve mikro ölçekte yeniden belirlenmesi, geliştirilmesi ve tehlike haritalarının hazırlanmas...

İkinci Dünya Savaşı'na giden yıllar... Japonya, basit bir "sahte bayrak" olayını (Mukden Olayı) bahane göstererek 1931 yılında Mançurya'yı işgal eder. Ülke merkezinden uzak olan bu bölgede, Kwantung Ordusuna bağlı, resmi adı “Salgın Önleme ve Su Temini Departmanı” olan gizli bir birim kurar. Daha sık olarak 731. Birim adıyla anılan ve kimyasal ve biyolojik silah deneyleri için oluşturulan bu yerin başında, II. Dünya Savaşı'nın sonunda korgeneral rütbesine kadar yükselecek Shirō Ishii vardır. Aralarında Japonya’nın önde gelen bilim insanlarının da olduğu 10.000 civarında personelin yer aldığı 731. Birim ve ona benzer ünitelerde, 1933-1945 yılları arasında korkunç insan deneyleri ve biyolojik silah geliştirme çalışmaları yürütülür. İlk günden son güne kadar işin başında olan Shirō Ishii’ye bağlı bu yapılara “Ishii Ağı” adı verilir.   Shirō Ishii Shirō Ishii zengin bir ailenin çocuğudur, el bebek gül bebek büyür. Fotoğrafik bir hafızası vardır, önüne ne konursa sular seller gibi ezberler; öğretmenlerinin daima favorisi olur. “Dur” diyen olmayınca, kabardıkça kabarır; sonraki yıllarda çevresindekiler tarafından “küstah ve kibirli bir çocuk” olarak hatırlanır. Shirō Ishii Kyoto İmparatorluk Üniversitesi'nde tıp okur, 1921’de askeri tabip olarak orduya katılır. Askeri Hastane’deki başarıları üstlerinin dikkatini çeker, 1924’te uzmanlık eğitimi için Kyoto İmparatorluk Üniversitesi'ne geri döner. Burada garip huylarıyla çevresini rahatsız eder; petri kaplarında yetiştirdiği bakterilerle “arkadaşlık ettiğini” söyler, gecenin bir saati yaptığı laboratuvar çalışmalarıyla üniversitenin düzenini alt üst eder. 1925’te rütbe alarak orduya geri döner. Japon biyolojik silah programının oluşturulması gerektiği inancıyla, 1928'de Birinci Dünya Savaşı sonrası Avrupa ve Amerika’da biyolojik ve kimyasal savaş alanlarındaki gelişmelerinin etkileri üzerine kapsamlı araştırmalar yapmak için iki yıllık bir Batı turuna çıkar. Ishii'nin seyahatleri oldukça başarılı geçer, ordu komutanları adını sıkça anar olurlar. Evet alkol sorunları vardır, ara ara da zimmetine para geçirir; ama “Bu kadar kusura da takılmamak lazım” der geçerler. Tabi ki altta yatan neden başkadır; “kullanışlı” olacağını anlar, adını koyacakları zamanı beklerler. 1 Ağustos 1936’da 731. Birim’in başına geçer. Bu tesislerde Ishii ve adamları, canlı deneklere veba fareleri aracılığıyla hastalık bulaştırır, zorunlu gebelikler, anestezi olmadan canlı viviseksiyonlar ve kasıtlı soğuk maruziyetiyle donmalara neden olmak gibi türlü işkenceleri; “büyük hedefleri” için gözlerini kırpmadan uygularlar. 731. Birim 1925’te imzalanan Cenevre Protokolü, biyolojik ve kimyasal silahların kullanımını açıkça yasaklamıştır. Haliyle Japonlar, biyolojik silah geliştirmekle ilgili her ne yapacaklarsa, bunu gizli yapmaları gerektiğine karar verirler. Japonya, 1931’de Çin anakarasını istila eder. Böylece biyolojik silah üretilecek tesis için doğru yeri bulduklarını düşünürler: Kendi topraklarından uzak ve “deneylerde” kullanılacak insanların kolay bulunabileceği, Mançurya. 1932'de Tokyo'daki Japon Ordusu Askeri Tıp Okulu'nda kurulan Salgın Önleme Araştırma Laboratuvarı'nda, sonraki adıyla Ishii Ağı’nın ilk adımları atılır. 731. Birim, araştırma laboratuvarının uzantıları olarak oluşturulan birkaç gizli, bağımsız birimden ilkidir. Böyle bir birimin başına getirilebilecek en uygun ismin Shirō Ishii olduğuna karar verirler.  Sonuç olarak; Güney Mançurya Demiryolu üzerinde, Harbin'in 100 kilometre güneyinde yer alan bir köyde yer alan bir hapishane ve deney kampı olan Zhongma Kalesi'nde Birim kurulur.  Tokyo’da yemek lekeleri ve sigara külüyle kaplı kırışık üniforması ve yerlerde sürünen subay kılıcı ile dikkat çeken Ishii; Mançurya'da bambaşka bir adama dönüşür, jilet gibi üniformasıyla “hayalindeki” işi keyifle yapar. Zhongma'ya getirilen mahkumlar arasında; adi suçlulardan siyasi mahkumlara kadar çeşitli nedenlerle tutuklanan insanlar yer almaktadır. Mahkumlar,

Gut, çok eski zamanlardan beri Homo sapiens tarihinde öne çıkmıştır. Tıbbi yazı tarihinin çok erken dönemlerinde tıbbi kayıtlarda yer almış ve birçok ünlü ismin biyografilerinde de bahsedilmiştir. Bir doktorun becerisine meydan okuma kadar, zengin bir yaşamın kaderi olarak tasvir edilmiştir. Akut gut alevlenmeleri son derece ağrılıdır ve acil servis ziyaretlerinin sık bir nedenidir. Akut alevlenmelerin tedavisi mümkün olduğu kadar erken, tercihen alevlenmenin başlamasından sonraki saatler içinde başlatılmalıdır. Daha erken tedavi, daha hızlı bir yanıtla ilişkilidir.

Her iki yatağa bir hemşirenin baktığı ve kontrollü hasta yatışı sağlanan yoğun bakımlara göre acil serviste mekanik ventilasyonda hasta izlemi önemli bir sorundur. Bugün birçok üçüncü basamak acil serviste kritik bakım alanları olmakla beraber, engellenemez hasta sirkülasyonu nedeniyle, hastanın yoğun bakım ünitesine hızlı nakli en uygun çözümdür. Buna karşılık günümüzde yoğun bakım gereksinimi olan çok sayıda hasta yoğun bakımların dışında takip edilmek zorunda kalınmaktadır. ABD’de yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı %48.8 artmış bildirilmektedir.​1​ ABD’de her yıl 200 binden fazla hastaya acil serviste mekanik ventilasyon uygulanmaktadır ve üçte biri 5 saatten uzun süre acil serviste kalmaktadır. Üstelik mortaliteleri yoğun bakıma yatırılan diğer hastalara göre belirgin olarak daha yüksektir (%24’e %9.3). ​2​ Ülkemizde de acil servislerimizde her geçen gün daha fazla sayıda mekanik ventile hastayı acil serviste beklenenden uzun süre takip etmek zorunda kalıyoruz. Belki de bu nedenle daha fazla sayıda hekim konuya ilgi gösteriyor. Sitemizde invaziv mekanik ventilasyon konusunda çok sayıda yazı yazıldı. Uzun süredir kurslarda acil hekimleri için konuyu basitleştirmeye çalışsam da burada bu konuda az sayıda yazı yazmıştım. Bu nedenle bu yazıda ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) hastasının acil serviste mekanik ventilasyonu konusunda yazmak istedim. Olgu AS’e nefes darlığı şikayeti ile getirilen 71 yaşında erkek hastanın son 3 gün içerisinde artan öksürük, balgam ve nefes darlığı şikayetleri mevcut. AS’e getirildiğinde GD kötü, nonkoopere olan hastanın ilk değerlendirilmesinde KB: 160/90 mmHg, KH: 128/dk, SS: 32/dk, Oksijen satürasyonu: %75 olarak saptanıyor. Fizik muayene akciğerde bilateral ralleri olan hastaya CPAP başlanıyor (CPAP: 8cmH2O ve %60 oksijenle). Arteriyel kan gazında pH:7.447, PaCO2: 46.1mmHg, PaO2: 43.2mmHg, HCO3: 29.8 mmol/L, Laktat: 1.4 mmol/L saptanıyor. İzlemde genel durumunda düzelme olmayan hasta RSI ile entübe ediliyor. Entübasyon sonrasında çekilen toraks BT'si aşağıda görülen hastanın mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edelim? Öncelikle hastanın durumunun hızlı anlaşılması oksijen uygulamalarının yönteminde ilk adım olmalı. Bunun için yönettiğimiz bu hastada ARDS olduğunu anlamamız gerekiyor. ARDS tanısı için Berlin kriterlerini kullanıyoruz, bunu hatırlayalım; Son bir hafta içerisinde yeni ya da kötüleşen olunum etmezliği (Kalp yetmezliği veya Hipervolemiye bağlı değil !) Akciğer görüntülemesinde füzyon, kollapsların veya modülle açıklanamayan bilateral opasiteler Son olarak oksijenizasyon durumu PaO2/FiO2 oranı değerlendirilir. Hafif: 200-300 mmHg (PEEP veya CPAP ≥5 cm H₂O) Orta: 100-200 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O) Ciddi: ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O) Berlin kriterleri, PaO2/FiO2 oranının en az 5 cmH2O'luk pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) seviyesinde ölçülmesi gerektiğini belirtiyor. Yani en azından noninvaziv ventilasyon almayan bir hastada değerlendirme mümkün gözükmüyor. Bu hastalarda tanı izlemde konur. Bir çalışmada bilateral infiltrasyonları olan ve standart oksijen altında PaO2/FiO2≤300 mmHg olan hemen hemen tüm hastaların noninvaziv ventilasyon altında ilk 24 saat içinde ARDS kriterlerini karşıladığı ve ölüm oranlarının Berlin tanımlarında bildirilene benzer olduğu bildirildi.​3​ Bu nedenle, ARDS kriterlerine sahip spontan soluyan hastalar pozitif basınçlı ventilasyon olmadan erken tanımlanabilir. Tabi sadece bu kriterler yeterli olmayacak. Hastanın risk faktörlerini ( pnömoni, travma, sepsis, pankreatit vs); sorgulamalıyız. Hiçbir risk faktörü yoksa hidrostatik ödemi dışlamak için objektif değerlendirmeye (örn. ekokardiyografi) ihtiyaç vardır.​4​ NOT: Akut hipoksemik solunum yetmezliğinde hastada KOAH ve/veya hipoventilasyon düşünülüyorsa noninvaziv ventilasyon(NİV) veya yüksek akışlı nazal oksijen (YANO)tedavisi öncelikli düşünülür. Bunun dışındaki hastalarda entübasyon ihtiyacı yoksa yine NİV düşü...

Eğlence için izlediğimiz bir maç esnasında, oyunculardan herhangi birinin aniden kalbinin durması herkes için nefeslerin tutulduğu bir an olsa da olayın hemen sonrasında buna sebep olabilecek etkenler, sağlık problemleri bir bir ortaya dökülüp, suçlu aranmaktadır. Yakın zamanda Amerikan futbol maçı esnasında, oyunculardan Damar Hamlin’in kalbinin durması akıllara bu sebeplerden commotio cordisi ve onun trajik sonuçlarını getirdi. Biz de bunun üzerine yazımızda nadir de olsa karşılaştığımız commotio cordis’in sebebini, mekanizmasını ve korunma yöntemlerini özetlemek istedik​1​. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Damar Hamlin'in commotio cordise sebep olduğu düşünülen darbeyi aldığı an Commotio cordis nedir? ile başlayalım. Altta yatan kardiyovasküler bir hastalık olmadan kaburgalara, sternuma ve kalbe zarar vermeden delici bir yaralanma olmaksızın, göğse künt ve genellikle masum görünen kasıtsız bir darbe ile tetiklenen, ventriküler fibrilasyon ve ani ölümün gerçekleştiği durumdur. Latince anlamı ise kalbin ajitasyonu, kargaşası veya çalkalanması.. Commotio cordis terimi ilk olarak 19. yüzyılda kullanılmış olsa da eski Çin dövüş sanatı olan Dim Mak (veya ölüme dokunma) öğretilerinde sternumun soluna yapılan darbelerin ani ölüme neden olduğundan bahsedilmiştir. Commotio cordisi, kardiyak kontüzyondan ayıran şey yapısal kardiyak hasarın olmamasıdır. Kardiyak kontüzyonda yüksek enerjili travmalar miyokardiyal dokuda ve göğüs kafesinde travmatik hasara yol açar. Tıp literatüründe çoğunlukla iş kazaları olmak üzere 1700’lerin ortalarından itibaren sporadik commotio cordis anlatımları yapılmış ve 1900’lerin ortalarına kadar vaka raporlarına çok nadir kaydedilmiş. Ancak o zamandan beri hem halk hem de tıp camiası, ani kardiyak ölümün önemli bir nedeni olarak commotio cordis'in giderek daha fazla farkına varmıştır. Commotio cordis, daha çok çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde görülmekte, en sık olarak da belirli eğlence veya yarışma sporlarında ortaya çıkmaktadır. Rutin günlük aktiviteler sırasında nadiren görülür. İnceleyeceğimiz bu araştırma yazısında commotio cordis'in klinik profili, ileri sürülen mekanizmaları, korunma yöntemleri ve tedavisi ile ilgili mevcut bilgilere odaklanılmaktadır. Commotio cordis'in insidansı, sistematik ve zorunlu raporlamanın olmaması nedeniyle kesin olarak bilinmemektedir, ancak Minneapolis'teki Ulusal Commotio Cordis kayıtlarından alınan verilere göre, genç atletlerde hipertrofik kardiyomiyopati ve konjenital koroner arter anomalilerinden sonra ani ölümün en sık görülen kardiyovasküler nedenleri arasındadır. Comotio cordis çok çeşitli koşullarda ortaya çıktığı için, eksik rapor edilmiş olması muhtemel, ancak giderek artan bir sıklıkta tanınmakta ve sanıldığından daha yaygın görülmekte. Beyzbol Epidemiyolojik açıdan incelendiğinde, commotio cordis'in klinik profiline ilişkin en spesifik bilgiler, 15 yıl boyunca 224 vakayı belgeleyen Minneapolis kayıt defterinden gelmekte. Bu verilere göre commotio cordis çocuklar ve ergenlerde daha çok ortaya çıkmakta (ortalama yaş, 15±9 yıl; aralık, 6 hafta ila 50 yıl), vakaların %26'sının 10 yaşından küçük ve sadece %9'unun 25 yaş ve üzerinde olduğu görülmekte. Siyahlarda, kız çocuklarında ve kadınlarda nadiren bildirilmiştir; vakaların çoğunu erkekler(%95) ve beyazlar(%78) oluşturmaktadır. Çoğunlukla kale topları, softbol topları, lakros topları, hokey diskleri veya diğer sporcularla künt bedensel temas nedeniyle göğse gelen darbelerden kaynaklanan kommotio kordis en sık 15 yaşından küçük çocuklarda görülür. Kardiyovasküler kollaps hemen hemen ani olsa da, kurbanların %20'si darbeden sonra birkaç saniye boyunca fiziksel olarak aktif kalabiliyor (örn. yürümeye, koşmaya, kaymaya, top atmaya ve hatta konuşmaya devam etme gibi). Bu sürekli ventriküler taşiaritmilere karşı bireysel toleransı yansıtabilir. Örneğin, beyzbol oyuncusunun göğsüne top hızlıca çarptıktan sonra, ayağının dibindeki topu geri alıp,

Üst ekstremite derin ven trombozu tanısı almış hastaya yaklaşım.

Yer:  Günlük 1000 hastanın başvurduğu bir Acil servis Hasta: Hocam ben, eşim ve iki çocuğum hepimiz hastayız. Burnumuz tıkalı, öksürüyoruz ve ateşimiz var. Nezle mi olduk grip miyiz? COVID-19 desen değil bu daha farklı bir şey. Doktor: Geçmiş olsun, sadece siz değil bütün ilçe bu şekilde hasta. Çocuk servisimizde yer kalmadı. 2019'dan sonra ilk kez bu şekilde bir karma salgın görüyoruz…. Bu konuşmaları muhtemelen ya sağlıkçı olarak yaptınız ya da hasta/hasta yakını olarak duydunuz. Gelin beraber uzmanlarca COVID-19 ile birlikte  TRİDEMİ olarak değerlendirmeye alınan ve yaklaşık 2 yıldır COVID salgını ve önlemleri nedeniyle tüm dünyada neredeyse hiç görülmeyen, ancak son 1-2 aydır etkisini iyice gösteren solunum yolu enfeksiyonuna neden olan İnfluenza (grip) ve  Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV-soğuk algınlığı) etken ve hastalıklarını değerlendirelim. Influenza Grip (İnfluenza), İnfluenza virüslerinin etken olduğu, akut, ateşli ve salgınlarla seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş, halsizlik ve öksürük, hastalığın en sık görülen semptomlarıdır​1​. İnfluenza özellikle genç ve üretken populasyonda iş gücü kaybına sebep olmaktadır. İnfluenza geçiren bir hastanın beş ila altı gün hareket kısıtlılığı yaşadığı, üç ila dört gün yatak istirahati yaptığı ve yaklaşık üç gün okula, işe gidemediği bildirilmiştir​2​. Hastalığın atak hızı gençlerde, mortalitesi ise yaşlılarda daha fazla görülmektedir​3​. Tablo 1.İnfluenza komplikasyonları açısından yüksek riskli gruplar​1​ İnfluenza enfeksiyonu geçiren hastaların solunum sekresyonları, bol miktarda virüs içerir. Bunun sonucunda hastalar, öksürdüklerinde veya hapşırdıklarında büyük damlacıklar (>5 mikron) veya aerosol şeklinde virüs yayarlar. Damlacıklar havada asılı kalamadığı için damlacık yoluyla bulaş için yakın temas (ortalama 150 cm) gerekirken, havada asılı kalan küçük aerosoller daha uzak mesafelere gidebilir (Doğrudan bulaş). Kontamine yüzeylerle temas da bir başka bulaş (Dolaylı bulaş) yoludur. İnfluenzanın inkübasyonu 1 ila 4 gün (Ortalama 2 gün) arasında değişmektedir. Hastaların virüs yaymaya başlaması, semptomların görülmesinden 24-48 saat önce başlar ancak yayılan virüs sayısı semptomatik dönemdekinden çok azdır​4​. Ortalama virüs yayma süresi 4.8 gün olmakla birlikte bu süre 7-10 güne kadar uzayabilir. Ev içi bulaş sonucu olan sekonder influenza vakalarında virüs atılım süresi daha kısadır ve atılan virüs miktarı semptomların şiddetiyle doğru orantılıdır. Yaşlı, kronik hastalığı olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda virüs atılım süresi daha fazla olabilmektedir.​5​ influenza, kuluçka süresinin ardından ani ortaya çıkan ateş, baş ağrısı, miyalji ve halsizlikle başlar. Daha sonra semptomlara prodüktif olmayan öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi solunum yolu semptomları eşlik etmeye başlar. Semptomlar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda soğuk algınlığına benzer semptomlar görülürken, bazı hastalarda da solunum yolu nfeksiyonunu düşündürmeyen sistemik belirti ve bulgular öne çıkabilir. Yaşlı hastalarda semptomlar genel olarak daha siliktir, boğaz ağrısı, miyalji, ateş gibi tipik bulgular gözlenmezken iştahsızlık, halsizlik, güçsüzlük daha belirgin olabilir. Komplikasyon gelişmeyen influenza vakaları genellikle 2-5 gün içinde düzelmektedir. Bazı hastalarda öksürük, halsizlik ve yorgunluk gibi semptomlar birkaç hafta devam edebilir. Tedavi Hastaneye yatışı gerektiren ağır hastalığı olan, alt solunum yolu enfeksiyonu bulunan ve komplikasyon gelişmesi açısından yüksek riskli olan hastalara antiviral tedavi başlanmalıdır. Hastalarda semptomları azaltmak için asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir​6​. Hastalığın yayılmasını önlemek için influenza tanısı konulan ayaktan hastalar, semptomları düzelinceye kadar evde kalmalı, okuldan, işyerinden ve kalabalık ortamlardan uzak tutulmalıdır. Yapılan bir çalışmada el hijyenine uyum ve maske kullanımının ev içi b...

Çocuklarda ateş yüksekliği acil servislerde sık karşılaştığımız bir durum olup, çoğunlukla viral enfeksiyonlara bağlıdır. Ancak tedavi yönünü tamamen değiştirecek bakteriyel enfeksiyonlara bağlı nedenleri de gözden kaçırmamak gerekir. Çocuklarda ateşin yaklaşık % 7’si idrar yolu enfeksiyonlarından (İYE) kaynaklanır. Uzun dönemde böbrek hastalıklarına da yol açabilecek bu tabloya acilci gözüyle yaklaşmak istedim. Yazıda yenidoğan dönemi dışındaki çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarından bahsedilmiştir. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ ​2​ ​3​ Giriş İYE'nin genel prevalansı ateşli çocuklar arasında yaklaşık % 7 olsa da özellikle üç aydan küçük sünnetsiz erkek çocuklarda en yüksektir. Kız çocuklarda İYE sünnetli erkek çocuklara kıyasla iki ila dört kat daha fazla görülür. E. coli, % 80 oranıyla İYE'nin en yaygın bakteriyel nedenidir, diğer gram negatif bakteriyel patojenler arasında Klebsiella, Proteus, Enterobacter ve Citrobacter bulunur. Gram-pozitif bakteriyel etkenler arasında Staph. saprophyticus, Enterococcus ve nadiren Staph. aureus yer alır. E. coli dışındaki bir nedenle enfeksiyon, daha yüksek renal skar (dolayısıyla hipertansiyon ve son dönem böbrek hastalığı) olasılığı ile ilişkilidir. Virüsler ve mantarlar çocuklarda İYE'nin yaygın olmayan nedenleridir. Viral İYE genellikle alt üriner sistemle sınırlıdır. Fungal İYE için risk faktörleri, immünsüpresyon, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin uzun süreli kullanımı ve kalıcı üriner kateter varlığıdır. Kime Test Yapalım? Nasıl Değerlendirelim? Verilmesi gereken ilk karar kimden idrar testi isteyeceğimizdir. Bu konudaki ilk zorluk küçük çocukların karın ağrısı, sırt ağrısı, dizüri, sık idrara çıkma gibi İYE ilişkili semptomları tanımlayamamasıdır. Bu gruptaki çocuklarda ateş, kusma ve huzursuzluk gibi non-spesifik semptomlar görülür. İYE olasılığını tahmin edebilen ve Pittsburg Üniversitesi’ne ait ‘UTICalc’ hesaplayıcısı, idrar testi isteme konusundaki yardımcılardan biridir. Peki kimlerde risk fazladır ve dolayısıyla test eşiği düşük tutulmalıdır? Geçirilmiş İYE öyküsü Kadın cinsiyet Küçük yaş 1 yaşından küçük sünnetsiz erkekler > 39 derece ateş 48 saati geçen ateş Kusma Başka net bir ateş kaynağı olmaması Bağırsak ve mesane disfonksiyonu (kronik kabızlık dahil) VUR başta olmak üzere genitoüriner anormallikler Peki örnek nasıl alınmalıdır? Tuvalet eğitimi olmayan çocuklarda dipstick analizi, mikroskobik inceleme ve idrar kültürü için tercih edilen idrar toplama yöntemi kateterizasyon veya suprapubik aspirasyondur. Deneyimli personel varlığında quick-wee gibi teknikler kullanılabilir. Steril idrar poşeti ile örnek alınacaksa kültür için kullanılmamalıdır. Poşet örnekleri, dipstick analizi ve mikroskobik inceleme için ilk adım olarak kullanılabilir. Tuvalet eğitimi olan çocuklarda tüm bu tetkikler için orta akım idrarı kullanılabilir. Tüm idrar örnekleri alındıktan sonra yanlış sonuçlara sebebiyet vermemek için mümkün olan en kısa sürede incelenmelidir. İYE tanısı için kullanılan karakteristik testler. Kaynak: uptodateLE: lökosit esteraz Kimi Hastaneye Yatıralım? Kimi Taburcu Edelim? Hastaneye yatırılması gereken hasta grupları şu şekilde özetlenebilir: Yaş <2 ay Ürosepsis kliniği (toksik görünüm, hipotansiyon, zayıf kapiller dolum) İmmünsupresyon veya eşlik eden önemli hastalıklar Kusma veya oral ilaçları tolere edememe Ayaktan tedaviye yanıt vermeme Ayaktan takibi sürdüremeyecek hastalar (ulaşım güçlüğü vb.) Eğer hasta ayaktan oral antibiyoterapi ile takip edeceğimiz bir hasta ise kültür sonuçları çıkana kadar ampirik tedavinin E. coli’yi kapsaması gerekir. Bölgesel farklılıklar olsa da E. coli'nin yaklaşık % 50'si amoksisilin veya ampisiline dirençlidir, bazı bölgelerde birinci kuşak sefalosporinlere, amoksisilin-klavulanat veya ampisilin-sulbaktam ve trimetoprim-sülfametoksazole (TMP-SMX) karşı artan E. coli direnci oranları bildirilmiştir.

Herkese merhaba. Kardiyak markerlardan sonra devam niteliğinde olan 'Kardiyak Testler' yazımızla yeniden beraberiz. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ Semptomatik koroner arter hastalığı (KAH) riski taşıdığı düşünülen hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olmak için kullanılan kardiyak testlerin sayısı ve türü giderek artıyor. Özellikle miyokard enfarktüsü (MI) veya ani kardiyak ölüm gibi kısa vadeli komplikasyonlar açısından, acil servis ve kardiyoloji hekimleri bu testleri istiyor ve sonuçları klinik karar verme için kullanıyor. Acil serviste göğüs ağrısı hastalarının risk sınıflandırması; öykü, fizik muayene bulguları, elektrokardiyogram (EKG) ve gerektiğinde kardiyak biyobelirteç düzeyleri ile yaparız. Kardiyak testler; tanısal koroner anjiyografi (invaziv) ve çeşitli non-invaziv testler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu yazıda, yaygın olarak kullanılan non-invaziv kardiyak test yöntemlerinin fizyolojisi, tekniği, yorumu ile hastalarda risk sınıflandırmasındaki rollerinden bahsedeceğim. Bu testler, egzersiz stres testi; farmakolojik stres testi; miyokardiyal perfüzyon görüntüleme; stres ekokardiyografi; ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (CT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasıdır. Bu testlerin anlaşılması iki temel nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak, hastalar daha önce non-invaziv testlere tabi tutulmuş olarak başvurabilirler. Bu testlerin değerini ve sınırlarını bilmek, karar vermemizde yardımcı olabilir. İkincisi, noninvaziv kardiyak testi seçmek ve kullanmak durumunda kalabiliriz. İnvaziv olmayan kardiyak testler, göğüs ağrısı hastalarında risk sınıflandırmak için kullanılan önemli bir tamamlayıcıdır. Egzersiz Tolerans Testi Fizyoloji ve Teknik Fiziksel egzersiz, kardiyopulmoner sisteme baskı uygular. Egzersize verilen fizyolojik yanıt, kalp atış hızında ve kan basıncında artıştır. Bu, miyokardiyal oksijen talebinin artmasına neden olur. KAH olan bazı hastalarda egzersiz sırasında miyokardiyal iskemi indüklenebilir. Bu, hem göğüs ağrısına hem de karakteristik bir EKG yanıtına neden olabilir. Akut göğüs ağrısı olan hastalarda egzersiz testinin amacı, bu yanıtları ve dolayısıyla kontrollü bir ortamda KAH varlığını belirlemektir. Egzersiz tolerans testi için çeşitli protokoller mevcuttur. Çoğu zaman bir bisiklet veya koşu bandı kullanılır. Strateji, önceden belirlenmiş bir düzeye ulaşılana veya iskemi indüklenene kadar iş yükünü aşamalı olarak artırmaktır. İskemi indüksiyonu olmadan bu seviyelere ulaşılırsa, test yeterli ve negatif kabul edilir. Bu seviyelere ulaşılamıyorsa, test belirsiz kabul edilir. Yorum "Pozitif" bir egzersiz tolerans testi ile sonuçlanan birincil bulgu, EKG monitöründe ST depresyonudur. Bir veya daha fazla kardiyak derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST çökmesi görüldüğünde test pozitif kabul edilir. KAH olasılığı ve ciddiyeti doğrudan ST segmentinin çökme miktarı ve aşağı eğimi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, depresyonun meydana geldiği en düşük iş yükü ile de ilişkilidir. Test sırasında belirgin göğüs ağrısı gelişirse egzersiz testi sonlandırılır ve pozitif kabul edilir. Göğüs ağrısıyla eş zamanlı ST depresyonu da gelişirse KAH için daha öngörücüdür. Baş dönmesi, baş dönmesi veya periferik siyanoz gibi diğer semptomlar, yetersiz kalp debisinin göstergesi olabilir. Avantajlar Egzersiz tolerans testi, uzun bir deneyim geçmişi, yaygın kullanılabilirlik, diğer invaziv olmayan kardiyak test biçimlerine kıyasla nispeten düşük maliyet ve radyasyona maruz kalmama açısından avantajlıdır. Birçok çalışma, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında egzersiz testinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır. EKG'si normal ve tek bir kardiyak biyobelirteç ölçümü negatif olan düşük riskli hastalarda hemen yapıldığında güvenli olduğu bile gösterilmiştir. Limitasyonlar Stres testi sonucu, yönetimi değiştirmeyecekse yapılmamalıdır. Egzersiz elektrokardiyografisi için spesifik kontraendikasyonlar:

Merhaba  Bu yazımızda kalabalık acillerde hemen her gün karşımıza çıkan patolojiler olan safra taşlarına, akut kolesistit ve kolanjite değineceğiz. Bu tablolarla ilgili gastroenteroloji, dahiliye ve genel cerrahi kliniklerinin farklı yaklaşımları olabileceğini biliyoruz. Fakat başlıktan da anlaşılacağı üzere temel hedefimiz, acil servislerde çalışan pratisyen hekimlerin veya asistanlığın ilk yıllarındaki hekimlerin ilk yaklaşımını gözden geçirmek olacak. Başlamadan, karın ağrısı ile ilgili bu yazımızı ve ilişkili diğer konular olan hepatit ve pankreatit yazılarını da okuyabilirsiniz. Nedir? Öncelikle aslında bildiğimiz tanımlarla başlayalım.  Safra taşlarının safra kesesi içinde bulunup, herhangi bir tıkanıklığa ve semptoma sebep olmadığı duruma kolesistolithiazis denir. Bu taşların safra kanallarına doğru hareket etmeleri, geçici tıkanıklıklara sebep olmaları ve safra kesesindeki basıncın artmasıyla ağrının ortaya çıkması ise biliyer kolik olarak adlandırılır. Taşlar zaman zaman safra kesesi içine veya duodenuma düşerler ve tıkanıklık açılır, semptomlar geriler. Biliyer kolikte hastanın ağrısının yaklaşık 6 saat içinde sonlanması beklenir. Bu durumda tıkanıklık, uzun süreli total bir obstrüksiyon olmadığından, hastanın staz parametreleri (ALP, GGT, Bilirubin) ve enfektif bir süreç olmadığından WBC, CRP normal olarak tespit edilir. Şikayetleri de gerileyeceğinden hastanın semptomatik tedavi sonrası elektif poliklinik kontrolü önerilerek acil servisten taburcu edilmesi uygun olur. Yani her safra taşı olan hastanın acil yatışı gerekmeyebilir. Fakat tıkanıklık devam ederse safra kesesindeki distansiyon devam eder, inflamasyon başlar ve bazı durumlarda enfeksiyon da tabloya eklenir. Safra kesesinin bu inflamatuar sürecine akut kolesistit denir.​1​ Hastalar sağ üst kadran ağrısı, bulantı kusma, ateş yüksekliği şikayetleri ile başvurabilir. Tanımından da anlaşılacağı üzere bir enfeksiyondan bahsettiğimizden lökositoz tespit edilir. Bu intraabdominal enfeksiyon, istisnalar haricinde, hastane yatışı ve iv antibiyotik tedavisi gerektirir. Akut kolesistitin komplikasyonları, perforasyon, gangrenöz kolesistit, amfizematöz kolesistit, kolesistoenterik fistül ve safra taşı ileusu olarak sayılabilir ve bu komplikasyonların varlığında acil cerrahi müdahale gerekecektir. Çok daha nadir olarak akut kolesistit safra taşı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Genellikle immunsupresif, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, başka bir sebeple hastanede yatmakta olan kritik hastalarda görülen akalküloz kolesistit​2​, temel olarak safra kesesinin dolaşımının bozulması ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Kliniği, tetkikleri ve tedavi yaklaşımı taşlı kolesistit ile aynıdır. Altta yatan patolojilere göre prognozu, taşlı kolesistitten daha kötü seyredebilir. Safra Yolları Koledokolithiazis ise safra taşlarının koledokta olmasıdır. Primer olarak orda oluşmuş olabilirler ya da safra kesesinde oluşan taşların yer değiştirmesiyle orda bulunabilirler. Koledokolithiazis ya da striktür, tümor gibi dışardan basılarla koledok kanalının obstrüksiyonu safra yollarının enfeksiyonuna yol açar ve bu duruma da akut kolanjit denir​3​. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin obstrüksiyon sebebiyle staz parametrelerinde yükselme ve lökositoz tespit edilir. Yine bir intraabdominal enfeksiyondan bahsettiğimiz için, tıpkı kolesistit gibi, iv antibiyotik tedavisi ve cerrahi müdahale gerekecektir. Bu enfeksiyonların doğru tedavi edilmediğinde sepsise kadar ilerleyebileceği unutulmamalıdır. Buraya kadarını hepimiz teoride biliyoruz. Peki biz acilciler için yaklaşımda neler önemli? Ne Yapmalı? Öncelikle hastaların kliniğini hatırlayalım. Sağ üst kadranda belirgin karın ağrısı tipik semptomumuz. Ağrıya, bulantı kusma da sıklıkla eşlik eder. Kolesistit ve kolanjitte tıkanıklığın uzun sürmesi sarılığa sebep olabilir ve inflamatuar süreçlerle ateş görülebilir. Hastanın muayenesinde sağ üst kadranda defans, rebound ve Murphy bulgusu (sağ üst kadranın kot al...

Tüm acilci.net takipçilerine merhabalar. Katar’da düzenlenen 2022 Dünya Kupası tüm futbol severler için oldukça ilginç ve ilgi çekici bir şekilde tamamlandı. Öne çıkan takımlar, futbolcular, mutluluklar, hüzünler ve sakatlıklar bu turnuvayı unutulmaz Dünya Kupaları arasına çoktan sokmuş durumda. Pek tabiki bu kadar güzel bir turnuvadan sonra yeni bir spor travmasına yaklaşım  yazısı yazmam kaçınılmazdı. Sizleri Dünya Kupasının daha henüz başlarındaki bir maça, Suudi Arabistan-Arjantin karşılaşmasına götürmek istiyorum . Gelin hep beraber o malum sakatlığı yani maksillofasiyal travma geçiren oyuncu Yasser Al-Shahrani’nin başından geçenleri  inceleyelim.

Bu yazıyı son güne bırakma, sınava son gece çalışma, rejime bir sonraki pazartesi başlama... Her yaştan insana tanıdık gelecek bir konu; erteleme. Konu ile ilgili kitaplar, videolar hatta özlü sözlerin zenginliğine bakacak olursak insanlık erteleme alışkanlığına hala bir çözüm bulamamış. Stefan Laube (Tauchgurke) - (Dreizehenfaultier (Bradypus infuscatus), Gatunsee, Republik Panama) Ertele-ME Prokrastrinasyon (procrastination) ya da Erteleme; bir hastalıktan çok vücudumuzun dış etkilere verdiği fizyolojik bir yanıttır. Her ne kadar bu duruma bir çok kaynakta hastalık gözüyle bakılmış ve tedavileri sunulmuş olsa da; biz bu yazımızda bu durumu doğal bir şekilde ele alacağız; ve tıpkı vücudumuzun diğer doğal fizyolojik süreçleri gibi bununla da nasıl yaşayacağımızı öğreneceğiz. Erteleme veya prokrastrinasyon; belirli bir süre sonunda tamamlanması gereken bir görevi yapmaktan kaçınmadır. ​1​ Olumsuz sonuçlar doğurabileceğini bilmesine rağmen kişinin bir işi başlamama ya da tamamlamama süreçlerini kasıtlı olarak yapması olarak da tanımlanabilir.​2​ Burada önemli bir ayrım yapmakta fayda var; erteleme tembellik ile aynı şekilde değerlendirilmemelidir. Tembellikte kişi yapacağı iş/işler konusunda ve sonuçları karşısında duyarsızdır. Prokrastrinasyon/ Erteleme davranışında ise kişi hem iş/işler konusunda hem de yapmadığı zaman başına gelecekler konusunda tedirgin olsa da, kendini engelleyen görünmez ipler ile bağlıdır. Erteleme Türleri Davranışı 3 grupta ele alabiliriz; Yapmak istmediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz işler Yapmak ile ilgili bir sıkıntı duymayacağımız ama ufak tefek - zaman alıcı işler Kişisel hedeflerimiz ile ilgili ortaya çıkan işler Öncelikle en sık karşılaştığımız ve bize bazen sadece zaman kaybı bazen de kaçış olarak görünen ikici seçenekten başlayalım. Ufak tefek şeyler; bu bazen telefon ya da bilgisayar hafızasındaki gereksiz şeyleri boşaltmak, bazen de bulaşık makinasını ya da çamaşırlığı boşaltmak olabilir. Aslında bedenen ya da ruhen size bir yük olmasa da; o anda yapmanız gereken başka bir şey olduğuna beyniniz sizi ikna edebilir. Ama söz konusu önemli bir konu; bitirilmesi gereken bir ödev, yazılması gereken bir tez, çevrilmesi gereken bir makale ise; işte o zaman bu işler kurtarıcı rolüne bürünür. Bu da bizi ikinci sıklıkla karşılaştığımız ve aslında hayatımızı daha fazla etkileyen ilk gruba getiriyor; yapmak istemediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz şeyler. Burada dikkat edilmesi gereken yapmak istemediğimiz şeyler değil; o şeyi neden yapmak istemediğimiz kısmıdır. Burada konu gerçekten yapmak istemediğimiz şeylerin yanı sıra; yapmak istediğimiz ancak başarısızlık, yetersizlik, ayıplanma vs korkusu ile yapmaktan çekindiğimiz şeyleri de kapsamaktadır. İnsan beyni doğal olarak tehlike olarak gördüğü şeyden sakınacaktır, ancak bunun kendi düşüncelerinden kaynaklandığını bilmediği için etkili bir çözüm üretme yoluna gitmez ve çaresizlik yaşayarak, korkularını kriz boyutlarına taşıyabilir.​3​ Ta ki teslim tarihi gelene kadar. O zaman korkunun tetiklediği amigdala vücuda hafızasındaki korkuyu hatırlatır; donakalma, kararsızlık, çarpıntı, strese hormonal cevap gibi.​4​ Bizi normal şartlarda koruması gereken bu mekanizma, plan yapma yetimizi elimizden alarak kronik bir erteleme sürecine doğru iter. Artan stres kişide anksiyete ve düşük stres eşiğine sebep olur, artık kafaya takılmayacak şeylerde bile stres yapmaya başlarız. Amigdala korkuyu işler ve buna paralel olarak, duygusal olayların gelişmiş bellek işlemesinde hipokampus ile koordine çalışmaktadır.​4​ Son olarak kişisel hedeflerimiz ile ortaya çıkan işler var. Burada asıl sorun belli bir başlangıç ya da bitiş tarihi olmadığı için yabancı bir dil öğrenme, bir enstrüman çalmaya başlama ya da dans kursuna gitme hayali; hep hayal olarak kalmaya devam ediyor. Beyin uzun vadeli düşünme yetisinden fakir olduğu için, sürekli ertelediğimiz hayaller aslında diğer iki gruptan daha fazla hasar veriyor bizlere.

Her yıl ABD’de 350.000 hasta beklenmedik kardiyak arrest nedenli hayatını kaybetmektedir. Bu hastaların yaklaşık olarak da 100.000 kadarı ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi ritmine sahiptir. Bu ritimler, diğer ritimlere göre daha yüksek hayatta kalma oranlarına sahiptir. Bu hastaların sağ kalımını etkileyen en önemli şey erken defibrilasyon ve erken kardiyopulmoner resüsitasyondur. Bu hastaların yaklaşık yarısında birden fazla defibrilasyona rağmen fibrilasyon devam etmektedir ve bu durum dirençli ventriküler fibrilasyon olarak adlandırılmaktadır. Lidokain ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar refibrilasyonu önlemek için kullanılsa da her iki ilacın da sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından etkileri gösterilememiştir. Dirençli ventriküler fibrilasyondaki hastalar için modifiye defibrilasyon stratejileri önerilmektedir. Bunlar; double sequential external defibrillation (DSED) -iki defibrilatör ile ardışık şok uygulanması-ve vektör değişimli vector-change (VC) -defibrilasyon pedlerinin anterior-lateral pozisyondan anterior-posterior yerleşime getirilmesi- defibrilasyon stratejileridir. Bu yazımızda 6 Kasım 2022’de NEJM’de yayınlanan Defibrillation Strategies for Refractory Ventricullar Fibrillation​1​ adlı yazıdan bahsedeceğiz. Bu konuyla ilgili daha önce Barış Murat Ayvacı'nın ele aldığı yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Metodoloji Dirençli VF görülen hastane dışı kardiyak arrest olgularında, DSED ve VC defibrilasyon yöntemlerinin standart defibrilasyon yöntemleriyle karşılaştırmak için Kanada’nın Ontario eyaletine bağlı altı adet Kanada Paramedik Servislerinde (4000 paramediği içermekte) çapraz geçişli randomize bir çalışma yapılmış. Çalışma Mart 2018 ile Mayıs 2022 arasında yapılmış. Bu 6 paramedik servisi 6.6 milyonluk bir nüfusa hizmet vermekteymiş ve yıllık yaklaşık olarak %15’inde VF görülen 4100 kardiyak arrest olgusu görülmekteymiş. Dirençli ventriküler fibrilasyon tanımı: Standart uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyonda (iki dakikalık göğüs basısı ve aralarda ritim kontrolü yapılması) 3 kere ardışık defibrilasyon yapılmasına rağmen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin devam ettiği durum. Dirençli ventriküler fibrilasyona sahip, 18 yaşın üzerindeki hastane dışı kardiyak arrestler çalışmaya dahil edilmiş. Travmatik kardiyak arrestler; do not resuscitate medikal kararı olan hastalar; boğulma, hipotermi, şüpheli ilaç kullanımına bağlı kardiyak arrest gelişen olgular çalışmadan dışlanmış. Çalışma başlamadan önce paramedik servisleri uygulayacakları yöntem açısından randomize edilmiş ve her 6 ayda bir aralarında geçiş yapılmış. Her hasta için ilk 3 şok standart yöntemle yapılmış daha sonrasında gruplara özel olarak devam edilmiş (Şekil 1). Şekil 1: Ped Yerleşimleri1 Çalışmanın birincil sonlanım noktası sağkalım ile taburcu olabilmek olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktası olarak ise VF’nin sonlandırılması, spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC), iyi nörolojik sonlanım (taburculuk sonrası modifiye Rankin Skala Skorunun 2 veya daha düşük olması) olarak belirlenmiş. Sonuçlar Çalışmaya toplam 405 hasta dahil edilmiş. 136 (%33,6) hasta standart defibrilasyon, 144 (%35,6) hasta VC defibrilasyon, 125 (%30,9) hasta DSED ile tedavi edilmiş (Şekil 2). Çalışmaya alınan hastaların %84,4’ü erkekmiş ve ortalama yaş 63,6 olarak hesaplanmış (Tablo 1). DSED grubunda, standart gruba oranla sağkalım ile taburculuğun daha yüksek olduğu görülmüş (%30,4 (n=38) vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 2,21; %95 GA, 1,33 – 3,67) ve VC grubunda da standart gruba oranla yüksek olduğu görülmüş (%21,7 (n=31)  vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 1,71; %95 GA, 1,01 – 2,88) . İyi nörolojik sonlanım açısından gruplar kıyaslandığında; DSED grubundaki hastalar standart defibrilasyon grubundaki hastalara göre daha iyi nörolojik sonlanıma sahip olduğu (Rölatif risk, 2,21, [%95 GA, 1,26-3,88]) görülmüş. VC grubunda ise nörolojik sağ kalım açısından standart yöntemle far...

"Su gibi şekilsiz, biçimsiz olmalısın. Bir bardağa su döktüğünde, su o bardağa dönüşür. Şişeye su döktüğünde, şişe olur. Çaydanlığa su döktüğünde, çaydanlık olur. Su damlayabilir de, parçalayabilir de... Su gibi ol dostum.” Bruce Lee Bruce Lee adını gördükleri anda, yaşı yeten okurlarımızın aklına türlü türlü şehir efsaneleri de dolmuştur eminim. Gerçekten de, hayatı hakkındaki bir çok bilgi kesin olsa da, ölümüyle ilgili kafa karışıklıkları olduğu için; konu bir efsane halinde ülkeden ülkeye ve kulaktan kulağa dolaşırken, hormonlu bir milenyum sebzesi gibi giderek boyut büyütmüştür. Mesela 90’ların ortasında bir mahallenin nem kokan karate salonuna ışınlanma şansı (veya şanssızlığı) bulsanız, bir beyaz kuşağın diğerine şu hikayeyi anlattığını duymanız işten bile değildi: “Bruj Li üçüncü dan ve çok kaslı olduğu için vücuduna kurşun bile işlemiyormuş. Sadece ensesini kasamadığı için orası zayıf noktasıymış. Çin-Amerikan mafyası bunu bildiği için uykusunda ensesinden vurarak öldürmüş.”  İşin efsane boyutu kaybolup gitse de, birçoğumuzun Bruce Lee’nin vurularak öldürüldüğünü hatırlaması belki de bu yüzden… Oğlu Brandon Lee’nin 1993’te film çekimleri sırasında “kaza kurşunu” ile vurularak ölmesi de kafa karışıklığını artırmıştır kuşkusuz. Bu yazımızda; mayıs ayında yayınlanmasına rağmen, geçtiğimiz günlerde popüler hale gelen ve ülkemiz medyasında da geniş yer bulan bir makale üzerinden Bruce Lee’nin (muhtemel) gerçek ölüm nedenini inceleyeceğiz. Şimdi karate kuşaklarımızı tozlu dolaplarından çıkarıyor ve Bruce Lee’nin ölümüne dair güncel iddialara geçiyoruz. — Bruce Lee Kimdir? Bruce Lee, Hong Kong asıllı bir dövüş sanatçısıdır. Baba tarafından Kantonlu, anne tarafından Avrasyalıdır. Eğlence sektöründe yer alan ailesinin Amerika’da bulunduğu sırada, 1940’ta dünyaya gelir. Ailesi, o henüz dört aylıkken Hong Kong’a geri döner. Kendilerini kısa sürede Dünya Savaşının ortasında bulurlar. Japonya, Hong Kong’u alır ve dört yıl idarede kalır.  Okul döneminde haylaz bir çocuktur. Okuldan okula transfer edilir, bolca sokak kavgalarına karışır. Babası bakar olacak gibi değil, “enerjisini atsın” diye spora yazdırır. Yetmez, daha çocuk yaşta babasının teşvikiyle Hong Kong sinemasına çocuk oyuncu olarak dahil olur. Sonraları dövüş filmleriyle popülerlik kazansa da, aslında daha 18 yaşına gelmeden, hiç biri dövüş filmi olmayan 20 filmde rol almayı başarır. Bir yandan da çeşitli dövüş sanatları üzerine eğitim almaya devam etmektedir. Hırslı bir çocuktur, yeni teknikler öğrenebilmek için usta isimlerin kapısında sabahlar, ancak hiç birine “ömrünü adayacak” isteği kendinde bulamaz. Karıştığı kavgalar artar. Ailesinin de isteğiyle, 19 yaşında pılını pırtısını toplar, ablasının da yaşadığı ve doğum nedeniyle vatandaşı olduğu ABD’nin yolunu tutar. Burada 21 yaşında üniversiteye başlar. Ortamı koklar, dövüş sanatları öğreterek hayatını kazanmanın mümkün olduğuna kanaat getirir. Vakit kaybetmeden ilk dövüş okulunu açar. 1964 Long Beach Uluslararası Karate Şampiyonası’nda yaptığı gösterisi ve konuşması ile ilgileri üzerine toplar. Chuck Norris, Sharon Tate gibi ünlü isimlere eğitmenlik yaptıkça ünü de katlanır.  1970’lerde çektiği Hong Kong-Hollywood ortak yapımı filmlerle, batının Çin uzakdoğu sporlarına yoğun ilgi duymasına yol açar. Lee, filmlerinde Çin milliyetçiliğini yansıtması sebebiyle Çinliler arasında karizmasını artırırken; Asyalılarla ilgili klişeleri yıktığı için de Asyalı Amerikalılar arasında tanınan bir figür haline gelir. Öğrendiği çeşitli dövüş sporlarını birleştirerek Jeet Kune Do adını verdiği kişisel dövüş sanatını geliştirir ve “Henüz bir uzakdoğu sporunda usta olmadan büyük işlere kalkışması” ve “Uzakdoğu sporlarını ülke dışına çıkartması” nedeniyle çeşitli dövüş sanatları ustaları tarafından yoğun olarak eleştirilir.  1,72’lik boyu ve 64 kiloluk kastan müteşekkil vücudu ile beyaz perdede isteneni verir. Beslenme konusunu ciddiye alır ve sağlıklı gıdalara,

PFAPA sendromu; aftöz stomatit, servikal adenit ve farenjit olmak üzere üç ana semptomdan en az biriyle ilişkili, her 3-8 haftada bir tekrarlayan, 3-6 gün süren ateş atakları ile karakterizedir. Tekrarlayan ateş yakınmaları ile acil servise başvuran özellikle çocuk hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka PFAPA sendromu da yer almalıdır.

Odanın kapısı açılır, genel durumu iyi gözüken hasta gelir ve o cümleyi söyler “Hocam benim şekerim yükselmiş”. Diyabet hastalarının, herhangi bir semptom olmaksızın gün içinde kan glukozunu ölçtüklerinde yüksek bir değer görüp acile geldiklerini sıkça görüyoruz. Hiperglisemi, hastanın yaşam tarzı değişikliklerine ve tedavisine uyumla kolayca yönetilebilir. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) ve Avrupa Diyabet Araştırmaları Derneği (EASD) tarafından ortak olarak hazırlanan "Tip 2 Diyabette Hiperglisemi Yönetimi Raporu 2022", diyabet hakkında yapılan birçok çalışmanın özetini toplamış (Raporun Tam Sürümü). Raporun hedef hasta popülasyonu tip 2 diyabete sahip olan kişilerken, tip 1 diyabet gibi diğer nedenlere bağlı diyabetli bireyler, çocuklar ve hamileler bu gruba dahil edilmemiş. Ben de bu yazıdan oral antidiyabetikler ve tip 2 diyabetteki yeri hakkında bilmemiz gerekenleri kısaca özetlemek istedim. Öncellikle DM’den bahsedecek olursak, DM kronik ve kompleks bir hastalıktır. Komplikasyonları önlemek veya geciktirmek için yönetiminde multifaktoryel yaklaşımlara ek olarak farmakolojik tedavi gerektirir. Diyabette glukoz kontrolü, mikrovasküler komplikasyonların başlangıcında ve ilerlemesinde azalma sağlamak için çok önemlidir. Glukoz kontrolünün makrovasküler komplikasyonlar üzerindeki etkisi daha azdır. Glisemik yönetimde öncelikle ölçü olan HbA1c testi ile değerlendirilir. HbA1c, 3 aylık ortalama kan şekeri seviyesidir. Genellikle acil servislerde bu değerin yeri yoktur. Acil servislerde şeker takibi için parmak ucu kan şekeri, kan gazında ve biyokimyada glukoz bakılır. Uygun veya optimal olmayan ilaç alımı, sürekli ilaç kullanım oranlarının düşük olması; tip 2 diyabetli kişilerin neredeyse yarısını etkiler. Bu da hiperglisemi ve kardiyovasküler hastalık riskinin yanı sıra diyabet komplikasyonları, mortalite ve hastaneye yatış risklerinin artmasına ve sağlık bakım maliyetlerinin artmasına neden olur.  Amerika’da kişilerin diyabeti kendi yönetmeleri ve semptomlarının farkında olmalarını sağlayan DSMES adında bir program geliştirilmiş. Diyabet özyönetimi eğitimi ve desteği (DSMES), ilaç seçiminin önemli olduğu kadar yaşam tarzı değişikliği (sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite ve kilo yönetimi), ilaç alma davranışı, özyeterlilik, başa çıkma ve problem çözme gibi eğitim programlarını kapsar. Diyabetin komplikasyonlarını engellemek ve diyabet yönetiminde hastaya kolaylık sağlamak amaçlı geliştirilmiş az maliyetli bir programdır. Böyle bir eğitim programı, uygun eğiticilerle ve hastalarla ülkemizde de denenebilir. Beslenme alışkanlıkları, kalori kısıtlaması, uygun diyet ve kilo verme diyabet hastalarında remisyona katkı sağlar. Diyabette remisyon; farmakolojik tedavinin yokluğundan itibaren 3 ay veya daha uzun süre boyunca normal kan glukoz seviyeleri olarak tanımlanır. Fiziksel aktivite davranışları tip 2 diyabette kardiyometabolik sağlığı önemli ölçüde etkiler. Düzenli aerobik egzersiz, direnç egzersizleri (yani kendi vücut ağırlığınızı kullanarak veya bir dirence karşı çalışma) glisemik yönetimde faydalıdır. Uyku bozuklukları tip 2 diyabette yaygındır ve diyabet uykunun niceliği, kalitesi ve zamanlamasında bozukluklara neden olur. Uyku hijyeni önemlidir. Bu tarz yaşam tarzı değişiklikleri ile diyabet ve komplikasyonları kontrol altında tutulabilir. Cerrahi operasyon için uygun olan tip 2 diyabetli erişkinlerde metabolik cerrahi bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Metabolik cerrahi, tip 2 diyabetli ve BMI ≥25 kg/m2 olan kişilerde diyabet remisyonu için de etkili görünmektedir. Diyabetin süresi ile postoperatif diyabet remisyonu olasılığı arasında güçlü bir ilişki vardır. Daha yakın zamanda diyabet tanısı konan kişilerin metabolik cerrahiden sonra remisyon yaşama olasılığı daha yüksektir ve 5 yıldan fazla süre önce diyabet tanısı konmuş hastaların remisyon olasılığı önemli ölçüde azalır. Oral Antidiyabetikler Hasta geldiğinde detaylı anamnezi aldıktan sonra ilaçlarını ve düzenli kullanıp kullanmadıkla...

Her nöbetin vazgeçilmez tanı ve ayırıcı tanılarından olan akut dekompanse kalp yetmezliği daha etkili tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi açısından çalışmalara konu olmaya devam ediyor. Akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda aşırı volüm yüklenmesi semptomlarını hafifletmek için kılavuzların IV loop diüretikleri önerdiğini biliyoruz. Ancak hastaların çoğu, yüklenme semptom ve bulguları devam ederken taburcu edilmekte ve bu da ne yazık ki kötü sonlanımlara neden olmakta. Bir karbonik anhidraz inhibitörü olan asetazolamid; proksimal tübülde sodyum reabsorpsiyonunu azaltarak etki ediyor. Asetazolamidin, volüm yüklenmesiyle birlikte akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda potansiyel olarak daha fazla ve daha hızlı dekonjesyon sağlayan loop diüretiklerinin etkinliğini artırıp artırmadığı tartışma konusuydu. Buna yönelik yapılan yeni bir çalışma; azetazolamidin, loop diüretik tedavisiyle birlikte uygulandığında, diüretik etkinliğini ve dekonjesyonu iyileştirebileceğini gösterdi. Bu çok merkezli, paralel gruplu, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmaya, volüm yüklenmesi belirtileri (yani ödem, plevral efüzyon veya asit) ve yüksek natriüretik peptit seviyelerine (NT-proBNP>1000 pg/mg, BNP>250 pg/ml) sahip akut dekompanse kalp yetmezliği olan 519 hasta dahil edildi. Hastalara 3 gün boyunca standart IV loop diüretiklere (oral idame dozunun iki katına eşdeğer bir dozda) ek olarak 259 hastaya intravenöz asetazolamid (günde bir kez 500 mg), 260 hastaya plasebo uygulandı. Randomizasyon ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (≤%40 veya >%40) göre belirlendi. Çalışmada varılan birincil sonuç, randomizasyondan sonraki 3 gün içinde, dekonjestif tedavinin artırılması için bir endikasyon olmaksızın yüklenme belirtilerinin düzelmesi olarak tanımlanan başarılı dekonjesyondu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 108'inde (%42.2) ve plasebo grubunda 259 hastanın 79'unda (%30.5) başarılı dekonjesyon meydana geldi. Çalışmada varılan ikincil sonuç ise; 3 aylık takip sırasında herhangi bir nedenden ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle yeniden hastaneye yatışı içeriyordu. Sonuçlar her iki grup için benzer bulundu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 76'sında (%29.7) ve plasebo grubunda 259 hastanın 72'sinde (%27.8) kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya yeniden hastaneye yatış meydana geldi. Loop diüretiklere eklenen asetazolamid tedavisi, daha yüksek kümülatif idrar çıkışı ve natriürez ile ilişkiliydi, bulgular daha iyi diüretik etkinliği ile uyumluydu. Ayrıca çalışmada ilacın güvenliği de değerlendirildi. Kötüleşen böbrek fonksiyonu, hipokalemi, hipotansiyon ve advers olayların insidansı iki grup için de benzerdi. Sonuç olarak, akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda loop diüretik tedavisine asetazolamid eklenmesi, daha yüksek başarılı dekonjesyon insidansı ile ilişkili bulunmuştur. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Acil serviste başvuru sıklığı ve güvenle taburculuk kararının zorluğu nedeniyle göğüs ağrısına yaklaşım önemli bir klinik problem olmaya devam ediyor. Son yıllarda yayınlanan kılavuzlarla aslında yaklaşımımızı büyük ölçüde değiştiren gelişmeler olmuştu​1,2​. Yakın zamanda yayınlanan bu konsensus raporuyla da bazı yeni kavramlar kullanımımıza girecek gibi görünüyor. Farklı klinik karar algoritmalarından, orta riskli hastalarda seçilebilecek ileri testlerden ve MI veya miyokardiyal hasar sınıflamasına göre hasta yaklaşımlarından bahseden bu raporda​3​ özellikle son yıllarda çalışılmış ve valide edilmiş klinik karar algoritmaları üzerinde durulmuş. Bu yazıda acil servislerdeki uygulamamızı en çok etkileyecek kısım olarak bahsedilen algoritmaların bir özetinin sunulması hedeflendi. Diğer başlıkları için tam metine buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar. 1- Tanımlar hs-cTn testleri: 99.persentil değerinde test belirsizliği (yani varyasyon katsayısı [CV]) ≤%10'da olan  ve sağlıklı erkek ve kadınların en az %50'sinin cTn konsantrasyonları testin saptama sınırının (LoD) üzerinde olan kardiyak Troponin T veya I testleri hs-cTn olarak tanımlanır. Ancak Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından hs-cTn olarak belirlenen tüm testler özellikle kadınlarda bu kriterleri karşılamamaktadır. Klinik Karar Algoritmaları (CDP's, Clinical Decision Pathways): Bunlar, hs-cTn testleri kullanılarak şüpheli AKS olan hastaların değerlendirilmesi için yapılandırılmış protokollerdir. Belirli zaman noktalarında hs-cTn'nin seri ölçümlerini içerirler ve göğüs ağrısı olan düşük riskli hastaların hızlı ve verimli bir şekilde güvenle taburculuklarına karar verebilmek için dizayn edilmişlerdir. Etkinlik: Klinik karar algoritmalarının performansını değerlendiren çalışmalarda etkinlik algoritmaya dayalı dışlama (rule-out) kriterlerini karşılayan bireylerin oranı olarak tanımlanır. Limit of Blank (LoB): cTn içermediği bilinen bir numunenin (yani boş numune) kopyalarını test ederken bulunan en yüksek cTn konsantrasyonudur. Limit of Detection (LoD): cTn içerdiği bilinen örneklerin kopyalarını test ederken LoB'den güvenilir bir şekilde ayırt edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur. Limit of Quantification (LoQ): FDA düzenlemelerine göre ≤%20 CV'ye dayalı olarak, güvenilir bir şekilde rapor edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur. Minimal eleve hs-cTn veya hs-cTn’de minör elevasyon: LoQ'un üzerinde ancak üst referans sınırın 99.persentilinin altındaki hs-cTn değerleridir. Yüksek hs-cTn: 99.persentilin üzerindeki hs-cTn değerleridir. hs-cTn'deki rölatif değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn'deki yüzde değişim. % 20'lik rölatif değişiklikler önemli kabul edilir ve akut miyokard hasarının göstergesidir. Bununla birlikte, 99. persentile yakın düşük troponin konsantrasyonlarında, rölatif değişime göre mutlak değişim değerleri, akut miyokard hasarı için daha fazla özgüllük sağlar. hs-cTn’de mutlak değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn'deki değişiklik, ng/L cinsinden mutlak değer olarak rapor edilir. 99. persentile yakın düşük hs-cTn konsantrasyonlarında, rölatif ∆ yerine mutlak ∆ kullanılmalıdır. Değerler teste bağlıdır. Önerilen algoritmalarda, rölatif ∆ değerleri yerine mutlak ∆ kullanılır. Non-iskemik EKG: Normal olan, non-spesifik bulgular içeren, repolarizasyon anormallikleri olan/olmayan sol ventrikül hipertrofisi, sağ dal bloğu, sol dal bloğu veya pace ritmi olup miyokard enfarktüsü (MI) için Sgarbossa veya Modifiye Sgarbossa kriterlerini karşılamayan EKG'lerdir. 2- İlk Değerlendirme Göğüs ağrısı geleneksel olarak "tipik" veya "atipik" olarak sınıflandırılmıştır. 2021 AHA/ACC  Göğüs Ağrısı Kılavuzu, atipik göğüs ağrısı teriminin kullanılmasını önermez ve bunun yerine göğüs ağrısının şüpheli nedenini tanımlamak için kardiyak, olası kardiyak ve non-kardiyak terimlerinin kullanılmasını önerir. Metinde her ne kadar göğüs ağrısı terimi kullanılsa da göğüs ağrısı eşdeğeri semptomlar da bera...

Acil serviste methemoglobinemi hastasına yaklaşım.

“Bir liderin ilk sorumluluğu gerçeği tanımlamaktır. Sonuncusu teşekkür etmektir. Arada, lider bir hizmetçidir. ” -Max De Pree Acil serviste liderlik Liderlik, bir kişinin (“lider”) amaçlarını ve misyonunu gerçekleştirmek için bir grubu veya kuruluşu yönetmesi, etkilemesi ve dahil etmesi sürecidir. Bunu yapmak için lider, insanlarla, çevreyle ve her ikisiyle de çalışma, etkileşim ve bütünleşme gibi çeşitli konuları, iç ve dış faktörleri ve lider olduğu sektör veya alan üzerinde etkisi olan unsurları anlamalıdır. Bugün, sağlık politikaları acil bakımın nasıl sunulup yönetildiği de dahil olmak üzere sağlık hizmetinin şeklini değiştirdiği gibi sağlık hizmeti ortamını da karmaşık hale getirmektedir. Bu tür ortamlarda ise disiplinli, çalışkan, etkili ve vizyon sahibi liderler yüksek performans gösteren ekipler oluşturmak ve liderlik etmek için kritik öneme sahiptir. Acil tıp(EM), diğer birçok uzmanlıktan farklı olarak son derece hızlı bir şekilde gelişmektedir. EM uygulaması, karmaşık durumları yönetmek için benzersiz yeterlilik gerektirir. Bu durumlar yaşamı tehdit edici, akut ve acil olabilir, bu nedenle hızlı ve doğru karar verme, zamanında değerlendirme, yönetim ve uygun düzenleme için yetenekler olmalıdır.​1​ Peki tüm bu durumların karşısından acil servise hem klinik hem de idari/yönetim liderliğini göstermede liderlik edebilecek kişi kimdir?  Bu kişinin şüphesiz sürekli esnek olması ve her gün kendini revize etmesi, acil bakım sağlaması, hayat kurtarması, acil servisi koordine etmesi ve yönetmesi için bir çok özelliğe sahip olması gerekir. Acil servis, klinik ve idari/yönetiminde uzmanlaşmak için çok kritik bir ortam oluşturmaktadır. Ayrıca iyi bir çıraklık modeli nedeniyle esasen zengin bir öğrenme ortamıdır. Bu nedenle acil servisler yönetim ve idari liderlik için önemli bir  ortam oluşturur.​2​ Liderlikle ilgili birçok tanım ve görüş bulunmaktadır. Bazıları daha genelken, diğerleri belirli meslekler veya disiplinlere özgü olma eğilimindedir. Liderlik gelişimi terimi, bireysel liderler geliştirmenin yanı sıra bir organizasyon içindeki liderler için kapasite oluşturma çabasını kapsar. Liderlik gelişimi aynı zamanda bir organizasyonda performans iyileştirme, planlama ve organizasyonel değişim gibi birkaç kilit işlevi de gerektirir. Bu nedenle, uygun ve organize liderlik geliştirme girişimlerine sahip olmak, kuruluşlara, sağlık hizmetlerine kesinlikle yardımcı olabilir, vizyonlarını ilerletebilir.​3​ Yüksek kaliteli sağlık hizmetleri, mükemmel işbirliğine ve disiplinler arası çalışmaya giderek daha fazla gerektirmektedir. Hekim liderliği, sistem hakkında derinlemesine bilgi sahibi olurlarsa, sağlık sistemlerinin performansını stratejik olarak optimize edebilirler.  Hekim liderliği, sağlık kurumlarında kritik öneme sahiptir ve birçoğu, güçlü bir şekilde inandıkları ve tutkuyla bağlı oldukları bir amaç peşinde koşarlar. Bu açıdan, geleceğin doktorlarını ve liderlerini beslemeye ve ilham vermeye yardımcı olacaklardır.​4​ Solunum sıkıntısı çeken bir hastanın ne zaman entübe edileceği, kardiyak arrestte bir yenidoğanın yönetimi, çoklu travmalı bir hastanın stabilizasyonu veya yaşamı tehdit eden bir aritminin ani defibrilasyonu gibi klinik karar verme becerileri ve yetenekleri lider eşliğinde yönetilmesi gereken acil klinik durumlardan bazılarıdır. Bu yüzdendir ki acil serviste çalışan personelin kesintisiz ve verimli hizmet etmesini sağlamak için acil tıpta idari ve yönetim becerileri de çok önem kazanmaktadır.​5​ Bir kriz meydana geldiğinde, acil serviste çalışanlar kayıplarla ilgilenir.  Acil servis hekimi “kaos” içinde bu yönetimi yapmalı ve devam eden tüm kargaşa ve dikkat dağıtıcı şeylere rağmen hasta tanı ve tedavisini yönetmelidir. Olay veya kriz sırasında ve sonrasında bilgilendirme ve iyileşme süreci boyunca ekiplerine liderlik etmek zorundadırlar.

Herkese merhaba. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda çoğu zaman refleks olarak istediğimiz kardiyak markerlara genel olarak biraz da uzaktan bakmak ister misiniz? 'Kim bunlar, ne zaman yükselir neden yükselir, bize anlatmak istedikleri aslında nedir?' diye siz de merak ediyorsanız buyrun yazımıza. Keyifli okumalar. Tanım Kardiyak belirteçler, göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendromu (AKS) olan hastaların teşhisi, risk sınıflandırması için ve akut kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve diğer hastalık durumları olan hastalarda yönetim ve prognoz için kullanılır.​1​ Kardiyak belirteçler şunlardır: Miyokard nekrozunu gösterenler: Kreatin kinaz-MB (CK-MB) , Miyoglobin, Kardiyak troponinlerMiyokard iskemisini gösterenler: İskemi modifiye albümin (İMA)Miyokardiyal stresi düşündürenler: Natriüretik peptitler İnflamasyon ve prognoz belirteçleri: C-reaktif protein (CRP), Soluble CD40 ligandı (sCD40L), Homosistein Özellikle kardiyak troponinler, klinik değer açısından CK-MB ve miyoglobini gölgede bırakan AKS'li hastalar için tercih edilen kardiyak belirteçler haline gelmiştir. Gerçekten de, kardiyak troponin, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği'nin (ACC) fikir birliği kılavuzlarında akut miyokard enfarktüsünün (MI) tanımının merkezinde yer alır. Bu kılavuzlar, MI şüphesi olan hastalarda başvuru anında kardiyak biyobelirteçlerin ölçülmesini ve bu sırada akut MI tanısı için kullanılması önerilen tek biyobelirtecin, üstün duyarlılığı ve doğruluğu nedeniyle kardiyak troponin olduğunu önermektedir.​2–6​ Örneğin, troponin düzeyleri yüksek ancak CK-MB değerleri negatif olan hastalar, tanısal elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri olmasa bile artık ST segment elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Benzer şekilde, NSTEMI için ACC kılavuzlarına göre akut MI tanısını koymak için belirlenen eşik değerinin üzerinde yalnızca bir yüksek troponin seviyesi gereklidir. Bu değişiklikler, giderek daha sensitif ve kesin troponin tahlillerinin kullanıma sunulmasının ardından başlatıldı. Buna göre çoğu, yalnızca troponine güvenmeyi ve CK-MB ve diğer belirteçlerin kullanımının kesilmesini savunmuştur. ​7–11​ İskemik göğüs ağrısı ve ST-segment yükselmesi olan tanısal EKG'leri ile başvuran hastalarda kardiyak belirteçlerin gerekli olmadığını unutmayın. Bu hastalar trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti için değerlendirilmelidir. Özellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saatte duyarlılığın düşük olması nedeniyle, kardiyak belirteç sonuçlarını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. ACC/Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, ST segment yükselmesi MI (STEMI) olan uygun hastalar için kardiyak belirteç sonuçlarını beklemeden hemen reperfüzyon tedavisi önermektedir.​12,13​ Miyokardiyal Nekroz ve İskemi Belirteçleri Kardiyak Troponinler (cTn) Troponinler, iskelet ve kalp kasında bulunan düzenleyici proteinlerdir. Üç alt birim tanımlanmıştır: troponin I (TnI), troponin T (TnT) ve troponin C (TnC). TnC'nin iskelet ve kalp izoformlarını kodlayan genler aynıdır; dolayısıyla aralarında yapısal bir fark yoktur. Bununla birlikte, TnI ve troponin TnT'nin iskelet ve kardiyak alt formları farklıdır ve bunlar arasında ayrım yapmak için immünolojik testler tasarlanmıştır. Akut Miyokard Enfarktüsünün Tanımı Kardiyak troponin ölçümlerinin esas olarak miyokard iskemisi ile ilgili olmayan hastalık durumlarında da yükselebileceğini kabul ederek 2018 yılında, Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 4. evrensel akut MI tanımı geliştirilmiştir. Miyokardiyal hasar terimi, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin üst referans limitinin  99. persantilinden daha yüksek olması durumunda kullanılabilir. Kardiyak troponin değerlerinde artış ve/veya düşüş varsa miyokard hasarı akut olarak kabul edilir.

Künt torasik aort yaralanmaları (KTAY), tüm künt travmalara bağlı yaralanmalar içerisinde kafa içi kanamadan sonra mortalitenin en sık ikinci nedenidir. Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen KTAY açısından yüksek risk altındadır. KTAY hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Covid-19 enfeksiyonu tüm dünyayı etkilemeye devam etmektedir. Günlük hayatımızı etkileyip hepimizin artık alıştığı değişiklere sebep olduğu gibi EKG üzerinde de değişiklikler yaptığı düşünülmektedir. Covid-19 tedavisi amaçlı bir dönem kullanılan ilaçlar da EKG değişikliklerine sebep olmuş ve bu durum çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Covid-19’un EKG üzerindeki etkileri konusunda bugüne kadar yapılan çalışmalar ışığında acil serviste Covid-19 enfeksiyonu tanısı konulan hastaların  EKG değerlendirimesi yaparken dikkat etmemiz gereken noktaları kısaca özetlemeye çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim. Covid-19 pnömonisinde kullanılan Hidroksiklorokin ve Azitromisin’in QT uzaması yaptığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.​1​ Ama ilaç kullanımı olmadan da Covid-19 enfeksiyonu’nun EKG  değişikliği yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Covid-19 pnömonisinin Troponın artışı olmadan ST-T dalga değişikliği yaptığı bildirilmiştir.​2​ Ayrıca Covid-19 enfeksiyonu düşünülüp ayaktan tedavisi uygun olan ve komorbiditesi olmayan hastalarda en sık görülen EKG anormalliklerinin ST-T segmenti ve T dalga anormallikleri olduğu gösterilmiştir.​3​ Bir çalışmada EKG’de aritmi belirteçleri olarak bilinen, ortalama QTc, Tpe/QTc ve medyan QTd değerlerinin Covid-19 hastalarında anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu durum Covid-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda aritmilere yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir ve hastaların aritmi açısından takibini önemli hale getirmektedir.​4​ Osborne dalgasının (J dalgası) hipotermi, hiperkalsemi ve diğer bazı durumlarda ortaya çıktığı ve Ventriküler Fibrilasyon’un habercisi olabileceği düşünülmektedir. Toplumda görülme sıklığı %3-4 oranında iken Covid-19 enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksek oranda olduğu ve mortalite ile yüksek ilişkisi olabileceğini gösteren bir çalışma mevcuttur.​5​ Tüm bu çalışmalar ve bu konuda yapılan daha birçok araştırma sonucunda araştırmacılar tarafoından Covid-19 enfeksiyonunun EKG bulguları ile ilgili derlemeler hazırlanmıştır. Bu derlemelerden belki de en çok dikkat çekeni PubMed, Scopus ve Web of Science’ta “EKG”, “elektrokardiyografi”, “COVID-19″, “SARS-CoV-2″ ve “koronavirüs” kelimeleri kullanılarak yapılan aramalar sonucunda bulunan makaleler ile yazılan derlemedir.​6​ Bu çalışmada Covid-19 hastalarında kardiyovasküler etkilenmenin ve EKG değişikliklerinin sık olduğu ve kritik hastaların çoğunluğunda görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmada Covid-19 hastalarının EKG bulguları tipik olan ve beklenmeyen olarak 2 gruba ayrılmıştır. Covid-19 Tipik EKG özellikleri: 1-Sinüs Taşikardisi: Yapılan çalışmalara göre Covid-19 hastalarında en yaygın EKG belirtisidir. Ateş, hipovolemi, hipoksi, ağrı, anksiyete ve hipoperfüzyon gibi hiperadrenerjik durumlar sonucu oluştuğu düşünülmektedir.  Bununla birlikte, Covid-19 hastaları tarafından salınan inflamatuar sitokinlerin, miyokardiyal iyon kanallarının işlevini etkileyebileceği ve sinüs taşikardisinin görülmesinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Örnek EKG 1: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada sinüs taşikardisi 2-Atriyal aritmiler: Covid-19 hastalarında en sık bildirilen EKG bulgularından bir tanesi Atriyal aritmilerdir. Spesifik olarak, atriyal fibrilasyon Covid-19 hastalarında sıklıkla gözlenmektedir. Örnek EKG 2: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada atiryal fibrilasyon 3-Ventriküler aritmiler: Bu aritmilerin sıklıkla miyokarditi, metabolik anormallikleri olan veya QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlarla tedavi edilen Covid-19 hastalarında ortaya çıktığı belirtilmiştir. kardiyopulmoner arrest gelişen hastalarda kaydedilen son kardiyak ritmin tüm vakaların %5.3'ünde ventriküler taşikardi veya fibrilasyon olduğu bulunmuştur. Ayrıca, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilerin, yüksek serum kardiyak troponin düzeyleri olan hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir.    Örnek EKG 3: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada QT uzaması 4-Miyokardiyal iskemi ve yaralanma:

Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve Hiperglisemik Hiperosmolar durum (HHS) başlangıçta aynı sürecin birleşenleri sayılan ancak zamanla patofizyolojik mekanizmaların anlaşılması ile farklı iki durum olduğu anlaşılan hiperglisemik acil durumlardır. Zamanla tedavi başarısındaki artış ile ölüm oranları azalmış olsa da halen yüksek riskli durumlar olarak klinik önemleri devam etmektedir. Bu tabloların yönetiminde çok yol katedilmiştir ancak halen “Ne kadar hızlı?, Ne kadar sürede?” gibi soruların yanıtları değişkenlik gösterir. Bu yazıda farklı iki ekolün bu hastalık süreçlerinin tanı ve yönetiminde ayrı düştüğü noktalara değinilecektir​1,2​. Biraz Tarihçe Diyabetik komanın ilk detaylı tanımı 1828’de August W. von Stosch tarafından ciddi polidipsi, poliüri ve idrarda çok yüksek miktarda glukoz bulunması olarak tanımlanmıştır​1​. 1874’te Alman hekim Adolf Kussmaul diyabetik komada olan hastaların çoğunda ciddi dispne ve derin ve sık solunum gözlemlediğini bildirmiştir. İlerleyen yıllarda bu hastaların idrarında asetoasetik asit ve betahidtoksibutrik asit bulunduğu gösterilmiştir. 1922’de Banting ve Best tarafından insülinin icadına kadar bu hastalarda mortalite %90’lara dayanmaktaydı. Günümüzde ise uygun tedavi ile mortalite DKA’da %2, HHS’de %5-16 arasında değişmektedir. DKA / HHS Epidemiyoloji Her ne kadar DKA daha çok Tip 1 diyabette , HHS daha çok Tip 2 diyabet hastalarında beklense de, her iki hasta grubunda her iki durum da görülebilir.  Hiperglisemik krizler için önemli risk faktörleri: DKA için; Yüksek HbA1C (≥7.5%)Kız cinsiyetAdolesanlarUzun hastalık (Diyabet) süresiSon 3 ay içerisinde ≥1 hiperglisemik kriz geçirme HHS için; Eş zamanlı infeksiyonİskemik olaylarCerrahi Hiperglisemik krizlerde patofizyoloji Her iki durumda da temel mekenizma insülin eksikliği (Tip1 DM’de mutlak, Tip2 DM’de rölatif) ve karşı-düzenleyici hormanların (glukagon, katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu) artmasıdır. Böylece glikojenoliz ve glukoneogenez artarken, periferik dokularda glukoz geçişi de azalmış olacağından hiperglisemi beklenir. Ayrıca insülin eksikliği hormona duyarlı lipazı aktive ederek trigleseritlerin serbest yağ asitlerine yıkılmasına ve bu süreçte keton cisim oluşmasına neden olur. Tüm bu metabolik süreçler pro-enflamatuar sitokinlerde artışa neden olarak insülin direncini daha da tetikler. HHS de görece yüksek insülin seviyeleri ketogenezi engelleyerek metabolik asidozu sınırlandırır. Hiperglisemik acillerin patogenezi Diyabetik Ketoasidoz Tanı Her iki ekolde de DKA tanısı “D”, “K” VE “A” bileşenlerinin üçünün de varlığı ile konur. UK ve ABD ekolü DKA tanı kriterleri İngiliz ekolünde hastanın önceden DM tanısının olması, anlık kan şekeri değerinden bağımsız olarak, tanıda yeterli kabul edilir. Ayrıca bu ekolde idrar ketonu yerine serum keton seviyesinin >3 mmol/L olması tanı için yeterlidir. Yine asidozun değerlendirilmesinde UK ekolünde arter kan gazı şart değildir, venöz kanda pH’ın 250 mg/ dl, serum veya idrarda keton cismi olması ve arteryel pH’ın <7.3 olması tanı için gerekli kriterlerdir. Bu ekolün en önemli avantajı klinik tabloyu ciddiyetine göre sınıflıyor olmasıdır. Bu sınıflama ABD sağlık sistemi göz önüne alındığında,

Alkol kullanımına bağlı bir çok problemle acil servislerde karşılaşmaya alışığız. Görece nadir karşılaştığımız alkol yoksunluğu alkol ilişkili acil durumlardan birisi olmakla birlikte yönetimi kimi zaman zorlayıcı olabilmektedir. Bu yazımda alkol yoksunluk sendromu yönetimini geçen ay acilimize gelen bir vaka üzerinden anlatmaya çalışacağım. İyi okumalar dilerim. Vaka 34 yaşında erkek hasta ellerde titreme, konuşma güçlüğü ve istemsiz ekstremite hareketleri şikayeti ile getirildi. Vitallerde hipertansif, taşikardik, takipneik, oksijen saturasyonu normal ve ateşi yoktu. Hasta resüsitasyon alanına alındı ve monitorize edildi. Anamnezde 10 yılı aşkın süredir progresif artan miktarda ve son yıllarda günde 1 litre civarında viski içtiği fakat son 5 gündür yakınlarının teşviği ile alkol almadığı öğrenildi. 2 gün önce psikiyatra başvurmuş fakat yazılan ilaçları henüz kullanmamış. 1 gün önce sabah başlayan bulantı, kendini kötü hissetme hali akşam artmış. Sabah uyandığında konuşamama, kusma, ellerde titreme, baş dönmesi şikayetleri olması üzerine acil servise getirilmiş. Ek hastalığı veya kullandığı ilaç yokmuş. Muayenede GKS:14, motor komutlara uymaya çalışıyor, sözel oryantasyon bozuk. Kooperasyon kısıtlı ve ajite (RAS skoru 3). Pupiller izokorik, ışık refleksi doğal. Tüm ekstremitelerde belirgin tremor mevcut. Lateralize nörolojik bulgu yok. Solunum doğal, batın rahat. Periferik nabızlar açık. Hastada ön planda alkol yoksunluk sendromu ve buna bağlı deliryum tremens düşünüldü. Santral patolojilerin ekarte edilmesi ve hastanın metanol intoksikasyonu açısından değerlendirilmesi gerekmekteydi. Çekilen tomografide haliyle hareket artefaktı vardı. Suboptimal değerlendirmede patoloji saptanmadı. Hematolojik tetkiklerde 14.000 lökositoz ve AST 5 kat, ALT 2 kat, Kreatin Kinazın 6 kat artmış olduğu görüldü. Elektrolikter ve BFT normal bulundu. Kan gazında pH:7.10, pCO2:26, CHCO3:8 olacak şekilde anyon açığı artmış (+19) derin metabolik asidozu vardı. Etanol değeri sıfır ölçüldü. Hastanın oral alımı kapatıldı. Dekstroz ve SF ile hidrate edildi, tiamin verildi. Ajitasyonların tedavisi için diazem ile tedaviye başlanıldı. Asidozu devam eden hasta hemodiyalize alındı. Acil serviste geçen 10 saatlik süre boyunca toplamda 80 mg diazepam ve 20 mg midazolam verildi fakat hastanın ajitasyonu devam etti. Hasta üçüncü basamak yoğun bakıma devredildi. Hastanın tedavisine diazemle devam edildiğini, yatışın 24. saatlerinde ajitasyonun azaldığını ve 6. gün psikiyatri poliklinik önerisiyle taburcu edildiğini öğrendik. Tartışma Alkol kullanan kişiler tüketimi aniden bıraktıklarında yoksunluk sendromu yaşayabiliriler. Yoksunluk durumuna düşmek için ne kadar süre ve ne kadar miktarda alkol alınması gerektiği net değildir. Bunun yanı sıra yoksunluk yaşayanlar arasında da semptomların çeşitliliği ve ağırlığı kişiden kişiye göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda daha uzun süre ve sürekli alkol verilen gönüllülerin daha kısa süre alkol alanlara göre daha şiddetli yoksunluk yaşadıklarını göstermiştir.​1​ Minor yoksunluk belirtileri genellikle 6-24 saat içinde başlar ve kendiliğinden sonlanır. Bu semptomlar uykusuzluk, titreme, hafif kaygı, gastrointestinal rahatsızlık, baş ağrısı, terleme ve çarpıntı olarak sayılabilir. Fakat orta ve ileri yoksunluk durumlarında jeneralize tonik klonik nöbetler, alkolik halüsinoz, deliryum tremens, rabdomiyoliz ve mortalite görülebilmektedir.​2​ Yoksunluğun şiddetini belirleyebileceğimiz CIWA-Ar ölçeği 2014 yılında yayınlanmıştır. Hastanın semptomlarının şiddetine göre verilen puanlar toplanır. Bu ölçeğe göre 15 puan üzeri alan hastalara orta yoksunluk, 20 puan üzeri alanlar ise şiddetli yoksunluk olarak değerlendirilmektedir. Tablonun ayrıntılı versiyonu için bu linke tıklayabilirsiniz. CIWA-Ar Ölçeği Minor yoksunluk semptomları için ayaktan tedavi önerilmektedir. Genellikle psikiyatri polikliniklerinde hastalara oral benzodiazepinler başlanılmaktadır.

Geçtiğimiz günlerde Güney Kore’nin Seoul Şehrinin Itewona bölgesinde Cadılar Bayramı kutlamalarında akıllara durgunluk veren bir felaket yaşandı. Pandemi sonrası bir etkinliğe katılmanın coşkusuyla 100.000 kişi, Güney Kore’nin Itewona adlı turistik bölgesindeki kutlamalara akın etti. Kalabalığın akışının kontrolden çıkmasıyla bir anda insanlar bir sokakta sıkışmış vaziyette mahsur kaldı. İnsanlar dev bir insan kitlesi halini aldı ve o kitleden çıkmak mümkün olmadı. Bu olay, 153 kişinin hayatını kaybetmesiyle, ve 133 kişinin yaralanmasıyla sonuçlandı. Peki Güney Kore'yi yasa boğan bu felaketin sebebi neydi? Bu durum izdihamdan farklı olarak “kalabalık ezilmesi” ve “kalabalık çökmesi” olarak adlandırılıyor ve tarihte de örnekleri mevcut. Kalabalık çökmesi nedir? Kalabalık çökmesi, bir bölgede çok yoğun bir kalabalık olduğunda ( > 5 kişi/m2), insanların vücudu birbirine temas halinde olup, birbirine itiş kuvveti uyguladığında ortaya çıkabiliyor. Bu kişilerden birinin düşmesi sonucunda, kişinin etrafındakilere uyguladığı itiş kuvveti kayboluyor ve çevresindekiler de adeta bir girdabın içine çekmesi misali düşen kişinin üzerine düşmeye başlıyor. Ve bu durum kitlede domino taşı benzeri etkiye yol açarak daha büyük bir girdapla sonuçlanıyor. Bu süreç, kalabalıktaki insanların birbirine temasıyla oluşan basınç rahatlayana kadar devam ediyor. Tabi bu girdapta altta kalanlar eziliyor, yaralanmalar ve asfiksi meydana geliyor. 2015’te Mekke’de Hac faaliyetinde 2000’den fazla kişinin ölümüyle sonuçlanan Mina İzdihamı buna örnek verilebilir.  Kalabalık ezilmesi nedir? Daha yoğun insan kalabalığında (>9 kişi/m2), insanlar o kadar sıkışıyor ki, adeta insan yığını, bireylerin kendi iradesiyle hareket edemediği dev bir insan kütlesine dönüşüyor ve bu kütlenin içerisindeki insanlar nefes alamıyor ve asfiksi meydana geliyor. Bu tür kalabalık ezilmeleri, hareket halindeki bir kalabalık gitgide daha küçük bir alana yönlendirildiğinde veya bir engelle karşılaştığında (çıkmaz sokak veya kilitli bir kapı gibi) veya benzer yoğunlukta bir kalabalıkla birleştiğinde, kalabalığın önündekilere doğru ilettiği bir basınç dalgası ile meydana gelebiliyor. Bu tip ezilmelere örnek olarak Sheffield, Güney Yorkshire, İngiltere'deki Hillsborough faciası ve 2010'da Almanya, Duisburg, Kuzey Ren-Vestfalya'daki Love Parade faciası verilebilir.  Bakınız, Evrim Ağacı kurucusu ve baş editörü Çağrı Mert Bakırcı, bu durumu akışkanlar mekaniği ile nasıl açıklamış : Öncelikle, moleküllerin Brown hareketine kadar mikro düzeye inmek gerekiyor. Bakırcı, bunu bir bardak su örneği ile vermiş. Herhangi bir bardak içindeki oda sıcaklığındaki su molekülleri her bir saniye, birbirlerine 100 milyon kere çarpışmaktadırlar. Yeterli kinetik enerjiye sahip olan moleküller ise bardaktan dışarı çıkarak havaya karışır - buharlaşma gerçekleşmiş olur. Kinetik enerjileri dolayısıyla sürekli hareket halinde olan ve bu sırada birbirine çarpan moleküllerin bu rastgele ve kontrolsüz hareketine Brown Hareketi denmektedir. Bu örneğe göre, herkesin kendine ait alanının olduğu imkanlarda, on binlerce kişi müzik dinlerken bir sorun yoktur. Tıpkı Brown hareketi yapan moleküller gibi, oldukları yerde rastgele salınırlar veya birbirlerine hafifçe çarpıp bir o yana bir bu yana dönerler. Ancak kalabalık artıp insanlar sıkışmaya başladığında işler değişiyor. Burada da durum, suyun laminer akımdan türbülans akımına dönerek yarattığı basınç ile örneklendirilmiş. Laminer akım, su moleküllerinin aynı yöne doğru akmaya başlaması gibi düşünülebilir. Mesela, birbirleriyle etkileşime geçmeyecek şekilde kişisel alanı olan binlerce kişi, ileri doğru aynı hızda yürürse, bu laminer akıma benzetilebilir. Ama eğer akış düzeni bozulursa, yani moleküllerin birbirlerine göre hızı ve yönü kaotikleşirse, işler birden değişecektir. Buna, türbülans veya düzensiz akış denir. İşte bu kaotik hareket, ilerlemek için gereken basıncı artırdığı için, yıkıcı etkilere neden olabilir.

Yeni bir spor travması yazısıyla hepinizi selamlıyorum. Bugünkü yazımızda acil serviste çok fazla karşılaşmadığımız ancak sporcularda daha sık görülebilen bir spor travmasından bahsedeceğim. Çim parmak olarak ta isimlendirilen bu travmaya neden bu ismin verildiğini, risk faktörlerini, mekanizmasını, tanı koyma aşamasını ve tedavi yaklaşımlarını hep beraber inceleyeceğiz. Şimdiden hepinize keyifli okumalar dilerim.

Karlı görüş ya da visual snow (VS); hastanın görsel alanlarda beyaz, siyah, şeffaf veya renkli noktalar gördüğü nadir görülen bir nörolojik durumdur.

Huzursuz bacak sendromu (HBS), nörolojik bir bozukluk olarak kabul edilir ve bacaklarda hissedilen hoş olmayan hisler ve bu hisleri gidermek için bacakları hareket ettirme isteği olarak tanımlanır. Willis-Ekbom hastalığı olarak da bilinmektedir. Hastaların bacaklarında görülen bu hoş olmayan hisler sıklıkla; yanma, ürperme, kaşınma, zonklama, iğne batması, çekilme veya bacaklar üzerinde böcek yürüme hissi olarak algılanır. Bu hisler sıklıkla baldırda olsa da uyluktan ayak bileğine kadar olan bölgenin herhangi bir yerinde hissedilebilir. Tek taraflı olabileceği gibi bilateral de görülebilir. Etkilenen uzvu hareket ettirmek geçici olarak bu rahatsız hisleri baskılar. Dolayısıyla hastanın bu rahatsız hislerden kaçınmak için bacaklarını hareket ettirme döngüsüne girdiği bir durum oluşur​1–5​. Amerika Birleşik Devletleri verilerine bakacak olursak toplumun %10’u bu sorundan muzdariptir. Kadınlarda daha sık görülür ve orta yaştaki kişiler daha ağır semptomlarla seyretme eğilimindedir. Yaş arttıkça semptomların şiddeti, sıklığı ve süresi genellikle artar.1 Bu sendroma sıklıkla diğer uyku problemleri de eşlik eder. Hastalığın kendi doğasından ötürü hastalar uykuya dalmakta zorluk yaşarlar ve hastaların çoğunluğunda gündüz yorgunluğu görülür. HBS patofizyolojisi hala net olarak aydınlatılamamıştır. Bazı vakalarda durumun genetik olduğu düşünülse de bazı vakalarda kronik hastalıklara (diyabet, böbrek yetmezliği, kronik alkolizm vb.) bağlı olarak sinir hasarı olduğu düşünülmektedir. Demir eksikliğinde de HBS’nin daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Ve tabii ki her hastalıkta olduğu gibi bazı ilaçlar semptomları ağırlaştırabilmektedir. Antiemetikler (özellikle metpamid), antipsikotikler ve antidepresanlar (TCA’lar, SSRI’lar, SNRI’lar) ve antihistaminikler bunlardan bazılarıdır. Gebelik döneminde özellikle 3. trimesterde olmak üzere semptomlarda artış görülür ve sıklıkla doğumdan birkaç ay içerisinde bu semptomlar geçer. Alkol, sigara ve kafein kullanımı dolaylı olarak uyku düzenini bozabildiği gibi direkt olarak da hastalığın seyrini kötüleştirebilir. Hastalarda gelişen rahatsız edici hisler sıklıkla uzun süre oturma ya da uzanma sonucunda başlarlar. Bu uygunsuz hisler sonucunda hastalarda; Semptomları geçici olarak giderebilmek için bacakları hareket ettirme ihtiyacı:Germe veya bükme,Bacakları ovmak,Yatak içerisinde dönme,Kalkıp yürüme ihtiyacı.Özellikle geceleri uykuya dalmaya çalışırken, uzanırken ya da herhangi bir inaktif etkinlik sırasında kötüleşen semptomlar,Günün geç saatlerinde ve gece olmak üzere huzursuz hissetme görülür. Bu hastalarda tanı koymak bulgu ve belirtilere dayanır. Genişletilmiş anamnez ve fizik muayene önemlidir. Bazı durumlarda kan tetkikleri veya uyku testi yapılabilir. Fakat hali hazırda kesin bir tanı testi yoktur. Temel olarak tanı hikaye ve muayeneye dayandığı için çocuklarda tanı koymak daha zordur. Çocukların dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu ya da büyüme ağrıları şeklinde yanlış teşhis alması çok olasıdır.  Hastalığın tedavisi semptomların yoğunluğuna göre belirlenir. Hafif olgularda hayat tarzı değişiklikleri sıklıkla yeterli olmaktadır.2 Düzenli uyku, düzenli egzersiz ve hastalığı şiddetlendiren eden şeylerden (sigara, kafein, alkol vb.) uzak durmak tedavinin ilk basamağıdır.  Sıcak banyo, bacak masajı, bacaklara sıcak pedler ya da soğuk buz paket uygulamaları da denenebilir. Demir eksikliği, hastaların çoğunda altta yatan sebep olarak görüldüğünden tedavide demir replasmanı önemli bir yere sahiptir. Serum ferritin düzeyi 75 ng/mL’in altında olan kişilerde replasman önerilir. Tedavi ilk olarak oral başlar. Malabsorbsiyon, intolerans veya tedaviye yanıtsız olgularda intravenöz tedavi düşünülebilir. İntravenöz tedaviye yanıt 6 hafta içinde görülürken, oral tedaviye yanıt sıklıkla 2-3 ayda görülür. 3 Hayat tarzı değişikliklerine yanıtsız olgularda farmakolojik tedavilere geçilir. Her hasta medikal tedavilere aynı yanıtı vermemektedir.

“İnsanlı uzay uçuşlarında yaşanabilecek tıbbi problemlerin araştırılma zamanının geldiğine inanıyorum. Çünkü, insanlı uzay uçuşunun, sonunda bir gerçeklik haline gelip gelemeyeceğinin nihai ölçütü, mühendislik problemleri değil, insan bünyesinin sınırları olacaktır.”Wernher von Braun, Uzay Tıbbı, 1951 Yuri Gagarin, 12 Nisan 1961’de ilk insanlı uzay uçuşunu gerçekleştirdiğinde; uzayın insan sağlığı üzerine ne gibi etkileri olacağı konusunda kimse pek bir şey bilmiyordu. 25 Mayıs 1961’de Kennedy, on yılın sonuna kadar aya yolculuk yapılması ve sağ salim yeryüzüne geri dönülmesi emrini verdi. ABD ile Sovyetler arasında kızışan “Uzay Yarışı”, “teorik olarak” doğru olan bir çok adımın, deneysel çalışmalar yapılamadan körlemesine uygulanmasına yol açtı. İnsan sağlığını düşünecek fazla vakit yoktu. Fiziksel olarak dayanıklı ve beden sağlığı mükemmel (görünen) insanların astronot seçilmesiyle, uzayda ortaya çıkabilecek tıbbi bakım ihtiyacı minimalize edildi (Berry et al. 2009). Ancak 60 yıl içinde elbette çok şey değişti. Uzay yolculuğu artık “genç, sağlıklı, iyi eğitimli asker”lerin tekelinde değil. Katastrofik sonuçlara rağmen; Everest’in zirvesine, genci yaşlısı, hastası sağlıklısı “herkesin” ulaşabilmesinin önünün açıldığı günümüzde henüz böyle olmasa da, uzaya çıkmak isteyen herkese “Buyur buyur, para konuşur” denildiği bir yakın geleceği hayal etmek çok zor değil. Bugüne kadar uzay görevlerinde uzay aracı arızaları riskinin, insan sağlık sistemi “arızalarından” çok daha muhtemel olduğu düşünülerek hareket ediliyordu. Astronot seçim kriterlerinin “esnemesi” ve giderek daha uzun uzay uçuşlarının mümkün hale gelmesiyle, öngörülebilir sağlık sorunlarına karşı planlama yapmak artık yeterli gelmiyor. İhtiyacımız, bitkilerin uzay araçlarında yetiştirileceği ve ilaçların yerinde üretileceği bir gelecek (McNulty et al. 2021; Seoane-Viaño et al. 2022).  Boca Chica, Texas. Starship'in 20. prototipi sevenlerine burada merhaba diyor. 2009 yılına kadar sadece 7 “uzay turisti” uzay yolculuğu yapabilmiş ve Uluslararası Uzay İstasyonu’na (ISS) ulaşmıştı. Sonrasında durulan bu iştah, 2021’de yeniden alevlendi; sadece 2 yıl içinde, aralarında ünlü simaların da olduğu 40’dan fazla sivil kişi, “uzayın sınırı” olarak kabul edilen Kármán Çizgisi’ni geçmeyi başardı. Bugün olur da yolunuz Boca Chica, Texas’a düşerse, SpaceX’in 122 metre uzunluğundaki Starship roketi prototipiyle tanışabilirsiniz. Elon Musk’ın uzun uzay yolculukları hayalinin beşiği olan bu merkezin lokasyonu, “yörüngeye engelsiz açık bir yol” sağlayabilmesi nedeniyle seçilmişti. Önümüzdeki yıllarda, sivil Mars yolculukları mümkün hale gelecekse, bunda Starship roketinden ve bugünlerin sivil uzay yolculuklarından edinilen bilgiler önemli bir yer tutacak. Risk Değerlendirmesi Bugüne kadar yapılan uzay yolculuklarının büyük çoğunluğu alçak dünya yörüngesine (LEO) yapıldı. Bu yolculuklarda, uzaya çıkış ve iniş sırasında girilen risk, uzayda geçirilen sürede yaşanabilecek sağlık sorunları riskinden açık ara daha fazlaydı. Dünyadan uzaklaşıldıkça; 3 alanda ek sorunlar yaşanıyor: Gerçek zamanlı iletişim, tedarik zinciri ve hasta ve yaralıların tahliyesi. Bugüne kadar yaklaşık olarak 600 insan uzaya çıktı. Bu uçuşlarda 31 ölüm görüldü. Ancak tıbbi acilleri anlatırken, mortaliteyi baz almak elbette yeterli değil. Birçok olayda, uçuş ekibi felaketten kılpayı kurtuldu. Yaralanmalı kazaların çoğu, havalanma veya atmosfere yeniden giriş sırasında meydana geldi ve boğulma, kabin dekompresyonu ve künt travma gözlendi. Hatta bir olayda, hedefin 1.200 mil uzağına, 1,5 metre kar olan bir noktaya inen Rus Voskhod 2'nin bir kozmonotu, uzay aracından çıkmaya çalışırken kurtlar tarafından saldırıya uğradı. Bu acil durumların çoğu, temelde yeryüzünde gerçekleştiği için, standart Acil Tıp yaklaşımlarını uygulamak yeterliydi. Ancak uçuş sırasında, düşük yerçekimli ortamda yangınlar ve araç çarpışmaları gibi durumlara bağlı aciller de yaşandı.  Denizaltılar, Antarktika seferleri,

Türk Dil Kurumu genel Türkçe sözlüğe göre ‘Mit’ mecazi anlamda ‘Efsaneleşen kavram veya kişi’ anlamına geliyor. Tıbbi pratikte sık kullanılan fakat kanıta dayalı tıbbi bilgi ile desteklenmeyen çok sayıda mit var. Daha önce fizik muayene mitlerine dair bir yazım sitemizde yayımlanmıştı. Kişisel olarak merak ettiğim konular üzerinden bir yazı dizisi yazmak istedim. Bunlardan ilkinde şok pozisyonu olarak bilinen Trendelenburg ve Pasif Bacak Kaldırma'dan bahsedeceğim. 1. Soru:  Şok Hastasında Trendelenburg Pozisyonu Kullanalım mı? Temel ilk yardım öğretisinde olduğu kadar acil hasta bakımında da hipotansif ya da hipoperfüze hastaların Trendelenburg ya da modifiye Trendelenburg pozisyonlarına alınması, günümüzde sık olmasa da halen kullanılan bir uygulamadır. Trendelenburg pozisyonunun 100 yıldan uzun süredir tıp pratiğinde kendine yer bulması çok çarpıcı. Pozisyonu hastanın baş aşağı ve ayaklar yukarıda olacak şekilde yerleştirilmesi şeklinde tanımlayan Friedrich Trendelenburg 1844-1924 yılları arasında yaşamış bir cerrah. Tanımladığı Trendelenburg pozisyonu meşhur fizyolog Walter Cannon tarafından popüler hale getirilmiş.   Birinci dünya savaşı yıllarında kullanılmaya başlanan bu pozisyon, kalbe venöz dönüşü artırmanın, kalp debisini artırmanın ve hayati organ perfüzyonunu iyileştirmenin bir yolu olarak tanıtılmış. On yıl sonra Cannon, Trendelenburg pozisyonunun kullanımıyla ilgili görüşünü tersine çevirse de halen kritik hasta bakımında kullanımı sürmekte.​1​  Bu pozisyonu destekleyen yüzlerce çalışma olduğunu düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Konu ile ilgili derlemeler dahi yeterince çalışmaya ulaşamamış .​2,3​ Şimdi pozisyonu değerlendiren çalışmalara göz atalım.  Öncelikle bu pozisyonun tarihte Trendelenburg’un tanımlamasından çok daha önce hekimler tarafından kullanıldığını vurgulamalıyız. Hipokrat, “Kadınların Doğası Üzerine” adlı çalışmasında uterus prolapsusu tedavisinde yükseltilmiş pelvik pozisyona (Trendelenburg) atıfta bulunur. Uterin prolapsus tedavisinde hasta yatağının ayak ucu yukarıda müdahale edilmesini hatta başarısız olduğunda 'hastayı başı aşağı bakacak şekilde bir merdivene bağlamayı ve onu sallamayı' önerir!!! Friedrich Trendelenburg geleneksel vajinal yolla ulaşılamayan vezikovajinal fistüllerden muzdarip hastalarda pelvik erişimi kolaylaştırmak için 1880'lerde Yükseltilmiş Pelvik Pozisyonu denemeye başladı.​4​  Geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalarda tutarsız sonuçlara ulaşılmış. En eski çalışmalardan biri hayvan deneyi olarak dizayn edilmiş ve 60 sıçanın kullanıldığı hemorajik şok modelinde 30° baş aşağı, 30° baş yukarı ve horizontal pozisyonlar karşılaştırılmış. Baş aşağı pozisyondaki sıçanların %83’ü, baş yukarı pozisyonda %50’si ve horizontal pozisyondakilerde ise ölen olmamış.​5​ Bir başka çalışmada 10 gönüllü Trendelenburg pozisyonuna alındı. Vücut yüzey alanından kan hacimleri belirlendi ve kan hacmi dağılımını belirlemek için radyonüklid tarama kullanıldı. Normovolemik gönüllülerin Trendelenburg pozisyonuna alınması toplam hacmin %1.8’inin (medyan) santrale yer değiştirmesine neden oldu. Trendelenburg pozisyonunun etkisinin küçük olduğu ve önemli bir klinik etkiye neden olmadığı bildirildi. ​6​ Trendelenburg ve modifiye Trendelenburg pozisyonlarının kritik hastalarda kardiyak output, kardiyak indeks, ortalama arter basıncı, sistemik vasküler direnç ve oksijenasyona etkisini değerlendiren bir diğer çalışma 23 kardiyak cerrahi hastasında yapıldı. Çapraz geçişli dizayn edilen çalışmada, hastalar 10° trandelenburg ya da 30° modifiye trandelenburg pozisyonuna alındıktan 10 dakika sonra ölçümler yapıldı. Bu çalışmada Trendelenburg pozisyonu grubunda 5 hasta ağrı ya da bulantı nedeniyle çalışmayı tamamlayamamış, ancak yukarıdaki beş değişkenden sadece sistemik vasküler dirençte değişiklik saptandığı bildirildi. ​7​ Akut kalp hastalığı veya sepsis tanılı 61 normotansif ve 15 hipotansif hastada 15-20° baş aşağı eğimin hemodinamik etkisi üzerine bir çalışma da Trendelenburg...

Havaalanına yakın bir hastanede ya da şehrin tek Acil'inde mi çalışıyorsunuz? Ya da güvenlik güçlerinin adli vakaları sıklıkla getirdiği acil sizin hastanenizin acili mi? Bunlara cevabınız hayır bile olsa, karşınıza hasta olarak gelebilecek bir konuyu anlatmak istedim. Hekimlikte bir seneyi doldurmama rağmen toplamda 4 vaka ile karşılaştım bile... Bu yazımda; Türkçe karşılıkları tam olarak kendi anlamını karşılamasa da, “Body Packing", "Body Stuffing, "Body Pushing” kavramlarından ve bu hastaları nasıl yönetilmesi gerektiğinden bahsettim.  Body Packing (Vücudu paketle doldurmak), gönüllü olarak veya zorla, genellikle kullanıcı olmayan kişi tarafından, planlı bir şekilde birçok uyuşturucu paketinin çoğunlukla ağız boşluğundan olmak üzere, vücut boşlukları yoluyla vücutta taşınması işlemine verilen isimdir. Uyuşturucunun, ülke sınırları dışında veya içinde taşınması amacıyla yapılır. Bu narkotik paketler genellikle 50-100 adet arasında olup, boyutları genellikle 1,5x 5cm’dir. Toplamda ağırlıkları ise 1 kiloya kadar ulaşabilir. Latex, alüminyum folyo, kondom gibi malzemeler ile paketlenmiş haldedir. Kokain ve eroin sıklıkla kullanılan maddeler olsa da metamfetamin, ektazi, oksikodon, esrar, sentetik kannobinoid reseptör antagonisti de kullanılabilmektedir. Kuryenin yutma işlemi bittikten sonra varış yerine kadar bulantısı olmaması için antiemetik ve bağırsak hareketliliğini de azaltmak için antimolite ajanları ise sıklıkla kullanır. Body Packing terimi tıbbi literatüre 1973 yılında girmiştir. Body Stuffing (Vücuda paket almak, tıkmak) ise genellikle uyuşturucuyu önceden de kullanan kişi tarafından bir tutuklanma veya baskın durumundan hemen önce daha küçük boyutlarda ve daha az miktarda hızlıca uyuşturucunun yutulmasıdır. Çoğunlukla plansız bir şekilde yapılır, bu yüzden uyuşturucunun etrafındaki koruyucu ambalajı incedir. Hatta bazen koruyucu paketsiz bile yutabilmektedirler. Genellikle sayısı 15 adete varabilen 0.5x2-cm boyutundaki paketleri yutarlar. Yine en sık kokain ve eroin kullanılır. Body Packing’e kelime anlamı olarak da benzer olsa da paket sayısı, paket boyutu ve yapılış amaçları açısından ayrılmaktadır. Body Pushing (Vücut boşluklarından paketi ittirme), uyuşturucu içeren küçük paketlerin vücut boşluklarından itilerek stok yapılması, daha sonra tekrar kullanılması veya tekrar satma amacıyla genellikle uyuştucu kullanan kişiler tarafından yapılmaktadır. Vajina, Rektum hatta dış kulak yoluna bile koyulabilmektedir. Diğer durumlara göre çok daha az rastlarız çünkü bunu yapan kişiler genellikle tecrübelilerdir ve paketleri vücut boşluğunda fazla kalmadan çıkarırlar. Bu üç durumda da risk ve komplikasyonlar farklı olmaktadır. Türkçe çevirileri tam karşılığını vermediği için izninizle yazımda bundan sonra İngilizce terim olarak bahsedeceğim. HASTANEYE BAŞVURU Başvuruların çoğunluğunu asemptomatik hastalar oluşturmaktadır. Havalanında verilen bir ihbar veya kuryenin itirafı üzerine polis memuru tarafından gözlem için getirilmektedir. Çalıştığınız yer havaalanına yakın veya polislerin adli vakalar için getirdiği hastanelerden birisiyle bu vakalarla karşılaşma olasılığınız bu yüzden artmaktadır.  Başvuru anında semptomatik hastalar çok daha az görülmektedir.Genelde takiplerinde semptom gösterme olasılıkları daha çoktur. Paketin vücut içinde yırtılması sonucu ilaç toksisitesi gösteren hastalar, gastrointestinal obstrüksiyon veya perforasyonu ile gelen başvurular olabilmektedir. Anamnezi detaylı almak çok önemlidir. Ama çoğu zaman, karşımızdaki kişi hikaye vermek, hikayeyi detaylandırmak konusunda zorluk çıkarabilir ve dil bariyeri, sorunu daha da artırabilir. Anamnezi alırken özellikle sormamız gereken önemli sorular: Hangi narkotikten kaç paket aldığı (Bu sorunun cevabını genelde taşıyıcı biliyordur çünkü paketleri teslim ederken doğru sayıdaki uyuşturucuyu teslim etmesi gerekmektedir.)Paketi sarmak için kullanılan ürün ve kaç katmanlı olduğu ( tek katlı olanlarda rüptür riski fazla iken çok k...

Klasik Kardiyopulmoner Resüsitasyon (C-CPR), kardiyak arrest hastalarında uzun yıllardır kullanılıyor. Ancak özellikle Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) hastalarında sonuçlar hala yeterince yüz güldürmüyor: Bu hastaların %10'dan azı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalıyor ve daha azında nörolojik iyileşme görülüyor.1 Bu yazımızda, yeni bir makale üzerinden, OHCA vakaları için umut vaadeden yeni bir yöntemi ele alacağız. Teknik, özetle; baş ve toraksın otomatik kontrollü elevasyonundan oluşan fizyolojik olarak farklı bir CPR (ACE-CPR) tekniği. Teknik Aktif kompresyon dekompresyon (ACD) CPR ve bir empedans eşiği cihazı (ITD) ile başın ve toraksın kontrollü yükseltilmesini bir araya getiren bu yeni resüsitasyon yaklaşımının, hayvan modellerinde kafa içi basıncını düşürdüğü ve serebral perfüzyon basıncını, serebral kan akışını ve nörolojik açıdan olumlu sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. 2-7 ACD + ITD CPR ile, başın ve toraksın kademeli olarak yükseltilmesi sırasında ortalama arter basıncını korunurken, yerçekimi baş ve boyundan toraksa venöz dönüşü arttırır ve kafa içi basıncını daha da düşürür. 2,4,5 ACE-CPR stratejisi şunlardan oluşur: (1) manuel ACD-CPR ve/veya vakum tabanlı otomatik CPR; (2) ITD; ve (3) otomatik kontrollü baş ve göğüs hasta konumlandırma cihazı (APPD). Klinik öncesi çalışmalara dayanarak2-11 geliştirilen APDD ile başlatılan çalışmanın ilk analizi, ACE-CPR'nin hızlı başlatılmasının daha yüksek bir spontan dolaşımın geri dönüş (ROSC) olasılığı ile ilişkili olduğunu gösterdi.12 Metod Bu prospektif çalışma, 04/2019-07/2020 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletleri'ndeki altı hastane öncesi sistemden elde edilen 227 ACE-CPR OHCA hastasını içeriyordu. C-CPR hasta verileri ise, yüksek performanslı hastane öncesi sistemlerin verilerini içeren üç büyük OHCA randomize kontrollü çalışmadan13-16 elde edildi (n = 5196). Çalışmaya katılan, hastane öncesinde hastaya ilk müdahalede bulunan kişiler, standart prosedürleri haline gelen ACE-CPR konusunda eğitimliydi. Tüm ACE-CPR protokolleri, manuel CPR'nin hızlı bir şekilde başlatılmasını ve ardından mevcut olduğunda manuel bir ACD-CPR cihazının (ResQPumpTM, ZOLL Medical) kullanılmasını, otomatik eksternal defibrilatörün (AED) yerleştirilmesini, bir yüz maskesine veya hava yolu yardımcısına bir ITD (ResQPOD-16TM, ZOLL Medical) yerleştirilmesiyle ventilasyonun başlatılmasını ve minimum CPR kesintisi için 6 saniyeden daha kısa sürede APPD'nin (EleGARD CPRTM Patient Positioning System, AdvancedCPR Solutions) yerleştirilmesini içeriyordu. Yerel protokollere göre otomatik bir CPR cihazı (LUCASTM 2.0 veya 3.0/3.1, Stryker Medical) yerleştirildi. Şekil 1, ACE-CPR'nin içeriğini göstermektedir. Bu cihazların tümü, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kardiyak arrestte kullanım için onaylı cihazlardı. Şekil 1. ACE-CPR sağlamak için kullanılan cihazlar: (1) baş ve toraksı yükseltmek için otomatik bir APPD, (2) bir manuel aktif kompresyon-dekompresyon CPR cihazı ve/veya PPD'ye bağlı otomatik CPR cihazı ve (3) hava yoluna bağlanan bir empedans eşik cihazı. Kısaltmalar: CPR = kardiyopulmoner resüsitasyon, APPD = otomatik hasta konumlandırma cihazı, ACE-CPR = otomatik kontrollü elevasyon CPR. ACE-CPR kurtarıcıları, APPD en alt seviyedeyken hastayı yerleştirdi. Bu seviyede hastanın başı ve göğüs kafesi yataya göre sırasıyla 12 cm ve 8 cm yükseklikteydi. Kurtarma ekipleri, dolaşım sistemini hazırlamak için APPD bu konumdayken 2 dakika boyunca CPR uyguladı. Daha sonra, CPR sırasında ilave 2 dakikalık süre boyunca, APPD üzerindeki bir düğmeye basarak, hastanın başı ve gövdesi sırasıyla 22 cm ve 9 cm'lik nihai baş ve toraks elevasyonuna getirildi. Çalışmada birincil sonuç, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaktı. İkincil sonuçlar ise herhangi bir zamanda ROSC ve uygun nörolojik fonksiyonla hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalmayı içeriyordu. Olumlu nörolojik işlev, Serebral Performans Kategorisi (CPC) skoru veya modifiye R...

Covid'in ikinci yılını devireceğimiz şu günlerde grip salgını da sağolsun kendini gösterdi. ÜSYE bulguları ile gelen hastalarda acaba Covid mi? Grip mi? dilemmasını yaşamak yetmezmiş gibi komşudan gelen Batı Nil Virüsü (BNV) ile ilişkilendirilmiş ölüm haberlerine "eyvah" demedim diyemeyeceğim. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ecdc)'nin geçen haftaki verilerine göre 1 Ocak 2022 - 21 Eylül 2022 tarihleri arasında AB ülkelerinde 1000'e yakın pozitif vakanın 231'i Yunanistan'da bildirilmiş ve ölüm bildirimlerinin(51) 28'i İtalya, 20'si Yunanistan'da gözlenmiş. Hal böyle olunca eskilerin meşhur sözü " Komşuda pişer bize de düşer" sözü aklıma geldi. Malum önümüz kış, sezon açıldı. ÜSYE bulguları ile gelen hastaların ayırcı tanısına Batı Nil Ateşi'ni de eklememiz gerekebileceğini düşünerek sizlere bu yazıyı hazırladım. Keyifli okumalar dilerim. EPİDEMİYOLOJİ Batı Nil Ateşi, Japon ensefalit virüs antijen kompleksinin bir üyesi olan Batı Nil (WN) virüsü, ilk olarak 1937'de Uganda'nın Batı Nil eyaletinde hastadan alınan bir kan örneğinden izole edilmiş. İlk zamanlarda halk sağlığı açısından önemsiz olduğu düşünülmüş, ta ki 99 yılında Amerikan'nın New York şehrinde 62 ensafalit vakası çıkana kadar.​1​ İlk çalışmalar, Kuzey Amerika görülen WN virüsünün Orta Doğu kökenli olduğunu öne sürerken, sonraki analizler WN suşlarının Kuzey Afrika'dan geldiğini göstermiş. Avrupa'da ise ilk büyük salgın 1996'da Romanya'da gözlendi. O zamandan beri, İspanya, İtalya, Yunanistan, Ukrayna ve Rusya Federasyonu'na (Volgograd, Astrakchan ve Rostov) kadar uzanan sporadik insan vakaları rapor edildi. 2010'dan 2018'e kadar, Avrupa Birliği ülkelerinde 110 ila 991 nöroinvaziv hastalık vakası bildirilmiş.​2​ BULAŞ WN virüsünün enfeksiyonları " Culex" isimli dişi sivrisinek ısırıklarından kaynaklanır. Asıl konak kuşlardır. Virüs, sinek-kuş-sinek döngüsü içinde korunur. İnsanlar, atlar ve diğer memeliler tesadüfi veya son konakçıdırlar. İnsan son konakçı olduğundan vektör aracılığıyla kişiden kişiye bulaş gözlenmez. Anneden çocuğa, plasenta ve anne sütü yoluyla geçiş gösteren çalışmalar bulunmaktadır.​3​ Bazı çalışmalarda organ nakli ve kan transfüzyonu sonrasında bulaş bildirilmiş.​4,5​ Batı Nil Virüsünün Yaşam Döngüsü PATOFİZYOLOJİ WN, Flavivirüs cinsi Flaviviridae ailesinden tek sarmallı RNA virüsüdür. Sivrisinek, viral yükünü konakçıya tükürüğü vasıtasıyla bulaştırır. WN virüsünün subkutan inokülasyonu takiben yayılımı üç fazda gerçekleşir. Erken fazda, dermal dendritik hücrelerde ve keratinositlerde viral replikasyonu gerçekleşir. Bu fazı, viseral organ yayılım fazı ve merkezi sinir sistemi fazı takip eder.​6​ KLİNİK Batı Nil (WN) virüsü ile enfekte olmuş kişilerin çoğu asemptomatiktir; semptomlar enfekte hastaların sadece yüzde 20 ila 40'ında görülür. Enfeksiyon için tipik inkübasyon periyodu 2 ila 14 gün arasında değişirken, immünsuprese konaklarda daha uzun kuluçka periyotları gözlemlenmiştir. Hastalık ani başlangıçlı ateş, baş ağrısı, halsizlik, sırt ağrısı, miyalji ve iştahsızlık ile karakterizedir. Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı da görülebilir. Tipik semptomlar 3-10 gün arası sürerken, şikayetlerinin 10 günden daha fazla sürdüğü vakalar da literatürde bildirilmiştir.​7​ Hastaların %25-50 sinde, bir haftadan kısa süren, göğüste, sırtta ve kollarda gözlenen makülopapüler karakterde, bazen kaşıntının da eşlik ettiği döküntü görülebilir.​8,9​ Batı Nil virüsü enfeksiyonu ile ilişkili yaygın makülopapüler döküntü​9​ WN virüsü nöroinvaziv hastalığı, ateşin eşlik ettiği, menenjit, ensefalit, felç gibi hastalık paternleri ile kendini gösterebilir. Ensefalit, ileri yaş gruplarında menenjitten daha sık gözlenirken, menenjit çocuklarda daha sık görülür. Nöroinvaziv hastalık rapor edilen grupta ölüm oranı yaklaşık yüzde 10 olarak bildirilmiş. Ölüm için risk faktörleri arasında; ileri yaş, erkek cinsiyet, şiddetli kas güçsüzlüğünun eşlik ettiği ensefalit, bilinç değişikliği,

Tidal volüm testi, düşük tidal volümle ventile edilen hastalarda, yatak başında uygulanan, PPV ve SVV'nin sıvı yanıtlılığı öngerme gücünü artıran, basit ve güvenilir bir sıvı yanıtlılığı testidir. Kardiyak output monitörü olmayan kısıtlı şartlarda, tidal volüm testi PPV ile birlikte kullanılabilir ve güvenli sonuçlar verebilir.

Rahmetle anıyorum Giriş Neredeyse tüm kurgusal tıbbi televizyon programlarında ya da ülkemiz Yeşilçam filmlerinde bir hastanın aniden kalp krizi geçirdiği ve kahraman bir doktorun göğsüne vurduğu ve görünüşte mucizevi bir şekilde hastayı kurtardığı bir sahne yer alır. Prekordiyal yumruk, gösteri işinde sıklıkla başarılı olarak gösterilse de etkinliği az ve gerçek hayatta kullanımı sınırlıdır. Literatürlerde bir defibrilatörün mevcut olmadığı durumlarda yalnızca tanıklı, izlenen, stabil olmayan ventriküler taşikardi için kullanılması önerilmekteydi.​1​ Tekniğin hızlı olması ve uygulama kolaylığı, bilinirliğini arttırmıştır. Prosedürün ilk açıklamaları 1920'lere kadar uzanır.​2​ Prekordiyal yumruğun amacı, elektriksel kardiyak aktiviteyi yeniden sağlamak ve hastayı ventriküler taşikardiden daha kararlı ve organize bir ritme dönüştürmekti. Anatomi Bir prekordiyal yumruğun etkili olması için, sağlık uzmanı, yumruğun nereye vurulacağını ve yumruğunun hangi kısmının hastayla temas etmesi gerektiğini bilmek için uygun anatomik işaretleri belirlemelidir. Sağlayıcı kapalı bir yumruk yapmalı ve hastaya yumruğunun ulnar tarafıyla vurmalıdır.​3​ Elin ulnar tarafı, beşinci veya küçük parmağın yanıdır. Yumruk hastanın göğüs kemiğinin alt üçte birlik kısmıyla temas etmelidir. ​4​ Endikasyon Prekordiyal yumruk endikasyonu, monitörde stabil olmayan bir ventriküler taşikardi gözlemlendiğinde defibrilatörün hemen mevcut olmadığı tanıklı kalp durması olan bir hastanın varlığı idi. ​1​ Ventriküler taşikardi nabızlı veya nabızsız olabilir. Prekordiyal bir darbenin, kardiyak-pulmoner resüsitasyon veya varsa defibrilasyonu geciktirmemesi önerilmiştir.​1​  Kontrendikasyonlar Önceleri defibrilatör imkanı mevcutsa, prekordiyal yumruk yerine kullanılması önerilmekteydi. Asistol veya tanıksız kardiyak arrestte prekordiyal yumruk kullanımını destekleyecek yeterli kanıt zaten yoktu. ​1​ Günümüzde prekordiyal yumruk kullanımı önerilmemektedir. Komplikasyonlar Prekordiyal yumruk, ölümcül aritmileri sonlandırmayı amaçlar. Bununla birlikte, yumruk ters etki yapabilir ve hastayı daha kararsız bir ritme veya asistoliye yönlendirebilir.​5​Vuruş doğru yere değilse, künt travma nedeniyle yaralanma meydana gelebilir. Prekordiyal darbelerden sonra sternal kırıklar, osteomiyelit ve tromboembolik inme raporları mevcuttur.​6,7​ Ksifoid'e yanlış yerleştirilmiş, agresif bir darbe, ksifoidin yerinden çıkmasına neden olarak iç organlarda (örn; karaciğer) kanamaya neden olabilir. Darbeyi yapan tıp uzmanının kas-iskelet sistemi yaralanması potansiyeli de vardır. Klinik Önem Araştırmacılar, birden fazla klinik ortamda prekordiyal yumruğu incelemişler. Hastane dışı kardiyak arrestleri inceleyen çalışmaların sonuçları net olmamakla birlikte​8​ Pellis ve ark. tarafından yapılan kapsamlı bir çalışma ve birkaç vaka raporu, prekordiyal yumruğun başarısını göstermiştir. Pellis ve ark. 2009'dan itibaren, prekordiyal yumruğun hastaların %25'inde kalp durmasına tanık olduktan sonra dolaşımı geri kazandığı ve prekordiyal yumruk atmanın herhangi bir olumsuz etkisine rastlamadıklarını bulmuşlar.​2​ Bununla birlikte, 2013'ten itibaren Nheme ve diğerleri, prekordiyal yumruğun nadiren spontan dolaşımın geri dönüşü ile ilişkili olduğu ve daha sık olarak ritmin bozulması ile sonuçlandığı sonucuna varmıştır.​5​ Bu çalışmada, 434 kardiyak arrestten 103'ü prekordiyal yumruk kullanımı ve 325'i defibrilasyon vakası ele alınmış. Prekordiyal yumruk alan 103 hastanın beşinde spontan dolaşımın geri dönüşü yaşandığı ,10'unda ritim bozukluğu yaşandığı not edilmiş.  Defibrilasyon, prekordiyal yumruk grubunda %4,9'a karşılık, belirgin ritim bozulması olmaksızın spontan dolaşımın geri dönüşünün %57,8'i ile ilişkilendirilmiştir. ​5​  Elektrofizyoloji testi sırasında prekordiyal yumruğun etkinliğini inceleyen hastane bazlı vaka serisi çalışmaları olumlu sonuç vermediği görülmüş. Amir ve  ark. test sırasında ventriküler taşikardi gelişen hastalara ...

Her ne kadar radyasyon kazası deyince akla gelen senaryolar ancak Amerikan filmlerinde olurmuş gibi düşünsek de, 2. Dünya Savaşı sırasında Japonya özelinde tüm dünyanın tanık olduğu dramatik sonuçlar bu kazalarının önemini anlamada yeterli olacaktır. Ayrıca gerek terör saldırısı amaçlı kullanımları, gerekse global enerji sorunun bir çözümü olarak görülen nükleer enerji santrallerinin daha yaygın kullanıma girmeleri, bizim coğrafyamız için de konu hakkında bir farkındalığı zaruri kılmaktadır. Bu bağlamda bu yazı Oak Rıdge Bilim ve Eğitim Enstitüsü REAC/TS (Radiation Emergency Assitance Center/Training Site) merkezinin bu konuda yapılandırılmış eğitim programının Türkçe bir özetini sunmaktadır. (Ana kaynak için lütfen bakınız www.orise.orau.gov/reacts) Radyasyon nedir? Atom çekirdeğindeki nötron ve proton sayısı eşit olmadığında, atom radyoaktif bozulma (radioactive decay) ile bazı subatomatik partikülleri yapısından uzaklaştırarak karalı hale gelmeye çalışır. Bazen atom kararlı hale gelmek için birden çok kez ışıma yapabilir. Normal şartlarda bulunduğumuz her ortamda arka plan radyasyonu (background radiation) denen minimal bir radyasyon mevcuttur. İnsan için tehlikeli olan iyonize radyasyondur. İridasyon / Kontaminasyon farkı İridasyon, radyasyona maruz kalmış kişiyi anlatan bir terimdir. Bu durumda kişi üzerinde radyoaktif madde taşımaz ve tedavi edecek kişiler için bir tehlike oluşturmaz. (Tomografi çekilmiş hasta gibi diyebiliriz, zararı kendisine çevreye değil)Kontaminasyonda ise kişi üzerinde veya içinde radyoaktik kaynak bulundurur ve bu kaynak ışıma yaptıkça etrafındakilere de radyasyon saçar. Bu durumda kişinin uygun şekilde dekontamine edilmesi ve kurtarıcı ekibin gerekli koruyucu ekipmanları kullanmaları gereklidir. Radyasyon maruziyetini etkileyen faktörler Bir radyasyon kazası olduğunda, yönetim planını belirleyebilmede en önemli basamaklarda biri maruz kalınan kaynağın ne olduğunu anlayabilmektir. Burada ilgili kurumlardan yardım istemek gereklidir. Diğer önemli değişkenler kazazedenin kaynağa ne kadar yakın bulunduğu ve orada ne kadar süre geçirdiğidir. Mesafe ile maruziyet ilişkisinde ters kare kuralı (inverse square law) geçerlidir. Yani maruz kalınan doz, kaynak ile kişi arasındaki mesafenin karesi ile ters orantılıdır. Radyasyon Biyolojisi Radyasyonun hücresel düzeyde etkilerini kabaca özetlersek, direkt ya da oluşturdukları oksijen radikalleri sayesinde dolaylı olarak DNA üzerindeki glikofosfat bağlarının kırılmasına neden olurlar. Dolayısıyla DNA içeriklerinden dolayı hücre çekirdeği ve mitokondri radyasyona en hassas yapılardır. Dokunun rejenerasyon hızı ne kadar fazla ise bu dokularda hücre bölünmesi daha fazla olacağından etkilenim de daha fazla olacaktır. Bu sebeple radyasyondan en çok hemetopoetik sistem, sonrasında meme doku ve gastrointestinal sistem etkilenirken, bunları sırasıyla üreme sistemi, epidermis, akciğer, karaciğer, böbrekler ve en az etkilenenler olarak da kas, kemik ve sinir dokusu izler. Kırılan DNA sarmalları tamir sürecinde yanlış birleşmeler ile disentrik kromozomların oluşmasına neden olur. Aşağıdaki görselle oluşum mekanizması daha net anlaşılır olan disentrik kromozomlar hücresel düzeyde radyasyon maruziyetini anlamada altın standart tanı yöntemidir. Ancak oluşumları zaman alacağından radyasyon kazalarında acil yönetimde kullanıma uygun bir yöntem değildir. Radyasyona bağlı gelişen DNA hasarı Disentrik kromozom oluşum illüstrasyonu Akut Radyasyon Sendromu Akut radyasyon sendromu (ARS) tüm vücudun 1 Gy’den yüksek miktarda radyasyona kısa süre içerisinde maruz kalması durumudur. Daha öncede belirttildiği gibi radyasyondan en çok kemik iliği kök hücreleri, barsak kriptaları ve derinin bazal tabakası gibi sık rejenere olan hücreler etkilenir. Hastalık genellikle prodromal dönem, latent dönem, belirgin hastalık dönemi şeklinde seyreder ve sonunda iyileşme ya da ölümle sonuçlanır. Prodromal dönemde anoreksi, bulantı, kusma, ishal,

Güvenli kürtaj bakımına erişim, kadın sağlığının önemli bir parçasıdır. Ancak sosyokültürel ve yasal nedenlerden ötürü kürtajların büyük bir kısmı ‘uygun olmayan’ koşullarda gerçekleştirilir ve kadınlarda mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olur. Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler de dahil olmak üzere birçok uzman kuruluş, güvenli kürtaj hizmetlerine erişim ihtiyacını vurgulamıştır. Bu erişimi sağlamaya yönelik artan çabalar, kadın sağlığını iyileştirmek ve anne ölümlerini azaltmak için en önemli müdahalelerden biri olarak tanımlanmıştır. Bu yazıda güvenli veya güvenli olmayan kürtaj ve abortus sonrasında hastaların acil servis başvuru nedenlerinden ve komplikasyonların yönetiminden bahsedeceğim. ​1​ ​2​ ​3​ ​4​ ​5​ İyi okumalar dilerim. Epidemiyoloji Dünya çapında yılda 25 milyon güvenli olmayan kürtajın gerçekleştiği ve bu kürtajların %97'sinin sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Tahmin edilmektedir, çünkü bu prosedürler sıklıkla gizlilik altında gelişir ya da ‘kendi kendine kürtaj’ girişimi söz konusudur. Kaynakları sınırlı ülkelerin, kaynakları bol ülkelere göre yasal kürtaja erişimi kısıtlama olasılığı daha yüksektir ve bu kısıtlama, daha yoksul kişileri orantısız bir şekilde etkilediği için bu kişilerin sağlık bakımına erişimi kısıtlanır ve güvenli olmayan kürtajın bu popülasyonda daha sık yapılmasına neden olur. Kürtaj yasasının daha az kısıtlayıcı olduğu ülkelerde bile, güvenli olmayan kürtajlara karşı en savunmasız olanlar; daha genç, daha yoksul ve partner desteğinden yoksun bireylerdir. Her yıl anne ölümlerinin %4,7 ila %13,2'si güvenli olmayan kürtajla ilişkilendirilebilir. Kaynakların bol olduğu ülkelerde, her 100.000 güvenli olmayan kürtaj için 30 kadının öldüğü tahmin edilmektedir. Bu sayı, kaynakların sınırlı olduğu ülkelerde 100.000 güvenli olmayan kürtaj başına 220 ölüme ve Sahra altı Afrika'da 100.000 güvenli olmayan kürtaj başına 520 ölüme yükselir. Güvenli kürtajlar, genel olarak düşük komplikasyon riski ile ilişkilidir, hastaların %0.11-0.16'sı majör bir komplikasyon yaşarken, ölüm oranları 100.000'de 0.62'dir. Bu veriler ışığında da güvenli kürtaja erişim hakkının önemi anlaşılabilir. Kürtaj Yöntemleri Güvenli cerrahi kürtaj (1. trimester): Vakum aspirasyonu. Serviks genişletilir, serviksten uterus boşluğuna bir kanül yerleştirilir ve uterus içeriği aspire edilir. Misoprostol ile servikal preparasyon için olgunlaştırıcı ajanlar kullanılabilir. Güvenli cerrahi kürtaj (2. trimester): Dilatasyon ve tahliye prosedürü. Servikal dilatasyon genellikle misoprostol ve/veya ozmotik dilatörler ile güvenliği artırmak için kullanılır. Güvenli olmayan kürtaj yöntemleri: Oral ve enjekte edilebilir ilaçlar/toksinler: metal tuzları, fosfor, terebentin, kurşun, deterjanlar, rahim uyarıcıları (misoprostol veya oksitosin), klorokin, OKS'ler, hormonlar ve bitkisel ilaçlar.Rahim ağzına, vajinaya veya rektuma yerleştirilen müstahzarlar: potasyum permanganat tabletleri, bitkisel müstahzarlar, misoprostol, lavmanlar.Rahim içi enstrümantasyon: kateter yerleştirme ve ardından madde infüzyonu (alkol, salin), yabancı cisim yerleştirme (iğne, kanca, askı, enjektörle hava verilmesi).Maddelerin transservikal girişi: sabun, fenol, diğer kimyasallar.Karın/sırt travması: kendi kendine darbeler, karın masajı, yüksekten atlama, ağırlık kaldırma. Güvenli cerrahi kürtajların yanı sıra spontan düşükler de çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Ağrı, vajinal kanama, enfeksiyon ve anestezi sonrası ateş, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma gibi bazı durumlar gözlenebilir. Özellikle güvenli olmayan yöntemler sonucu sıklığı artan uterus atonisi ve bunu takiben kanama, uterus perforasyonu, mesane ve bağırsaklar gibi bitişik organlarda yaralanmalar, servikal yırtılma, başarısız kürtaj, septik kürtaj ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) dahil olmak üzere diğer hastalıklar, hayatı tehdit edecek unsurlardır. Acil Servis Değerlendirmesi

Sol dal bloğu neden elevasyon yaratır? Bu sorunun cevabı için  dal bloğu patofizyolojisini bilmek gerekir.

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki büyük makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. 'Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?' sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar.  Vaka: 34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG'de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor. Resim 1-https://support.apple.com/tr-tr/guide/watch/apda88aefe4c/watchos Resim 2- Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir? Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada 'Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?' diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir. Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83'ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.​3​ Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz? Bu noktada iki büyük soru var. 1. Bir şey kaçırıyor muyum? 2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir? Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden ve tedavi ettiğimizden sistematik olarak emin olmak için bir algoritma kullanmalıyız. İkinci bölümde açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastanın yönetimine rehberlik etmeyi ve olası çözümler vermeyi umuyorum. Yetişkinlerde sinüs taşikardisi, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan dakikada 100 atımdan daha yüksek olan kalp hızı olarak tanımlanır. Taşikardi için belirlenen pediatrik hız yaşa göre değişir, ancak yine SA düğümünden kaynaklanan,

Miyozitis ossifikans kendini sınırlayabilen bir yumuşak doku patolojisidir. Genellikle tümöral lezyonlarla çok karışmaktadır. Ayrıca literatürde heterotopik ossifikasyon olarak da isimlendirilebilmektedir

Derler ki Herediter Anjiyoödem son derece nadirdir ve birçok hekim tek bir hasta göremeden meslek hayatını tamamlar. Ancak ülkemizde Herediter Anjiyoödem’in tanı alma süresinin 20 yıldan fazla olduğunu düşündüğümüzde yıllarca alerji, Ailesel Akdeniz Ateşi, akut batın, dış gebelik, damar tıkanıklığı gibi yanlış tanılarla izlenen hastalarımızın var olduğu gerçeğini öngörmek zor değildir.

Afet bir olayın kendisi değil, doğurduğu sonuçtur. Uygun ve doğru planlama, arama kurtarma görevinin başarısı için kritik öneme sahiptir. Eğer yanlış alan aranırsa, arama tekniklerinin kalitesi veya arama çabalarının miktarı ne olursa olsun; arama personelinin hayatta kalanları bulması konusunda hiçbir umut yoktur.

Bilgi o kadar çabuk güncelleniyor ki bazen yetişmekte, kendimizi güncel tutmakta zorlanıyoruz. 125 yılı aşkındır kullanılan aspirin ile ilgili bilgilerde bile halen yeni sonuçlar elde edilebilmekte, yüksek kaliteli veriler sonucu bilgilerimiz değişebilmektedir. Geçtiğimiz aylarda US Preventive Services Task Force (USPSTF) tarafından aspirinin kardiyovasküler hastalıklarda rutin kullanımıyla ilgili bilgiler güncellenmişti. Bu önerilere göre düşük doz aspirin 40-59 yaş aralığındaki ve kardiyovasküler hastalık riski 10 yıl içerisinde %10’dan yüksek olan kişilerde Grade C (hasta bazında selektif olarak düşünülerek profesyonel hüküm verilmeli) olarak önerilirken, 60 yaş üzerindeki hastalarda düşük doz aspirinin kardiyovasküler hastalıkların korunmasında birincil koruma olmaması gerektiği Grade D (hastaya faydası olmayacağı ya da oluşacak zararların faydadan fazla olacağı) seviyesindeki bir öneri ile vurgulanmıştı.1 Bu kısa ama önemli bilgiye değindikten sonra ise esas olarak özellikle son zamanlarda kullanımı artan vitaminlere değinmek istiyorum. 2021 CDC verilerine göre ABD’de 20 yaşın üzerindeki bireylerde son 30 gün içerisinde vitamin kullanımı %57.6’ya ulaşmıştır. Bu kadınlarda daha da yüksektir (%63.8). Yaşla birlikte bu oran hem kadın hem erkekler için daha da artmaktadır. 60 yaş üzerindeki kadınlarda ise %80.2’ye ulaşmaktadır. En çok kullanılan diyet takviyeleri multivitamin-mineral preparatlarıdır, bunu D vitamini preparatları ve omega 3 yağ asitleri takip etmektedir.2  Bu işin mali boyutuna bakıldığında ise ABD’de yıllık 30 milyar dolarlık bir market ağına sahip olduğu görülmektedir. Bütün bunlar konunun ne kadar önemli ve büyük olduğunu ortaya koymaktadır. Yine USPSTF tarafından vitamin, mineral ve multivitamin destekleriyle ilgi öneriler geçtiğimiz günlerde yenilendi. Konuyla ilgili kapsamlı yazı JAMA’da 21 Haziran 2022 tarihinde yayınlandı, yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.3 Bu yazı içeriğimizde esas olarak bu makaleden esinlenerek vitamin, mineral desteklerinden bahsedeceğiz. İyi okumalar. Bu konu ele alınırken esas çıkış noktaları şunlardı; ABD’deki ölümlerin yarısından çoğu kanser ve kardiyovasküler hastalıklar nedenli olmakta,Vitamin seviyeleri düşük olan kişiler kanser ve kardiyovasküler hastalık açısından yüksek riskli. Dolayısıyla vitamin düşüklüğü; kardiyovasküler ve kanser gibi en önemli ölüm sebeplerinin etiyolojisinde var ise, vitamin destekleriyle (özellikle anti inflamatuar ve antioksidan efektleri ile) bu eksiklikler yerine konularak sonlanımlar iyileştirebilir mi sorusu ortaya çıktı. Tek tek vitaminlerin ve mineraller konusunda yapılan önerileri inceleyecek olursak; Beta Karoten ± Vitamin A Beta karoten preparatları sıklıkla A vitamini ile birlikte sunulmaktadır. Bu yüzden çalışmaların bazıları A vitaminiyle kombine formlarını incelemiştir. Bütün çalışmalar sonuçları (n=112.820 kişi) sentezlenerek incelendiğinde beta karoten kullanımının 4-12 yıl içerisinde bütün sebeplere bağlı mortalitede belirgin artışa sebep olmadığı (odds ratio [OR], 1,06 [%95 GA, 1,00-1,12] gözlenmiş. 4-12 yıllık takibi içeren 5 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) sonuçları sentezlenerek incelendiğinde ise kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümlerde artmış risk (OR, 1,10 [%95 GA 1,02-1,19]; 5 RKÇ, n=94.506) gözlenmiş. 2 adet RKÇ’de sigara kullanan ve asbest maruziyeti olan kişiler akciğer kanseri riski açısından incelemiş. Bu çalışmalara göre beta karoten kullanımı (risk ratio [RR], 1,18 [%95 GA, 1,03-1,36]) ve beta karoten ile A vitamini kombinasyon desteği kullanımının (RR, 1,28 [%95 GA, 1,04-1,57] akciğer kanseri riski açısından belirgin artışa neden olduğu görülmüş. Vitamin A Vitamin A’yı inceleyen bir adet RKÇ’de bütün sebeplere bağlı mortalide değişiklik olmadığı (OR, 1,16 [%95 GA, 0,80-1,69]) gözlenmiş. Vitamin E Vitamin E ile ilgili 9 adet RKÇ incelenmiş. Bu RKÇ’lerin sentezlenmiş analizleri vitamin E kullanımının bütün sebeplere bağlı mortalide değişikliğe sebep olmadığını (OR, 1,

Yorucu geçen bir nöbetin 14. saatinde kırmızı alandasınız ve beş dakika olsun oturabilmiş değilsiniz. En son ne zaman su içtiniz veya yemek yediniz? Nöbete gelmeden önce mi, nöbetten önceki akşam mı? Artık bu tarz soruların aklınıza bile gelmediği o yorgunluk noktasındasınız ve aynı anda birçok işte (multi-tasking) hünerlerinizi göstermeye devam etmektesiniz. Bir hastanın tedavisini düzenlerken diğer hastanın görüntülemelerini planlıyor; bunlarla da kalmayıp bir diğer hasta hakkında konsültana bilgi vermekteyken, o sırada sevgili intörnlerimizin gelip "Abla/abi ben sondayı takamadım, kan gazı alamadım" dediği zaman dilimini yaşıyorsunuz. İşte tam o anda karşımızdaki kişiye; bu kişi çömeziniz, intörnünüz, alandaki konsültanlar, hemşire, personel veya hasta yakını da olabilir, agresif davrandığımızı düşünelim. Bu kırılma noktasından sonra nöbetin geri kalanını da agresif şekilde geçirmemiz çok olası. Bu gerginliği fark eden ve gerginlikle aldığınız kararların eksik ya da gecikmeli olduğunu gören kıdemliniz sizi uyardı. Uyarıdan memnun olur muyduk? Ne şekilde geri bildirim (Feedback) almak isterdik? Kıdemli olarak geri bildirim veren kişi biz isek, bunu nasıl yapmalıydık? Geçtiğimiz günlerde, "Geri bildirim nasıl olmalı?" konusunda Tessa Davis’in “Giving Feedback” adlı makalesini okudum. Bunun üzerine derlediğim bilgileri, sizlerle de paylaşmak istedim. Asistan olarak hep üst kıdemlerimizden ya da hocalarımızdan geri bildirimler almaktayız. Burada geri bildirimin amacı; özgüvenimizin kırılması veya daha üzgün hissetmemiz değil (veya olmamalı) elbette. Nasıl daha iyi bir performans sergileyebiliriz, öğrendiğimiz bilgileri nasıl daha etkili kullanabiliriz, kritik durumlarda nasıl sağlıklı karar verebiliriz? Geri bildirimin amacı temelde bunlardır. Resüsitasyon odasında etkili müdahaleler yapabilmek, iyi bir doktor olmanın parçası olduğu gibi; yapıcı ve duyarlı geribildirimlerde bulunabilmek ve verilen “feedbacklerin” hayata nasıl geçirilebileceğini anlayabilmek de işimizin sarsılmaz bir parçasıdır. Öyle bir iletişim kurulabilmeli ki, konuşmanın sonucunda o ortamdan motive olmuş durumda ve eksiklerin farkına vararak uzaklaşılmalıdır. Peki etkili geri bildirim nasıl olur? Bunu Tessa Davis 10 adımda kısaca şöyle özetlemiş: 1. Öncelikle bir konuşma başlatılmalı. Diğer adımlara göre en kolay kısım bu kısım. “Sena, birkaç dakikan var mı? Seninle biraz konuşmak isterim.” gibi cümleler ile konuşma başlatılır. 2. Zamanlama güzel olmalı. Konuşacağımız zamanı; yaşanan gergin bir olaydan veya eksik yapılan bir tetkikten hemen sonra, hem geç sayılmayacak, hem de karşımızdakinin yoğun duygular içinde olmadığı bir an olmasına da dikkat ederek seçmek doğru olacaktır. Yorucu geçen o nöbetin 24. saatine gelinmiştir ve yeni ekibe nöbet devredilmiştir. Artık siniriniz geçmiş sakinleşmişsinizdir. Artık kıdemlinizi dinlemek için uygun zamandasınızdır. 3. Konuşma özel olmalı. Konuşmanın sakin ve kesintiye uğranmayan bir yerde yapılması önemli. Sürekli birilerinin girip çıktığı ortamda ne kadar etkili konuşulabilir veya etkin bir dinleme sağlanabilir? Geri bildirim sırasında diğer iş arkadaşlarınıza mahcup olabileceğinizi de düşünerek, genelde birebir konuşmalar tercih edilir. 4. Pozitif geri bildirimler herkes içinde yapılabilir. Geribildirim denince akla hemen olumsuz dönüşler gelmemeli. Her geri bildirimin negatif olması gerekmez. Pozitif geri bildirimleri/övgüleri diğer iş arkadaşlarının yanında yapmak, dinleyen herkesi ve takdir edilen kişiyi daha da motive eder. 5. Açık ve spesifik olun. Yaşananların gerçekliğine bağlı kalarak örnekler verilmeli ve “her zaman” ya da “hiçbir zaman” gibi kesin ifadeleri kullanmamaya dikkat edilmeli. "Sena iş arkadaşlarına kaba davranma eğilimindesin" yerine, “Bugün acil servis diğer günlerde de olduğu gibi ne kadar yoğun geçtiğinin farkındayım ama iş arkadaşlarından etrafındakilere kırıcı davrandığına dair duyumlar aldım ” diyebilirsiniz.

Şok, yetersiz hücresel oksijen kullanımı ile sonuçlanan dolaşım yetmezliğinin klinik ifadesidir ve yoğun bakım ünitesindeki hastaların yaklaşık üçte birini etkiler​1​ Vazodilatör şok, karşılaşılan en yaygın sirkulatuar şok tipidir . En sık nedeni sepsis olmakla birlikte postoperatif vazopleji, anafilaksi ve nörojenik şok diğer nedenleri arasındadır.​2​ Etyolojiden bağımsız olarak, azalmış sistemik vasküler direnç, arteriyel hipotansiyon ve (vasküler tonusu eski haline getirmek için) vazopressör ihtiyacı ile karakterizedir. Tedavi edilmediği takdirde sistemik perfüzyon basıncı düşer sonuç olarak yetersiz hücresel oksijen sunumu nedenli anaerobik metabolizmada artış, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açar .​3,4​ Norepinefrin; vazodilatör-septik şokta on yıldan uzun süredir birinci basamak tedavidir. İkincil ajan seçimi ve zamanlaması hakkında çokça literatür olmasına rağmen kesin bir konsensus sağlanamamıştır.​5,6​ Sıvıya dirençli vazodilatör şok tedavisine klasik yaklaşım, vazopressörleri belirli bir ortalama arter basıncına (MAP) ulaşmak için titre ederek uygulamaktır. Surviving Sepsis Campaign’da da geçen bu aşamalı yaklaşımda geleneksel olarak tedaviye norepinefrin ile başlanır; ardından istenilen ortalama arter basıncı (MAP) düzeyine ulaşılana kadar, gerekirse toksik seviyelere kadar ilaç dozu yükseltilir. İstenilen MAP düzeyi elde edilemezse katekolamin refrakter durum olduğu düşünülür ve ek vazopressöre geçilir.​7​ Bu stratejinin, yeterli perfüzyon basınçlarının elde edilmesini geciktirdiğini ve sonuç olarak ilerleyici çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığını savunan çalışmalar mevcuttur ​5​. Dirençli vazodilatör şok, tedavi başarısızlığının son noktasıdır ve klinik olarak, artan dozlarda tek veya çoklu vazopressörlere rağmen sürdürülebilir MAP yetersizliği ile karakterizedir. Patofizyolojide, mikrodolaşımda bozulma, membran hiperpolarizasyonu ve vasküler reaktivite suçlanmaktadır.​8​ Bu KLASİK yaklaşımın kafamızda bıraktığı önemli sorular şunlardır: 1-Norepinefrin tedavisinin başarısızlığını hangi noktada düşünürsünüz? 2-Ne zaman ikincil bir vazopresör uygularsınız? 3- Hangi ikincil vazopresörü seçersiniz? Normal fizyolojik koşullar altında kan basıncı ve dolaşım; sempatik sinir sistemi, vazopressinerjik sistem ve renin-anjiyotensin sisteminin etkileşimi ile homeostaz içinde korunur. Hemostazı bozan sepsis gibi bir kaynak olduğunda önce mikrovasküler dolaşım bozulmasına rağmen en belirgin klinik bulgu, doğrudan sistemik kan basıncında düşme, yani makrodolaşım disfonksiyonudur. Strese bağlı hiperdinamik durum sıklıkla septik şoka eşlik etse de, sempatik sistemdeki bozulma taşikardi yanıtının ortaya çıkmasını engelleyebilir. Normalde hipotansiyonda arka hipofizden vazopressin salgılanması beklenir, ancak vazodilatör septik hipotansiyonda plazma vazopressin konsantrasyonlarının uygun olmayan şekilde düşük olduğu (3.1 pg/ml) gösterilmiştir .​9​ Son olarak, şokta renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonuna rağmen, çeşitli anjiyotensin reseptörleri downregüle edilir, bu durum vasküler hiporeaktiviteye katkıda bulunur ve ayrıca endojen katekolamin sekresyonunu bozar. Dolayısıyla vazodilatör-septik şokun patofizyolojisi multihormonal eksiklikler gibi çok faktörlü olmasına rağmen; klasik tedavi yaklaşımı basamak basamak ilerlemeyi önermektedir. ( katekolaminerjik vazopressorlerin tek basına başlanıp dozunun titre edilerek arttırılması ve maximum dozlarda ikinci ajanın eklenmesi gibi) Vazodilatör şokta uygun perfüzyon basıncının sağlanmasındaki gecikme; artmış ölüm oranları ile ilişkilidir​10​. Çok merkezli yapılan bir kohort çalışmasında 6.514 septik şok hastasının mortalite oranı %53 bulunmuştur. Mortaliteyi etkileyen faktörler incelendiğinde önceden tahmin edilebilen malignensiler, yaş, APACHE 2 skoru gibi nedenlerin yanı sıra ; vazopressör tedavinin başlangıcındaki gecikme süresinin de mortalite artışına anlamlı katkısı gösterilmiştir.​5​ X.

“Gökyüzünden gelen bu kurtarma, Jeannette kazazedeleri için tam zamanındaydı. (…) Kesinlikle bu uçan makine, denizde kaybolanlara yardım edebilirdi! Hangi balon, ne kadar mükemmel olursa olsun, böyle bir hizmeti yerine getirebilir? Ve kendi aralarında, duyularının kanıtlarını inkar etme eğiliminde olsalar da, buna hayran kalmamaları ellerinde değildi.”Robur-le-Conquérant, Jules Verne, 1886 Jules Verne’in çok sayıda fütüristik hikayesinden biri olan Robur-le-Conquérant, sıkıştırılmış kağıttan imal edilen Albatross isimli bir hava taşıtının hikayesini anlatırken; yukarıdaki cümlelerle, bir hava taşıtının kazazedeleri kurtarışından da bahseder. Havacılığın geleceğini balonların değil, havadan ağır uçan makinelerin şekillendireceğine yönelik fikirleri gibi, “uçak”ların medikal kurtarma görevlerinde paha biçilmez yararlar sağlayacağı fikri de isabetlidir. Elbette bu fikir öylece Jules Verne’in “içine doğmaz”. İngiliz mühendis George Cayley, 1799’dan itibaren modern uçaklara benzer tasarımlar üzerine fazlasıyla kafa yormuştur. Hatta başarıyla planörler yapar ve uçurur. Onu birçok bilim insanı izler. “Uçan Adam” lakaplı Otto Lilienthal; 1867’den başlayarak, havadan ağır cisimlerle uçma üzerine ciddi kafa yorar. 1891’de yaptığı uçuş denemeleri ile yeni bir çağın kapısını aralar. Hasılı 1903’te Wright kardeşler ilk uçağı uçurmayı başarana kadar, adım adım ilerleyen bir süreç vardır. Elbette Jules Verne gibi bilimle çok haşır neşir olan bir yazar, bu projeksiyona da kuş uçuşu bakar. İngilizce’de buna “Educated Guess” (bilgiye dayalı tahmin) diyorlar. Hava Tıbbi Hizmetleri Yaralı veya hastalara tıbbi bakımın hızla ulaştırılabilmesi, uygun şekilde ve hızlıca hasta naklinin gerçekleştirilebilmesi için uçak veya helikopterlerden yararlanan sisteme; Hava Tıbbi Hizmetleri deniliyor. İlk olarak Birinci Dünya Savaşı’nda, savaş alanından yaralıların taşınması için uçaklardan yararlanılarak, bir anlamda Hava Tıbbi Hizmetleri de kullanıma alınmış olur. Kore Savaşı ve Vietnam Savaşı’nda ise “hava ambulanslarının” etkinliği genel kabul görür. Bu yazımızda, Doktor Besim Ömer’in 1925 yılında kaleme aldığı “Sıhhiye-i Askeriye ve Umûmiyede Tayyârelerden Edilecek İstifade” kitabını kaynak alarak, ülkemizde bu konuda yapılmış ilk çalışmadan biraz bahsetmek istiyoruz. Besim Ömer Besim Ömer "Titanik'ten kurtulan Türk" diye bir yerlerde mutlaka kulağınıza çalınmıştır. İşte o kişi Dr. Besim Ömer'dir. Titanik hikayesi bile başlı başına enteresan olsa da, Besim Ömer'in bütün hayat hikayesine bakıldığında bunun çok küçük bir yer tutabileceğini söyleyebiliriz. 1 Temmuz 1862’de Narda’da dünyaya gelen Besim Ömer, yüksek öğrenimini Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane'de 1885'te birincilikle bitirir. Kadın Doğum alanındaki uzmanlık eğitimini Paris’te tamamlar. Dönüşünden sonra yaptığı çalışmalarla; çok sayıda hekim, hemşire, ebe, hasta bakıcı yetiştirir ve çeşitli mesleki kitaplar yazar. Bir yandan eğiticilik görevini yürütürken; bir yandan da Kızılay, Verem Savaş Derneği gibi çok sayıda kuruluşta aktif görev alır. Görevi gereği çok defa yurt dışına çıkar ve mesleki deneyimleri yanında, bu tecrübelerini de ülkesine aktarmak için çabalar. Ufuk Açan Yolculuk Besim Ömer, kaplıca tedavisi için 1924’te tekrar Fransa’ya gitmeye karar verir. Yolu üzerindeki Cenevre’de bir hafta geçirir ve burada 1907’de delege olarak katıldığı konferanstan beri tanıştığı önemli isimleri görmek için Uluslararası Kızılhaç Komitesi’ne de uğrar. Hasta ve yaralı nakli o dönemde Kızılay ve Kızılhaç’ın temel görevlerinden biri olarak kabul edildiğinden, konu Birinci Dünya Savaşı sırasında hasta nakil hizmetlerinde yaşanan zorluklara gelir. Komitenin ileri gelenlerinden Raymond Schlemmer, “Biz Fransa’da uzun zamandan beri hasta nakli için uçaklardan yararlanıyoruz. İsterseniz tedavi dönüşü Paris’te görebilirsiniz” der. Burada bir parantez açmakta yarar var. Gerçekten de Fransızlar askeri tıbbi havacılık konusunda öncü ülke olmayı başarmışlardır.

Merhabalar, Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları acil servise sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu enfeksiyonlar basit selülitten nekrotizan fasiite kadar ilerleyen geniş bir yelpazede karşımıza çıkmaktadır. Bu yazımda The Journal of Emergency Medicine'da Nisan 2022'de yayınlanan Necrotizing Soft Tissue Infections (NYDE): Pearls and Pitfalls for the Emergency Clinician isimli derleme rehberliğinde, başta nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE) olmak üzere deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının bir acilci gözünden, tanınması, değerlendirilmesi ve yönetiminden bahsedeceğim. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları ​1​ Deri; yüzeyel epidermis, dermis ve yağ dokusunu içeren daha derin cilt altı dokulardan oluşur. Selülit klinik olarak pürülan veya pürülan olmayan dermisin ve cilt altı dokunun bir enfeksiyonudur. Erizipel belirgin lenfatik tutulumu olan etkilenmiş ve etkilenmemiş cilt arasında net bir sınır hattı ile üst dermisi içeren daha yüzeysel bir deri enfeksiyonudur. Folikülit  sıklıkla pürülan olan kıl folikülünün bir enfeksiyonudur. Derin dokuları etkilemez. Yüzeyseldir. Cilt apsesi potansiyel olarak cilt altı dokuları ilgilendiren dermis ve daha derin dokulardaki püy birikimidir. Fronkül kıl kökünü içeren tek derin ve sıklıkla süpüratif nodüllerdir. Karbunkül ciltteki birkaç açıklıktan direne olan çok sayıda birbirine bağlı fronkülden oluşur. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları  dermis, cilt altı dokular, fasia  ve kas dahil olmak üzere  yumuşak doku katmanlarından herhangi birini içeren enfeksiyonun neden olduğu nekroz ile karakterizedir.​2​ ​3​ Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonları Acil serviste görülen yumuşak doku enfeksiyonlarının çoğu basit apseler ve selülit olmasına rağmen; nekrotizan fasiit, piyomiyozit, klostridial miyonekroz ve Fournier kangrenin de dahil olduğu nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE) yaygın doku yıkımı ve septik şok tablosu görülebilir. Etkilenen bireyler tipik olarak 50-60 yaşlarındadır. Bu enfeksiyonlar sonucu uzuv kaybı oranı %15,9'dur. Mortalite oranı %20-35 ile %70 arasında değişmektedir. Septik şok veya toksik şok sendromu gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir. Erken tanı ve tedavi sonuçları iyileştirebilir, ancak erken zamanda spesifik olmayan fizik muayene bulguları , laboratuvar ve görüntüleme sonuçları nedeniyle tanı koymak zor olabilir.  NYDE'ler tanındıktan sonra agresif  resüsitasyon, geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi müdahale gerekir. Bu durumla ilişkili birkaç tuzak vardır. 1) İp ucu: Nekrotizan fasit, nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının bir alt tipidir. 1) Tuzak: Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonlarında patoloji spektrumunun anlaşılamamıştır. Birçok hastalık sürecinde olduğu gibi, NYDE'ler tek bir tanıdan ziyade bir hastalık spektrumu olarak daha iyi tanımlanır. NYDE terminolojisi, cerrahi tedavi gerektiren cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının alt kümesini tanımlamak için cerrahi ve kritik bakım uzmanlıkları tarafından kabul edilen terminolojidir. Tablo 1. NYDE Sınıflandırılması Tip IPolimikrobiyalEn YaygınRisk Faktörleri: İmmünsüpresyon, hastalık öyküsü ve yaşlılıkTip IIMonomikrobiyalDaha az yaygınRisk Faktörleri: Travma, cerrahi, intravenöz ilaç kullanımGroup A Streptococcus (en sık patojen)Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) (ikinci en sık)  Tip IIIMonomikrobiyalÇok nadirRisk Faktörü: Kontamine suya maruziyetVibrio veya Clostridium spp.Deri lezyonları öncesi hemodinamik kollaps ortaya çıkar.Tip IVNadirRisk Faktörleri: İmmünsüpresyon veya penetran travmaCandida veya Zygomycetes spp.Çok Nadir   2) İp ucu: Kronik hastalık veya yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat, klinisyenlerin NYDE şüphesini artırmalıdır. 2) Tuzak: Kronik hastalık öyküsü olmayanda da NYDE görülebileceği unutulmamalıdır. NYDE tanısı alan hastaların dörtte birinin hastalık için herhangi bir risk faktörü bulunmadığını belirtmek gerekir.

Sağlık hizmetlerinin verildiği alanlarda, sağlık çalışanlarına karşı şiddet olayları bugünlerde tüm sağlık çalışanlarının en önemli sorunu. Olayın içinde yaşayan kişiler olarak hepimizin konu hakkında çözüm önerileri mevcut. Çoğumuz cezalar artırılınca sorunların düzeleceğini düşünüyoruz. Ancak tek başına bu öneri sorunun esas nedenlerinin ve muhtemel çözümlerinin gözardı edilmesi anlamına gelir.  Hekimlere yönelik şiddet olaylarının artışı bireysel olaylar olarak düşünülmemelidir. Bu sorun ülkenin sağlık politikaları ve sonucu olarak hasta-hekim ilişkisinin evrimi ile doğrudan ilişkilidir. Bugün hekim-hasta ilişkisi medya, öğrenme kaynaklarının gelişimi ve sağlık politikaları ile yeni bir boyuta taşınmıştır ve doyumsuz, beklentisi yüksek bir hasta grubu (tüketici) ortaya çıkmıştır. Popülist politikalarla beklentisi yüksek tutulan bu kişiler hastanelere başvurduklarında kalabalık ve beklentisini karşılamayan bir ortamla karşılaşmaktadır. Buna medyanın etkisi de eklendiğinde hastalar hekime karşı güvensizdir. Diğer yandan yoğun iş yükü altında, saatler ve hatta günler boyunca hastanelerde çalışan genç hekimler şiddetin en sık mağdurudur ve çalışma koşulları hastaları ile iletişimi olumsuz etkilemektedir. Sonuçta hasta ve hekimi etkileyen çok sayıda neden karşılıklı güvensizliğin artmasına ve şiddet olaylarına neden olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında hasta/hasta yakınları, sağlık çalışanlarının koşulları, çalışma ortamı ve güncel ülke sağlık politikaları gibi çok sayıda faktör artan şiddet olaylarının nedeni olarak düşünülmelidir. Sağlık kurumlarının yöneticilerinin şiddet olaylarının engellenmesi konusunda herhangi bir sorumluluk hissetmemeleri ve gerekli lokal önlemleri almamaları önemli bir sorundur. Günümüzde olayların 'hekime şiddet' olarak tanımlanması olayların küçümsenmesi ve tek bir meslek grubunun sorunu gibi gösterilmesine neden olmaktadır. Tüm sağlık çalışanları şiddet mağduru olabilmektedir. Ülkemizde çalışma alanında şiddet olayları en fazla sağlık bakım alanlarında gerçekleşmektedir​1​. Ancak sağlık çalışanlarının çalışma alanında yaşadığı şiddet olayları bir polisin, öğretmenin ya da işçinin çalışma ortamında maruz kaldığı şiddet olayından farklı olarak değerlendirilmemelidir. Bu olaylar iş kazası niteliğindedir ve tüm işverenler gibi sağlık yöneticileri 6331 Sayılı Kanun’un 4. Maddesine göre bu olaylarda sorumludur ve “çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür”. Sonuçta bireysel bir sorun değil kurumsal bir sorun olarak değerlendirilmelidir ve tüm idareciler sorumluluklarını kabul etmelidir. Sorun ‘Sağlık çalışanlarına karşı şiddet’ ya da ‘sağlık bakım alanlarında şiddet’ olarak konuşulmalı, tartışılmalı ve hatta olaylar sonrasında bu sorunu engellemeyen sağlık idarecileri hesap vermelidir. Sonuç olarak sağlık bakım alanlarında şiddet olaylarının azaltılması için tüm paydaşların katılımı ile sistematik müdahaleler gerekmektedir. Sağlık yöneticileri şiddet olaylarına sıfır tolerans göstereceklerini duyurmalı ve olay durumunda cezalar yeterli ve bilinir olmalıdır. Sağlık kurumlarında şiddet olaylarına yönelik hazırlık yapılmış olmalı (çalışma ortamının güvenlik önlemleri ile donatılması dahil olarak), çalışanlar olay sırasında ve sonrasında neler yapacağını bilmelidir. Ülkemizde tüm bunların standartlarını belirleyen ve kontrolünü gerçekleştiren düzenlemelere ihtiyaç olduğu açıktır. Bu konuda ilk gelen Sağlıkta Kalite Yönetimi’nin konuya odaklanmasıdır. Şimdi kaliteden başlayarak ülkemizde yapabileceğimiz düzenlemeleri tartışalım. Kalite Yönetimi ve Şiddete Karşı Önlemler Sağlık hizmeti hastanın bakım kalitesi ve güvenliği üzerinde odaklanmıştır. Ancak sağlık çalışanlarının güvenliği ve sağlığı sağlıkta kalite için önemli bir parametredir ve tüm sağlık kurumlarınca yeterli düzeltmeler yapılmalıdır. Ülkemizde Sağlıkta Kalite Standartları (SKS; versiyon 6.1) şiddet riskini azaltmak için analiz yapılmasını ve bazı önlemlerin azaltılmasını önermiştir.

Tıp sanatı hastalarımıza tanı koymak için her türlü tetkik ve girişimi yapmak mıdır? Yoksa hastanın yaşam beklentisini de düşünerek optimal hasta konforunu sağlayacak seçenekleri kullanmak mıdır? Tıp, tam da bu sebeple bir "Sanat"...

Bu yazımızda sindirim sistemi fizyolojisine büyük katkıları olmuş Dr. William Beaumont ve araştırmalarında kendisine eşlik eden hastası Alexis St. Martin’in hikayesini anlatacağız. Dr. William Beaumont, çiftçi bir ailenin çocuğudur. 21’ine bastığında memleketi Connecticut’u terk eder ve New York’ta öğretmenlik işi bulur. 1810 yılında Vermont’a geçerek Dr. Truman Powell’dan “usta-çırak” ilişkisiyle hekimlik eğitimi almaya başlar. ABD’de o yıllarda hekim olmak için üniversite diplomasına filan gerek yoktur, “becerilerini” kanıtlayanlar ünvanı kaparlar. Beaumont da sadece 2 yıl sonra, Haziran 1812’de, Vermont Eyaleti Üçüncü Tıp Cemiyeti tarafından "tıp mesleğinin farklı uğraşlarında makul ve güvenli bir uygulayıcı" olarak kabul edilir. ABD ile İngilizler arasında geçen 1812 Savaşı’nda orduda cerrahi asistanı olarak görev yapar, savaş meydanlarının tozunu yutar. Savaş bitince New York’a yerleşir, muayenehanesinde hasta bakmaya başlar. Ama sakin hayat ona göre değildir. Kanı kaynar, 1820’de tekrar orduya katılır. Üstelik artık tecrübelidir, bu defa “cerrah” ünvanını kapar. Beaumont’un Hastası 1822 yazında Michigan bölgesine ait Mackinac Adası’ndaki bir askeri karakolda doktorluk yapmaktadır. Okuma yazma bilmeyen, Fransızca konuşan sözleşmeli bir Kanadalı kürk avcısı olan Alexis St. Martin, 6 Haziran’da bir kaza kurşunu ile yakın mesafeden vurulur, kaburgaları ve midesinden yaralanır. Savaş döneminden ateşli silah yaralanmaları üzerine tecrübeli olan Dr. Beaumont, yarayı tedavi eder. Ancak pek de ümidi yoktur, hastasının kısa sürede kaybedileceğini sanar. Görüntüleme tekniklerinin ve modern cerrahi imkanlarının olmadığı bir dönemde, batın üst kadrandan yaralanan bir hastanın sonu genelde pek de parlak değildir neticede… Sanılanın aksine, St. Martin kurtulur. Ancak karnındaki yara tam olarak iyileşmez ve midesinden dışarı uzanan bir fistülü kalır. Bu haliyle kürk avcılığına devam edemeyecektir, birden işsiz kalır. O dönemde Fransız kürk avcıları, Amerikalıların ve İngilizlerin gözünde ikinci sınıf vatandaştır, sosyal destek imkanı da elbette yoktur, orta yerde kalıverir. Tam bu esnada Dr. Beaumont el uzatır, “Gel yanımda çalış” der. St. Martin’in canına minnettir, onun yanında çalışmaya başlar. Dr. Beaumont bu işi temiz kalbi yüzünden mi teklif eder bilinmez ama, zamanla içindeki “deney yapma” dürtüsü fena halde kaşınır; Ağustos 1825’te New York’a taşındıktan sonra, eski hastası, yeni işçisi St. Martin üzerinde deneyler yapmaya başlar. St. Martin’in her gün her öğününü kayıt altına alır. İpin ucuna taktığı besinleri adamcağızın midesine sokar, birkaç saat sonra çıkarır, ne kadar sindirildiklerine bakar. Şişelere fistülden mide sıvısı toplar, içlerine çeşitli besinler atarak sindirimin ne kadar süreceğini değerlendirir. Kavanozdaki mide sıvısının vücut ısısından etkilenip etkilenmediğini görmek için, St. Martin’in kavanozları koltuk altlarında tutmasını ister. Dr. William Beaumont'un kitabından, fistüle ilişkin detayları gösteren bir imaj. St. Martin bakar olacak gibi değil, bir ay sonra “Güle güle” der, Kanada’nın yolunu tutar. Ancak Beaumont projesini sürdürmekte kararlıdır; St. Martin’i ailesini Kanada’da bırakıp bir kez daha araştırmalara dahil olması için ikna etmeyi başarır. St. Martin belli bir ücret karşılığında Beaumont’un teklifini kabul eder. Aralarında, Beaumont’un St. Martin’i incelemesine izin veren bir sözleşme imzalarlar. Alexis St. Martin’in her türlü deneye boyun eğeceği ve Beaumont’un ona ödeme yapacağı, destekleyeceği, ona yer ve pansiyon vereceği gibi maddeler içeren sözleşme, hukuk dilinde yazılmış büyüleyici bir belge olarak nitelendiriliyor. Ama Alexis aynı zamanda, Beaumont ile Mackinac Adası’nda geçen tutsak hayatının, tedavisi için mi yoksa yalnızca doktorun araştırmaları için mi olduğu sorusuyla yüzleşir. Birkaç yıl boyunca, sıcaklığın, egzersizin ve hatta duyguların sindirim süreci üzerindeki etkilerine kadar uzanan bir dizi deney daha yapılır. Dr.

Bu yazımızda  myokard enfrktüsü sonrası gelişebilecek ve EKO ile saptanabilecek komplikasyonlardan bahsedeceğiz.

Sizlere Selülit tanısı, selüliti taklit eden yumuşak doku enfeksiyonları ve tedavilerine yönelik güncel bir kaynak metin hazırladık.

COVID-19’un oral tedavi ve aşılama yöntemleri halen tartışmalara açık iken yeni bir viral salgın ile karşı karşıya kaldık: Monkeypox-Maymun Çiçeği Daha önce sizlerle bu sayfalarda COVID-19 tedavisini konuşurken bir anda başka bir hastalığı yazmaya başladık. Monkeypox, maymun çiçeği virüsü ile enfeksiyonun neden olduğu nadir bir hastalıktır. Monkeypox virüsü, çiçek hastalığına neden olan virüs olan variola virüsü ile aynı virüs ailesinin bir parçasıdır. Monkeypox semptomları çiçek hastalığı semptomlarına benzer, ancak daha hafiftir ve maymun çiçeği nadiren ölümcüldür. Monkeypox su çiçeği ile ilgili değildir. Maymun çiçeği virüsü enfeksiyonları için özel bir tedavi yoktur. Bununla birlikte, maymun çiçeği ve çiçek hastalığı virüsleri genetik olarak benzerdir; bu, çiçek hastalığına karşı koruma sağlamak için geliştirilen antiviral ilaçların ve aşıların, maymun çiçeği virüsü enfeksiyonlarını önlemek ve tedavi etmek için kullanılabileceği anlamına gelebilir. Daha önce acilci.net farkıyla maymun çiçeği hastalığını tanıtmak amaçlı okurlarımıza ilk yazılardan birini paylaşan Prof. Dr. Haldun AKOĞLU hocamızın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsinz. Bu yazımızda ise maymun çiçeği hastalığı aşı yönetimi için güncel çeşitli kaynaklardan elde ettiğimiz bilgileri sizlerle paylaşmak istedik. Aşılamaya genel bakış Maymun çiçeği için küresel salgın yanıtının amacı, salgını kontrol etmek ve hastalığın ileriye doğru yayılmasını önlemek için halk sağlığı önlemlerini etkin bir şekilde kullanmaktır. Aşıların makul kullanımı bu yanıtı destekleyebilir. Çiçek hastalığı ve maymun çiçeği aşıları üzerine Stratejik Danışma Grubu (SAGE) Ad-hoc Çalışma Grubu'nun tavsiyesi ve desteğiyle geliştirilen geçici kılavuz, maymun çiçeği için aşılar ve bağışıklama konusunda ilk DSÖ tavsiyelerini sunmaktadır. (Kaynak-1) Öncelikle şunu belirtelim ki Maymun çiçeği için şu anda toplu aşılama gerekli değildir ve önerilmemektedir. Monkeypox'u önlemek için aşı stratejilerini kısaca şöyle belirtelim: Vakaların temaslıları için, hastalığın başlamasını önlemek için ideal olarak ilk maruziyetten sonraki dört gün içinde, uygun bir ikinci veya üçüncü nesil aşı ile temas sonrası profilaksi (PEP) önerilir.Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP), risk altındaki sağlık çalışanları, ortopoksvirüslerle çalışan laboratuvar personeli, maymun çiçeği için teşhis testleri yapan klinik laboratuvar personeli ve ulusal politikaya göre risk altında olabilecek diğer kişiler için önerilir.Salgın Müdahalesi Monkeypox Aşısı Maruziyet Sonrası Profilaksi (PEP)++: Belirli risk faktörlerine sahip kişilerin yakın zamanda maymun çiçeğine maruz kalmış olma olasılığı daha yüksektir. PEP++ yaklaşımı, onaylanmış maymun çiçeği olan birine maruziyeti belgelenmemiş olsa bile, bu kişilere temas sonrası profilaksi için ulaşmayı amaçlar.Aşılama programları, kapsamlı sürveyans ve temas takibi ile desteklenmeli ve ideal olarak standart protokoller ve veri toplama araçlarıyla işbirlikçi aşı etkinliği çalışmaları bağlamında güçlü bir bilgilendirme kampanyası, sağlam farmakovijilans ile birlikte desteklenmelidir.Çiçek hastalığı veya maymun hastalığı aşılarının kullanımına ilişkin kararlar, vaka bazında risklerin ve faydaların tam bir değerlendirmesine dayanmalıdır. Maymun Çiçeği aşısı Çiçek hastalığına karşı aşılamanın, maymun çiçek hastalığını önlemede yaklaşık yüzde 85 oranında etkili olduğu birkaç gözlemsel çalışmayla kanıtlanmıştır. Bu nedenle, öncesinde çiçek aşısı olanlar hastalığı daha hafif geçirebilirler ya da hastalıktan korunabilirler. Çiçek hastalığına karşı önceden aşı yapıldığının göstergesi olarak ön kol üst kısmındaki aşı izi kabul edilebilir. Bugün artık, çiçek aşıları klinik kullanıma sunulmuş durumda değildir. Modifiye edilmiş atenüe aşı virüsüne (Ankara suşu) dayalı yeni bir aşı, 2019'da maymun çiçeğinin önlenmesi amacı ile ABD Gıda ve İlaç Ajansı (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansından (EMA) kullanım onayı almıştır. (Kaynak-2) JYNNEOS JYNNEOS,

Bu yazı güncel çalışmalar ışığında majör hemorajilerin hematolojik yönetimini tekrar gözden geçirmek isteyenler için Mayıs 2022’de yayınlanan “A guideline for the haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline”​1​ kılavuzunun acile yönelik bir özetini içeriyor.  Bu kılavuz hemorajilerin sadece hematolojik yönetim kısmına odaklanan bir kılavuz. Aslında geçtiğimiz yıllara göre ilk etapta göze çarpan bir farklılık yok. En büyük değişiklik belki de CRASH-3 çalışmasının​2​ sonuçları ile ilgili ki bu konuya da kılavuzda geniş yer verildiği söylenemez. Majör hemorajilerin ciddiyeti ve prezentasyonu bir uçta hemodinamik instabilite ve şok riski ile ilişkili akut majör kan kaybı ile diğer uçta kanamanın kontrol altına alındığı ancak hala masif transfüzyon gerektiren klinik durumlar olmak üzere bir spektrumda yer almakta. Literatürde kaybedilen kan hacmine göre veya belli bir zaman diliminde verilen kan tranfüzyon volümüne göre yapılan sınıflamalar mevcut ancak bu sınıflamaların akut durumlarda uygulanması tabii ki zor. Mevcut eğilim majör kanama hastalarında nabız ve kan basıncı gibi klinik durum ve resüsitasyon tedavisine verilen yanıta dayalı sınıflandırmaların kullanımı şeklinde. Majör hemorajiler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak pratik bir yönetim kılavuzuna en çok ihtiyaç duyulan alanlardan birisi. Majör hemorajilerde istenmeyen sonuçların başlıca nedeni hemorajinin geç fark edilmesi olsa da doğru transfüzyon protokollerinin uygulanmaması da olumsuz sonuçlarla doğrudan ilişkili.   1. KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI 1.1. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES/RBCs) Hemoglobin (Hb) konsantrasyonu, dokulara oksijen transferini temsil eden bir ölçüttür. Benzer majör hemoraji nedenlerine sahip olunsa bile tüm hastalar için tek bir Hb hedefinin tanımlanması olası değildir. Her ne kadar ES transfüzyonu potansiyel hayat kurtarıcı bir tedavi olsa da riskleri vardır ve aşırı ES transfüzyonuna gereksiz maruziyet en aza indirilmelidir. Kristaloid veya sıvı tedavisi alan majör hemoraji hastalarında seri Hb ölçümleri ES ihtiyacı hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. ES transfüzyonu genellikle kan hacminin %30-40’ı kaybedildiğinde gerekmektedir (70 kg bir erkek için 1500 ml gibi). %40’tan daha fazla bir kan kaybı (1500-2000ml) hayatı tehdit edicidir ve acil transfüzyon gerektirir. ES (ve plazma) transfüzyon hızı kan kaybına ve hemodinamik bozulmanın derecesine göre, kritik perfüzyon ve doku oksijenizasyonunu sürdürecek şekilde yönetilmelidir. Hematolojik olarak ES kullanımının amacı Hb’i dokulara yeterli oksijen transferini destekleyecek kadar yüksek bir seviyede tutmaktır (pragmatik hedef aralığı 6-10 g/dl). Hipotermi gelişimini en aza indirmek için kan bir ısıtma cihazı ile transfüze edilmelidir. Bu amaçla tasarlanmış cihazların kullanımı ile hızlı infüzyon (5-10dk) gerekebilmektedir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra Hb’in fizyolojik seviyelere yükseltilmesi için ise bir endikasyon yoktur. 1.2. TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP/FFP) Plazma; koagulasyon faktörlerinin ve volümün restorasyonu için dengeli bir kaynaktır. İn vitro veriler endotelyum üzerinde koruyucu etki gibi ek katkıları olabileceğini göstermektedir. Mevcut veriler majör travmatik kanamalarda TDP’nin erken ampirik kullanımını desteklese de non-travmatik hemorajik durumlarda yüksek TDP ve ES tranfüzyon oranlarının mortalite üzerine etkisi yeterli klinik çalışma olmaması nedeniyle belirsizdir. Herhangi bir koagulasyon test sonucunun olmadığı durumda ampirik transfüzyon için düşük ES/TDP oranlarının kullanımından ve aşırı ES transfüzyonundan kaçınılmalıdır. İlk ampirik TDP transfüzyonu sonrası transfüzyon devamı koagulasyon testleri ve/veya hasta başı testler ile yönlendirilmelidir. Majör hemoraji durumunda koagülopatiyi düzeltmek zorlu olsa da ve ortalamanın üzerindeki vücut ağırlıkları için daha büyük hacimli TDP transfüzyonu ihtiyacı olacağı kabul edilse de genel olarak önerilen TDP dozu 15-20 ml/kg’dır. 1.3.

Karın ağrısı, acil servise en sık başvuru sebeplerinden biri. Akut karın ağrısını değerlendirmek için laboratuvar, görüntüleme gibi kaynaklara da ihtiyaç duymaktayız ve ABD verilerine göre hastaların %50'sinden fazlasına görüntüleme yapılmakta. Buna rağmen, karın ağrısı ile başvuran hastaların birçoğu da acil serviste spesifik bir tanı almadan taburcu edilmekte.  Birçoğumuzun kliniklerinde de durum benzer. Düşük riskli tekrarlayan karın ağrısı ile gelen, belirli bir tanı almadan taburcu olan hastalarımız var. Bazen bu hastaların sistemdeki tetkiklerine bakıldığında her başvurusunda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş olduğunu görüyoruz. Hastanın tekrarlayan başvuruları olması, önceki başvurularında gözden kaçan patolojileri yakalamamız için bize fırsat tanıyabileceği gibi, o anki ağrı ile ilişkisiz insidental bulguların saptanarak gereksiz work upa sebep olması ve elbette ki radyasyon gibi olumsuz riskleri de beraberinde getirebilmekte. Bunun yanı sıra, hastanın tekrarlayan başvurularının sebeplerinin elbette ki birbirinden bağımsız yeni gelişen patolojiler olabileceği de düşünüldüğünde, bu hastaların değerlendirilmesinin de karmaşıklaşacağı açık. Bu hastalar nasılsa sürekli geliyor ve bir patoloji tespit edilemiyor diye artık tomografi çekmeyelim mi? Ağrısını opioidle kesip gönderelim mi? Tomografisinde patoloji saptayamadık, bir de ultrason çekelim mi? Bu soruların yanıtlarını bu yazıda aktarmaya çalıştık.  Akademik Acil Tıp Derneği'nin Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu'nda​1​ (GRACE-2) acil serviste düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı ile ilgili 4 öncelikli soruya ilişkin öneriden oluşmakta.  Önerilerle ilgili kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) yaklaşımı ile değerlendirilmiş.  Bunun yanı sıra, GRACE-2 otör ekibi tarafından, bu soruların yanıtlarının kanıt niceliği ve niteliğinin çok kısıtlı olduğu görülmüş ve hatta temel tanımların ve sonlanımların bile eksik olduğu görülmüş. Ve bu eksiklerle ilgili gelecekte klinik araştırma imkanlarının olduğu vurgulanmış.  Kimden bahsediliyor? Hedef hasta grubu kim? Düşük riskli, aylar veya yıllar boyunca tekrarlayan (12 ay boyunca en az iki defa, iki başvuru arasında en az 30 gün olan) müphem abdominal belirti ve bulgular ile (BT ve kan tetkiki ile tanı konamamış) acil servise çok defa başvuran erişkin hastalar. Düşük riskli hastalar kimler? Aşağıdakilerden herhangi biri varsa, düşük risk kategorisinde değil : Anstabil vital bulgularAkut abdominal patolojiyi düşündüren hikaye ve fizik muayene bulguları< 18 yaş veya ≥ 65 yaşGebelik7 gün içerisinde geçirilmiş akut travmaOrgan nakliİmmunsupresyon30 gün içerisinde geçirilmiş abdominal cerrahiAktif kanserİnflamatuvar barsak hastalığıGeçirilmiş barsak tıkanıklığıCiddi aktif psikyatrik hastalık Literatürde şu soruların yanıtları arandı : Soru 1 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına, son 12 ay içinde negatif bir abdominopelvik BT'den sonra tekrar abdominopelvik BT çekilmeli mi? Soru 2 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına abdominal ultrasonografi (USG) ile ek görüntüleme yapılmalı mıdır? Soru 3 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastaları depresyon/anksiyete açısından taranmalı mıdır? Soru 4 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına non opioid ve/veya nonfarmakolojik analjezi verilmeli midir? Öneriler nedir? Öneri 1 : Eğer 12 ay içinde negatif batın ve pelvis BT sonucu varsa, tekrar BT görüntüleme ihtiyacının güvenli bir şekilde dışlanabileceği veya rutin olarak BT çekilmesi önerilebilecek hasta popülasyonunun tanımlanabilmesi için yeterli kanıt yoktur (Öneri yok) [Kanıt yok]. Literatür taraması sonucu, ilk fazda 637 yayın çıkartılmış.

Acil serviste adli olgu ile sık karşılaşırız ve bu hastaların adli makamlara bildirimi hususunda rapor düzenleriz. Bu yazıda adli olgu bildirimi konusunda dikkat edilecek noktaları ve raporların nasıl düzenlenmesi gerektiğini sizlerle paylaşmak istedim. İyi okumalar! Adli Olgu ve Adli Rapor Nedir? Adli olgular, kişinin sağlığının bozulmasına neden olan durum üzerine kişinin kendisinin ve/veya diğer insanların sorumluluğu olabileceği kuşkusu bulunan olgulardır. Sorumluluk tabiri ile kasıt, ihmal, dikkatsizlik ve tedbirsizlik kastedilmektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun uyarınca mahkemeler, bilirkişi olarak Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimlere başvurabilirler. Dolayısıyla Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimler adli olaylarda rapor düzenlemekten sorumludur ve elbette adli olguları değerlendirme ve rapor düzenleme aşamasında başka meslektaşlarından görüş alınmasını talep edebilir. Ayrıca TCK Madde 280 gereği görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. Adli duruma neden olan olay sonrası ilk muayene bulgularına göre düzenlenen raporlar sıklıkla “Geçici Adli Rapor” ya da “Ön Rapor” olarak adlandırılır. Bazı durumlarda kati rapor da düzenlenebilir. Raporun düzenlendiği anda tanının netleşmemesi, adli olaya bağlı gelişecek bütün bulguların ortaya çıkmamış olma ihtimali (yüzde sabit iz ya da bir uzuvda işlev kaybı gibi), daha ileri inceleme ve tetkik yöntemlerine ihtiyaç duyulması ve başka bir uzman hekimden görüş alınması gerekliliği nedeniyle acil servislerde düzenlediğimiz raporlar çoğunlukla geçici rapor niteliğindedir. Adli olgular muayene edilirken hekim ve yardımcı sağlık personelinin güvenliği sağlanmış olmalıdır. Muayene esnasında hastanın rahat anamnez vermesini engelleyebilecek durumlar olabileceği için yakınları ve kolluk kuvveti dahil kimse bulunmamalıdır. Güvenlik şüphesi bulunan durumlarda mahremiyeti koruyacak şekilde uygun mesafede güvenlik bulundurulabilir. Hastalar kelepçe ve benzeri kısıtlama unsurları çıkarılarak muayene edilmelidir. Adli Olgu Bildirim Formu Nasıl Düzenlenir? Acil servislerde kullandığımız adli formlar, kendinden kopyalı üç nüshası bulunan, üst kısmında “Adli Olgu Bildirim Formu” ibaresi taşıyan ve işaretleme yapabilmek için vücut diyagramı içeren formlardır. Bu hastaların acil servis kaydı oluşturulurken adli vaka, iş kazası ya da trafik kazası şeklinde kayıtlarının açılması gerekmektedir. Formun bir nüshası hastane arşivinde muhafaza edilmek üzere ayrılır. Form içeriğinde olgunun demografik verileri, muayene tarihi ve saati, olayın öyküsü ve etiyolojisi, anamnez ve fizik muayene bulguları, olguda saptanan bulgular ve varsa travmatik lezyonlar, olaya özgü tetkik yapılmışsa sonuçları, varsa yapılan konsültasyonlara ait sonuçlar, kişide hayati tehlike oluşup oluşmadığı, hastanın tıbbi gereksiniminin basit tıbbi müdahale ile giderilip giderilmeyeceği gibi bilgiler yer almalıdır ve okunaklı bir yazıyla doldurulmalıdır. Hastanın fizik muayene bulguları vücut diyagramı üzerinde işaretlenmeli ve lezyonların şekli, boyutu, niteliği hakkında bilgi verilmelidir. Hayati tehlike oluşturan durumlar ve tıbbi açıdan durumun basit müdahale ile giderilip giderilemeyeceğinin objektif bir şekilde karara bağlanması için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Uzmanları Derneği ve Adli Tıp Derneği’nce hazırlanmış olan ve Haziran 2019 tarihinde güncellenen “TÜRK CEZA KANUNU’NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ REHBERİ” adlı kitapçığı kullanmamız önerilmektedir. Bu rehberde kişinin hangi durumlarda hayatının tehlikeye gireceği çeşitli örneklerle birlikte madde madde sıralanm...

Bu yazımda acil serviste takip ettiğimiz hastalarda sık karşılaştığımız bir durum olan metabolik asidoz sebepleri ve yönetimini özetlemeyi amaçladım. Ayrıca sık gözlenen klinik durumlardaki tedavi önerilerini derlemeye çalıştım. İyi okumalar dilerim. Metabolik asidoz vücuttaki hidrojen iyonlarının arttığı ve bikarbonatın azaldığı bir süreç olarak tabir edilebilir. Bu süreç sadece kan gazı sonuçlarında pH değerine bakarak açıklanmamalıdır. Metabolik asidozda vücuttaki kompansasyona bağlı olarak pH değeri düşük, normal veya yüksek saptanabilir. Kan pH değerinin <7.35 olması asidemi terimi ile belirtilir. Metabolik Asidoz Oluşum Süreçleri Metabolik asidoz üç ana mekanizma ile oluşur: Artan asit üretimi, bikarbonat kaybı veya renal yoldan asit atılımında azalma. Bu üç patolojik mekanizmanın yanı sıra metabolik asidozu serum anyonlarındaki açıklığa göre de iki alt başlıkta toplamak mümkündür: Yüksek anyon açıklığı olan ve normal anyon açıklığı olan metabolik asidoz. Artmış asit üretimine bağlı metabolik asidozlarLaktik asidoz: Plazma laktat seviyesinin 4 mmol/L üzerinde olması halidir. Metabolik asidozun en sık sebeplerinden birisidir. Tip A laktik asidozda doku oksijenasyonunun bozulması ile anaerobik solunum sonucu laktat üretimi artmıştır. Hipovolemi, kalp yetmezliği, sepsis gibi durumlarda görülebilir. Tip B laktik asidoz sistemik olmayan, bölgesel doku iskemisi, kanser hastaları, alkolizm, toksik alkol intoksikasyonu ve ilaçların indüklediği mitokondriyal disfonksiyon sonucu gözlenen asidozdur. D-laktik asidoz ise bazı malabsorbsiyon sendromlarında ve bazı diyabetik ketoasidoz hastalarında gözlenen bir laktik asidoz çeşididir. Barsakta bakterilerin glukoz fermentasyonu sonucu açığa çıkan laktik asitin emilmesi sonrası oluşur.Ketoasidoz: Kontrolsüz diyabet hastalarında, aşırı alkol tüketimi sonrasında veya malnutrisyon sonucu oluşmaktadır.Oral veya intravenöz alımlara bağlı artan asit: Metanol, etilen glikol intoksikasyonları, salisilik asit intoksikasyonu, kronik asetaminofen kullanımı ve boya sanayiinde ve bali soluyanlarda görülen toluen maruziyeti örnek verilebilir.Bikarbonat kaybı ile oluşan metabolik asidozlarŞiddetli ishal hastalarında diğer elektrolit açıkları olabileceği gibi bikarbonat kaybına bağlı da asidoz gözlenebilmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda, oral alımı bozulmuş hastalarda ve uzun süren süren ishali olanlarda gözlenebilir.Sigmoid kolondan yedek mesane oluşturulan hastalarda Renal bikarbonat emiliminin bozulduğu proksimal renal tübüler asidoz (tip 2) hastalarındaAzalmış renal asit atılımı ile oluşan metabolik asidozlarGFR deki azalmaya bağlı gelişen asidoz (Akut ve kronik böbrek yetmezliğinde gözlenen mekanizma)Tip 1 ve Tip 4 renal tübüler asidoz ​1​ Bu şekilde karşımıza çıkan metabolik asidoz durmunda yapacaklarımız anamnez, muayene ve tetkikler doğrultusunda altta yatan sebebi bulmak ve tedavi etmek olacaktır. Bunun yanı sıra asidozun solunumsal kompansasyonu uygun şekilde sağlanmış mı, yoksa mikst bir asidoz durumu mu var belirlenmelidir. Kan gazlarını yorumlama konusunda Tanju Taşyürek'in sunduğu detaylı bilgiye şu linkten ulaşabilirsiniz. Kabaca şöyle söyleyebiliriz: Asidozu kompanse etmek için uygun bir hiperventilasyon yanıtı oluşturamamış hastalarda genellikle altta yatan solunum bozukluğunun eşlik ettiği mikst asidoz vardır. Bunun aksine pCO2’nin beklenenin altında saptandığı durumlarda ise respiratuar alkaloz birliktelikği mevcuttur.  Serum anyon açığı değerlendirmesi de asidozun altta yatan sebebini bulmamıza yardımcı olur. Genellikle normal aralık 4-12 mEq seviyesinde kabul edilmektedir. Albuminin serumdaki önemli anyonlardan birisi olduğu unutulmamalıdır. Serum albumininde 4,5 gr/dL altındaki her 1 birimlik düşüş anyon açığını 2,5 mEq düşürecektir. Buna göre anyon açığı şu formülle ölçülebilir: Düzeltilmiş AA = (Na-(Cl+HCO3)) + (2,5*(4,5 – Serum Albumini))​2,3​ Yüksek anyon açıklı metabolik asidozun nedenleri arasında ketoasidoz, laktik asidoz,

Nam-ı diğer Novalgin (Novaljin) ile türk tıbbının imtihanına hoşgeldiniz..

Baz açığı (baz eksesi) ilk kez 1960 yılında Siggaard-Andersen tarafından; respiratuar durumdan bağımsız olarak metabolik asidoz/alkoloz varlığının değerlendirilebilmesi ve varsa ciddiyetinin tanımlanabilmesi amacıyla ortaya konmuştur. Aslında önceleri metabolik değişimleri değerlendirmek amaçlı ilk kullanılan parametre aktüel HCO3 (HCO3a) seviyesi olmuştur (plazma örneğinde ölçülen HCO3 değeri). Ancak HCO3 parsiyel CO2 basıncına oldukça bağımlı bir değişken olduğundan, respiratuar değişikliklerin etkisini nötralize etmek amaçlı standart HCO3 (HCO3st) tanımlanmıştır. Standart HCO3 değeri PCO2 40 mmHg olduğunda olması gereken HCO3 konsantrasyonudur. Dolayısıyla: HCO3a = HCO3st ise hastada solunumsal dengenin korunduğu düşünülür. HCO3a > HCO3st ise SOLUNUMSAL ASİDOZ vardır. HCO3a +2 olması metabolik alkolozu gösterir.​1​ BE = ∆ BB = BB – NBB Klinik kullanımda direkt ölçümü zor olacağından belli formüller ile hesaplanır; bunlardan en sık kullanılanı: BE = (HCO3- - 24.8)  + ᵝ . (PH -7.40) dır. ᵝ değeri hemoglobin konsantrasyonuna dayalı bir formülle hesaplanabileceği gibi sabit olarak 16.2 mmol/L olarak da kabul edilebilir. Klinik uygulamada bu kısmın tampon etkisinin non-karbonik asitleri yansıttığı ve baz açığı üzerinde düşük bir etkisinin olduğu unutulmamalıdır.  Baz açığı tüm kan için ifade edilebilir. Bu durumda BE(B) olarak ifade edilir ve intersisyel aralık ile kanın etkileşimi hesaplamada dikkate alınmaz.  Standart baz açığı (SBE) ise ekstaselüler boşluğu hesaba katarak ulaşılan bir değerdir ve bu durumda hesaplamada kullanılan ᵝ değeri belirlenirken hemoglobin konsantrasyonu 1/3 ile çarpılır. Ancak zaten formülde bu kısmın etki değeri düşük olduğundan ciddi anemi veya polisitemi durumlarında bile klinik açıdan anlamlı bir fark oluşması beklenmez. Baz açığının dezavantajları neler? Baz açığı, her ne kadar metabolik bozuklukların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olsa da bazı dezavantajları mevcuttur. Bunlardan ilki altta yatan patolojik mekanizma hakkında bize bilgi vermez. Kompozit bir belirteç olduğundan son değer laktat, ketoasitler, albümin gibi birçok farklı değere bağlıdır. Örneğin hastada hem hiperkloremi (güçlü anyonlarda artış), hem de hipoalbuminemi (negatif yükte azalma) bir arada olabilir. Böyle bir durumda baz açığı 0 bulunabilir. Baz açığı değerlendirilmesiyle ilgili bazı klinik tablo örnekleri aşağıda verilmiştir. Ama daha iyi bir yorum yeteneği için kan gazı analizini ve Steward metodunu sindirmeniz gerekir ( ki bunun için Melis’in yazısına bakmanızı öneririm https://acilci.net/steward-metodu-ile-asit-baz-ve-kan-gazi-degerlendirmesi-kantitatif-teori/) . Durum A: Normal durum

Merhabalar, 2022 AHA/ACC/HFSA kalp yetmezliği (KY) yönetimi kılavuzunun akut kalp yetmezliği bölümünü özetledik.

John W. Huffman kimdir? John William Huffman (1932-2022), günümüzde sentetik sokak ilaçlarının en sık kullanılan formlarından biri olan Sentetik kannabinoidleri ilk bulan organik kimya profesörüydü. 1984'ten başlayarak, Huffman ve arkadaşları, vücuttaki endokannabinoid reseptörlerini hedef alan bir ilaç yapma amacıyla delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) özelliklerine sahip kannabinoid bileşikleri sentezlemeye başladı. Yirmi yıl boyunca Huffman ve ekibi, endokannabinoidler ve kannabinoid reseptörleri için 400'den fazla sentetik kannabinoid bileşiği geliştirdi. Huffman'ın sentezlediği iki sentetik kannabinoid bileşiği (JWH-018 ve JWH-022) esrar alternatifi olarak satılan yasadışı sokak ilaçlarında (K2 ve Spice) ilk kez Almanya'da 2004 yılında saptandı. Huffman insan vücudundaki ve beynindeki fizyolojik kannabinoid kontrol sisteminin daha iyi anlaşılmasını ve sağlık ve hastalıkta bu doğal düzenleyici mekanizmayı aydınlanmasını sağlayan çok değerli sentetik kannabinoid araştırma sonuçlarını geride bırakarak 14 Mayıs 2022'de öldü. Onu kendi sözleriyle bir kez daha analım “…Sanırım bu az çok kaçınılmaz bir şeydi. İnsanların bu şeyi (Sentetik kannabinodileri) kullanacak kadar aptal olması beni rahatsız ediyor…”(John William Huffman)​1​ Nedir bu sokak ilaçları? Bir sağlık sorununu tedavi amacı dışında tıbbi olmayan nedenlerle sıklıkla “keyif almak” ve/veya "gerçeklik algısından kopmak" için kullanılan ve sürekli kullanımı sorasında beyin ve bedende hasar ile sonuçlanan bağımlılık yapıcı doğal ya da sentetik kimyasal maddelerdir. Aslında bunlar hepimizin bildiği “Uyuşturucu Maddeler” dir. Doğal ve Sentetik Bağımlılık yapıcı maddeler tarihin eski çağlarından beri bilinmekte ve gerek tıbbi gerek keyif amaçlı kullanılmaktaydı. Ancak o zamanlar bu maddeler tamamen doğaldı ve içerikleri doğadaki bitkilerin içindeki yoğunlukları kadardı. Örneğin... Koka bitkisi 16. ve 17. Yüzyıllarda Güney Amerika’dan Avrupa’ya taşındı; 1860 da Alman kimyager Albert Nieman bu bitkiden Koka maddesini izole etti ve kokanın dilinde uyuşma yaptığını fark etti. Avusturyalı oftalmolog Carl Koller de ilk kez bir katarakt ameliyatında lokal anestetik olarak kullandı. Sigmond Freud, 1884 yılında 28 yaşındayken, “bu büyülü maddeye övgü şarkısı” olarak tanımladığı “Uber Coca” başlıklı bir makale yazdı ve sonraki 12 yıl boyunca kendi kokain bağımlılığı ile mücadele etti. Bir başka örnek, Afyon bitkisi de benzer yıllarda Anadolu’dan Avrupa’ ya taşındı; 1650’de İngiliz eczacı Robert Boyle afyon bitkisi üzerinde deneyler yaptı, ancak elde ettiği maddeyi ayrıştıramadı. Alman kimyager Friedrich Sertürner, 1817 yılında bu maddeyi izole etti ve adına mitolojide uyku tanrısı Hypnos’un babası olan düşler tanrısı Morpheus'un adını verdi: Morphium. Sonraki yıllarda hem koka ve hem de morfin toplumda hayatı kolaylaştıran, güzelleştiren maddeler olarak pazarlandılar örneğin 1903 yılına kadar Coca-Cola içinde doğal koka maddesi bulunmaktaydı. Toplumda gitgide artan talep doğal kaynaklar ile karşılanamayınca benzer etkili türevleri için sentetik üretim yarışı başladı. 1874 yılında C. R. Alder Wright morfinden eroini (diamorfin) sentezledi. 1887’de Rumen kimyager Lazăr Edeleanu amfetamin’i sentezlendi. Ancak 20. Yüzyılın başlarında üretim ve tüketim artışıyla bağımlılık yan etkilerinin toplumlardaki yıkıcı etkisinin ortaya çıkmaya başlaması ile hemen tüm dünyada bu maddelerin üretimi, saklanması, satışı yasal kısıtlamalar altına alındı ve serbest kullanımı yasadışı oldu. Türkiye’de de 1933'de çıkarılan "2313 sayılı Uyuşturucu Maddelerin Murakabesi Hakkında Kanun" kısmi değişikliklerle hala yürürlüktedir. Bağımlılık yapıcı maddelere Türkçe’mizde atfedilen “uyuşturucu madde” terimi de geçmişte bağımlılık yan etkisi göz ardı edilerek kullanıldığı tıbbi işlemlerdeki lokal anestezi ve uyuşturucu etkisi nedeniyledir. Yasaklanmalarına rağmen talebin her geçen yıl artarak devam etmesi, bu maddelerin kaçak laboratuvarlarda üretilmesi ve sokaklard...

Hastane öncesi travma skorlamaları, uygun triyaj, uygun hastane öncesi yönetim ve acil servis hazırlığı için hastane öncesi verileri daha etkin kullanma ihtiyacından ötürü geliştirilmiştir. Travma için puanlama sistemi kavramı nispeten yenidir. Triyaj sistemleri ilk olarak 1960'ların sonlarında ve 1970'lerin başında geliştirildi. O zamandan beri travma sistemlerinin artan organizasyonu, doğru hastayı doğru zamanda doğru hastaneye götürmenin önemini vurgulamış ve triyaj sistemlerine olan ilginin devam etmesine neden olmuştur. Artan organizasyon aynı zamanda beklenen sonuçları ölçmek, travma tedavisinin sonuçlarını değerlendirmek ve büyük hasta gruplarını karşılaştırmak için karmaşık puanlama sistemlerine olan ilgiyi de artırmıştır. Farklı sistemler için her yerde kullanılan kısaltmalar ve bunların dayandığı kimi zaman karmaşık istatistikler, travma puanlama sistemlerini göz korkutucu derecede karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle ortak dil kullanılması ve bu skorların basit ve kullanılabilir olması önemlidir. Bu yazımda hastane öncesi travma hastalarında kullanılabilecek skorlardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar! Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks)  Hastane Öncesi İndeks (HÖİ), Koehler ve arkadaşlarının oluşturduğu travma mağdurlarının saha triyajına yönelik bir skorlama sistemidir. ​1​ Kaza mahallinde majör ve minör travma arasında kesin bir ayrım yapılabilen, basit ve güvenilir bir puanlama sistemi oluşturmak amacıyla oluşturulmuştur. Dört bileşenden oluşan triyaj odaklı bir travma şiddeti puanlama sistemidir. Sistolik kan basıncı, nabız, solunum durumu ve bilinç düzeyi değerlendirilir. Her biri 0-5 arasında puanlanır. Minör travmalı hastaları, yaralanmadan sonraki 72 saat içinde mortalite olasılığı olan veya 24 saat içinde cerrahi müdahale gerektiren majör travma hastalarından ayırt etmek için geliştirilmiş, objektif bir hastane öncesi puanlama sistemidir. 0-3 arasında bir HÖİ minör travmayı ve 4-20 arasında bir HÖİ majör travmayı gösterir. Skor aralığı 0 - 20’dir. Penetran torakoabdominal travmada toplam puana 4 puan eklenir. HÖİ 4 ve üzerinde ise daha yüksek mortalite ve cerrahi girişim gereksinimi ile ilişkisi vardır.  HÖİ majör ve minör travmanın olay yerinde ayrılarak uygun triajın yapılmasını sağlayan, objektif, doğru ve istatistiksel olarak anlamlı bir yöntemdir. Resim 1- Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks)  CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech)  1982’de Gormican tarafından önerilmiştir. ​2​ Beş parametrenin (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) baş harflerinden oluşur, sahada kolay uygulanabilir, kritik yaralıyı tanımayı sağlar. Her bir değişken normal, hafif anormal ve anormal şeklinde değerlendirilip skorlandırılır. Hangi hastaların travma merkezine gitmesi gerektiğini belirlemek amacıyla basit,10 puanlık bir skala geliştirilmiştir. 9 ve 10 puan minör, 8 ve altında puana sahip olanlar majör travma olarak kabul edilir. CRAMS’ın zayıf yönü karın muayenesinin sıklıkla hatalı değerlendirilmesidir. CRAMS ölçeği, majör travma için etkili bir transport sağlarken, minör travmanın gereksiz yere bir travma merkezine yönlendirilmesini önler. Resim 2 - CRAMS Skoru Trauma Score (Travma Skoru) 1981'de tanımlanmıştır. Triyaj İndeksi, Glasgow Koma Skalası (GKS), sistolik kan basıncı (SKB) ve solunum hızı (SS) değerlendirilir. Geceleri kapiller geri dolum ve respiratuar ekspansiyonun değerlendirilmesi zor olmaktadır. Güvenli bir skorlama olarak kabul görmüştür. Fakat Triyaj İndeksi ölçümü zor olduğundan revize edilmiştir. Revised Trauma Score (Revize Travma Skoru) Revize travma skoru (RTS) fizyolojik temelli bir triyaj skorudur. RTS, bir triyaj skorunun daha önceki iki versiyonundan (Triyaj İndeksi ve Travma Skoru) türetilmiştir (Champion ve ark., 1980, 1981, 1989). ​3​ Sistolik kan basıncı, solunum hızı, Glasgow Koma Skalası(GKS)'nın değerlendirilmesi ile skorlanır. Bu ölçek triajda daha kolay uygulanabilir,

Acil servis nöbetinize halı saha sonrası bacağında ağrı şikayetiyle bir hasta geldiğini düşünün. Hasta, vermiş olduğu anamnezde herhangi bir travmaya maruz kalmadan alt ekstremite dış tarafta aniden başlayan bir ağrı tarifliyor. Ağrının halı saha bitimi sonrası başladığını da özellikle belirtiyor. Acil hekimi yapmış olduğu muayenesinde alt ekstremite lateralinde kızarıklık ve şişlik farketmesi üzerine 2 yönlü direkt grafi istiyor. Grafide fraktür, dislokasyon ve enfeksiyonlehine bulgu saptanmıyor. Yumuşak doku travması tanısıyla hastaya non steroid anti inflamatuar (NSAİ) reçete edilip buz uygulaması önerilerek taburcu ediliyor.Ertesi gün yürüyüş sırasında ağrılarının artması ve düşük ayak gelişmesi üzerine yeniden acil servise başvuruyor. Hastanın anamnezi ayrıntılı bir şekilde yeniden alındığında ağrısının yaklaşık 1 aydır olduğu öğreniliyor. 

Şimdi 3’ten geriye doğru sayıyorum ve uyanıyorsun..3,2,1 ve bir parmak şıklatması…. Bir çok Hollywood filminde gördüğümüz ve bizi tavuk gibi gıdaklayacağımıza inandıran sahnelerden biri canlandı gözümüzde değil mi? Oysa bilinenin aksine bambaşka bir derya hipnoz.. Uyarı! Bu yazı size subluminal mesaj vermemektedir. Lütfen o tedirginlikle okumayınız :)

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz. Serimizin sifilizden bahsettiğimiz ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Serimizin genital, anal, perianal ülserlerle karakterize hastalıklardan bahsettiğimiz ikinci yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Serimizin üretrit ve servisit ile ilişkili hastalıklardan bahsettiğimiz üçüncü yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Serimizin vulvajinal kaşıntı, yanma, irritasyon, koku ve akıntı ile seyreden hastalıklarla ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Pelvik İnflamatuar Hastalık Pelvik inflamatuar hastalık (pelvic inflammatory disease -PID-) , kadınlarda üst genital sistemde görülen inflamatuar bozukluklardır. Endometrit, salfenjit, tubo-overyan apse ya da pelvik peritonitten herhangi birisi ya da kombinasyonlarını içerebilir. Sıklıkla cinsel yolla bulaşan organizmalar eşlik eder. Vakaların %50’sine yakınında C. trachomatis ve N. gonorrhoeae testleri pozitif sonuçlanmaktadır. Bunlar dışında vajinal florada yer alan G. vaginalis, fakültatif anaeroblar, H. influenzae, Streptococcus agalactiae da PID ile ilişkilidir.  Cinsel aktif kadınlarda klamidya ve gonore açısından tarama yapılmasıyla birlikte PID riski azalmıştır. Tanı PID hastalarında semptomlar ve bulgular çok değişken olduğu için tanı koymak zordur. Hastaların şikayetleri silik olabileceği gibi asemptomatik de olabilir. Tanı kliniğe dayanır. Yapılan çalışmalarda klinikle konulan tanının %65 ile 90 arasında pozitif prediktif değeri olduğu görülmüştür. Pelvik muayene sırasında: servikste hassasiyet, uterin hassasiyet ya da adneksiyal hassasiyet varlığı durumunda hastada PID mutlaka akla gelmelidir. Bu üç duruma ilaveten ürogenital enfeksiyon düşündüren bulguların olması tanısal duyarlılığı arttırır; Vücut sıcaklığı >38.3 oC,Anormal servikal mükopurülan akıntı veya servikal hassasiyet,Vajinal akıntı incelemesinde anormal miktarda WBC,Artmış eritrosit sedimantasyon hızı,Artmış C-reaktif protein,N. gonorrhoeae veya C. trachomatis için laboratuvar kanıtı. PID’ye sahip kadınların çoğunluğunda vajinal akıntı ve vajinal örnekte artmış WBC görülür. Bu ikisinin yokluğunda ayırıcı tanı akılda tutulmalıdır. Tanıda gecikme üst genital sistemde inflamatuar sekellere neden olabilir. Asemptomatik olgularda dahi infertilite riski mevcuttur. Bu yüzden PID tanısı için klinik şüphelenme eşiği düşük tutulmalı, hastada PID’ye ait bütün semptomların olması beklenmemelidir. Karın ağrısı olan vakalarda PID dışlanamadığı durumlarda antibiyoterapi hızlıca başlanmalıdır; bu durum karın ağrısının olası diğer nedenlerinin (akut apandisit, ektopik gebelik, over kisti, over torsiyonu, fonksiyonel ağrı vb.) yönetimi ve tedavisi için herhangi bir sorun yaratmayacaktır. Tanı sıklıkla klinik olarak konulsa da arada kalan olgularda ya da diğer ağrı sebeplerinden dolayı araştırılan hastalarda görüntüleme yöntemleri uygulanabilir. Transvajinal ultrasonografi ya da manyetik rezonans görüntülemesinde kalınlaşmış, sıvıyla dolu tüplerin gösterilmesi ve/veya eşlik eden pelvik sıvı gösterilebilmesi tanıda yardımcıdır. Doppler inceleme sırasında pelvik infeksiyon düşündüren tubal hiperemi görülebilir. Şüpheli olgularda laparoskopi tanı açısından yardımcı olabilse de invazif bir işlem olması ve her yerde uygulanabilir olmaması nedeniyle sıklıkla tercih edilmez. Laparoskopik inceleme yapıldıysa biyopsi alınabilir ve histopatolojik olarak inflamasyon gösterilebilir. Tedavi PID tedavisi, olası patojenleri içerecek şekilde ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapiyi içerir. PID için uygulanan tedavilerin hepsi aynı zamanda N. gonorrhoeae ve C.

Ekokardiyografi (EKO), akut kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve izlemi için kullanılmaktadır ve ön tanıları %80‘lere dek değiştirebilen en önemli tanısal araçlardan biridir ​1​. EKO; Akut miyokart infarktüsü (AMI) ve diğer akut koroner sendromlarda (AKS) duvar hareket kusurları ile  birlikte papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonların ve olası sol ventrikül trombüsünün tanılanmasında kullanılmaktadır.

OLGU Acil servise nefes darlığı şikayetiyle başvuran 60 yaşında kadın hastanın muayenesinde akciğer bazallerinde raller ve +2 pretibiyal ödem olduğu saptanır. DM, AF ve HT öyküsü olan hastanın Kan Basıncı 186/98 mmHg ve kalp hızı:116/dk olarak saptanır. EKG’de atriyal fibrilasyonu vardır ve iskemik değişiklik yoktur. Geliş oksijen satürasyonu %80 olan hastaya oksijen ve nitrat infüzyonu ve furosemid başlanır.  Akciğer ultrasonografisinde artmış B çizgileri olan hastanın akciğer grafisinde bilateral minimal effüzyon dışında bulgu saptanmaz. Daha önce kalp yetersizliği tanısı olmayan hastadan kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kardiyoloji tarafından yapılan yatak başı EKO’da EF: %50-55 olarak saptanır ve başka yapısal bozukluk yoktur. Kardiyoloji tarafından kalp yetersizliği düşünülmediği bildirilir. Acil servislerimizde ultrason cihazları yokken hastalarımızı öykü, fizik muayene ve akciğer bulguları ile değerlendirirdik. Günümüzde benzer hastaların çoğu acil serviste acil ya da hekimleri kardiyoloji tarafından yatak başı EKO ile değerlendiriliyor. EKO sonucu ile kardiyoloji konsültanlarının ‘kalp yetersizliği düşünülmemiştir’ notunu çok sık görüyorum. Bu nedenle bu yazıda acil serviste kalp yetersizliği tanısını nasıl koyarız konusundan bahsetmeyi ve özellikle korunmuş EF'li kalp yetersizliklerine dikkat çekmeyi amaçladım. Öncelikle güncel kılavuzlarda kalp yetmezliği tanısına bir göz atalım. 2021 ESC kılavuzu​1​ sitede yayımlanmıştı göz atabilirsiniz. Bu sene içerisinde yayımlanan AHA kılavuzunda akut kalp yetersizliği yönetimi daha kısıtlı olsa da sınıflama ve hasta yönetiminde bazı başlıklarda farklılıklar bulunmaktadır.​2​ Kalp yetersizliği yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu ve yükselmiş natriüretik peptit seviyeleri ve/veya pulmoner veya sistemik konjesyonun nesnel kanıtı ile desteklenen semptom ve/veya bulguları olan klinik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır.​3​ Kılavuzlarda herhangi bir hastada kronik kalp yetmezliği tanısı için ise risk faktörleri, fizik muayene ile birlikte natriüretik peptidler ve EKO ile değerlendirme yapılması önerilmektedir (Şekil 1). Takipte yapılacak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) seri değerlendirilmesine göre yeniden sınıflandırma önerilmektedir.     Şekil 1. Kalp yetersizliğinin değerlendirilmesi​1​ ESC 2021 kılavuzunda EF'na göre kalp yetersizliği düşük LVEF (≤%40), hafif azalmış LVEF (%41-49) ve korunmuş EF'li KY (LVEF ≥%50) olarak sınıflandırılmıştı.​​1​ AHA 2022 kılavuzu nisan ayında yayımlandı. Bu kılavuzda 2021 yılında yayımlanan Evrensel Kalp Yetersizliği tanımlarına benzer şekilde EF ölçümüne göre dört başlıkta tanımlandı ve iyileşmiş/düzelmiş EF'li kalp yetersizliği grubuna vurgu yapıldı .​2,3​ İyileşmiş EF'li KY (HFimpEF): Başlangıç LVEF'si ≤%40 olan sonraki ölçümlerde ≥10 puanlık bir artış ve >%40'lık ikinci bir LVEF ölçümü olarak tanımlanmaktadır. Bu kişilerin düşük EF KY tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir. Ayaktan tanı ile ilgili yaklaşımda üstte algoritmada görülen natriüretik peptit sınır değerlerine dikkat çekmek isterim. Gelelim akut KY hastasında tanıya. Acil servise gelen hastalarda benzer bir değerlendirme yapılmalıdır (Şekil 2). Öykü, semptomlar akut KY'ni düşündürüyorsa ayrıntılı tetkiklere natriüretik peptit eklenmelidir. Akut KY'nin değerlendirilmesinde BNP≥100pcg/mL ve NT-ProBNP ≥300 pcg/mL ise KY olarak değerlendirilmelidir (yukarıda şekilde verilen limitler kronik KY hastasının değerlendirilmesinde önerilmektedir). Ancak bu her akut KY hastasında natriüretik peptidle değerlendirme yapılması anlamına gelmemelidir. Prognoz tayininde güvenilirlikleri sınırlıdır ve sadece natriüretik peptidle değerlendirme faydadan çok zarar getirebilir. Rutin ölçümden ziyade tanısal belirsizlikte diğer değerlendirmelere ek olarak kullanımı en iyi uygulamadır. Dikkat: Natriüretik peptidler terminal evre ciddi dekompanse KY'nde, obezlerde, flaş pulmoner ödemde veya akut sağ KY'nde normal olabilir.

Hocam, iyi geceler.Buyurun beyefendi.Hocam, benden MR çektirmemi istemiştiniz.Evet, bir sorun mu oldu?Bu kağıdı radyolojiden gönderdiler hocam, geçen ay kalbime stent takılmıştı. Sorun olabilir dediler, sanırım onay vermeniz gerekiyormuş.….. İşte nedense büyük çoğunlukla gece saatlerinde, biz acilcilerin yaşadığı bu ve benzeri konuşmalardan esinlenerek bu yazımı kaleme alıyorum. Akıllarda yer alan; Hastanın meğer dizinde protez varmış, MR cihazı çalışır çalışmaz birden söküp alıvermiş bacağından…İki hafta önce stent takılmış meğer kalbine, MR çekilmeden önce halbuki en az 6 hafta beklemesi gerekiyormuş…Kalp pili var hastanın MR çekilemez ki…Dövmesi olan hastaların MR çekiminde neden sorun olsun ki? gibi mitler işte bu yazımızın örnek konu başlıkları olarak karşımıza çıkıyor. Yazar Notu: Bu oldukça önemli ve hassas konu hakkında yazar, güncel kitap bölümleri ve kılavuzlar eşliğinde bir derleme sunmayı amaçlamıştır. Ulaşılan kaynakların linkleri metin içinde yer almakta, referans alınan çalışmalar yazı sonunda bulunmaktadır. Konu hakkında güncel tıbbi uygulamalar sırasında alınan kararlar klinik içi ve klinikler arası kararlara dayanmalıdır. Öncelikle bir soru ile başlayalım. Çalıştığınız kurumda yer alan MR cihazının kaç Tesla olduğunu biliyor musunuz? Haydaaa. Şimdi bu neden gerekli oldu ki? Teknoloji sürekli gelişimini devam ettirmekte iken literatüre göz attığımda MR çekimi için kesin ve göreceli kontrendikasyonların farklı kaynaklarda tutarlılık arzetmediğini görmek tabi ki benim için şaşırtıcı olmadı. Süreci anlamak için bazı genel bilgiler ile başlayalım haydi. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) üstün yumuşak doku kontrastı ile fonksiyonel uygulamalara sahip non invazif bir görüntüleme tekniğidir. MRG vücudu radyasyona maruz bırakmamaktadır ve 1980’li yıllardan bu yana tanısal bir radyoloji modalitesi olarak kullanılmaktadır. MRG’de ayrıntılı görüntülerin elde edilmesi için çok güçlü bir manyetik alan, hızla değişen manyetik alanlar, radyo dalgaları ve bir bilgisayar kullanılmaktadır. MRG’nin tamamen risksiz olduğunu söylemek mümkün değildir ve hastaları potansiyel risklerden korumak için bilgi sahibi olunması önemlidir. MR cihazının üç major manyetik alanı bulunmaktadır ve bu üç alan da olası güvenlik riskini barındırır. MRG tarayıcılarının güçlü statik manyetik alanı, ferromanyetik nesneleri makinenin merkezine doğru çekebilir, hızlandırabilir ve onları tehlikeli mermilere dönüştürebilir. Bu alan aynı zamanda implantları yerinden oynatabilir ve pacemakerlar ve pompalar gibi cihazların fonksiyonuna etki eder. (Ferromanyetik nesne: Herhangi bir mıknatısın manyetik alanı içerisindeyken, o mıknatısın manyetik alan çizgileri ile aynı yönde mıknatıslanabilen demir, çelik gibi maddelere verilen isimdir). Radyofrekans (RF) bobinleri tarafından oluşturulan RF alanı, özellikle implantların varlığında potansiyel olarak doku ısınmasına neden olabilir. Ferromanyetik olmayan implantlar bile, osile olan manyetik alanlara maruz kalan metallerde yayılan akımlar nedeniyle ısınmaya neden olabilir.Zamanla değişken, hızlı değişen gradyan manyetik alan fonksiyonu, MRG sinyalinin uzamsal bir kodlamasıdır ve kasları veya periferik sinirleri uyarabilir ve implant ısınmasına neden olabilir. Ayrıca MR tarayıcı alanında 100 dB veya daha fazla seviyelere ulaşabilen ve işitme sistemine zarar verebilecek gürültü üretirler. MR incelemesi sırasında hastalar ve odada bulunan herkes için kulaklık ve kulak tıkacı gibi araçlarla işitmenin korunması çok önemlidir. MRG tarayıcılarındaki bu manyetik alanlar, metalik yabancı cisimleri olan hastalarda beş tehlikeli etkileşime neden olabilir: Mermi etkisi,Bükülme,Yanma,Artefaktlar veCihaz arızası (kalp pili ile etkileşim). Tıbbi malzemeler MRG güvenliği açısından üç grupta incelenir: MR Güvenli Olanlar: Yeşil renk ile kodlanırlar ve MR ortamında herhangi bir zarar oluşturmazlar.Şartlı MR Güvenli Olanlar: Sarı renk ile gösterilirler ve belirli MR...

Aneminin tanı kriterleri, sınıflandırılması, yaklaşım yöntemleri ve tedavisi hakkında bilmemiz gerekenler.

Merhaba! Bu yazımızda Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği tarafından hazırlanan 2022 Spontan İntraserebral Hemoraji​1​ (ISH) Olan Hastaların Yönetimine İlişkin Kılavuzu'nun son kısmından bahsedeceğiz. İyi okumalar diliyorum. 8. İntraserebral Hemoraji (ISH) Sonrasi İyileşme, Rehabilitasyon ve Komplikasyonlar 8.1 Rehabilitasyon ve İyileşme Rehabilitasyon ve İyileşme önerileri Tablosu​1​ Özet İnme rehabilitasyonu, bireysel hasta ihtiyaçlarına ve inmeden sonraki zamana bağlı olarak farklı yoğunlukta farklı profesyonellerden alınan bir dizi özel önlemi içerir. Rehabilitasyonun sonucunun, beyindeki yeniden yapılanmaya ve telafi edici stratejilere atfedilebilen iyileşmenin bir kombinasyonu olduğu düşünülmektedir. Serviste multidisipliner ekip çalışmasını geliştirebilmek adına; hastanın taburculuğu ve uygun zamanlamasını tartışmak için haftalık ekip toplantıları fonksiyonel sonucu iyileştirmek adına önemlidir. İnme başlangıcından 24 ila 48 saat sonra rehabilitasyona başlamak faydalı görünmektedir; ancak ilk 24 saat içinde yoğun ve sık mobilizasyon önerilmemektedir. Erken destekli taburculuk, bakım ve hizmetlerin hastaneden eve (topluluk ortamı) aktarılmasına izin verir ve bağımsız yaşama olasılığını artırır. Eksikler Hastaların işe dönüşleri, araba kullanmaları ve diğer anlamlı sosyal aktivitelere katılımları araştırılmalıdır. Günlük yaşam aktivitelerinde daha fazla bağımsızlık, daha az nörolojik defisit ve daha iyi bilişsel yetenek, işe dönüşün en yaygın öngörücüleridir. Mesleki rehabilitasyonun nasıl yapılması gerektiğini ve bu süreçte uğraşı/mesleki terapinin rolünü araştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.ISH sonrası cinsel yaşamla ilgili bir bilgi boşluğu vardır. Birçok insan felçten sonra cinsel aktiviteye dönmekten korkar. Bununla birlikte; görünen o ki cinsel ilişki, kısa bir süre için kan basıncını çok az arttırıp (≈140 mmHg'ye kadar) daha sonra sağlıklı yetişkinlerde, cinsel aktiviteden hemen sonra başlangıç düzeyine döner.ISH sonrası fiziksel aktivite konusunda da bilgi eksikliği vardır. 8.2 Nörodavranışsal Komplikasyonlar Nörodavranışsal Komplikasyonlar için Öneriler​1​ Özet Duygudurum bozuklukları ve bilişsel işlev bozukluğu, ISH sonrası yaygın görülür. İnme sonrası depresyon, ISH'li hastaların %20 ila %25'inde inmeden sonraki ilk yıl​2​ içinde ortaya çıkar ve bu zamanla devam eder.​3​ ISH'li hastaların %33'ü, ISH'den önce veya sonra demans yaşar ve ISH sonrası demans insidansı zamanla artar.​4​ ISH sonrası nörodavranışsal komplikasyonlar klinisyenler tarafından yeterince tanınmamakta, bu da bağımsızlık ve topluma yeniden entegrasyon gibi uzun vadeli hasta merkezli sonuçların kötüleşmesine yol açmaktadır.​5​ ​6​ İnme sonrası depresyon intihara neden olabilir ve bu inmeden sonraki ilk 2 yılda genel popülasyona göre iki kat daha fazladır.​7​ Benzer şekilde, bilişsel bozulma, inme sonrası sakatlık​6,8,9​ ve mortaliteyi öngörmektedir.​9–11​ İkisi arasında bir etkileşim vardır: Bilişsel belirtilere depresyon neden olabilir ve depresyon bilişsel işlevi etkileyebilir. İnme komplikasyonlarının tanınması ve tedavisi; inme iyileşmesi üzerinde büyük bir etkiye sahip olabilir. Eksikler ISH sonrası depresyon, anksiyete ve bilişsel bozulma için optimal tarama araçlarını, zamanlamasını ve tarama sıklığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Spesifik SSRI ilaçları için ISH riski veya SSRI'lar ile serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri gibi diğer antidepresan sınıfları arasındaki risk profillerini ayırt etme konusunda veri eksikliği vardır. Alzheimer demansı, vasküler demans ve kognitif bozukluğu tedavi etmek için kullanılan aynı farmakolojik ajanların ISH sonrası kognitif bozukluğu tedavi etmek için faydalı olup olmadığı açık değildir. 9. Önleme 9.1 İkincil Önleme 9.1.1 Gelecekteki ISH Riskinin Öngörüsü Gelecekteki ISH Riskinin Öngörüsü için Öneriler​1​ Özet ISH'den kurtulanlar kanama nüksü için risk altındadır.

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği tarafından hazırlanan 2022 Spontan İntraserebral Hemoroji (ISH) Olan Hastaların Yönetimine İlişkin Kılavuzun​1​ 6. ve 7. bölümlerinden özet olarak bahsedeceğiz. İyi okumalar diliyorum. Kısaltmalar CLEAR III Pıhtı Lizizi: İntraventriküler Kanama Faz III'ün Hızlandırılmış Çözünürlüğünün DeğerlendirilmesiEVD: Extraventriküler drenajDNAR: Canlandırma girişiminde bulunulmazGCS: Glasgow Koma SkalasıICH-İSK: intraserebral kanamaICP: kafa içi basıncıIVH: intraventriküler kanamaIVT: intraventriküler trombolizLOE: Kanıt DüzeyiMIS: minimal invaziv stratejiMISTIE III: Minimal İnvaziv Cerrahi Artı İntraserebral için rt-PARCT: randomize kontrollü çalışmaSTICH: İntraserebral Kanamada Cerrahi Denemesi 6. Cerrahi Müdahaleler 6.1. Hematom Tahliyesi 6.1.1. İSK'nın Minimal İnvaziv Cerrahi ile Tahliyesi Supratentoryal İSK için MIS, hematom hacmini rahatlatma, perihematomal ödemi azaltma ve geleneksel kraniyotomi ile karşılaştırıldığında sağlıklı beyin dokusunun bozulmasını en aza indirme şansına sahiptir. Bu nedenle, akut faz sırasında orta ila büyük İSK'leri tedavi etmek için MIS teknikleri ilgi görmektedir. Bununla birlikte, büyük randomize klinik çalışmaların sonuçları kesin değildir.Birinci öneri, trombolitik kullanımı olsun veya olmasın endoskopik veya stereotaktik aspirasyon ile minimal invaziv hematom tahliyesi güvenlidir ve mortaliteyi azaltmak için faydalı olabilir. Fonksiyonel sonuçları iyileştirebilse de, bunun için kanıt düzeyi düşüktür. Kraniyotomi ile karşılaştırıldığında, MIS'in mortalite yararı belirsizdir, ancak literatür MIS'in geleneksel kraniyotomi ile karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçları iyileştirdiği düşünülebileceğini desteklemesine rağmen MIS müdahaleleri, bu tavsiyelerin temeli olarak cerrah ve merkezin beceri ve deneyimini gerektirir. 6.1.2. İSK'nın Minimal İnvaziv Cerrahi ile Tahliyesi İSK'nın intraventriküler yayılımı, hastaların %30 ila %50'sinde meydana gelir ve hastaların yaklaşık yarısında hidrosefali gelişimine yatkınlık oluşturur. IVH, artan IVH hacmine ve inflamatuar menenjit ve hidrosefaliyi destekleyen kan yıkım ürünlerine ikincil olarak daha kötü bir prognoz öngörür. Kafa içi hipertansiyonu tedavi etmek ve kan ürünlerini çıkarmak için bir EVD'nin yerleştirilmesi sağ kalımı iyileştirir. Alteplaz veya ürokinaz ile trombolitik irrigasyonun eklenmesi, intraventriküler pıhtı çıkarılmasını hızlandırır ve mortalitenin azalmasını sağlar. Mevcut öneriler (Şekil 1'te gösterilmiştir) -Birinci öneri, intraventriküler trombolizli EVD güvenlidir ve klinik hidrosefalisi olan ve bilinç düzeyi düşük hastalarda tek başına EVD'ye (veya salin irrigasyona) kıyasla sağ kalımı artırır. -Bununla birlikte, EVH'nin fonksiyonel sonuçları iyileştirmedeki yararı belirsizdir. -Büyük hacimli İSK'yı çıkarmak ve kalıcı şant bağımlılığını azaltmak için çalışılan diğer müdahaleler arasında, IVT ile birlikte kontrollü lomber drenaj ve hedeflenen intraventriküler nöroendoskopi yer alır. Şekil-1: IVH'nin cerrahi tedavisi mevcut öneriler 6.1.3. Supratentoryal Kanama için Kraniyotomi Çoğu hasta için, spontan İSK için kraniyotomi, tek başına tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında belirsiz bir yarar sağlar. Sınırlı veriler, durumu kötüleşen hastalarda kraniyotominin hayat kurtarıcı bir prosedür olarak kabul edilmesinin makul olduğunu düşündürmektedir. 6.1.4. Posterior Fossa Kanaması İçin Kraniyotomi Spontan serebellar kanama sıklıkla hidrosefali, beyin sapı kompresyonu ve posterior fossanın sınırlı alanında herniasyon ile ilişkilidir. Bu nedenle, randomize kanıt olmamasına rağmen sıklıkla hematom tahliyesi önerilir. Mevcut kılavuz öncelikle eğilim skoru eşleştirmesi,  sistematik inceleme  ve birkaç geriye dönük çalışma ile büyük bir bireysel hasta verisi meta-analizinden elde edilen verilere dayanmaktadır. Birinci öneri, nörolojik olarak kötüleşen,

2022 yılında güncellenen AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzunun özeti

Mevcut literatüre bakıldığında, ultrasonografi (USG) eşliğinde parasentez işlemi, geleneksel (körleme) parasentez işlemi yerine tercih edilmektedir. Bunun sebebi USG eşliğinde parasentez ile hem başarısız sıvı aspirasyonu oranında hem de işleme bağlı kanama komplikasyonlarında önemli bir azalma sağlanmasıdır. Bu yazımızda USG eşliğinde parasentez konusuna değineceğiz.

Herkese merhabalar. Bilindiği üzere AHA/ASA kritik hasta yönetimimizi ilgilendiren inme ve intraserebral hemoraji kılavuzlarıyla bizlere yön vermektedir. En son 2018 inme kılavuzu ve 2019 inme kılavuzu güncellemeleri sonrası sizlerin karşısına çıkmış ve kılavuzları özetlemiştik. 2015 yılında yayınlanan ve sitemizde de yer alan spontan intraserebral hemoraji kılavuzundan 7 yıl sonra 17 Mayıs 2022 tarihinde AHA/ASA Spontan İntraserebral Hemoraji (ISH) kılavuzu yeniden güncellenerek yayınlandı. 80 sayfadan oluşan bu kılavuzun orijinal metnine buradan ulaşabilirsiniz. Acilci.net çeviri ekibi olarak kılavuzda öne çıkan bilgileri toplamda 4 yazıdan oluşan yazı serisiyle sizler için derledik. İyi okumalar. Spontan İntraserebral Kanama Hastalarının Yönetiminde Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj Kılavuzda Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj 1.Giriş Amerik Birleşik Devletleri'nde (ABD) her yıl gerçekleşen 795.000 inmenin yaklaşık %10'u, spontan intraserebral kanamalar nedeniyle meydana gelmektedir​1​. ABD merkezli çalışmalarda, serebral hemoraji insidansı siyah ırkta beyazlara göre 1,6 kat fazladır. Meksika kökenli Amerikalılar arasında ise 1,6 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir​2​. ISH insidansı tahmin edebileceğimiz gibi düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek gelirli ülkelere göre daha yüksektir​3​. ISH, tartışmasız en ölümcül akut inme nedenidir. Erken dönem mortalitesi yaklaşık %30 ila %40 arasındadır​4​. İnsidansı artmış yaş ile doğru orantılıdır. Dünya genelindeki yaşlanan nüfusla birlikte inme nedenleri arasında önemli kalmaya devam edecektir​5​. Yaşla birlikte hemoraji insidansını arttıran diğer bir neden de antikoagülanların yaygın kullanımıdır. K vitamini antagonistleri (VKA'lar) yerine DOAC kullanımının artmasıyla ISH oranının azalma eğilimine girmesi umut edilmektedir​6​. 1.1 Kılavuzun Kapsamı Kılavuz, yetişkinlerde ISH teşhisini, tedavisini ve önlenmesini ele almaktadır. Aynı zamanda AHA/ASA 2015 ISH kılavuzunu güncellemeyi de amaçlamaktadır​7​. Rehberde odak noktası olarak kafa travmasının neden olmadığı ve yapısal bir nedeni olmayan spontan ISH hedef alınmıştır. Gösterilebilen yapısal veya travmatik bir nedeni olmayan bu kanamalara sıklıkla primer ISH denir. Dolayısıyla konuşacağımız bu kılavuz arteriyovenöz malformasyonlar, anevrizmal subaraknoid kanama veya rüptüre olmamış sakküler anevrizmaların tedavisine ilişkin AHA/ASA kılavuzları veya bilimsel ifadelerle örtüşmemektedir​8​. Primer ISH’İ sekonder nedenlerden ayırmaya yardımcı olan görüntüleme yaklaşımları da yine kılavuzda ele alınmıştır. Yine kılavuz aşağıdaki başlıkları da içermektedir; Acil bakımın yeri ve organizasyonu İlk tanı ve değerlendirme Akut tıbbi ve cerrahi müdahaleler ISH sonrası komplikasyonların ileri bakımı Bakım değerlendirmesinin hedefleri ve rehabilitasyonu ISH ve iskemik inme arasındaki farklılıklar nedeniyle veriler ISH hasta gruplarından elde edilmeye çalışılmıştır​9​. Hasta bakımı ve rehabilitasyonun bazı yönleri, ISH hastaları ile iskemik inmeli hastalar arasında benzerdir. Bu konularda iskemik inmeyle ilgili kılavuzlara başvurulmalıdır.  Daha Önceki Kılavuzlardan Öne Çıkan Farklar Bu kılavuzunun önceki iskemik inme kılavuzuyla oluşturduğu bir başka birliktelik ise, ISH’den sonra hem tekrarlayan kanama hem de iskemik inme için risk altında olan hastalarda antitrombotik ajanların kullanım zorluğudur. İskemik inme riskinin değerlendirilmesi ve birincil ve ikincil iskemik inmeyi önlemeye ilişkin mevcut AHA kılavuzları takip edilmelidir​10​. Önceki kılavuzlardan farklı olarak kanama eğilimi olan bir mikrovaskülopatiyi düşündüren serebral mikrohemorajiler ve kortikal süperfisiyal siderozis gibi nörogörüntüleme bulguları olan bireylerde ISH riskinin değerlendirilmesine ilişkin öneriler kılavuzda yerini almıştır. Kılavuzda, mikrohemorajik lezyonların MRI'da rastlantısal olarak saptanma sıklığının fazla olması nedeniyle bu konuya önem verilmiştir.

“Nedir bu albümin meselesi?” üzerine biraz kafa yormaya karar verdim. Faydalanacağınız bir yazı olmasını umuyorum.

Tanım Bundgaard ve arkadaşları 2018'de bizi atriyal fibrilasyon, VT ve ani kardiyak ölüme yatkın hale getiren yeni bir kardiyak aritmi sendromu olan “Ailesel ST-segment depresyon sendromu” ile tanıştırmıştır.Birbiriyle ilişkisiz beş aileden alınan EKG’lerin incelenmesi sonucu, koroner arter hastalığı veya iskemi yokluğunda tutarlı bir yaygın, içbükey-yukarı ST depresyonu paterni gösterilmiştir.Brugada sendromu ve Uzun QT sendromu gibi diğer genetik bozuklukların aksine, bu değişiklikler zamanla sabit kalmakta, yalnızca egzersizle şiddetlenmektedir.Etkilenen bireylerde hastalık süreçleri değişmekle birlikte, genellikle taşiaritmilerin başlangıcına kadar asemptomatik kalmaktadır ve sıklıkla atriyal fibrilasyonu takiben ani kardiyak ölüme yol açan VT/VF epizodları meyfana gelmektedir. Ailesel ST-Segment Depresyonu Sendromu Tanısı En az 7 derivasyonda J noktasından 90 ms sonra açıklanamayan konkav yukarı dönük ST depresyonlarıaVR derivasyonunda > 0.1 mV ST elevasyonuEKG bulguları zaman içerisinde kalıcı hale gelir.Otozomal dominant kalıtım paterni. Otörler,duruma tanı koymadan önce, iskemi, yapısal kalp hastalığı ve metabolik anormalliklerin dışlanmasının önemini vurgulayarak “açıklanamayan” tabiri ile birlikte yukarıdaki tanısal kriterleri önermişlerdir.Diğer ikincil tanısal özellikler, bazı kişilerde egzersizle görülen belirginleşme ve ST segmentinin çıkan kısmında bir çentik varlığı olmuştur. Etkilenen bireylerin sınırlı gözlemlerine dayanarak, komplikasyonların başlangıcının yaşla ilişkili görünmediği vurgulanmıştır. Bundgaard Sendromu - NEJM (A) I, II, aVL, aVF, V2-V6 derivasyonlarında yukarı doğru içbükey ST segment çökmesi, (B) aVR'de ST segment elevasyonu. (C) Prekordiyal derivasyonların ST segmentinin çıkan kısmında, en belirgin olanı V3-V4 derivasyonlarında bir çentik görülmekte. Klinik önemi: Bu tanıdık gelmiyor mu? “aVR derivasyonunda ST elevasyonu ile birlikte yaygın ST çökmesi” paterni çoğumuza tanıdık gelecektir. Akut göğüs ağrısı sunumunda, şiddetli iskemiye neden olan LMCA’da bir yetmezlik endişesi uyandırır. Bu patern artık akut oklüzyonun bir göstergesi olarak düşünülmese de, bu NOMI hastalarına tıbbi tedaviyi takiben acil kateterizasyon yapılmalıdır.Göğüs ağrısı ile başvuran Ailesel ST-segment Depresyon Sendromlu hastalar, yanlışlıkla akut iskemik olaydan muzdarip gibi tanı alabilir. Bu paternin “statik” doğası ile birlikte müteakip olağanüstü laboratuvar ve anjiyografi bulguları, Ailesel ST-segment Depresyon Sendromu için endişe uyandırmalı ve aile üyelerinin daha fazla araştırılmasını ve taranmasını sağlamalıdır.Etkilenen bireylerde kardiyovasküler bozukluklar için yapılan genetik testler negatif sonuçlanmış olup, bugüne kadar nedensel bir genetik dizilim henüz tanımlanmamıştır. Diğer örnekler Örnek 1 Örnek 2 Örnek 3 İlişkili Kişiler Henning Bundgaard. Kardiyoloji Bölümü, Rigshospitalet, Kopenhag Üniversite Hastanesi, Danimarka Yazar katkıları Metin : Robert Buttner ve Mike Cadogan EKG'ler ve açıklamaları : litfl.com Çeviri : Melis Efeoğlu Destekleyenler Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz. This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM! Kaynaklar Tarihsel referanslar Bundgaard H, Jøns C, Lodder EM et al. A Novel Familial Cardiac Arrhythmia Syndrome with Widespread ST-Segment Depre...

Yıllar geçtikçe sanayide kullanılan makineler çeşitleniyor ve her toplumsal hadisenin yansımasını gördüğümüz acil servislerde bu durum karşımıza garip ve trajik iş kazaları olarak çıkıyor. Temelde bir yaralanmaya yaklaşımımız, hangi araçla gelişmiş olursa olsun yaranın niteliği ile ilintili olsa da yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanmaları basit görünümlerine rağmen yüksek morbidite riskleri ile bu kalıbın biraz dışında kalıyor. Kompressörlerin çalışanlar tarafından da hafife alınması, şakalaşma amacıyla kullanımı ile mortal seyredebilen kolorektal yaralanmalar, özofagus perforasyonları, kulak çevresinden maruziyetle intrakraniyal kanamalara veya ciddi morbitidelerin görüldüğü orbita ve el yaralanmalarına yol açabiliyor. Çoğunlukla sanayi işçilerini ilgilendiren bir yaralanma türü olsa da literatürde bisiklet lastiğine hava doldurmak için kullandığı hava kompressörüne hava yolundan maruziyeti olan 7 yaşında bir çocukta pnömotoraks, pnömoperitonem ve subkutan amfizem görülen bir vaka raporuna da rastlanmaktadır.​1​ Yine başka bir vaka raporu hava kompressörüyle kıyafetini temizlemeye çalışırken hava yolu maruziyetine bağlı ölümle sonuçlanan bir olgudan bahsetmektedir.​2​ Vücudun farklı bölgelerinden kompressör ile yaralanma olguları olsa da en sık non-dominant elde  görülüyor. El yaralanmaları içerisinde nadir sayılabilecek bir kısımdan sorumlu olan yüksek basınç yaralanmaları, küçük giriş yarası nedeniyle kolaylıkla hafife alınabilen ancak çok ciddi morbiditelere neden olabilen önemli bir yaralanma. Yaklaşık 600 el yaralanmasının birinde görülüyor ve genellikle erkek, endüstriyel işçilerde karşılaşılıyor. En sık görülen lokalizasyonu da non-dominant elin indeks parmağı. Bu yaralanmalar yaklaşık %30 gibi ciddi bir oranda ampütasyon gerektiriyor. Yüksek basınç ile yaralanan hastalar kendi yaralanmalarını hafife alma eğiliminde olabiliyor. Özellikle hava ve su kompressörleri ile yaralanmalarda hastaların hastaneye başvuruları gecikiyor. Bu durum ise cilt altı nekroz ile enfeksiyonun ilerlemesine ve daha komplike tabloların ortaya çıkmasına yol açabiliyor. Öte yandan hastane başvurularında da bu yaralanma basit görünümü nedeniyle hafife alınabiliyor. Hatta Weider ve ark.’nın bildirdiğine göre bu hastaların önemli bir çoğunluğu doğru müdahaleye erişene kadar birkaç farklı hekime başvuruyorlar.​3​ PATOFİZYOLOJİ Bu yaralanmanın neden bu denli riskli olduğunu anlamak için önce 3 fazlı patofizyolojisini kavramak gerekiyor. İLK FAZ: MEKANİK ETKİ Bu fazda basıncın doğrudan etkisi ile nörovasküler yapılarda hasar ve kompartman sendromu gelişebiliyor. Normalde 100 psi bir basınç cilt bütünlüğünü bozmak için yeterli ancak yaralanmaların çoğu 2000-10000 psi ile görülmekte. Genellikle ligament, tendon ve nörovasküler yapılarda hasar görülse de osseöz lezyonlar da görülebiliyor. Kullanılan materyal direncin düşük olduğu yolaktan ilerleyerek elden ön kola, dirseğe hatta mediastene kadar ulaşabiliyor.​4​ İKİNCİ FAZ: İNFLAMATUAR YANIT VE KİMYASAL İRRİTASYON İkinci fazın şiddeti ve niteliği kullanılan materyalin çeşidine göre değişiyor. Kompressör yaralanmalarında hava, su, veteriner aşıları, gres, yağ veya su bazlı boyalar, yakıt, plastik, çimento, hidrolik sıvıları, terebentin ve çeşitli organik solventlere maruziyet gelişebiliyor. Özellikle terebentin ve diğer organik solventler sitotoksik özellikleri nedeniyle kötü prognozlu yaralanmalar. Bu kimyasallar yağ dokuda çözünmeye neden olarak likefaksiyon nekrozuna yol açıyor. Gres maruziyetinde ise çok güçlü bir inflamatuar yanıt gelişmiyor ancak kronik granülomatöz lezyonlar daha çok görülüyor. Hava ve su maruziyetleri ise minimal inflamatuar yanıt ve zamanla çözünebilmesi nedeniyle non-operatif yönetime en uygun materyaller olarak karşımıza çıkıyor.​5,6​ ÜÇÜNCÜ FAZ: ENFEKSİYON İlk iki faz ile indüklenen doku nekrozu sekonder enfeksiyonlar için optimal koşulları sağlıyor. Direkt enfeksiyon ajanlarının enjeksiyonu ile de doku enfekte olabiliyor.

Akut hepatit, hepatik parankimde inflamasyonu ve hepatosit hasarının sebep olduğu karaciğer enzim yüksekliğini tanımlayan, 6 aydan kısa süren geniş bir spektrumu tanımlar. Sebepleri enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır; enfektif olmayan sebepler otoimmün, toksik ve biliyer hastalıklara sekonder gelişebilir. Acil servis yaklaşımı; semptomları ve nedenleri tanımak, fulminan hepatik yetmezliğe gidişi tanımak, özellikle ilaç ilişkili durumlarda geri döndürülebilir durumları tanımak ve tedaviyi başlatmaktan oluşur. Sırasıyla bunları ele alalım. ​1–4​ Etiyoloji Kaynak: ichastaliklaridergisi.org Öykü ve Fizik Muayene Hasta spektrumu, asemptomatik karaciğer enzim yüksekliğinden fulminan karaciğer yetmezliğine kadar değişir. Başvuru şikayetleri arasında yorgunluk/halsizlik, ateş, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, karın ağrısı bulunur. Akut hepatitin sonraki aşamalarında sarılık, akolik dışkı ve koyu renkli idrar meydana gelebilir. Öyküde enfeksiyöz etkenlere olası maruziyet durumunu, günde 4 gr üzerinde kronik ya da 10 gr üzerinde akut asetaminofen kullanımını, antibiyotik kullanımını, takviye ürün kullanımını, madde kullanımını ya da mantar/bitki yeme öyküsünü sorgulamak gerekir. Muayenede palpasyonda hepatomegali ve sağ üst kadran hassasiyeti bulunur. Kolestatik hepatitte skleralar ikteriktir. Karaciğer yetmezliğine ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalmaya ikincil olarak hastalarda ekimoz, kanama görülebilir. İlerleyen evrelerde hepatik ensefalopati söz konusudur. Bu konuda ileri okuma için Dr. Altuğ Kanbakan tarafından kaleme alınan ‘Acilci Gözüyle Hepatik Ensefalopati’ yazısına göz atabilirsiniz. Tanı Acil serviste kullandığımız karaciğer fonksiyon testleri aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP) ve bilirubin ve pıhtılaşma faktörleridir. Hepatoselüler hepatitte AST ve ALT, ALP ve bilirubine göre daha yüksektir. Kolestatik paternde ise tam tersi görülür.  Karaciğer hasarı için ALT, iskelet ve kalp kasında da bulunan AST'ye göre daha spesifiktir. AST>ALT ise alkolik hepatit akla gelir, bazen tiroid ve kas hastalıklarında da bu durum görülebilir. Hepatosellüler katabolik/metabolik aktivitenin göstergeleri de yükselen amonyak ve bilirubindir. Bilirubin yüksekliği açısından intrahepatik/ekstrahepatik obstrüksiyon ve safra atılımında bozulmadan şüpheleniliyorsa hepatobiliyer USG, abdominal BT veya MRCP ile ileri görüntüleme gerekir. K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörleri (II, VII, IX, X) karaciğerin sentez fonksiyonunun azalmasına bağlı olarak düşer. Bu hasta grubunda INR >1,5 iken akut karaciğer yetmezliği düşünülür ve kötü prognostik gösterge olarak kabul edilir. Albüminde düşme karaciğer hasarına özgü olmadığı için akut hepatit tanısında yeri sınırlıdır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği (ACG) tarafından anormal karaciğer fonksiyon testleri olan hastaların değerlendirilmesi için yayınlanan kılavuzda ALT ve AST'nin yükselme derecesine bağlı olarak başlangıç testleri ve yaklaşım değişir:​5​ Serum transaminazlarında hafif yükselme (normalin üst sınırının 5 katının altında): tam kan sayımı, AST, ALT, ALP, bilirubin, albümin, PT/INR, HAV IgG, HAV IgM, HBsAg, HBcAg, Anti HBs, Anti HCV ve demir paneli (serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, serum transferrin saturasyonu ve serum ferritin) ve batın ultrasonu ile görüntüleme. Serum transaminazlarında şiddetli yükselme (normalin üst sınırının 15 katının üstünde): EBV ve CMV araştırılması, seruloplazmin, otoimmün belirteçler, asetaminofen içeren ilaç paneli testi ve idrar toksikolojisi. Kılavuz ayrıca vasküler tıkanıklığı ekarte etmek için hepatik ven, portal ven ve hepatik arterin Doppler USG görüntülemesinin yapılmasını önerir. Acil servis laboratuvar değerlendirmesi akut veya kronik alımı ya da alım şüphesi olan hastalarda asetaminofen, salisilat ve antiepileptik ilaç düzeyleri ile sepsisten şüpheleniliyorsa laktatı da içermelidir.

Giriş Acil servise yapılan başvuruların yaklaşık %4’ü cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili hastalıklardan dolayıdır​1​. Bununla ilgili son tanılar da genellikle enfeksiyonlar, inflamatuvar durumlar, alerjik reaksiyonlar ve ilaç reaksiyonları olarak şekillenir. Vücut yüzey alanının belirgin bir kısmını etkileyen bir yanık hastası nasıl ki acilci için kritik hasta kategorisinde değerlendirilirse, bazı deri hastalıkları da vücut yüzey alanında geniş hasarlar oluşturabildiği için (toksik epidermal nekroliz, otoimmün büllöz hastalıklar gibi) kritik hasta olarak değerlendirilmelidir. Geniş bir alanı etkilemesi de şart değildir, mevcut küçük bir cilt lezyonu bile var olan ya da gelişebilecek kritik hastalıklar için acilciye ipucu teşkil edebilir. Bu yazı serisinde oldukça kapsamlı cilt hastalıklarını, acilcinin bilmesi gereken basit spot bilgiler ve görseller ile sunmayı amaçladım. Keyifli okumalar... Genel Klinik Yaklaşım Etiyolojisi net olarak bilinmeyen cilt lezyonları ile acil servise başvuran hastalara yaklaşımda; ilk olarak olayın öyküsü (başlama zamanı, semptomların süresi, kullanılan ya da değiştirilen ilaçlar, kozmetik ürünler, takılar, hayvan teması gibi allerjen potansiyel taşıyan durumlar) iyice analiz edilmelidir. Lezyonlara eşlik eden ağrı, ateş durumu, hastanın cinsel temas öyküsü, seyahat öyküsü ve tıbbi özgeçmişi sorgulanmalıdır. Ciltteki primer lezyonlar (hastalık sürecinin sonucu ile ortaya çıkan lezyonlar) ve sekonder lezyonlar (kaşıma, tedavi, iyileşme ile oluşmuş ya da üzerine enfeksiyon eklenmesiyle komplike olmuş lezyonlar) iyi şekilde tanımlanmalıdır. Lezyonlar aydınlanması iyi olan bir odada yapılmalı, eldiven giyilerek nazik palpasyonlar ile muayene edilmelidir. Lezyonların yapısı, basmakla renk değişikliği olup olmaması, soyulması ve nikolsky bulgusu (büle hafif bası uygulandığında lezyonun sağlam dokuya doğru genişlemesi) varlığı not edilmelidir. Bazı spesifik olan hastalıklar haricinde, cilt lezyonları olan hastalar için laboratuvar testleri çoğunlukla gereksizdir. Sistemik tutulumun eşlik ettiği ya da enfeksiyöz bir tablonun hâkim olduğu durumlarda klinisyenin tedavisini de şekillendirebilmesi açısından hastalardan tam kan sayımı, geniş biyokimya tetkikleri ve/veya kültür tetkikleri istenebilir. Cilt patolojileri ile başvuran hastalarda yönetim etiyolojinin belirlenmesi ve buna yönelik uygun tedavinin planlanması şeklinde olur. Etiyolojinin belirlenmesi aşamasında öncelikle cilt lezyonları kategorize edilir (enfeksiyöz, immün, vasküler, alerjik, malignite). Akabinde etiyolojiye göre de tedavi verilir. Tedavi şekli de topikal ve/veya sistemik olarak belirlenir. Acil servise başvuran hastaların çoğu tedavileri de düzenlenerek taburcu edilir. Dehidrate, oral alımı bozuk, termoregülasyonu bozuk, öz bakımı kötü olan, immünsuprese, ek ciddi sistemik hastalığı olan hastalar dermatoloji ile de konsulte edilerek hospitalize edilmelidir. Sık kullandığım bir sözdür: Bir acilci gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Etiyolojisine göre sınıflandırdığımız gözümüzün gördüğü bu hastalıkları tehlikeli boyutlarda değerlendirmemize neden olan önemli cilt hastalıklarının etiyolojik sınıflandırmasını Figür 1’ de görebilirsiniz. Figür 1. Bazı Önemli Cilt Hastalıklarının Etiyolojik Sınıflaması Acilci Ne Bilsin? Peki bu kadar çok hastalık içerisinde neler acilci tarafından bilinmelidir? İmpetigonun bulaşıcı bir cilt lezyonu olduğu; non-büllöz, büllöz ve ektima şeklinde görülebildiği; en sık non-büllöz formunun görüldüğü (Resim 1); etiyolojisinde stafilococus aureus ve beta hemolitik streptokoklar olduğu, genellikle ağrısız ama kaşıntılı lezyonlar olduğu; tedavide az sayıda yüzeyel lezyonlar için topikal mupirosin pomadın günde 3 kez uygulanmasının yeterli olduğu; fazla sayıda ve derin lezyonlarda sistemik antibiyotik kullanımı gerektiği (sefaleksin 4x500mg erişkin, 4x25-50 mg/kg çocuk); olası kötü komplikasyonlar olarak post-piyodermal akut glomerulonefrit ve romatizmal ateş gelişebilece...

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID), antipiretik, antiinflamatuar ve analjezik ajanlar olarak kullanılan FDA onaylı bir ilaç sınıfıdır​1​. Bu etki mekanizmaları nsaidleri; dismenore, artritik durumlar, ateş, gut, migren tedavisinde faydalı kılar​2​ ​3,4​ ve nsaidlerin dünyada en cok reçete edilen ilaçlar arasında yer almasını sağlar​5​. Narkotik ajanlara göre analjezik etkinlikleri daha düşük olsa da bağımlılık yapıcı yan etkileri olmamaları sayesinde acil servislerde de nsaidlerin parenteral ve oral formlarının sık kullanılması söz konusudur. NSAID etki mekanizması NSAID'lerin ana etki mekanizması, siklooksijenaz (COX) enziminin inhibisyonudur. Araşidonik asidi tromboksanlara, prostaglandinlere ve prostasiklinlere dönüştürmek için COX gereklidir. NSAID'lerin terapötik etkileri ve advers reaksiyonları, COX inhibisyonuyla bu eikosanoidlerin eksikliğine atfedilir​6​. COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki siklooksijenaz izoenzimi vardır. COX-1 vücutta yapısal olarak eksprese edilir ve gastrointestinal mukoza zarının, böbrek fonksiyonunun ve trombosit agregasyonunun korunmasında rol oynar. COX-2 vücutta yapısal olarak yoktur; ve bunun yerine, inflamatuar yanıt ile indüklenerek eksprese olur. NSAID'lerin mide mukozası başta olmak üzere gastrointestinal sistemi, nefroloji sistemini, kardiyovasküler sistemi ve hematolojik sistemi etkileyen yan etkileri vardır. Acil hekimleri de dahil olmak üzere; nsaidleri hasta ile buluşturmada, hekimlerin en büyük endişelerinden biri nsaidlerin bu yan etki profilidir. Biz de bu yazımızda NSAIDlerin böbrek fonksiyonlarına etkisi ve akut böbrek hasarı riski ile ilgili literatürden derlediğimiz çalışmalardan bahsedeceğiz: NSAID ler ve Böbrek NSAID'ler, araşidonik asit kaskadını inhibe ederek, prostaglandinlerin oluşumunu inhibe eder. Prostaglandinler (esas olarak prostasiklinler, PGE2, PGD2 ) böbrekte renin anjiyotensin aldesteron sisteminin (RAAS) inhibisyonu ve afferent arteriyolde vazodilatörler etki ile böbrek perfüzyonunu artırır. NSAID'lerin özellikle COX-1 inhibisyonu ile bu mekanizmayı inhibe etmesi ile yan etki olarak akut böbrek hasarı riskini arttırdığı düşünülmektedir. COX-2 inflamatuar yanıt ile indüklenebilir bir reseptör olsa da son çalışmalarda normal fizyolojide de önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. Özellikle nefronlarda makula densada ve henle kulpunun çıkan kolunda su ve elektrolit dengesinin korunmasında rol oynar. Bu yüzden hem selektif hem nonselektif nsaidlerin akut böbrek hasarı gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir.​8​​9​ Akut Böbrek Hasarı ve NSAID'ler Akut böbrek hasarı(AKI), akut böbrek yetmezliğini ifade etmek için kabul görmüş yeni bir terimdir. Kreatinin ve üre gibi nitrojen metabolizması ürünlerinin ve klinik olarak ölçülemeyen diğer atık ürünlerin birikmesiyle böbrek boşaltım fonksiyonunda saatler ile günler içinde hızlı azalma ile karakterize klinik bir sendromu ifade eder​10​.KDIGO rehberine göre; Akut böbrek hasarı (AKI): 48 saat içinde serum kreatininde ≥0,3 mg/dl artış , son 7 gün içinde serum kreatininde bazal değerinin ≥1.5 katına artış ya da 6 saat boyunca idrar hacmi ≤0.5 ml/kg/saat olarak tanımlanmaktadır. İnsidansı, popülasyonlar arasında değişiklik gösterse de diyaliz gerektirmeyen akut böbrek hasarı için yılda milyonda 5000 vakadan, diyaliz gerektiren AKI için ise yılda milyonda 295 vakaya kadar olduğu tahmin edilmektedir. Hastanede yatan hastalarda görülme sıklığı %1,9'dur ve özellikle sepsis varlığında yoğun bakım hastalarında prevalansının %40'tan fazla olduğu tahmin edilmektedir​11​. NSAID'ler ile tedavi edilen hastalarda nefrotoksisite prevalansı nispeten düşük olmasına rağmen, bu ajanların yaygın kullanım profili birçok kişinin risk altında olduğunu göstermektedir.​12​ Griffin ve arkadaşları 1987-1991 yılları arasında 65 ve üstündeki yaş grubunda toplum kökenli AKI tanısı ile hastaneye yatırılan hastaları dahil eden bir vaka kontrol çalışması gerçekleştirdiler. Akut böbrek yetmezliği olan 1.

Su yoksa Hayat yok, Mavi yok, Yeşil yok...! Malum önümüz yaz ve gastroenterit salgınları görülmeye başladı bile. Her ne kadar pediatrist arkadaşların daha sık yönetmek durumunda kaldığı bir durum olsa da; özellikle periferde çalışan ve çocuk hasta bakan acil hekimlerinin de bilmesi ve iyi yönetmesi gereken bir konu bu. Bu yazıda pediatrik sıvı resüsitasyonu ve özellikle, kılavuz ışığında IV resüsitasyonda seçilmesi gereken sıvılardan bahsedeceğiz. Giriş Kritik hastada erken ve uygun sıvı replasmanı, sonlanımın iyileşmesi ve mortalitenin azalması açısından hayati öneme sahiptir. Hücre hemostazı için gerekli olan su, sağlıklı bireyde fizyolojik mekanizmalar ile kontrol altında tutulur. Gastroenterit, solunum yetmezliği, nörolojik hastalıklar gibi durumlarda bu denge bozularak mortal seyredebilecek durumlar oluşabilir. Infant ve küçük çocuklar; metabolik hızın fazla olmasına bağlı sıvı gereksiniminin fazla olması, vücut yüzey alanının daha geniş olmasına bağlı hissedilmez (insensible) kayıpların fazlalığı ve susama durumlarını bakan kişiye aktarmada yetersiz kalmaları gibi nedenlere bağlı olarak dehidratasyona daha açık hale gelirler. Dehidratasyona yanıt da çocuklar ve yetişkinler arasında farklılık gösterir. Yetişkinlerde beklenen hipotansiyon yanıtı, kardiyak rezervi fazla olduğu için çocuklarda çok geç ortaya çıkar. Pediatrik grupta sıvı kaybına rağmen vital bulgular uzun süre normale yakın kalabilir; dehidratasyona ilk fizyolojik yanıt ise taşikardidir. Dehidratasyonun ciddiyeti arttıkça idrar miktarında azalma, kapiller geri dolumda uzama, kuru mukoz membranlar, deri turgorunda azalma ve solunum paterni değişiklikleri gözlenir. Oral rehidratasyon tedavisi Normalde barsak mukozasında elektrolitler ve glukoz osmatik gradient farkına bağlı hareket ederken, suyun hareketi buna sekonder pasif olarak gerçekleşir. Oral rehidratasyon tedavileri uygun sodyum ve glukoz içerikleriyle; aşırı sodyum yüklenmesi veya osmatik diare oluşturmaksızın uygun rehidratasyonu sağlar. Yapılan çalışmalar hafif ve orta dereceli dehidratasyonda oral rehidrastasyon tedavilerinin, IV tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiş olsa da; maalesef yeteri kadar yaygın kullanılmamaktadır. Eğer hastada ciddi dehidratasyon ve şok bulguları varsa, IV hidrasyon tercih edilmelidir. Bilinç bozukluğu ve aspirasyon riski, sürekli kusma, kanlı ishal, akut batın, elektrolit bozuklukları, ciddi respiratuar distres oral rehidratasyonun kontraendike olduğu diğer durumlardır. Dehidratasyon tedavi edilirken göz önüne alınması gereken üç durum vardır: Kaybedilmiş sıvının yerine konulmasıFizyolojik idame sıvı ihtiyacının karşılanması veSüregelen sıvı kaybının yerine konulması. Oral rehidratasyon tedavisinde, içme suyu yerine oral rehidratasyon çözeltilerinin kullanılması önerilmektedir. Önerilen miktar 50-100 ml/kg sıvının 2-4 saatte oral verilmesidir. Enteral yolda alternatif olarak nasogastrik tüp de önerilebilir. Uygun oral rehidratasyon tedavisinin, IV sıvı ihtiyacını ve acil serviste kalış süresini azalttığı bilinmektedir. Sık kullanılan IV sıvılar IV hidratasyon IV hidrtasyon tedavisi 4 evreden oluşur: Evre: Resüsitatif faz. Bu faz hastanın başvurduğu akut fazdır. Burada uygun bolus sıvılar ile doku perfüzyonu sağlanmaya ve uç organ hasarı engellenmeye çalışılır.Evre: Titrasyon fazı: Bu fazda bolus sıvılardan sürekli infüzyona geçilir. Sıvı kayıpları ve yerine konan sıvılar arasındaki dengenin görülmesi ve intravasküler replasmanın değerlendirilmesi açısından kritik bir dönemdir.Evre: İdame fazı: Üstteki iki fazın devamı olarak bu evrede hemostatik dengede kalacak şekilde sıvı replasmanı devam ettirilir.Evre: Nekahat fazı: Eksternal sıvıların kesilip, hastanın intrensek sıvı regülasyonuna döndüğü faz. Yukarıda da bahsedilen ciddi dehidratasyon ve şok durumlarında IV rehidratasyon tercih edilmelidir. Şoktaki hastada verilmesi gereken sıvı miktarı 20 ml/kg (isotonik salin) bolus şeklinde belirtilebilir.

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz. Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim. Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.​1​ Endikasyonlar Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür. Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır. Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır. Kontrendikasyonlar Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir. Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.​3,4​ Uygulama ve Ekipman İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi gerekmekle birli...

Herkese merhaba! Yazı serisi olarak plandığımız bu süreçte önceki yazımızda döküntülü hastalıklara yaklaşımdan bahsetmiştim. Serinin bu kısmında ise tek tek hastalıklardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar. 1. Kızamık (Measles, Rubeola) Kızamık, dünya çapında görülen oldukça bulaşıcı bir viral hastalıktır. Enfeksiyon ateş, halsizlik, öksürük, nezle ve konjonktivit ile karakterizedir ve bunu ekzantem takip eder. Maruziyetin ardından, duyarlı bireylerin yaklaşık % 90'ı kızamık geliştirecektir. Hastalık, kişiden kişiye temas olmasa bile, halka açık alanlarda bulaşabilir. EPİDEMİYOLOJİ: Kış- ilkbahar (Mart-Nisan) BULAŞ: Solunum mukozası veya konjonktiva yoluyla virüs girişinden sonra başlar, virüs havada 1 saat asılı kalabilir İNKUBASYON SÜRESİ: 6-21 gün (Ortalama: 13 gün)​1​ BULAŞTIRICILIK: Kızamığa ait döküntü başlamadan 4 gün önce bulaştırıcılık başlar ve döküntü ortaya çıktıktan sonra 4 gün daha devam eder KLİNİK: Cilt, mukoza tutulumu yapabilen bir hastalık (konjonktiva, nazofarenks, bronşlar, bağırsak) Kızamık 4 fazdan oluşur: 1-İnkübasyon evresi: 13 gün 2-Prodromal evre: 2-4 gün Tipik olarak ateş, halsizlik ve iştahsızlık, ardından konjonktivit, nezle ve öksürük gibi semptomların ortaya çıkmasıyla tanımlanır. Konjonktivitin şiddeti değişkendir ve buna lakrimasyon veya fotofobi de eşlik edebilir. Solunum semptomları, epitel hücrelerinin viral enfeksiyonundan kaynaklanan mukozal inflamasyondan kaynaklanır. Tipik olarak ateş mevcuttur ve 40ºC'ye kadar çıkabilir. Prodromal semptomlar tipik olarak ekzantem ortaya çıkmadan birkaç gün önce yoğunlaşır.​2​ Döküntünün ortaya çıktığı gün diğer semptomlar azalır. Enantem; ekzantemin başlangıcından yaklaşık 48 saat önce, hastalar Koplik lekeleriyle karakterize bir enantem geliştirebilir; bunlar tipik olarak molar dişlerin karşısındaki bukkal mukozada görülen, eritemli tabana sahip lekelerdir. Görülebildikleri süre bir günden az olduğu için, saptanması zor olduğu akılda bulundurulmalıdır. Resim: 1-2: Koplik lekeleri ​3​ Resim-1: Koplik lekeleri Resim-2: Koplik Lekeleri 3-Ekzantematöz faz: Makülopapüler döküntü ve yüksek ateş Prodrom dönemin sonunda ateşin yükselmesiyle beraber döküntüler belirir. Kulakların arkasından, saç çizgisi boyunca, yanakların posteriorundan ve boynun yanlarında görülmeye başlar. Önce makül, daha sonra makulopapül halini alır, yüze, boyuna, kollara, göğüse yayılır. Döküntünün kranialden kaudale progresyonu kızamığın karakteristiğidir ancak patognomonik değildir. Avuç içi ve tabanlar nadiren tutulur. Döküntünün ortaya çıkması ile beraber semptomlar azalmaya başlar. Lezyonlar çıkış sırasına göre pembe-mor bir renk alır ve kahverengi pigmentasyon bırakarak 7-10 gün içinde solar. Resim-3: Kızamık Döküntüsü 4-Düzelme  Kızamıktan sonra 1-2 hafta öksürük devam edebilir. Döküntünün üçüncü ila dördüncü gününden sonra ateşin ortaya çıkması, kızamıkla ilişkili bir komplikasyon olduğunu düşündürür. TANI: Tanıdan klinik özelliklerle şüphelenilir. Seroloji, PCR. Tanının doğrulanması için: pediatri konsültasyonu ,tanıdan şüphelenildiğinde ise hastayı izole etmek gerekir. TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok. Destek tedavisi. Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen) KORUNMA: Canlı Aşı 12-15 ay (MMR) ve 4-6 yaşta yapılır •Temas sonrası profilaksi: •Duyarlı kişiler kızamık ile temas ettikten sonra aşı yada immunglobulin uygulanması ile  korunabilirler •Aşı: Temas sonrası 72 saat içerisinde uygulanırsa kızamıktan korunmada yada modifikasyonunda etkili olur •İmmünglobulin: Temas sonrası 6 gün içerisinde uygulanırsa kızamıktan korunma yada modifikasyonunda aşağıda belirtilenlerde etkili olabilir; -6 aydan küçük bebekler, -Gebeler, -İmmünsuprese kişiler. 2- Kızamıkçık (Rubella, 3 gün kızamığı)  Kızamıkçık, çocuklarda sıklıkla kendi kendini sınırlayan bir hastalık olarak ortaya çıkan, ancak hamilelik sırasında edinildiğinde fetüs üzerinde yıkıcı etkileri olabilen viral bir hastalıktır....

Spor travmalarına yaklaşım yazılarıyla bir süredir karşınıza çıkmak ve bilgilendirmekten keyif duyduğum yazı serime bu sebeple yenisini eklemek istedim. Özellikle uzun süre hareketsiz kaldığımız ve yeterli spor yapamadığımız günlerden sonra yeniden hayata katılmak bizler için oldukça neşeli bir durum olsa da sakatlık açısından da bir o kadar riskli durumdayız. Bu yazımda gerek kendimiz gerekse de hastalarda aslında oldukça sık görüp duyduğumuz menisküs yırtıklarından bahsedeceğim. Menisküs nedir, ne işe yarar, yaralanması hangi mekanizmalarla olur, tanı nasıl koyulur ve güncel tedavide neler yapıldığını sizlere aktarmaya çalışacağım.

Sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halidir.​1​Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Namaste ( नमस्ते ), bazen namaskar ve namaskaram olarak da söylenen, günün herhangi bir saatinde kullanılan, karşıdaki kişiyi veya grubu saygıyla selamlamanın ve onurlandırmanın geleneksel, temassız biçimidir. ​2​ Namaste genellikle hafif bir reverans ile ve eller birbirine bastırılarak, avuç içleri birbirine dokunarak ve parmaklar yukarıyı gösterecek şekilde, başparmaklar göğse yakın olarak söylenir. Bu harekete añjali mudrā denir ; onu içeren ayakta duruş pranamasana'dır . ​3​ Tarihçe Yoga yapan Yotik motifleri ve figürleri İndus Saraswati vadisi uygarlığına ait Yoga, eski Hindistan'da ortaya çıkan ve zihni kontrol etmeyi, sakinleştirmeyi; zihnin ve dünyevi ıstırabın dokunmadığı bağımsız bir bilincin farkına varmayı amaçlayan bir grup bedensel, zihinsel ve ruhsal uygulamalar veya disiplinlerdir. Yoga (योग) sankritçe yoj kökünden türetilen bir kelime olup birleştirmek, birlik olmak anlamına gelir. Yoga, asıl olarak, zihin ve beden arasında uyum sağlamaya odaklanan, son derece ince bir bilime dayanan manevi bir disiplindir. Temel olarak sağlıklı yaşama sanatı ve bilimidir.​4​Milattan önce 2700 yılına dayanan, İndus Saraswati Vadisi Uygarlığı'nın “ölümsüz bir kültürel sonucu” olarak kabul edilen Yoga; insanlığın hem maddi hem de manevi yükselişine hizmet ettiğine inanılmaktadır. Efsaneye göre birkaç bin yıl önce, Himalayalar'daki Kantisarovar gölünün kıyısında, Adiyogi derin bilgisini efsanevi Saptarishis'e yani "yedi Bilge'ye" döktü. Ve bilgeler de bu kadim yoga bilimini Asya, Orta Doğu, Kuzey Afrika ve Güney Amerika dahil dünyanın farklı bölgelerine taşıdılar. İndus Saraswati Vadisi Uygarlığı'nın yaşadığı bölgede bulunan sayısız kalıntı; tarihsel olarak yoganın ana vatanını işaret etse de; bu kadim bilgiler insanlar aracılığı ile diğer kıtalara yayılmış ve farklı kültürlerde hak ettikleri yerleri almıştır. Daha çok fiziksel uygulama olarak 10. yüzyılda hatha yoganın gelişmesiyle gündeme gelmiş olsa da, ancak Hindistan'da, İngiliz askerlerinin idmanları, bölgesel jimnastik ve güneybatı Hindistan'ın güreş geleneklerini içeren egzersizlerin bir karışımı olarak yeniden ortaya çıkacağı 18. yüzyıla kadar göreceli olarak karanlıkta kaldı. Duruşlar yani āsanalar, yoga uygulamasının temel taşı haline geldi. 19. yüzyılın sonlarından başlayarak ve 20. yüzyılın ilk yarısının büyük bir kısmına kadar devam eden birkaç karizmatik yogi, Batı'da pratiğini tanıttı ve 1950'lerde Amerika Birleşik Devletleri'nde yoga okullarının açılmaya başlamasıyla doruğa ulaştı.​5​ Modern Yoganın Bileşenleri Modern yoganın üç ana bileşeni vardır: duruşlar/pozlar (āsanalar), nefes kontrolü/düzenli nefes alma (prānāyāma) ve meditasyon/gevşeme (dhyāna). İlahiler, manevi mesajlar ve fon müziği dahil edilebilir. Asanalar yani pozlar olmadan nefes kontrolü ve meditasyon kombinasyonları da bazen yoga olarak kabul edilirken, bu uygulamalar çoğu tanımı karşılamamaktadır ve bu konuda fikir birliği bulunmamaktadır.​6,7​ Duruşlar/pozlar/āsanalar Binden fazla āsana tanımlanmıştır.​8​ Bunların bazıları basit germe egzersizleri​9​ olup en idmansız kişinin bile yapabileceği kolaylıktadır. Bazıları ise daha zor olup mutlaka bir yardımcı ya da ileri eğitim ile yapılmalıdır. Kronik Bel ağrısı için önerilen basit yoga pozları​9​ Nefes kontrolü/düzenlenmiş nefes /prānāyāma  NadiShodhana/nadisudhi Prānāyāma Prānāyāma kelimesi, prānh (hayati hava, yaşam rüzgarı) ve āyāmh (kısıtlama, uzatma) kelimelerinin bir birleşmesiyle oluşturuluştur.​10​ Prānāyāma, 10. yüzyılda hatha yoga uygulamasının temel taşı haline gelmiştir. En yaygın olarak yavaş, derin diyafram nefesi olarak uygulanır: diyaframın, alt göğsün ve üst göğsün sıralı mobilizasyonu ile dakikada yaklaşık altı nefes alınır. Nefes alırken bir el karında bir el göğüs kafesinde olacak şekilde, kişi rahat bir pozisyonda dik olarak oturur.

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar 1 doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Sosyal Medya kullanmayanımız var mı? Bu soru, bugün için saçma bile sayılabilir. “Elbette” demeyecek kaç kişi çıkar ki? Kullanmak ne kelime, birçoğumuz uyandığımız anda “tiryaki” gibi telefonlarımıza sarılıyor ve ilk işi olarak “neleri kaçırdığımıza” bakıyoruz. Endonezya’da yaşanan 4 şiddetindeki bir depremi, Twitter’da troll ordularının kıran kırana tutuştukları günün “meydan savaşı”nı kaçırsanız kişisel veya profesyonel hayatınızda hiçbir şey kaybetmeyeceğinizi bilmenize rağmen, takip edemeyeceğinizi düşününce bile ödünüz kopuyor olmalı. Bu durumun bir adı bile var: FOMO. İngilizce açılımıyla “Fear of Missing Out”, Türkçesi ile “olan biteni kaçırma korkusu”... Bu bağımlılık; size, bize özel bir durum değil. Milyar dolarlarla oynayan sosyal medya şirketlerinin deney laboratuvarında, hassas ölçümler ve “aralıklı olumlu pekiştirme”yi de içeren sürekli geri beslemelerle hazırlanan devasa projelerin gönüllü denekleriyiz sonuçta. Twitter hesabım 2009 yılından beri 12.000’den fazla mesaj paylaştığımı söylüyor örneğin. Web ile uğraşanlar onaylayacaktır; fotoğrafıyla, videosuyla, beğenisiyle, hesap hareketleriyle, internette sadece bir kişinin verisini saklamak bile ciddi bir maliyet. Twitter bunu 2021 yılı itibariyle 206 milyon hesap için ücretsiz olarak her gün yapıyor (Türkiye, en çok Twitter hesabı olan 7. ülke). Kimsenin kimseyi bedava bir şey vermeyeceği bir dünyada, ne kadar iyiliksever şirketler var, değil mi? Sosyal medyanın ortaya çıktığı erken dönemde; kuralsız, kanunsuz, sınırsız bir dünyanın kapılarının açıldığını sanan kitleler, gerçek hayatta eksik hissettikleri her şeyi, internet üzerinde yapabileceklerine inandı(rıldı)lar. İnternetin ve takip eden dönemde sosyal medyanın en büyük sloganı ve "reklam yüzü" buydu çünkü: “Özgürsünüz.” İnternetin tarihi üzerine kısa bir okuma yapmak bile, bunun en hafif söyleyişle eksik ve naif bir ifade olduğunu gösterecektir kuşkusuz. Evet, ABD savunma sistemi için geliştirilen ARPANET'ten köken alan internette, hiç bir denetime takılmadan (!) istediğinizi söylemekte ve yapmakta özgürsünüz. Ancak bir takım sonuçlarına katlanmak kaydıyla… Tıpkı gerçek hayattaki gibi… Hatta ondan da fazlası… Gerçek hayatta ağzınızdan çıkan bir kelimeyi geri alamasanız bile, muhatabınızdan özür dileyebilir veya ne demek istediğinizi uzun uzun anlatabilirsiniz. Televizyonda izlediğiniz reklamlar, belli yasalar çerçevesinde kontrol ediliyor. Telefon kayıtlarınızın incelenebilmesi için mahkeme kararı gerekiyor. Ancak yasal düzenlemelerden kaçmak için, kendilerini “medya” veya “iletişim” şirketleri değil, “teknoloji” şirketleri olarak sunan sosyal medya şirketleri; sizi yaşadığınız devletten, hatta ailenizden bile daha iyi tanıyor. Yapılan bir çalışma, sosyal medya şirketlerinin sadece 300 beğeninize bakarak sizi eşinizden bile daha iyi tanıyabildiklerini gösteriyor. İnternette paylaştığınız bir şey, o ışıltılı “Gönder” tuşuna bastığınız andan itibaren artık sizin dışınızda herkesin malı haline geliveriyor. Silseniz de silinmiyor, derdinizi anlatmaya kalksanız da dinleyen bulunmuyor. Bir anda hedef haline gelip, sizi tanımayan ve hiçbir zaman da tanımayacak olan yüz binlerce kişinin öfkesine maruz kalabiliyorsunuz. İnsanlar önce vuruyor, sonra “Kim bu?” diye soruyor. Sosyal Medya ve Tıp Bu çok uzun girişi neden yaptık? Çünkü işin aslı her gün kullandığımız bu “ürünlerin” ne olduğu ve nasıl kullanılacağı üzerine hiç birimiz eğitim almadık. Bugün tıp fakültesine başlayan bir gencin, daha küçük yaşlardan beri kullandığı bir sosyal medya hesabının olmaması mümkün görünmüyor. Daha ileri yaşta olanlar bile kendini akıp giden bir girdabın içinde buldu ve süreç boyunca gördüğümüz şeyleri hepimiz “kural” sanıp içselleştirdik. Yeni bir platform kurulduğunda, şöyle bir ortama bakıyor; orada “ne gidiyorsa”, ona göre bir profile bürünüyoruz. Buna bütünüyle engel olmaya çalışmak “feasible” değil. Sonuçta, eti tokatlayarak servis eden, şırdanı bir lokmada yutarak reklamını yapan bir esnaf; toplum tara...

36 yaş erkek hasta, acil servise çarpıntı ve göğüs ağrısı şikayeti ile başvurdu. 2 saat önce başlayan ve sol kola yayılan ağrı sonrası çarpıntı eşlik etmeye başlamış. Ek şikayeti yok

Merhabalar... Yazıma başlamadan önce birkaç şeyden bahsetmek istiyorum. Acil asistanlığımın yarısından fazlasını geride bıraktım. Acilci.net yazarlığına başladıktan sonra asistanlık hayatım ve tuttuğum nöbetler benim için daha bir anlamlı oldu.  Yazımı hazırlamaya başladığımda ufak bir stres yaşasam dahi bu süreç beni nöbete giderken motive ediyor, ‘’farklı bir şey öğrenebilir miyim’’ sorusunu taze tutuyor. Yazılarım umarım birilerine faydalı oluyordur lakin pek tabi yazmak en çok faydayı bana sağlıyor. Konumuza dönecek olursak değerli uzmanlarımız, hocalarımız bazen tecrübe ettikleri nadir vakalardan bize bahsederler. Nörojenik akciğer ödemi de daha önce aramızda bahsi geçen ancak tanık olmadığım bir klinikti.  Blog yazarı gibi bir girişten sonra yine bir kırmızı alan nöbetimde; 35 yaşında kadın hasta acil servise solunum sıkıntısı şikayeti ile 112 ambulansı tarafından getiriliyor. Hasta yakınlarından alınan anamnezde yakınları, hastanın şiddetli bir baş ağrısı olduğunu ifade ettikten yarım saat sonra solunum sıkıntısı olduğunu tarifliyorlar. Hastanın herhangi bir travma öyküsü, ilaç veya madde kullanımının olmadığını ifade ediyorlar. Bilinen hastalığı ve geçirilmiş cerrahi öyküsü olmayan hastayı genel durumunun kötü görünmesi nedeniyle kırmızı alanda güvenlik çemberine alıp değerlendiriyoruz. Geliş vitalleri; tansiyon 160/120 mm Hg, nabız:135 atım/dk, satürasyon: %80, solunum sayısı: 45 solunum/dk olarak ölçülüyor. Hastanın GKS 9 (M3V4S2) olarak değerlendiriliyor. Bilinç konfüze, non oryante, non koopere. Pupiller izokorik, DIR:+/+, IIR: +/+, belirgin lateralizan bulgusu yok. Oskültasyonla bilateral tüm zonlarda raller duyuluyor ve ağzından pembe köpükler geldiği görülüyor. Batın muayenesi rahat defans veya rebaund alınmıyor. Tüm ekstremitelerinde nabızları palpabl, alt ekstremitekerinde çap veya ısı farkı yok, pretibial ödem yok. Hastanın genel durumunun kötüleşmesi ve hava yolunu koruyamayacağı şüphesinin varlığı nedeni ile, hasta ilaç aracılı entübe edildi. Entübasyon sırasında herhangi bir aspirat görülmedi. Ancak entübasyon sırası ve sonrasında hastanın yoğun pembe sekresyonları nedeni ile yoğun aspirasyon gereksinimi duyuldu. Hastanın kliniği ve yapılan fizik muayenesi sonucu hastada akciğer ödemi tanısı düşünüldü. Hastanın Yapılan Görüntülemeleri: Sırasıyla : Toraks BT Kesiti-Kontrastsız Beyin BT Kesiti- Beyin BT Anjio Kesiti Kardiyoloji tarafından kardiyak patoloji ya da akciğer ödemine neden olabilecek ek yapısal anomali tespit edilmeyen hastada anevrizma rüptürü sonucu subaraknoid kanamaya bağlı gelişen nörojenik akciğer ödemi düşünüldü ve hasta yoğun bakım takibine alındı. Nörojenik Akciğer Ödemi Dispne acil servise başvuru nedenlerinin başında yer almaktadır. Dispneye yaklaşımda görülme sıklığı ilk sıralarda yer almasa dahi, kardiyojenik olmayan akciğer ödemi ayırıcı tanılardan biridir. Kardiyojenik olmayan akciğer ödeminin alt başlıklarından birini bu yazımda konu alacağım. Ayırıcı tanı kısmında kardiyojenik olmayan akciğer ödeminin diğer alt başlıklarından bahsedeceğim. Nörojenik akciğer ödemi (NAÖ), genellikle merkezi nörolojik bir hasardan kısa bir süre sonra ortaya çıkan akut pulmoner ödem olarak tanımlanır.1 Etiyolojinin, kardiyopulmoner disfonksiyonla sonuçlanan katekolamin artışı olduğu düşünülmektedir. Omurilik yaralanması, subaraknoid kanama (SAK), travmatik beyin hasarı , kafa içi kanama, status epileptikus, menenjit ve subdural kanama dahil olmak üzere sayısız  santral sinir sistemi olayı bu sendromla ilişkilendirilmiştir. 2 Tarihçe NAÖ sendromu uzun süredir bilinmektedir. 1903'te Harvey Williams Cushing, merkezi sinir sistemi hasarı ile hemodinamik disfonksiyon arasındaki bağlantıyı tanımladı3; ve 1908'de WT Shanahan, epileptik nöbetlerin bir komplikasyonu olarak 11 akut pulmoner ödem vakası bildirdi. 4 Francois Moutier, I. Dünya Savaşı'nda başlarından vurulmuş askerler arasında ani başlayan akciğer ödemini tarif etti.

Bana güvenmelisin ve bana dürüstçe cevap verdiğine ben de inanmalıyım. Sana pek çok soru soracağım. Doğru bir karara varabilmem için doğru soruları doğru sırayla sormak için elimden gelenin en iyisini yapacağım. Bana hikayeni anlatmanı istiyorum. Bu hikayeyi daha iyi anlayıp cevaplarını netleştirmek için sözünü kesmem gerekebilir.

Yakın zamanda bilgilerimi gözden geçirmek durumunda kaldığım siroz + özefagus varis kanaması birlikteliği  hakkında yayımlanan derlemeden acil tıp perspektifi ile akılda kalması gereken bazı notları sizlerle paylaşmak istedim. Derlemenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar … Gastrointestinal kanamalar, sirozda dekompansasyona neden olan ikinci en sık neden olarak karşımıza çıkmaktadır. En sık kanama odağı olarak gastroözefageal varisler ön planda yer almaktadır. Bu komplikasyonun yönetimi ile ilgili sağlanan gelişmelere rağmen akut varis kaynaklı hemorajinin 6 haftalık mortalite riski hala %15-%20 civarındadır. Varis kanamalarından iyileşen hastalarda yeniden kanama riski altta yatan portal hipertansiyonun tedavisi ile belirlenmektedir ve bu oran tedavi edilmeyen hastalarda 2 yıl içinde % 60’ lara ulaşmaktadır. Kanamanın Kontrolü Akut üst gastrointestinel kanama ile başvuran ve hastaneye yatırılan siroz hastalarında ana hedefler: Kanamanın kontrolü veErken yeniden kanamanın ve ölümün önlenmesi olarak sıralanabilir. Bu durumun yönetimi, kanamanın yeri tespit edilmeden uygulanabilecek genel yaklaşımlar ve üst endoskopi ile kanamanın özefageal varislerden kaynaklandığı tespit edildiğinde uygulanabilecek özgül uygulamalar ile sağlanmaktadır. Genel Uygulamalar Sistemik stabilizasyon ve intravenöz proton pompa inhibitörlerinin başlanması sonrasında üst gastrointestinal sistem kanaması nedeni ile hastanede yatırılan tüm siroz hastalarında Restriktif transfüzyon stratejisi veProfilaktik antibiyotik uygulanmasıKoagülopatinin yönetimi ek uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Alkolle ilişkili karaciğer hastalığına sahip hastalar için, alkol tüketiminin ivedilikle ve temelli sonlandırılması, karaciğer hasarını ve portal basıncı düşürerek karaciğer fonksiyonunu arttırmak ve daha sonra gerçekleşebilecek kanama , dekompansasyon ve mortalite riskini azaltmak için oldukça önemlidir. Kan Transfüzyonu Stratejisi Özefageal varis kanamasının oluşumu için klinik olarak en önemli etken portal hipertansiyondur. Başka bir değişle, intravasküler hacimin kanamaya bağlı ani kaybı, splanknik basınıcı azaltır ve aktif kanamanın kendi kendini sınırlamasına neden olabilir. Aksine intravasküler hacimin hızlı resüsitasyonu portal basınçta bir rebound artış ile ilişkilidir ki bu durum kanamanın kontrol edilmesinde ve/veya erken yeniden kanamanın kontrol edilmesinde başarısızlığa neden olabilir. Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, restiriktif transfüzyon stratejisi, liberal bir transfüzyon stratejisi ile kıyaslandığında belirgin olarak daha yüksek hayatta kalma olasılığı ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (1). Bu çalışmada: Restriktif transfüzyon stratejisi için hemoglobin eşik değeri 7 g /dL ve hedef aralık 7-9 g/dL olarak tanımlanırken,Liberal transfüzyon stratejisi için bu rakamlar sırasıyla 9 g/dL ve 9-11 g/dL olarak belirlenmiştir. Bu nedenle güncel kılavuzlar siroz hastalarında transfüzyonlara başlanmasını: Hemoglobin seviyeleri 7 g/dL ‘nin altına indiğinde önermekte ve hedef düzeyi 7-9 g/dL olarak belirlemektedir. İntravasküler hacim resüsitasyonu, geniş periferal damaryolları ile (16-18 Gauge) sağlanmalı ve kaybedilen kan, kırmızı kan hücreleri replasmanı ile  yerine konmalıdır. Gastrointestinal kanamalı siroz hastalarında yaygın olan ve artmış mortalite ile ilişkili olan pre renal akut renal hasarın önlnnmesi için sıvı ve elektrolitlerin yerine konulması önemlidir. Nefrotoksik ve diğer hipotansiyona neden olabilecek ilaçların varis kanamasının akut fazında kullanımı durdurulabilir. Pıhtılaşma faktörleri sadece dilüsyonel koagülopatinin düzeltilmesi için replase edilmelidir . Uzamış bir protrombin zamanı veya düşük bir platelet sayısının, profilaktik olarak düzeltilmesi için endikasyon bulunmamaktadır. Antibiyotik Profilaksisi Gastrointestinal kanama için hastaneye yatırılan siroz  hastalarının yaklaşık %50’sinde bakteriyel enfeksiyonlar gözlenmek...

Merhaba arkadaşlar, bu yazımda sizlere hipertansif akut kalp yetmezliğinde (AKY) yüksek doz IV nitratların rolünün değerlendirildiği bir makaleden bahsedeceğim. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Öncelikle, yüz kişiye 'IV nitrogliserini hipertansif AKY'de nasıl kullanırsınız?' diye sordum ama popüler bir cevap alamadım. '10 µg/dk dan başlarım, 5 dk'da bir kontrol ederim, düşmezse iki katına çıkarım' diyen oldu, '5 µg/dk dan başlarım, öncesinde 2 mg puşe de yaparım' diyen oldu, '2 mg puşe yaparım, yüksek dozdan infüzyon da açarım, düşmezse araya tekrar puşe de girerim' diyen oldu, “Primum non nocere” demiş Hipokrat, yüksek doz riskine girmem, standart dozdan başlarım.' diyen de oldu. Her yiğidin yoğurt yiyişi farklı fakat kılavuz bu konuda ne önermiş hatırlayalım; İntravenöz vazodilatörler, yani nitratlar veya nitroprussid, venöz ve arteriyel damarları genişleterek kalbe venöz dönüşün azalmasına, daha az sıkışıklığa, daha düşük afterload, artan atım hacmine ve bunun sonucunda semptomların azalmasına neden olur. Nitratlar esas olarak periferik damarlar üzerinde etkilidir, oysa nitroprussid daha dengeli bir arteriyel ve venöz dilatatördür. Akut pulmoner ödeme; artmış afterload ve akciğerlere sıvı birikiminin neden olduğu hastalara etki mekanizmaları nedeniyle IV vazodilatörler diüretiklerden daha etkili olabilir. Erken, yoğun ve sürekli verilen IV vazodilatörlerin yüksek doz diüretiklere karşı yararlı etkisi gösterilememiştir. SKB >110 mm Hg olduğunda AKY semptomlarını hafifletmek için intravenöz vazodilatörler düşünülebilir. Klinik iyileşme ve KB kontrolünü sağlamak için düşük dozlarda başlanıp, titre edilebilirler. Nitratlar genellikle bir ilk bolus ve ardından sürekli infüzyon ile uygulanır. Ancak tekrarlayan boluslar olarak da verilebilirler. Akut pulmoner ödemi olan şiddetli hipertansif hastalarda nitrogliserin 1-2 mg bolus olarak verilebilir. Ön yükte ve art yükte aşırı azalmaya bağlı hipotansiyon oluşmamasına özen gösterilmelidir. Bu nedenle LVH (sol ventrikül hipertrofisi) veya ciddi aort darlığı olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdırlar. Bununla birlikte, hemodinamik parametreler dikkatle izlenerek vazodilatörler verildiğinde, LV (sol ventrikül) sistolik disfonksiyonu ve aort stenozu olan hastalarda olumlu etkiler tanımlanmıştır. 2021 ESC kılavuzu akut kalp yetmezliği bölümünü daha önce sizlerle paylaşmıştık. Makaleye gelecek olursak; İki randomize kontrollü çalışma, üç prospektif çalışma, iki retrospektif çalışma, iki vaka serisi ve bir vaka raporunun incelenmesiyle yazılmış olan makalede; yüksek doz nitratlar IV bolus ve IV infüzyon şeklinde uygulanmış, fakat çalışmada kullanılan dozlar arasında önemli ölçüde farklılık görülmüş. Çalışmaların heterojenliği nedeniyle yüksek doz nitrat kullanımıyla ilgili güçlü sonuçlar sınırlı ancak mevcut literatürden elde edilen kanıt düzeyine dayalı öneriler sunulmuş. Heterojenlikten kastımız şu; Nashed ve arkadaşlarının çalışmasında bolus dozlar klinisyenlerin yaklaşımına göre değişkenlik göstermiş, Cotter ve arkadaşlarının çalışması yüksek doz furosemid ve düşük doz nitrogliserin tedavisini, yüksek doz nitrogliserin tedavisi ile karşılaştırmış. Sharon ve arkadaşları yüksek doz nitrat tedavisi alan hastaları, standart doz nitrat ve BİPAP tedavisi uygulanan hastalarla karşılaştırmış. Wilson ve arkadaşları, 395 hastayı retrospektif olarak incelemişler; yüksek doz nitrogliserin alan ve devamlı nitrogliserin infüzyonu alan hastaları karşılaştırmışlar. İntravenöz bolus dozları, her 3 ila 5 dakikada bir 2 mg'a kadar artışlarla uygulanmış, devamlı nitrogliserin infüzyonu alan hastaların dozları ve titrasyon parametreleri ise doktorun takdirine göre belirlenmiş. Hsieh ve arkadaşlarının yüksek doz nitrogliserin ve BİPAP tedavisini başarıyla kullandığı 3 vakasında; hastalara BİPAP başlanmış ve dispne düzelene kadar her 2 dakikada bir 1 mg bolus nitrogliserin verilmiş; toplam dozlar 3-6 mg arasında olup bir hastaya yüksek doz nitrogliseri...

Parasentez sıvısında nelere bakıldığı ve asit sıvısının etiyolojisini belirlemek için nasıl bir algoritma kullanabiliceğimizi anlatan bir yazı.

Spontan Bakteriye Peritonit, asit hastalarında görülen sinsi ancak ölümcül bir enfeksiyondur. Erken tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesi önemlidir.

Merhabalar. Bilindiği gibi, multitravmada şokun erkenden tanınması ve kanama kontrolü kadar, kan ürünleri ve ilaçların hızlı ve koordineli bir şekilde verilebilmesi de önemli. Bunun için masif transfüzyon protokolleri, merkezden merkeze minör farklılıklar olsa da, standardize edilmiş durumda. Hemorajik şok ve masif transfüzyon protokolü ile ilgili sitemizde bolca yazı mevcut. Bunun yanı sıra, yakın zamanda kalsiyumun rolü ile ilgili yazımızı okumanızı da öneririm. Bugün, masif kanamalı hastanın yönetimini iş akışına ve hastalara faydalı olabileceğini düşündüğüm “7 T” ile sadeleştirilmiş formatta ele alacağız​1,2​. Masif kanama protokolü (MKP), masif transfüzyonun yanı sıra, bir dizi eş zamanlı ve hayati eylemi de içeriyor. Masif kanama protokolü tanımı ile, uygun kan ürünlerinin erken ve zamanında uygulanmasını, traneksamik asit gibi yardımcı ilaçları, klinik ve laboratuvar takip ve hedefleri, ısı ve kanama kontrolünü ele alacağız. Masif Kanama Protokolünün 7 T’si 1- Tetikleme (Trigger) Masif kanama protokolünü etkinleştime kararı, klinik karar, skorlamalar ve ilk tedaviye yanıt ile verilmeli. MKP aktivasyonu ihtiyacı, tek başına bir klinik bulgu veya tetkik sonucu ile belirlenemiyor. MKP aktivasyonu kararının alınabileceği 3 zaman aralığı var. Bunlar: Hastane öncesiHasta acile geldiğindeResüsitasyon esnasında Hastane öncesi dönemde yüksek enerjili travma mekanizması, şok indeksinin yüksek olması (≥1) durumlarında, MKP aktivasyonu göz önünde bulundurulmalı. Hasta acile geldiğinde ise, klinik, karar araçları (skorlamalar) ve özellikli hastalardaki tuzaklar (yaşlı, ilaç kullanan) göz önünde bulundurulmalı. Karar araçları olarak TASH, RABT veya ABC skorlamaları kullanılabilir (Tablo 1,2,3). TASH için tetkik sonucu gerektiğinden RABT ve ABC skorları daha pratik görünmekle birlikte, masif transfüzyon ihtiyacını belirlemede  RABT ≥2 olmasının doğruluğunun ABC skorundan daha yüksek olduğu gösterilmiş​3​. Tablo 1. TASH skorlama sistemi. 18 puan = %50 masif transfüzyon olasılığı RABT SkoruParametrePuanŞok indeksi > 11Pelvik kırık1Penetran mekanizma1FAST’de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü Tablo 2. TASH skorlama sistemi Assesment of Blood Consumption (ABC) ScoreParametrePuanAcil servis SKB ≤ 90 mmHg 1Acil servis kalp hızı ≥  120 vuru/dk1Penetran mekanizma1FAST’de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü Tablo 3. ABC skorlama sistemi Resüsitasyon esnasında ise, “resüsitasyon yoğunluğu” kavramının kullanılması öneriliyor. Uygun doku perfüzyonunun sağlanması içi 3 ünite herhangi bir kristalloid ve kan ürünü kombinasyonu kullanılması gerektiyse, yoğun resüsitasyondan bahsediliyor. Bunun yanı sıra, Critical Administration Treshold da (1 saat içerisinde ≥3 ES ihtiyacı) yararlanılabilecek bir diğer araç. Tüm bu göstergelerin ışığında, eğer herhangi bir zaman aralığında, yukarıda bahsettiğimiz MKP aktivasyonu ihtiyacının göstergesi olabilecek bulgular mevcutsa, masif kanama protokolünün aktive edilmesi gerekli. Transfüzyonda önerilen ES:TDP:TS oranı ise bilindiği gibi 1:1:1 veya 2:1:1​4​. 2- Takım (Team) Hastanın akıbeti, disiplinler arası bir ekip tarafından sağlanan bakımın kalitesine bağlıdır. Merkezin imkanlarına göre bu ekipte acil tıp, travma, anestezi, hematolog, yoğun bakım, kadın doğum hekimler, hemşireler, laboratuvar ve kan bankası çalışanları, solunum terapistleri, hasta destek çalışanları ve taşıma personelleri bulunmalıdır. Kan ürünlerinin hızlı teslimatını ve kanama kaynağı kontrolünü sağlamak için acil servis ekibi, laboratuvar ekibi, kan bankası ve cerrahi ekip hastane öncesi ekipten alınan bilgiler ile haberdar edilmelidir. MKP ekibinin bir lideri olmalı, buna göre görevlendirmeler yapılmalı, ekipmanlar hazırlanmalıdır. 3- Tetkikler (Testing) MKP başında tetkikler istenmeli ve saat başı (bazı durumlarda daha erken) tekrarlanmalıdır. Standart bir rutin tetkik seti belirlenmesi işleri kolaylaştırabilir (ör. “travma paketi”).

Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) göre, KOAH 2019'da 3,23 milyon ölüm ile dünya çapında üçüncü en sık ölüm nedeni haline geldi. KOAH ve komplikasyonları artık her nöbette karşımıza çıkmakta. Peki; sık karşılaştığımız bu hasta popülasyonunu ne kadar tanımaktayız? Bu yazımızda KOAH hakkında yedi soruda, doğru sanılan yanlışlara odaklanacağız. 1)KOAH tanısının yeri acil servis değildir? YANLIŞ ! Çoğu otör KOAH hastaları ile ilgili "milyonlarca kişiye henüz teşhis konmamış olabilir." görüşündedir.Türk Toraks Derneği “KOAH çok sık görülen bir hastalık olmasına rağmen hastaların doktora başvuruda gecikmesi, doktorların spirometreye ulaşma ve yorumlama güçlükleri nedeniyle, KOAH’lı hastaların ancak 1/3 -1/10’u KOAH tanısı almaktadır” diye belirtir.Bu nedenle, daha önceden tanısı olmayan birçok hasta KOAH ve komplikasyonlarına bağlı şikayetler ile acil serviste karşımıza çıkabilmektedir. 2)KOAH ve Astım aynıdır? YANLIŞ! Bu iki hastalık halk arasında birbirine çok karıştırılır. Dolayısıyla hastayı iyi sorgulamaz isek, hasta söylemi bizi yanıltabilir. Oysa ki bu iki klinik durum birbirinden oldukça farklıdır. Kabaca değinecek olursak: Astım, çok sayıda uyarana bağlı olarak gelişen havayollarının artmış inflamatuar yanıtı ile karakterize kronik inflamatuar bir bozukluktur. Hastalarda, inflamasyon özellikle geceleri veya sabahın erken saatlerinde tekrarlayan hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük nöbetlerine neden olur. Astım vakalarının yaklaşık yarısı 10 yaşından önce, üçte biri ise 40 yaşına kadar tanı alır. Patofizyolojisinde solunum yollarında anormal eozinofil, lenfosit, makrofaj ve mast hücresi birikimi vardır. Akut astım özellikle en sık viral akut solunum yolu enfeksiyonları, hava kirliliği, aspirin ve diğer NSAİİ’lerin kullanımı gibi tetikleyicilerle agreve olur. Klinikte akut bronkospazmdan kalıcı havayolu remodellingine ilerleyen bir spektrum izler. Bu remodelling sürecinde subbazal membran kalınlaşması, havayolu düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, anjiogenez, mukus bezlerinin hiperplazisi ve hipersekresyonu görülür ve akciğer fonksiyonlarında geri dönüşsüz kayıp gelişir. Astım ciddiyetinin sınıflanmasında FEV1 (bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim) ve PEF(tepe ekspiratuar hızı) değerleri kullanılır. KOAH ise; zararlı partiküller veya gazlara ciddi derecede maruziyetten kaynaklanan havayolu ve/veya alveoler anormalliklere bağlı gelişen inatçı solunumsal semptomlar ve hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. İrritanlara bağlı hava yollarının kronik inflamasyonu patogenezin başlatıcı faktörüdür. İnflamatuar hücre infiltrasyonu , mediatörler, oksidatif stres, proteaz antiproteaz dengesizliği mekanizmaları ile parankim destrüksiyonu oluşur. Kronik inflamasyonun onarım mekanizmalarında bozulma doku hasarı, peribronşiyal ve interstisyel fibrozise yol açar. Oluşan amfizem hava akımı kısıtlanmasına ve azalmış gaz transferine neden olur. Sonuç FEV1de azalma, hipoksemi ve hiperkapnidir. Ayrıca kronik irritanlara ve bronşite bağlı olarak mukus hipersekresyonu da görülür. Hipoksik vasokonstrüksiyona bağlı ilerleyen dönemde pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu da sağ kalp yetmezliğine yol açar. Tanıda FEV1/FVC oranının <0,7 olması, şiddet evrelemesinde ise FEV1 kullanılır. Özetle astım daha genç yaşlarda özellikle 40 yaş altında tanı alırken, KOAH daha ileri yaşlarda tanı alır. Her iki hastalığın zemininde de kronik inflamasyon olsa da astım subbazal membran kalınlaşması, havayolu düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, anjiogenez, mukus bezlerinin hiperplazisi ve hipersekresyonu ile ilerlerken KOAH parankim destrüksiyonu VE Onarım mekanizmalarında bozulmaya bağlı peribronşial ve intertisyel fibrozis ile ilerler. Sigara öyküsü KOAH’ta daha ön plandayken, alerjiler ise astımda daha ön plandadır. Hastalık ciddiyetinin seyri astımda daha stabil,   KOAH’ta  ilerleyicidir. Spirometri astımda ataklar arasında normale dönerken ,

Hikaye Belki bizim hikayelerimiz de bu hikayelere benzeyecek. Japonya’da bulunan bir reklam ajansında çalışan 24 yaşındaki Matsuri Takahashi isimli genç kadın fazla çalışmaktan hayatını kaybetti. Yetkililerin açıklamasına göre, bir ay içerisinde 105 saat fazla mesai yapıyor, ölmeden evvel de sosyal medya hesabından durumunu anlatıyor: “Saat 04:00 vücudum titremeye başladı." , "Öleceğim, çok yoruldum.” Bir başka örnek Li Jianhua (48), Çin Bankacılık Denetleme ve Düzenleme Kurumunda çalışıyor. Tüm gece önemli bir raporu yetiştirmek için uğraşıyor, gecenin sabahında aniden ölüyor. Şaka gibi bir açıklama yapılıyor: “Li, sağlam ideallere ve inançlara sahip. İşin kalitesini artırmak için uzun saatler boyunca, gece gündüz çalıştı. İşini belirli bir disiplin içinde tüm enerjisini ve tutkusunu vererek yaptı.” deniyor. Eşi ve kızından uzak bir yerde çalışan , Joey Tocnang'ın hikayesi de benzer.  Nisan 2014'te Japonya'nın merkezindeki bir döküm şirketinde çalışan 27 yaşındaki Tocnang yorucu iş programı sonunda, firmasının yurdunda ölüyor. Yetkilileri, Tocnang'ın ölümünün, yapmak zorunda kaldığı uzun mesai saatleri ile doğrudan ilgili olduğuna karar veriyor; KAROSHİ.​1​ Giriş Japon iş gücünün beşte biri aşırı çalışmaya bağlı ölüm riskiyle yüzleşiyor, intihardan, felç ve kalp krizinden kaynaklı yüzlerce ölüm yaşıyor. Kazuya Ogura’nın araştırması; Karoshi vakalarının en ağır olarak Japonya’da yaşandığını, ayda 45 saat fazladan çalışıldığında kalpte ve beyinde oluşabilecek fonksiyon bozukluklarının çoğalacağını, 100 saat aşıldığında bu riskin epey arttığını belirtiyor. Az insanla çok iş yapmak, eksik güvenlik önlemleri almak, özellikle yoğun çalışılan işlerde düzenli sağlık kontrollerini atlamak zarar veriyor. Karoshi, Japonca bir terim. “Fazla çalışma nedeniyle meydana gelen ölüm” anlamına geliyor. Washington Post ülkedeki çalışanların %22’lik kısmının haftada 50 saatten fazla çalıştığını, bu durumun OECD’de yer alan Türkiye, Meksika ve Kore hariç en uzun çalışma süresi olduğunu söylüyor. İlk vaka 1969’da gerçekleşiyor. Japonya’nın en büyük gazete şirketlerinden birisinin yükleme bölümünde çalışan 29 yaşında evli bir erkeğin, felçten ölümü olarak rapor ediliyor. 200-250 saat çalışmasına karşın, kullanabildiği izin 2 gün. İşçi sayısı yeterli değil, üst üste iki vardiya (24 saat) ile baskıyı yetiştirmeye çalışıyor.​1​ Başlarda kabul edilmese de Çalışma Bakanlığı Karoshi istatistiklerini 1987 yılından itibaren yayımlamaya başlıyor. O dönemde ölümün Karoshi sayılabilmesi için şaka gibi koşullar sıralanıyor : ​1​ Çalışanın ölümünden önce aralıksız 24 saat ya da yine ölümünden önce son 7 gününde aralıksız 16 saat çalıştırılması gerekiyor.Ayrıca ölümün yaşandığı haftada normal çalışma saatlerinin en az iki katı ve ölümün meydana geldiği günün bir gün öncesinde de en az üç katı çalışması şartı var.Ölüm haftasında sadece bir gün bile izin aldıysa (kalan altı gün boyunca normal çalışma süresinin iki katı kadar çalışmış olsa bile) tazminat alamıyor.Tazminat talep edenlerin ölümün mesleki nedenini biyomedikal olarak da kanıtlanması bekleniyor. 1990'larda, çoğunlukla orta yaşlı iş adamlarının, bedensel bir başarısızlıktan ölecek veya ofise dönmek yerine yaşamlarına son vermeyi seçecek kadar çok saatlerce çalıştığına dair hikayeler, Japonya dışında kendine özgü bir kültürel fenomen olarak karşılandı. 'Karoshi' bir Japon kavramı. 'Ölüme sebebiyet veren aşırı çalışma' demek! Her yıl Japonya'da 10 bin kişi, bu sebepten hayatını kaybediyor! Tek bir kaynağı yok bu ölümlerin. Uykusuzluk, bayılma ve yorgunluk sonucu kazalar, aşırı ve devamlı stresin yarattığı kalp hastalıkları, beyin kanamaları ve intiharlar... Hepsi aşırı ve uzun saatler gergin ve az vakitte çok iş yetiştirilen çalışmaların sonucu sağlık sorunlarından kaynaklanan, muhtelif ölümler... Pandemi, uzun süreli stres, uyku yoksunluğu ve sosyal izolasyonun fiziksel ve psikolojik etkileri hakkında yaygın endişeleri tetikledi.

Merhaba, “Kötüleştiren serumlar” serimizin ikinci bölümüyle devam ediyoruz. İlk bölümü buradan okuyabiliriz. Bu bölümde yine farklı senaryolar üzerinden fazla miktarda iv sıvı tedavisinin hangi mekanizmalarla kliniği kötüleştirebileceğinden bahsedeceğiz. ​1​ İyi okumalar Endokrin İleri yaşlarda “kötüleşti” diye getirilen bir hastamız olsun. Sorgulamamızda “kötüleşme” ile kastın uyku hali, halsizlik, iştahsızlık olduğunu, uzun zamandır olan öksürük dışında ek şikayet olmadığını öğreniyoruz. Vitalleri stabil olan hastamızın tetkiklerinde sodyumu düşük geliyor. Hemen 1000 cc SF iv başlayıp hastayı dahiliyeye konsulte ediyoruz. Kağıt üstünde her şey normal akışta gibi, değil mi? Yazımızın konusu sebebiyle hiponatremi tedavisinin ayrıntılarına ve hipertonik tedavilere girmeyeceğiz ama normal salin, bildiğiniz gibi, hipovolemik hiponatremi için hala tedavi seçenekleri arasında. Fakat değinmek istediğimiz şu ki; hiponatreminin diğer türleri için (Şekil 1) faydası kısıtlı, hatta zararı bile olabilir. Mesela yukardaki örnekte bahsettiğimiz gibi bir hasta pekala küçük hücreli akciğer kanseri olup uygunsuz ADH sendromu sebebiyle hiponatremik olabilir. Yine daha önceki yazımızda bahsettiğimiz gibi hastanın hiponatremik olması büyük hacimlerde sıvıya ihtiyacı olduğu anlamına gelmediği gibi hasta övolemik/hipervolemik olabilir ve bu hacimleri tolere bile edemeyebilir. Şekil 1.​2​ Uygunsuz ADH sendromunda birçok ilaç önerisi tartışılsa da hala ilk basamak tedavi sıvı kısıtlaması. Bu hastalarda sodyum atılımı normal, fakat artmış ADH sebebiyle serbest su tutulumu fazla. Yani sodyum düzeyini arttırmak için verdiğimiz normal salindeki sodyum atılıp su tutulmaya devam edecek ve aslında kanda var olan elektrolitler daha da dilüe olacak. Bu durumda hiponatremi hastamızın temel hastalığı değil, ciddi bir hastalığın bir bulgusu gibi düşünülebilir ve hiponatremiyi düzeltmeye çalışmak yerine altta yatan nedenin tanısı ve tedavisi daha mantıklı olacaktır. Örneğin uygunsuz ADH malignite, intrakranial patolojiler ve ilaçlara bağlı ortaya çıkmış olabilir.   Hipervolemik hipernatremide ise sebep kalp yetmezliği, siroz veya nefrotik sendrom olabilir. Bu durumlarda, önceki yazıda da bahsettiğimiz gibi, böbrek azalmış perfüzyon sebebiyle su tutulumunu arttırır ve ekstrasellüler boşlukta ciddi bir sıvı hacmine sebep olur. İdrar sodyumu 1,5 L kristalloidin artmış mortalite ile ilgisi belirtiliyordu. Ayrıca özellikle penetran travmada kanamanın kesin olarak durdurulmasına kadar; tekrar kanama, kanamayı arttırma ve koagülopati riskleri sebebiyle, “kontrollü hipotansiyon” stratejisi, yani normalin hafif altında tansiyon hedefleri önerilmişti. Referans aldığımız emdocs yazısında da 1i ATLS 10'da da geçen toplam 3 çalışmadan bahsediliyor. Bu çalışmaların kendince güçlü ve zayıf yanları var elbette ama neticede artmış miktarlarda sıvı tedavisinin artmış mortalite...

Mekanik trombektomi/embolektomi görüntüleme eşliğinde ve endovasküler cihazların kullanılarak trombüsün çıkarılma işlemidir. Bu işlem geri toplanabilir stentler, direkt aspirasyon ve bunların kombinasyonu şeklinde kateter aracılı çeşitli prosedürler ile gerçekleştirilebilmekte ve her geçen gün yeni araçlar, yeni endovasküler cihazlar geliştirilmektedir. Aynı zamanda girişimsel radyoloji, mekanik yöntemlerin yanı sıra kateter aracılı tromboliz gibi farmakolojik tedaviler için de imkan sağlamaktadır. Bu uygulamalar, acil tıp klinisyenlerini akut iskemik inme (Aİİ) ve pulmoner tromboemboli (PTE) durumlarında yakından ilgilendirse de fayda görebilecek hastaların belirlenmesi özellikle trombektomi uygulanabilen merkezlerin sınırlı sayıda olması ve aynı zamanda yeni teknikler olması nedeniyle endikasyonların yıllar içerisinde devamlı güncellenmesi gibi sebeplerle aslında o kadar da kolay olmamaktadır. Ancak klasik tedavilerle istenen sonucun elde edilemediği veya bu tedavilere uygun olmayan hastalarda girişimsel radyolojinin uygulamaları güçlü ve umut vaat eden bir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır. AKUT İSKEMİK İNMEDE MEKANİK TROMBEKTOMİ Aİİ’de uygun zaman diliminde başvurulduğu ve kontrendikasyon olmadığı müddetçe birinci basamak tedavinin IV tromboliz olduğunu biliyoruz. IV tromboliz için uygun olmayan ya da semptom başlangıcından >4,5 saat sonra başvuran hastalar içinse mekanik trombektomi bir tedavi alternatifi olarak karşımıza çıkmakta. Bu hastalarda bir alternatif sağlamasının yanı sıra anterior dolaşımda büyük damar oklüzyonu (BDO) olan hastalarda uygun zaman diliminde başvuru durumunda IV tromboliz ile birlikte bir tedavi standartı olarak kabul ediliyor.  Ama mekanik trombektomi uygulanabilmesi için yine belli şartların sağlanmış olması gerekiyor. 2015 yılında yayınlanan MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA ve REVASCAT gibi randomize kontrollü çalışmalar ve bu çalışmalara dayanarak gerçekleştirilen HERMES metaanalizi ile erken intraarteriyel tedavinin güvenilir olduğu ve fonksiyonel kısıtlılığı azalttığı, ayrıca standart tedavi olan tek başına IV trombolize göre birlikte kullanımının üstünlüğü gösterildikten sonra mekanik trombektomi anterior BDO olan hastalarda standart tedavi haline gelmişti​1–6​. Bu standart başta özellikle semptom başlangıcından 6 saat içinde olan ve anterior BDO olan hastalar için geçerliydi. Ancak yapılan çalışmaların dahil etme kriterlerinin oldukça katı olması nedeniyle bu kriterler dışında kalan ama mekanik trombektomiden potansiyel fayda görebilecek hastaların tespiti konu ile ilgili en önemli güncel soru haline geldi. 2018 yılında DAWN​7​ ve DEFUSE-3​8​ çalışmalarının tamamlanması ile 24 saate kadar mekanik trombektomi ve standart medikal bakımı alan hastalarda sonlanımların, sadece medikal tedavi alan hastalara göre daha iyi olduğu gösterildi (bu iki çalışmanın dahil etme kriterlerini Tablo-1’de bulabilirsiniz). Böylece yine belli şartları sağladığı müddetçe 24 saat içerisinde BDO ilişkili Aİİ hastaları mekanik trombektomi adayı haline geldi. Bu hastalardan ilk 6 saat içerisinde olanlar NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, BT ya da MRG ile intrakraniyal kanaması dışlanan, BT anjiografi-MR anjiografi ya da dijital substraksiyon anjiografi ile büyük damar oklüzyonu saptanan, 18 yaşından büyük hastalar mekanik trombektomi ile tedavi edilebilmekte. Bunlara ek olarak AHA/ASA​9​ kılavuzlarında ön şart olarak işlem öncesi mRS (modifiye rankin skoru) 0-1 olması gerektiği de belirtilmekte. Ancak ilk 4,5 saatinde olup kontrendikasyonu olmayan hastalarda IV trombolizin de verilmesi gerekiyor. Eğer hasta 6-24 saat aralığında başvurduysa DAWN veya DEFUSE-3 çalışmalarının kriterlerini sağlaması durumunda mekanik trombektomi uygulanabiliyor. Posterior dolaşım içinse henüz çalışmalar yeterli olmasa da seçilmiş hastalarda ilk 6 saat içerisinde uygulanabileceği hem AHA/ASA kılavuzunda hem de ESO/ESMINT​10​ kılavuzunda belirtilmiş. (Güncel kılavuz önerilerinin özetini Tablo-2’de bulabilirsiniz.)

Maratonlar gibi dayanıklılık gerektiren sporlarda ölümlerin meydana gelebileceği uzun zamandır bilinmektedir. Neyse ki bu olaylar nadirdir, ancak meydana geldiklerinde genellikle ilk sayfalarda manşet olur.

Herkese merhaba! Bu yazımın konusu başımızın belası, acillerde çokça rastladığımız, 'Hangi hastalıkta hangi döküntü oluyordu ya?' diye hatırlamaya çalışıp, 'Peki şimdi bunu yatırmak gerekir mi?' diye düşünüp arada kaldığımız çocukluk çağı döküntülü hastalıkları. Yazı serisi olarak planladığımız bu süreçte öncelikle döküntülü hastalıklara yaklaşımdan başlayacağım. Keyifli okumalar. Döküntü, polikliniklere ve acil servislere başvuran hastalarda sık görülen bir semptomdur. Cilt lezyonları, altta yatan enfeksiyona dair tek erken ipucu olabilir, bulaşıcı bir hastalığın ayırt edici özelliği olabilir ve/veya yaşamı tehdit eden bir enfeksiyonun erken bir belirtisi olabilir. Döküntülerin ayırıcı tanısı son derece geniştir, ancak bu semptom, iyi bir anamnez ve fizik muayene yoluyla dikkatli bir klinisyene olası bir etiyoloji belirleme fırsatı sunar. Zamanında tanı koymak, uygun olduğunda erken tedaviyi belirlemek ve gerekirse hastayı izole etmek için sistematik bir yaklaşım çok önemlidir. Enfeksiyöz Döküntülü Hastalık Tanımı Akut gelişen, sıklıkla sistemik enfeksiyona bağlı, genellikle ateşle ve diğer enfeksiyon semptomlarıyla birlikte olan, etkenin kendisi veya toksini ile oluşan deri ve/veya mukoza lezyonları ile karakterize hastalıktır. Döküntülü hastalıkların şiddeti hafif seyirli bir hastalıktan (Roseola infantum), yaşamı tehdit eden ciddi bir hastalığa (meningokoksemi) kadar değişebilir. Bu nedenle hasta değerlendirilirken; öncelikle aciliyet belirlenmelidir.​1​ 1- Yaşamı Tehdit Ediyor Mu? MeningokoksemiStafilokoksik haşlanmış deri sendromuToksik şok sendromuKawasaki hastalığıViral hemorajik ateşStevens Johnson sendromuToksik epidermal nekrolizisEndokardit yaşamı tehdit eden döküntülü hastalıklardandır. Bu hastalarda ivedilikle pediatri konsültasyonu istenmelidir. Hastanın yatışı yapılıp izolasyonu sağlanmalıdır. Temas edilen kişiler varsa koruyucu önlemler alınmalı, gerekli tanısal incelemeler yapılıp hızlıca tedavi başlanmalıdır. 2- Diğer Döküntü Nedenleri ve Ayırıcı Tanı Döküntülü hastalıklar non-enfeksiyoz durumlarda da görülebilir. İlaç reaksiyonlarıBöcek sokmalarıPrimer deri hastalıklarıAlerjik hastalıklarRomatolojik hastalıklarKollajen doku hastalıkları Vaskülit sendromlarıKimyasal madde teması bunlardan bazılarıdır. 3-Bulaşıcılık Enfeksiyöz döküntülü hastalık tanımına giren hastalıkların tamamına yakını bulaşıcı özelliktedir. Bu nedenle hem hastayı hem toplumu ilgilendiren bir durumdur. Çocuklarda hafif seyredebilecek enfeksiyöz hastalıklar erişkinlerde ve immün süpresif hastalarda ağır seyirli olabilir. Temas durumunda gerekli koruyucu önlemler en kısa zamanda alınmalıdır. HASTALIKRİSKLİ DURUMSONUÇKızamıkİmmunsuprese erişkinÖldürücü pnömoni (döküntü olmayabilir)Su çiçeğiİmmunsuprese erişkinGebeÖldürücü dissemine enfeksiyonKonjenital varisella sendromuKızamıkçık GebeKonjenital kızamıkçık sendromuParvovirüsGebeHemolitik anemiİmmunsupresyonİntrauterin ölüm, hidrops fetalisAplastik krizKronik hipoplastik anemiMeningokokTüm temaslılarMeningokoksemi, menenjitTablo-1: Temas edilen kişiler açısından riskli durumlar Tanısal yaklaşım Anamnez ve Fizik muayene Doğru teşhis için ayrıntılı bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene şarttır. Öyküde sorgulanması gerekenler şunlardır: Daha önce geçirdiği hastalıklarAşılarTemas öyküsüİlaç kullanım öyküsüSeyahat öyküsüAlerji öyküsüProdromal dönem varlığıDöküntü öncesi prodromal dönemdeki belirtilerDöküntünün özellikleriNe zaman ve vücudun neresinden başladı?Vücuda yayılımı var mı? Lokalize mi?Ateşle döküntü arasında bir ilişki var mı?Döküntü tipiEl ve ayak tabanlarının tutulmasıMukoza tutulumuSoyulma, pullanma, pigment değişimiDöküntü dışında semptom ve bulgu varlığıSpesifik bulguların olması​2​ 1-Geçirilen hastalıklar ve aşılanma öyküsü Kalıcı bağışıklık bırakan hastalığın geçirilmesi ve aşılanma durumu teyit edilmelidir.Güvenilir öyküHastane kaydıAşı kartıBazı döküntülü hastalıklar birden fazla geçirilebilir.

Eliminasyon kelime anlamı olarak; eleme, yok etme, ortadan kaldırma, bir maddenin biyoransformasyondan sonra vücut dışına atılmasıdır. Hepimizin bildiği üzere vücudumuz dışarıdan aldığı maddeleri üriner, fekal, pulmoner ve sekresyonlar yolu ile elimine eder. Sınırlı sayıda yöntem ile zehirlenme durumlarında, eliminasyonu artırarak ksenobiyotiklerin vücuttan uzaklaştırılmalarını hızlandırabiliriz. Ancak bu yöntemlerin klinik pratikte kullanımları sınırlıdır ve tüm zehirlenme çeşitlerinde de kullanılmamaktadır (Tablo-1). Korporeal (Vücut içi) yöntemlerEkstrakorporeal (Vücut dışı) yöntemlerÜriner alkalinizasyonHemodiyalizTekrarlayan doz aktif kömürHemoperfüzyonZorlu diürezHemofiltrasyonMetal şelasyonuSürekli Renal Replasman TedavileriSerebrospinal sıvı replasmanıPlazmaferez, Exchange transfüzyonReçineler (Prusya mavisi, kolestiramin, kolestipol, kayeksalat)Karaciğer destek araçlarıTablo-1. Eliminasyonu artırıcı yöntemler Bu yazımızda klinik pratikte sık uygulanan eliminasyonu artırıcı yöntemleri sizlere sunmayı amaçladık. Üriner Alkalinizasyon Zayıf asit yapıdaki ksenobiyotiklerin eliminasyonunu arttırmak için asidik olan idrar pH’ının (pH:4-5) alkalileştirilmesi esasına dayanan bir yöntemdir. Bu yöntemin en sık uygulandığı ajanlar ise Salisilatlar, Fenobarbital ve Metotreksat'dır.  Bu zayıf asitler, alkali idrar pH'ında iyonize hale gelerek renal tübüllerden reabsorbsiyona uğramadan idrarla atılırlar. Alkalinizasyonda, idrarın hedef  pH'ını 7-8'e çıkarmak için intravenöz sodyum bikarbonat (1-2 mEq/kg hızlı iv bolus ve idame iv infüzyonu) uygulanır. Bu esnada dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar; serum pH’nın 7.5’i geçmemesi, serum potasyum seviyesinin 4 mEq/L’nin altına düşmemesidir​1​. Tekrarlayan Doz Aktif Kömür Aktif kömür, dekontaminasyon yöntemi dışında enterohepatik sirkülasyona giren ajanların eliminasyonunu artırmak amacıyla  0.5 g/kg dozunda ve her 6 saate bir, toplam 4 kez olacak şekilde oral yolla veya nazogastrik tüpten uygulanır. Böylece aktif kömür, ilacın veya toksinin enterohepatik dolaşımını engelleyerek sistemik dolaşıma tekrar karışmasını önler ve serum konsantrasyonunu düşürür. Tekrarlayan doz aktif kömür uygulamasının endike olduğu durumlar arasında Karbamazepin, Amitriptilin, Siklosporin, Dapson, Digitoksin, Nadolol, Nortriptilin, Fenobarbitaller, Siklopeptid içeren mantar zehirlenmeleri yer alır. Unutulmaması gereken dekontaminasyon amaçlı aktif kömür uygulamasının kontrendike olduğu her durum tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması için de geçerlidir​2,3​. Ekstrakorporeal Yöntemler The Extracorporeal Treatments in Poisoning - EXTRIP çalışma grubu, 30'dan fazla uluslararası derneği temsil eden çeşitli alanlardan uzmanların işbirliğiyle  (tıbbi/klinik toksikoloji, nefroloji, farmakoloji, yoğun bakım, acil tıp) zehirlenmelerde özellikle hemodiyaliz endikasyonları ve diğer ekstrakorporeal tedavi yöntemleri ile ilgili çeşitli önerileri kılavuz şeklinde yayınlamaktadır ve bu önerileri güncellemektedir. Hemodiyaliz Hemodiyaliz keşfedildiğinden bu yana 100 yılı aşkın süredir klinikte kullanılmaktadır ve zehirlenmelerde en sık kullanılan ekstrakorporeal tedavi yöntemidir. Çünkü hemodiyaliz, toksini dolaşımdan uzaklaştırmanın yanısıra asit-baz ve elektrolit bozukluklarının hızlı düzeltilmesi ve böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu durumlarda ultrafiltrasyon ile volüm yükünün azaltılması gibi destek tedavisi amaçlı da kullanılmaktadır. Klasik hemodiyaliz sırasında, kan ve ters akımlı diyalizat, yarı geçirgen bir zar (diyalizör) ile ayrılır. Ksenobiyotikler daha sonra membran boyunca kandan diyalizata konsantrasyon farkı esasına dayanarak difüze olur. Kan, geçici bir diyaliz kateterinin bir lümeninden pompalanır, makineden geçirilir ve ikinci lümenden venöz dolaşıma geri döndürülür. Bir maddenin hemodiyaliz ile kandan uzaklaştırılabilmesi için molekül ağırlığının küçük (<10,000 Da), sanal dağılım hacminin düşük (Vd<1), hidrofilik yapıda ve proteinlere bağlanma oranının a...

“Tüm maddeler zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur.” Paracelsus (1493-1541)

“İnsan sevilmekten çok, anlaşılmak istiyordu belki de.”George Orwell Bu 14 Mart arifesinde yazmaya karar verdim bu yazıyı. İnsanlık tarihinin en eski mesleklerinden biri olan hekimliğe, 21. yüzyılın dünyasında hangi pencereden bakılıyor? Hekimin toplumdaki rolü nedir, hekim-hasta ilişkisi üzerine modeller ve son yıllarda ülkemizde yapılan bazı çalışmalar ışığında “hasta gözünden hekim” imajına değinmeye çalışacağım.  Doktor, Tabip, Hekim, İatro, Atasagun İlk olarak mesleğimizi tanımlayan bu kelimelerin kökenlerine değinelim​1​. Bu isimler arasında en sık kullanılanlardan biri Latince “docere” kelimesinden köken alan doktor’dur. Docere “öğretmek” anlamına gelmektedir. Tabip ise Arapça kökenli bir kelime olup tıbbı uygulayan kişi anlamına gelir. Hekim kelimesi de yine Arapça kökenli olup; hakem, hakim kelimeleri gibi h,k,m seslerinden köken alır. Daha güçlü bir anlam taşıyan hekim kelimesi, sağlıkla ilgili konularda yargıya varabilen demektir. Bizim kendisine iatrojenik kelimesi içerisinde aşina olduğumuz iatro ise eski Yunanca’da iyileştirici anlamında kullanılmıştır. Günümüzde kullanımını yitirmiş olan atasagun ise Türkçe kökenli bir sözcük olup “çok saygın kişi” anlamına gelmektedir. Tüm bu tanımlamalar hekimin toplumsal rolüne ve yerine de ayna tutmakta, hekimlerin sağlık konularını öğreten, uygulayan, bu konuda son kararı veren ve şifa dağıtan olarak toplumda saygı duyulan bireyler olduğunu göstermektedir. Hekimliğin tarihsel gelişimi Hekimliğin tarihi insanoğlu kadar eskidir. Milattan önceki çağlarda deneme yanılma yöntemi ile insan doğayı tanımış; fizyolojik farklılıklardan kaynaklı erkeklerin daha çok avcı, kadınların daha çok toplayıcı olmasından mütevellit, kadınların tıbbi bilgilerinin daha iyi olduğu düşünülür. Belki de “koca karı ilacı” tanımı da buradan gelir​2​. Tıp ile ilgili en eski bilgilerin M.Ö. 3000’lerde Sümerliler döneminde yazıldığı gözlenir. Mezopotamya’da hekimlerin büyücülerden sonra en itibarlı ikinci meslek grubu oldukları ve bir prens kadar maaş aldıkları bilinmektedir​2​. Uygarlık gelişiminin en önemli toplumlarından olan eski Mısır’da, tıbbın en gelişmiş olduğu şehrin totemi yılan olan Teb şehri olması, Arapçadaki “tıp” kelimesinin ve yılan simgesinin kökeninin burası olduğunu düşündürür. Eski uygarlıklarda tıp ve din her zaman iç içe olmuştur. Antik Yunanda otuzdan fazla sağlıkla ilgili tanrı bulunmakla birlikte Asklepios mitolojide hekim olarak adı geçen ilk tanrıdır​2​. Tıbbın hurafelerden uzak, kanıta dayalı ve profesyonel biçimde ilk ele alınması ise Hipokrat ile başlar. Bu dönemlerde toplumsal sınıflaşma kavramı ile sağlık ve hekime ulaşmak üst sınıfların faydalanabildiği bir ayrıcalık olmuştur​3​. Orta çağa geldiğimizde bilimin Avrupa’da en karanlık çağıdır diyebiliriz. Feodal toplumlarda sağlık sorunları dini kurumlarca çözülmeye çalışılmıştır. Ancak aynı dönemde İslam dünyasında tıp, İslam tarihinin en parlak dönemini yaşamaktaydı. Batıda kilisenin üstlendiği iyileştirme rolü, veba salgını ile etkisini yitirecekti. Köklü tıp okullarının temelleri de bu dönemde atıldı. Rönesans sonrasında hız kazanan bilimsel gelişimlere, son yüzyılda teknolojinin de katkısıyla, günümüzde tıp muazzam bir noktaya gelmiştir. Tıpta gelişmeler olumlu yönde devam ederken, maalesef ki sağlık hizmetinin sunumu kapitalizmden payını almıştır. Sağlığı her zaman müşterisi olan bir pazar olarak tanımlayan, “kar” odaklı kapitalist düzende, nitelikli sağlık hizmetine ulaşım her geçen gün zorlaşmaktadır3. Yine yeni düzende hekim, hasta ile ilgili tüm süreçlere tek başına karar veren tam hâkimiyet pozisyonundan, sağlık sunumunun bir parçası olan daha edilgen bir pozisyona geçmiştir​3​. Hekimin 7 temel rolü Hekimin en temel rolü tabi ki hasta bakmak ve iyileştirmektir, ancak hekimin sahip olması gereken roller sadece bu başlığa indirgenemez. Kanada modeli olarak tanımlanan modelle, hekimin merkezi rolünü tanımlayan yan rolleri şu şekilde tanımlanmıştır​4​:

Merhaba bu yazımda acilde nisbeten az karşılaştığımız fakat hızlı stabilizasyon ve multidisipliner yaklaşım gerektiren bir konudan bahsedeceğim: Ası ve boğulmalar. Yazıda geçecek tüm boğulma tanımları, boyundaki kan damarlarının ve hava yolunun dış basınç nedeniyle kapanmasıyla oluşan asfiksidir. Yani suda boğulmalar için Özel Durumlarda KPR 2-AHA 2020 başlığına bakabilirsiniz. Vücut fonksiyonlarının gerçekleşmesi için gereken tüm gerekli yapılar bir şekilde boyun bölgesinden geçer. Buna hava giriş çıkışı, besin girişi, dolaşım ve medulla spinalisi örnek verebiliriz. Fakat boyun bölgesinin açık olması, onu hayati yaralanmalara açık hale getirir. Verilere göre asılarak ve boğularak olan intiharlar ateşli silahlardan sonra en sık intihar yöntemi olarak gözlenmektedir. Diğer taraftan dövüşlerde veya bazı müsabakalarda kişilerin boğazı sıkıştırılması sonucu boğulmalar karşımıza çıkabilir. Bununla birlikte kaza sonucu ası ve boğulmalar, otoerotik nefes oyunları ve çocuklar arasında oynanan boğma oyunu gibi asfiksilerin giderek yaygınlaştığı gözlenmektedir(Foto 1- Foto 2).​1,2​ Foto 1. Boğulma Oyunu Kazara veya kasten boğulmalarda ölümün patofizyolojisinde kan ve hava akışının azalması ve oluşan serebral hipoksiye bağlı iskemik nöronal ölüm rol oynamaktadır. İnfaz amaçlı gerçekleşen asılma durumunda ölüm genellikle boğulmadan ziyade boyundaki kırık/çıkıklar nedeniyle oluşmaktadır. Asılma anında ilmek, başı hiperekstansiyona getirir ve C2 vertebranınn pediküllerinin bilateral kırılmasıyla C2 korpusu C3 önüne yer değiştirir. Bunun sonucunda medulla spinalis yaralanmasına bağlı ölüm gerçekleşir. Servikal medulla spinalis hasrarının oluşmadığı asılarda da ölüm boğulma mekanizmasıyla açıklanmaktadır. Venöz dönüşün durmasıyla beyin kan akımındaki yavaşlama bilincin kapanmasına neden olur. Bunu kas tonusunda azalma izler ve sonrasında arteryel ve trakeal tıkanma hızlanarak olay nöronal iskemi ile sonuçlanır. Boğulma ve asılma girişiminden kurtulan bir kişide hipoksik beyin gibi kalıcı santral sinir sistemi hasarları ve boyun yapılarında karotis arter diseksiyonu veya oklüzyonu gibi patolojiler gözlenebilir. Global hipoksi travmatik beyin hasarına yol açarak bilişsel patolojilere, karar verme zorluklarına ve kişilik/davranış bozukluklarına da neden olabilir. Yönetim İlk yapılması gereken tüm kritik hastalarda olduğu gibi hastanın hava yolu, solunum, dolaşımını ve vital bulgularını değerlendirmek olmalıdır. Sonrasında duyu muayenesi, idrar retansiyonu olup olmadığı, anal sfinkter tonusunu da içeren tam bir detaylı nörolojik muayene yapmak hasta için hayat kurtarıcı olabilir. Bununla birlikte özellikle intihar amaçlı asılma sonrasında gelen hastalarda ilaç/madde alım şüphesi akılda tutulmalı ve muayene derinleştirilmelidir.​1,3,4​ Yaralanma bulgusu veya mekanizması riskli olan tüm hastalarda servikal collar veya uygun bir yöntemle boyun stabilizasyonu sağlanmış olmalıdır. Adli vaka formu tüm hastalar için doldurulmalıdır. Hastalar asemptomatik olarak karşımıza çıkabilir. Semptom ve muayene bulguları da olmaması halinde bu hastalardan ek tetkik istenilmesine genellikle gerek yoktur. Tüm kazara boğulma hastaları depresyon açısından değerlendirilmeli ve özellikle ası girişimi ve otoerotizm boğulması sonrası gelen hastalar, hiç bir muayene bulgusu olmasa da, psikiyatri ile konsülte edilmelidir.​5​ Foto 2 - Otoerotik Asfiksi İlk muayene bulguları boyunda palpasyonda ağrı ve ekimozdan başlayıp, solunum ve kardiyak arreste kadar çeşitli seviyelerde olabilir. Venöz dönüşün durmasına bağlı ödem, peteşi, ekimoz; hava yolu tıkanıklığına bağlı hipoksi ve mekanik travmaya bağlı laringeal fraktür veya hematom bulguları gözlenebilir. Bununla birlikte boyunda parmak izleri, ses kısıklığı, öksürük, stridor, yüzde ve konjonktivalarda peteşiler boğulmanın belirgin bulgularıdır. Asılma bulguları da benzer olmakla birlikte boyun çevresini dolaşan bağ izi, retinal skleral kanamalar ve stridor daha belirgindi...

Ayırıcı tanıya travma vakaları dışında da alınması gereken, her ne kadar çok sık görülmese de karşılaşıldığında da zamanla yarıştığımız bir sendromdan bahsedeceğiz bugün.

Yüz bölgesinde yaralanma sonucu meydana gelen kesilerle acil servislerde çok sık karşılaşırız. Bazı bölgelerdeki kesilerin özellikli yönleri nedeniyle konsültasyon gerektirmesi ve çoğunun kozmetik sonuçları nedeniyle onarımı önemli bir yer tutar. Her yaralanmada olduğu gibi birincil ve ikincil travma bakısının yapılması, kanama kontrolünün sağlanması, yaralanan bölgenin irrigasyonu ve gerekiyorsa tetanoz profilaksisi mutlaka yapılmalıdır. Adli olgularda yüz bölgesi yaralanması sonuçlarının ceza ve tazminat hukuku açısından önemli olduğu akılda tutulmalı ve lezyonlar lokasyonu, boyutu ve özellikleri ile tanımlanarak adli bildirimde bulunulmalıdır. Bu genel bilgilerin ışığında yüz bölgesi kesilerinin onarımında dikkat edilmesi gereken noktaları sizlerle paylaşmak istedim. Maksillofasyal travmaların genel değerlendirmesi için Dr. Yusuf Ali Altuncı tarafından yazılan ‘Maksillofasiyal Travma Yönetimi’ yazısına göz atmanızı öneririm. İyi okumalar. Anamnez​1​ Yaralanma mekanizması, travmatik kuvvetler ve travmanın şiddeti, ilişkili kafa travması semptomları (mental durumda bozulma, kusma, baş ağrısı vb.), yara kontaminasyonu ihtimali mutlaka değerlendirilmeli ve yabancı cisimler açısından yara bölgesi incelenmelidir. Yara iyileşmesi açısından diyabet, malignite gibi hastalıkların varlığı ve immünsüpresan ajan kullanımı sorgulanmalıdır. Hastanın tetanoz aşı durumu sorgulanmalı, lokal anesteziklere karşı alerjisinin olup olmadığı öğrenilmelidir. Fizik Muayene​1​ Muayenede cilt, orbita, dişler, ağız içi mukoza, dudaklar, burun, kulaklar, maksilla ve mandibula değerlendirilmeli, yabancı cisimler ve kan temizlenerek uygun bakının yapılması sağlanmalıdır. Küçük çocuklarda ya da çok ağrılı hastalarda topikal anestezi sağlanarak yara yerinin değerlendirilmesi gerekebilir. Kanama yüz yaralanmalarında yaygın bir sorun olacağı için doğrudan bası uygulamak ve/veya lokal lidokain enjeksiyonu hemostaz için yardımcı olacaktır. Doku nekrozuna neden olmamak için klempleme yapılmamalı ve ciddi yara izine sebep olmamak için koterden kaçınılmalıdır. Yaranın dikkat edilmesi gereken ve adli bildirimde not edilmesi gereken özellikleri şunlardır:​2​ Yaranın konumu, uzunluğu, derinliği, şekli, cilt kaybının varlığı, nörovasküler muayene, kas kesileri ve alttaki kemik yapılarda kırık olup olmadığı. Kırık şüphesi olan durumlarda ve travma mekanizması şiddetli ise BT ile değerlendirme gerekir. Bununla birlikte sütürasyon yapılırken en optimal sonuçları elde etmek için Langer çizgilerine ve mimik çizgilerine dikkat edilmelidir. Primer onarım sırasında bu çizgilerin karşılıklı birleştirilmesi gerekir. Langer çizgileri (Kaynak: researchgate.net) Konsültasyon Gerektiren Özellikli Kesiler ​1,3​ Fasiyal sinir, arter veya parotis bezi ve kanalları ile ilişkili yaralanmalarYüz kemik kırıklarına eşlik eden kesilerBurun ve kulak kıkırdaklarını içeren kesilerTam kat dudak ve dil kesileriSeptal hematom ya da kulak sayvanında hematom varlığıGöz kapağını, lakrimal kanalı ve lakrimal bezi içeren orbital laserasyonlarCilt kaybı olan yaralanmalarGeniş debridman gerektiren kesilerÇıkarılamayan yabancı cisimlerin olduğu kesilerDiş kırıkları ve avulsiyonlarına eşlik eden ağız içi kesilerIsırık ilişkili geniş yaralanmalar Fasiyal sinir ve parotis bezi anatomisi (Kaynak: UpToDate) Lakrimal sistem anatomisi (Kaynak: UpToDate) Kesi Onarımı​1​ Sütürasyon ihtiyacı olan hastalara yara izinin kaçınılmaz olduğu ve dikkatli yara onarımının bu izi en aza indirgemek olduğu açıklanmalıdır. İrrigasyon gereksinimi yara boyutuna ve kontaminasyon derecesine bağlı değişmekle birlikte, irrigasyon için normal salin genellikle yeterli olur. Yüzde eğer yoğun sakal varsa keserek kısaltılabilir ancak tıraş edilmemelidir çünkü yara içine küçük kılların girmesine neden olur. Kaş kesilerinde uygun onarım için anatomik olarak kaşın sınırlarından yararlanıldığı için kaşlar tıraş edilmemelidir. Minimal yara debridmanı ve lokal yara temizliği gereken vakalarda lokal aneste...

Ekokardiyografi, pulmoner emboli şüpheli hastalar için rutin bir görüntüleme yöntemi olarak önerilmese de özellikle acil servislerde hızlı ve doğru risk değerlendirmesi için kullanılabilir ve kötü prognoza sahip olabilecek pulmoner emboli hastalarını belirlemek için yararlı olabilir. Daha önce yayınladığımız cevabı görselinde serimizin 4. vakasında bir pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik görüntülerini sunmuştuk. Bu yazımızda pulmoner emboli hastalarındaki ekokardiyografi bulgularına değineceğiz. İleri okuma için yazımızın sonundaki kaynaklardan faydanalanabilirsiniz.​1–6​ Journal of The American Society of Echocardiography’de 2016 yılında yayınlanan ve 511 pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik bulgularının değerlendirildiği çalışmada bulguların sıklığı tablodaki gibidir.​1​ Pulmoner Emboli Hastalarında Ekokardiyografik Bulguların Görülme Sıklığı Sağ ventrikül dilatasyonu%27Sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi%27McConnell bulgusu%20İnterventriküler septumun düzleşmesi (D bulgusu)%1860/60 bulgusu%13Dilate vena cava inferior%13Sağ kalpte trombüs%2 Trombüsün Ultrasonografi ile Görüntülenmesi Sağ kalpte pulmoner arter proksimalinde trombüsün ultrasonografi ile görüntülenmesi tanısal olmasa da önemli bir bulgudur. Trombüs görünmesi durumunda ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka akla gelmelidir. Parasternal uzun aks görüntüsünde sağ atrium içinde hiperekoik olarak görününen muhtemel trombüs.​7​ Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Disfonksiyonu Akut pulmoner embolinin neden olduğu pulmoner vasküler yatak direnci sağ ventrikül art yükünü arttırır. Sağ ventrikül duvarlarında geriliminin artmasıyla birlikte sağ ventrikül akut olarak dilate olur. Bu durum ekokoardiyografide, sağ ventrikülün genişlemesi ve sol ventrikül içine bombeleşmiş olarak görüntülenmesi ile sonuçlanır. Apikal dört odacık görünümünde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu, trombüs ve McConnell bulgusunun olduğu ekokardiyografi görüntüsü.​8​ D Bulgusu Normal ekokardiyografi görüntüsünde parasternal kısa aksta sol ventrikül iç içe geçmiş iki yüzük görüntüsündedir. Sağ ventriküldeki artan basınçlar nedeniyle interventriküler septumda düzleşme meydana gelir. Bu durum sol ventrikülün “D” şeklinde görünmesine neden olur. Parasternal kısa aks görüntüsünde sol ventrikülün “D” şeklindeki görüntüsü.​9​ McConnell Bulgusu Fizyolojik olarak her iki ventrikül eş zamanlı ve simetrik kasılmalıdır. Bu bulgu sağ ventrikül apikal duvarının fonksiyonunun korunduğu fakat serbest orta duvarında akinezi veya hipokinezinin olduğu durumda ortaya çıkar. Apikal dört odacık görüntüsünde gösterilebilir. Apikal dört odacık görüntüsünde McConnell bulgusu.​10​ TAPSE’nin Azalması Sağ ventrikülün longitudinal kasılmasını incelemek için TAPSE (triküspit kapağın anüler planda sistolik yer değiştirmesi) değerlendirilmesi yapılır. TAPSE apikal dört odacık görüntüsünde triküspit yan anulüsün üzerine yerleştirilen M-mod ile değerlendirilir. TAPSE fizyolojik olarak 1,6 cm’den daha fazla olmalıdır. 1,6 cm ve daha düşük değerler sağ ventrikül disfonksiyonunu düşündürür. Apikal dört odacık görüntüsünde TAPSE ölçümü. 60/60 Bulgusu Bu bulgu pulmoner emboli tanısı için duyarlı değildir ancak oldukça spesifiktir (%94). Bu bulgunun iki bileşeni vardır. Pulmoner arter akselerasyon zamanının ≤60 milisaniye olması.Triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ≤60 mmHg olması. 60/60 bulgusu için ileri okumayı bu linkteki makaleden yapabilirsiniz. Apikal dört odacık görünümünde triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. En yüksek triküspid regürjitasyon hızı Continuous Wave Doppler ile ölçülür.​11​ Parasternal kısa aks görünümünde pulmoner arter akselerasyon zamanının ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. Pulmoner arter akselerasyon zamanı Pulsed Wave Doppler ile ölçülür.​11​ Dilate Vena Kava İnferior Akut pulmoner embolide indirekt olarak sağ atri...

İzotonik mayi denince aklımıza gelen düşünceler; “hocam bi serum taksak”, “hastamıza bi serum bile takmamışsınız” ve tabi ki asistanlığımda ezbere sarf ettiğim cümlelerin başında gelen “serum zaten tuzlu su”. Bu yazımızda emdocs.net’te Şubat sonunda yazılan bir derlemeden yola çıkarak, hangi durumlarda izotonik mayi vermekten kaçınmamız gerekebileceğinden bahsedeceğiz.

Yeni bir spor travmaları yazısı ile hepinize hoşgeldiniz diyorum. Bugünkü yazımızda sporcularda sık görülen pelvis, kalça ve uyluk yaralanmalarındaki bazı tanılardan bahsedeceğim. Daha çok spor ilişkili görülen bu travmaların tanı koymadaki önemli noktaları, tedavi planlamaları ve hastaların yönetimini sizlerle paylaşmayı amaçladım. Biz acil hekimleri aslında çok sık rastlamıyor olmamıza rağmen bahsedilen patolojilerin erken tanısı ve tedavileri için erken planlama ve yönlendirme oldukça önemlidir.

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Kardiyak tamponad, perikardiyal efüzyonun ciddi kardiyak kompresyon yaratarak hemodinamik bozulma oluşturması olarak tanımlanabilir. Klinik bir tanımlamadır. Göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, hipotansiyon ile başvuran, boyun venlerinde dolgunluk görülen hastalarda akla gelmelidir

Sadece konunun başlığına bakarak kardiyomiyopati de taşikardi yapıyor diye düşünebilirsiniz. Aslında bu; sizi, yumurta mı tavuktan çıkar, yoksa tavuk mu yumurtadan çıkar sorunsalına yönlendirebilir. Lakin burda sinirlendikçe düşünüyorum, düşündükçe daha da çok sinirleniyorum kısır döngüsü mevcuttur. Kısır döngüyü başlatan şey ise anlaşılacağı üzere taşikardik durumdur.

Akademide bir şeylerin yolunda gitmediği çok açık. Kimi “Parasıyla değil mi karşim?!” diyerek tezini başkasına yaptırıyor, kimi damadın ceketine para iliştirir gibi başlığını bile görmediği yayınlara adını eklettiriyor. Yayın başlıkları afili, cümleler fazlasıyla iddialı ama günün sonunda bir ücret bariyerinin arkasında sıfır atıfla oturan yüz binlerce ısmarlama yayın, taliplilerini bekliyor. Problem elbette biraz da koyulan hedeflerde… “Başarıyı” göstermesi için seçtiğiniz ölçütler, ilk anda ne kadar doğru olurlarsa olsunlar; kötü niyetliler tarafından manipüle edilerek çıkarları doğrultusunda kullanılabiliyorlar. Cathy O'Neil’ın Weapons of Math Destruction kitabında söylediği gibi, “Bir ölçütü hedef haline getirdiğinizde, iyi bir ölçüt olmaktan çıkar.” Ortalık toz duman olunca; kaybediyor gözükenler, dürüstçe, elinden gelenin en iyisini ortaya koyarak bilim dünyasına bir parça katkı yapmaya çalışan bilim insanları oluyor. Editörü olduğu, hatta kendi çıkardığı dergilerde “seri üretim” yayınlar yaparak başımıza “örnek bilim insanı” kesilenler canınızı sıkıyorsa, bu yazı içinize biraz su serpebilir. Sonuçta şahit olduğumuz örneklerin belli sınırları var. Öğretim hayatlarını tamamlamış, hakkıyla diplomalarını almış, hatta sıklıkla birkaç başarılı iş yaptıktan sonra “dümen suyuna kendilerini kaptırmış” oluyorlar. Peki ya “sistem”i tamamen kullanmanın bir yolunu bulsalardı? Hani derler ya, “Beterin beteri var”. "Emir kesindi: Elena Çavuşesku'nun adı olmayan hiçbir makale yazılamaz veya yayınlanamaz, hiçbir konferans verilemez. Onu hiç görmedik, yaptığımız araştırmalar sırasında veya sonrasında hiçbir zaman kendisinden haber almadık. Varlığımızı kabul bile etmedi. Onun, bırakın anlamayı, telaffuz bile edemeyeceğini bildiğimiz kelimelerle yayınlar yapıyorduk." Mütevazı Günler Elena Çavuşesku, 1916'da bir köyde sabancılık yapan bir ailenin kızı olarak dünyaya gözlerini açar. İlkokul dördüncü sınıfta derslerindeki başarısızlığı nedeniyle okuldan atılır. 14 yaşında erkek kardeşi ile Bükreş’e taşınır, orada bir laboratuvarda iş bulur. Kısa süre sonra da bir tekstil fabrikasında çalışmaya başlar. 1939 yılında Romanya Komünist Partisi’ne üye olur ve burada o zaman 21 yaşında olan Nikolay Çavuşesku ile tanışır. “İlk görüşte aşk derler” ya, Çavuşesku Elena ile bir kez göz göze gelir, gözü başkasını görmez olur. İlişkileri Çavuşesku'nun sık sık cezaevine girmesiyle kesintiye uğrasa da, 23 Aralık 1947’de dünya evine girerler. Çocuklar, Çavuşesku'nun konvoyunu alkışlıyorlar. (1967) (Kaynak: Romanya Komünizmi Çevrimiçi Fotoğraf Kütüphanesi) Devlet İşleri Elena, 1950’den başlayarak tam 7 yıl boyunca Bükreş Belediyesi Yetişkin Eğitim Enstitüsü'nde gece okuluna devam eder. Ancak bir sınavda kopya çekerken yakalanınca okuldan atılır ve böylece lisans diploması alamaz. Sınavı yapan öğretmen, “Sonraki on yıllar boyunca korku içinde yaşadığını” söyler gazetecilere… Hasılı Kimya diploması yoktur. Ama 1960'da Kimya Enstitüsü'nde (ICECHIM) tam zamanlı bir araştırmacı olarak çalışmaya başlar, 1965'te ise kurumun direktörü oluverir. Her nasılsa, 8 Aralık 1967'de tezini savunarak kimya alanında doktora derecesi alır. Romanya yasalarına göre, doktora adaylarının tezlerini halka açık olarak savunmaları gerekmektedir. Nedendir bilinmez (!) yasa oldubittiyle değiştirilir, sadece yazılı bir savunma sunması yeterli olur. "Tez savunmasından" birkaç gün sonra, tezinin halka açık sunumu yapılacaktır. Sunum sabah 7:30'a planlanır. Ülkenin bir numaralı isminin eşi tezini sunacaktır, halk binaya akın eder. Ancak bina kapıları kilitlidir. Kapıda ufak bir not göze çarpar: Sunum sabah 6’ya alınmış, çoktan bitmiştir güya. Duy da inanma. Adı birbiri ardına bilimsel yayınlarda boy gösterir. Sonuçta ülkenin başındaki isimlere hayır diyecek hali yoktur kimsenin. “Yaz” denilir, yazarlar. Koca bir ekip kurularak “çalışmaları” çevrilir, duyurulur, yayılır. Eline mürekkep dokunmadan, önde gelen bilim insanları arasına giriverir.

Merhabalar… Bu yazımda sizlere acil serviste sıkça karşılaştığımız  TİA (Trans İskemik Atak) hakkında son söylemlerden bahsetmek istiyorum. TİA’ yı hatırlamak için Barış Murat Ayvacı’nın  ‘’Acil Serviste TIA Şüphesi’’ yazısına göz atabilirsiniz. The Journal of the American Medical Association (JAMA)’da 11 Şubat 2022'de yayımlanan bir bakış açısından bahsedeceğim. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Trans iskemik atak (TİA) klinisyenlerin ortak konsensusta net olarak birlik gösteremediği ancak tanı koymada yararlı bir klinik terimdir. Beyin görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve akut serebral iskeminin doğal seyrinin anlaşılmasıyla TİA hakkındaki fikirler değişmeye başladı. Mevcut olan TİA kavramı, semptomların geçici olduğu ve beyin hasarının olmadığı bir iskemik epizodu tanımlar. Ancak son kanıtlar, TİA esnasında beyin hasarının neredeyse her zaman meydana geldiğini gösteriyor. Buna göre, TİA teriminin kavramsal sağlamlığını ve faydasını yeniden değerlendirmek gerektiği düşünüldü. TİA Tarihçesi 1975 yılında, bir ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri Komitesi, serebrovasküler hastalıkların sınıflandırılması ve teşhisi ile ilgili konuları ele aldı. Bu komite geçici fokal iskemik ataklardan bahsetti. Bu ataklar vasküler kaynaklı, geçici ve fokal serebral disfonksyon epizodları olarak tanımlandı. Bu yaklaşımda, TİA'ların, yalnızca geçici semptomlara neden olduğu, kalıcı beyin hasarına neden olmadığı, beyin iskemisinin tamamen geri dönebilir bir durum olduğunu düşünülüyordu. 1990'larda manyetik rezonans görüntüleme (MRI) daha sık kullanıldığından, TİA  geçiren birçok hastanın beyin görüntülemelerinde, enfarktüs kanıtı olduğu ortaya çıktı. Sonuç olarak, inme nörologlarından oluşan bir TİA Çalışma Grubu, 2002'de yayınlanan yeni bir TİA tanımını belirlemek için toplandı. Birçok klinisyen, TİA'ları iyi huylu olarak görme eğilimindeyken, inmeyi daha ciddi olarak görmekteydi. Çalışma Grubu, TİA'larla ilgili bu algının yanlış olduğunu düşündü. Hem TİA hem inme, mevcut veya yaklaşmakta olan morbitide ve mortalite riskinin belirteçleridir. Yeni görüntüleme çalışmaları, TİA'nın geleneksel, zamana dayalı tanımında yer alan, başlangıçta amaçlandığı gibi kalıcı beyin hasarı olmayan bir grubu belirleyemedi. TİA Çalışma Grubu, zamana dayalı değil, dokuya dayalı yeni bir tanım önerdi: “TİA, tipik olarak bir saatten az süren ve akut enfarktüs kanıtı olmayan, fokal beyin veya retina iskemisinin neden olduğu nörolojik  disfonksiyonun kısa bir epizodudur. ‘’ 2009 yılında Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği'nin İnme Konseyi sağlık çalışanları için “Geçici İskemik Atağın Tanımı ve Değerlendirilmesi” başlıklı bilimsel bir bildiri yayınladı. Açıklama, TİA'nın doku tabanlı nihai tanımına odaklandı: "Akut enfarktüs olmaksızın fokal beyin, omurilik veya retinal iskeminin neden olduğu geçici bir nörolojik disfonksiyon.". Ancak bu açıklamada artık zamandan bahsedilmiyordu. 2013 yılında, Sacco ve arkadaşlarının yazdığı 21. yüzyıl için güncellenmiş bir inme tanımı: Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği'nden sağlık profesyonelleri için yaptığı bir açıklamada; özellikle uzun süre boyunca inme insidansındaki zamansal eğilimler ortaya çıktığında, farklı görüntüleme yöntemlerinin dünya çapındaki çeşitli kullanımları göz önüne alındığında, TİA'nın hem dokuya dayalı hem de zamana dayalı tanımı üzerinde duruldu. Görüntüleme konusundaki gelişmeler ile geçici semptomlara neden olan beyin iskemisinin bir beyin hasarı oluşturmadığı görüşü savunulamaz hale geldi. İskemik bir olaydan sonra beyin bilgisayarlı tomografi ile görüntüleniyorsa, bazı enfarktüsler görülebilir. Aynı beyin MRI ile 0.15-Tesla'da (T) görüntüleniyorsa, daha fazla enfarktüs görülebilir. 1,5 T'de ve ardından 3 T'de, klinik semptom ve bulguları geçici olan hastalarda bile daha fazla enfarktüs görülmesi muhtemeldir. Halihazırda 7 T ve hatta 11 T süper iletken mıknatıslar mevcuttur ve kandan serebral enfarktüsün belirlenmesi için yeni,

Mekanik ventile edilen hastaların izlemi tecrübeli ve sayıca yeterli ekiplerce hastaların sıkı takipte kalacakları yoğun bakımda uygulanması gereken bir prosedürdür. Buna karşın yoğun bakım yatak sayılarında yetersizlik nedeniyle her geçen gün daha fazla hasta yoğun bakımların dışında takip edilmektedir. Elbette bu durumdan en fazla mağdur olan klinikler acil servislerdir. Günümüzde ülkemizin 3. seviye acil servislerinin hemen tamamında bir kritik bakım ünitesi bulunmakta ve bunların bir kısmı 3. seviye yoğun bakımın temel niteliklerini taşımaktadır.  Ancak acil servisler yoğun hasta yükü olan dinamik kliniklerdir ve mekanik ventile edilen hastaların uzun süre izlemi temel görevlerinden biri değildir. Keza yoğun bakıma yatırılan hastalara göre acil serviste izlenen hastaların mortalitesinin 2-3 katı kadar fazla olduğu bildirilmektedir.​1–3​ Bir çalışmada mekanik ventilasyonun acil serviste 7 saatten uzun sürmesinin daha kısa süre kalan hastalara oranla iki katı mortaliteye neden olabileceği bildirilmiştir.​2​ Bu sonuçların nedenlerini sorgulayan bir çalışmaya rastlamadım ancak personel, donanım ve tecrübe ile ilişkisi olduğunu tahmin edebiliriz. Daha iyi sağkalım için her birimiz bu hasta grubuna yoğun bakımdaki kadar iyi bakım sunmak için çabalamalıyız. Bu nedenle bu yazımda mekanik ventilasyonda en önemli konulardan biri olan AnalgoSedasyondan bahsetmek istiyorum. Bir uyarı yapmak istiyorum. Burada bahsedeceğimiz konu entübe edildikten sonra mekanik ventilasyonda izlenen hastanın Analjezi ve Sedasyonudur. Entübasyon için hızlı seri entübasyon uygulaması ile karıştırılmamalıdır. Öncelikle bu konunun önemli sonuçlarından ve acil serviste AnalgoSedasyon konusunda yapılan hatalardan bahsedelim. Acil serviste yapılan hatalardan birinin paralizan uygulanan hastaların sonrasındaki izleminde yeterli sedasyon yapılmaması olduğu bildirilmiştir. Hızlı seri entübasyonda Süksinil Kolin yerine, günümüzde daha sık -daha uzun yarı ömrü- olan rokuronyum kullanmamız bu sorununun en önemli nedenidir. Bir çalışmada acil serviste mekanik ventile edilen yaklaşık beşte birinde yeterli sedasyon uygulanmadığı bildirilmiştir. Özellikle yaşlı hastalar ve beklendiği gibi rokuronyumla entübe edilen (2,1 kat) hastalar risk altındadır. İlginç olarak beklenenin tersine hipotansiyonun yetersiz sedasyonda risk faktörü olmadığı bildirilmiştir.​4​ Geçtiğimiz yıl yapılan bir çalışmada (ED-AWARENESS çalışması) paralize edilen ancak yeterince sedatize edilmeyen hastaların bu sırada farkındalıkları olabildiğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada acil serviste entübe edilen hastaların %2.1’inin acil serviste mekanik ventilasyon sürecine dair hatırladıklarının olduğu ve rokuronyum kullanılanlarda farkındalığın daha fazla (OR:5.1 %95 GA: 1.3-20.1) olduğu bildirilmiştir.​5​ .  Acil serviste olası hatalardan birisi yetersiz analjezi uygulanmasıdır. Mekanik ventilasyonda hasta için üç önemli sorundan bahsedilebilir. Bunlar ajitasyon ve deliryum yanında 'ağrı'dır. Mekanik ventile edilen hastanın rutin bakım prosedürleri yanında entübasyon tüpü ve mevcut yaralanmaları önemli ağrı nedenidir. Bu nedenle özellikle paralizan kullanılan hastalara en kısa sürede analjezi uygulanması önerilmektedir.​6​ Rutin pratikte klinisyenler sıklıkla sedasyonu önceliklendirmektedir. Ancak önce ağrı çözümlenmelidir.  Analjezik olarak opiyatlar öncelikle seçilmelidir. Subdisosiyatif dozda ketamin (0.5 mg/kg IVP sonra 1-2 mcg/kg/dk infüzyon), nonsteroid analjezikler ve parasetamol destek için kullanılabilir. Lokal anestezik uygulaması önerilmemektedir.  RASS Türkçe geçerlilik güvenilirliğini değerlendiren bir tez çalışmasından alınmıştır​7​ Acil serviste yapılan hatalardan muhtemelen en önemlisi ise derin sedasyon uygulanmasıdır. Mekanik ventile edilen hasta için önerilen sedasyon düzeyi Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalasına ( RASS; üstteki tablo) göre 0/-2 düzeyidir. İlk 48 saate daha derin sedasyon düzeyinin sağkalımı olumsuz etkilediği bildirilmiştir.​8,

Molnupiravir Nedir? Bir ribonükleozid olan beta-D-N4-hydroksi sitidinin (NHC) oral öncülü ilaçtır. Bu nükleozid RNA virüslerine karşı geniş antiviral aktiviteye sahiptir. NHC’nin viral RNA bağımlı RNA polimeraz tarafından hücre içine alınımı, viral mutasyonlara ve ölümcül mutageneze neden olmaktadır. Bu şekilde molnupiravir SARS-CoV-2’ ye karşı potent antiviral aktivite göstermektedir. Mutajenik bir ribonükleozid olduğundan molnupiravirin insan konak hücreleri tarafından metabolize edilerek konak DNA’sına dahil olmak sureti ile mutasyonlara neden olması gibi teorik bir risk bulunmaktadır. Literatürde bu konuda yer alan iki in vivo mutajenisite çalışmasının sonucunda FDA (Food and Drug Administration) mevcut olan genotoksisite bilgileri ve tedavinin 5 günlük süreci dahilinde molnupiravirin genotoksisite açısından düşük risk taşıdığı sonucuna varmıştır (1). Bu risk aynı şekilde COVID-19 virüsünün kendisi için de mevcut olduğundan, bu ilacın kullanımı COVID-19 mutasyon oranlarında bir değişikliğe neden olabilir. Bu nedenle FDA üretici firmaya, COVID-19 varyantlarının ortaya çıkması açısından genomik veri tabanlarının takibini şart koşmaktadır. Peki ya Kullanım Onayı? 2021 yılı 22 ve 23 aralıkta FDA’in, yüksek riskli olan, hastaneye yatışı gerekli olmayan, hafif ve orta şiddetli COVID-19 hastalarında kullanılmak üzere acil kullanım onayı verdiği iki antiviral ajandan biri molnupiravirdir. Bu Onay Kimler İçin Geçerlidir? Molnupiravir: SARS-CoV-2 için doğrudan viral testi pozitif olan,Hastaneye yatış ve ölüm açısından, ağır COVID-19 klinik süreci gelişimi için yüksek riske sahip olan,FDA tarafından yetkilendirilen veya onaylanan alternatif COVID-19 tedavi seçeneklerine ulaşılamadığında veya bu seçenekler klinik olarak uygun olmadığında,Sadece hafif-orta şiddette COVID-19 kliniğine sahip erişkinlerin tedavisinde kullanılmalıdır. Molnupiravir Kimlerde Kullanılmamalıdır? Molnupiravir: 18 yaş altındaki hasta popülasyonu için: 18 yaş altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır, bu nedenle bu yaş grubu çocuklarda olası kemik ve kartilaj gelişimi üzerine olası etkileri nedeni ile yetkilendirilmemektedir.COVID-19 nedeni ile hastane yatışı gereken hastalarda başlangıç tedavisi olarak ya da5 ardışık günden daha uzun süre kullanımı konusunda onaya sahip değildir. FDA Yüksek Riskli Hasta Grubunu Nasıl Tanımlamaktadır? Aşılanmayan,Aşılanan ancak çeşitli nedenlerle aşıya karşı yeterli bağışıklık yanıtı oluşturması beklenmeyen hastalar yüksek riskli olarak tanımlanmaktadır. Neden Molnupiravir? Güncel Literatür Ne Demektedir?             Çok uluslu Faz 3, randomize bir çalışma olan MOVe-OUT (2) çalışmasında, molnupiravirin 12 saatte bir 800 mg oral olarak 5 gün boyunca kullanımı plasebo ile karşılaştırılmıştır. Çalışmaya: Hastaneye yatışı gerekmeyen,Aşılı olmayan,Gebe olmayan,Hafif-orta şiddette COVID-19 enfeksiyonuna sahip,COVID-19 açısından ağır klinik progresyon için yüksek riske sahip olan veSemptom başlangıcının ilk 5 günü içinde olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışmanın primer sonlanım noktası 29. gündeki mortalite ve tüm nedenlere bağlı hastane yatışları olarak belirlenmiştir (yatışlar 24 saatten uzun süren hastanede kalış olarak tanımlanmaktadır). MOVe-OUT Çalışması MOVe-OUT Çalışması MOVe-OUT çalışmasında molnupiravir, plasebo ile kıyaslandığında hastaneye yatış ve ölüm oranını %30 oranında azaltmıştır. Molnupiravir, NIH (National Institute of Health) Kılavuzu Önerileri Arasında Yer Almakta Mıdır? Hastaneye yatışı gerekmeyen hafif-orta şiddetli hastalık progresyonu açısından yüksek riske sahip  hastalar için NIH kılavuzları tercih sırasına göre aşağıdaki tedavileri önermektedir: Nirmatrelvir 300 mg+ ritonavir 100 mgSotrovimab 500 mgRemdesivir 200 mgMolnupiravir 800 mg Yukarıdaki diğer tedavi seçenekleri mevcut olmadığında molnupiravirin, 18 yaş ve üzeri erişkinlerde semptom başlangıcının ilk 5 günü içerisinde, mümkün olan en kısa sürede,

İlk kılavuzunu 2001 yılında yayınlayan, 2011 yılından bu yana da her yıl düzenli aralıklarla stratejilerini güncelleyen GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2022 KOAH raporunu 2021’in sonunda yayınladı. Bu yazı, kılavuzun birebir çevirisi olmamakla birlikte, önemli bulduğum noktaları yorumlamaya çalıştığım bir içeriğe sahip olacak.

Bu yazımızda bana her zaman komplike gelmiş bir konu olan antiaritmik ilaçları sizinle paylaşacağım. Antiaritmik ilaçlara geçmeden önce kardiyak elektrofizyolojinin üstünden çok ufak geçmemiz gerekecek ki ilaçların etki fazlarını net anlayabilelim. Konu hakkında yayımlanan Amerikan Kalp Cemiyeti derlemesi için tıklayın. Aritmi Nedir? Aritmiler acil servisin en sık başvuru sebeplerindendir. Kelime anlamı ritmin olmamasıdır ancak; kalbin hızlı, ani ya da düzensiz atışının rahatsızlık verici şekilde hissedilmesi olarak tanımlanır. Ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı, anksiyete, anemi ve kronik hastalıklar (hipertiroidi, kronik kalp hastalıkları, elektrolit bozuklukları,vb.) gibi nedenlerle başvuran olgularda kalp ritm bozuklukları meydana gelebilmektedir. Aritmilerin bir kısmı tamamen sağlıklı kişilerde görülebilmektedir, bu nedenle morbidite ve mortalitesi düşük olmaktadır. Bunun yanı sıra hayatı tehdit edici aritmilerle de sıkça karşılaşılmaktadır. Hastaya kesin tanıyı koyduktan sonra en uygun tedavi seçeneğine karar verilmelidir. Mevcut tıbbi imkanlarla aritmilerin büyük bir kısmının oluşumunun engellenmesi ya da oluştuktan sonra tedavisi mümkündür. Günümüzde aritmiler için birden çok tedavi alternatifi mevcuttur. Bu nedenle hekimlerin güncel kılavuzların tedavi önerilerini takip ederek uygulamaları gerekmektedir. Aritmilerin tedavisinde erken tanı konulmasının  önemi büyüktür. Aritmi tespit edilen veya aritmi şikayeti ile başvuran hastalarda ayrıntılı anamnez ve fizik muayene, çeşitli laboratuvar testleri ve 12 derivasyonlu EKG istemi yapılmalıdır. Kardiyak Temel Elektrofizyoloji Sinüs düğümünden çıkan uyarı (aksiyon potansiyeli) kalp kası kitlesi içinde belirli bir yol izleyerek yayılır. Bu yola kalbin özel ileti sistemi denir. Normal ritmik uyarıları doğuran Sinoatrial (SA) nod,Uyarıları SA noddan AV noda ileten internodal yollar, Atriyumlardan gelen uyarıların ventriküllere geçişini geciktiren Atrioventriküler (AV) nod, Uyarıları atriyumlardan ventriküllere ileten Atrioventriküler demet,Kalp uyarılarını ventriküllerin bütün bölgelerine ileten sol ve sağ Purkinje lifi demetleri. Kardiyak İleti Sistemi Kalbin özel ileti sisteminde yer alan bütün hücreler ritmik uyarılar doğurabilirler. Ancak, bu ritmik uyarıların frekansı sinüs düğümünden Purkinje sistemine doğru gidildikçe küçülür. Ritmik uyarı frekansıSinoatrial nod (SA nod)60-80 /dkAtrioventriküler nod (AV nod)40-60 /dkHis-Purkinje sistemi15-40 /dk Kardiyak iyon kanalları ve akımları: İyonlar (sodyum [Na + ], potasyum [K + ], klorür [Cl - ] ve kalsiyum [Ca 2+ ]), belirli genler tarafından kodlanan iyon kanalları ile proteinlerin oluşturduğu gözenekler ile kalp zarı kanallarından akar. Dinlenme membran potansiyeli: Dinlenme kardiyak hücre zarı potansiyeli normalde -80 ile -95 mV arasında polarizedir ve hücre içi hücre dışı boşluğa göre negatiftir. Kalpte, istirahat zar potansiyeli, istirahatte baskın açık kanal olan IK1 tarafından üretilir. Bu kanallardan akan potasyum akımı; negatif hücre içi potansiyel, potasyum için denge potansiyeli ile aynı büyüklükte olana kadar devam eder. Bu potansiyeli sürdürmek için sadece küçük miktarlarda potasyum akışı gereklidir. Sodyum ve kalsiyum için denge potansiyelleri pozitiftir (sırasıyla yaklaşık +40 mV ve yaklaşık +80 mV), dolayısıyla bu kanallar açık olduğunda membranı depolarize etme eğilimindedirler. Voltaja duyarlı sodyum, kalsiyum ve potasyum kanallarının çoğu kapalı olduğundan dinlenme durumunda küçük bir rol oynarlar. Na-K-ATPase pompası, potasyumu hücre içine ve sodyumu hücre dışına pompalayarak potasyum ve sodyum gradiyentlerini korur.  Na-Ca değiştirici, Ca'yı hücreden dışarı pompalamak için Na gradiyentinin gücünü kullanır.  Bu ve diğer pompalar, hem uyarılabilirlik hem de kasılma için önemli olan iyon kanalı gradiyentini korur. Hızlı yanıt veren dokularda aksiyon potansiyeli: Depolarizasyonu başlatmak için voltaja duyarlı,

Travmanın meşur triadına (koagülopati, asidoz ve hipotermi) bir yenisi daha "hipokalsemi" mı ekleniyor?

MS kronik, relapslar ile seyreden ve nörolojik disabiliteye sebep olan bir otoimmün hastalıktır. Henüz tanı almamış hastaların veya relaps yaşayan hastaların sıklıkla başvurdukları klinikler olan acil servislerde çalışan hekimler olarak MS'den şüphelenme eşiğimizi düşük tutmamız, hastaların erken tanı ve tedaviye ulaşması açısından önemlidir.

“Değişmeyen tek şey değişimin kendisidir”Heraklitos. Her şey değişir; Heraklitos’un binlerce yıl önce söylediği söz bugün de geçerlidir. Her şey değiştiği gibi COVID-19'a neden olan SARS-CoV-2 dahil tüm virüsler de zamanla değişir. Virüsün DNA ya da RNA’sında yani genomundaki değişime “mutasyon”, buna bağlı bazı özellikleri değişen virüse ise “varyant” adı verilir. Bir virüs genomu mutasyona uğrarsa virüsün yeni bir soyu ve bu soyun ortak özellikler gösteren grubu da varyantı oluşturmaktadır. Bu değişimler virüsün özellikleri üzerinde kimi zaman çok fazla kimi zaman çok az etkili olur. Mutasyon: Bir mutasyon, bir virüsün genomundaki (genetik kod) tek bir değişikliği ifade eder. Mutasyonlar sıklıkla meydana gelir, ancak bazen (her zaman değil) virüsün bazı özelliklerini değiştirir. Soy (Lineage): Bir soy, ortak bir ataya sahip, yakından ilişkili bir virüs grubudur. SARS-CoV-2 birçok soya sahiptir; bugüne kadar bilinenlerin hepsi COVID-19'a neden olur. Varyant: Bir varyant, bir veya daha fazla mutasyon içerebilen bir viral genomdur. Bazı durumlarda, bir soy veya soy grubu, ortak nitelikler ve/veya halk sağlığı sorununa yol açabilecek ortak özellikleri nedeniyle benzer genetik değişikliklere sahip yeni bir varyant olarak isimlendirilebilir. SARS-CoV-2 varyant isimlendirmeleri Bilimsel literatürde virüslerin varyant isimlendirmesi bilimsel temellere ve çalışmalara dayanmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ortak bir fikir birliğinden ve birçok potansiyel adlandırma sisteminin gözden geçirilmesinden sonra, SARS-CoV-2 (koronavirüs) temel varyantları için Yunan alfabesinin harflerini kullanarak toplum bazında “basit, söylemesi ve hatırlaması kolay” isimlendirmeler tercih edildi. Geçmiş deneyimlere göre de SARS-CoV-2 varyantların ilk tespit edildikleri yerlerin adıyla anılmalarının toplumlar arasında damgalayıcı ve ayrımcılığa yol açabileceği endişesi vardı. Yine de bu varyantlar bilimsel literatürde mevcut bilimsel isimleri ile kullanılmaya devam edeceklerdir. Kısaca hatırlamak gerekirse, bugüne kadar saptanan ve klinik açıdan dikkate değer olan SARS-CoV-2'nin varyantları şöyledir (Tablo 1). Bunlar yanında tespit edilen daha birçok varyant (ör. B.1.1.318, C.1.2, B.1.640 vb) vardır ve bunlar DSÖ’nün ve bölgesel sağlık laboratuvarlarının takibi altındadır. Dahası önceden ortaya çıkan ancak klinik etkileri düşük kaldığı için takipten çıkarılan birçok varyant daha vardır (ör. Epsilon (B.1.427/B.1.429), Dseta (P.2), Eta (B.1.525), Theta (P.3), Iota (B.1.526), Kappa (B.1.617.1)). Tüm varyant listesine https://cov-lineages.org/lineage_list.html adresinden ulaşabilirsiniz. DSÖ isimlendirmePango İsimlendirme ​1​İlk görülme yeri ve tarihiAlphaB.1.1.7Birleşik Krallık, 2020 EylülBetaB.1.351Güney Afrika, 2020 MayısGamaP.1Brezilya, 2020 KasımDeltaB.1.617.2Hindistan, 2020 EkimLambdaC.37Peru, 2020 AralıkMuB.1.621Kolombiya, 2021 OcakOmikronB.1.1.529Botswana, 2021 KasımTablo 1. Sars-CoV-2’nin dikkate değer alfabetik varyantları Türkiye’ de bugüne kadar büyük klinik etkiye sahip bilinen alfabetik varyantların yanında (yaklaşık 100 adet düşük etkili varyant da (ör. A.28, A.29, B.1, B.1.1, C.4, C.20, C.32, B.1.1.13, B.1.1.74…… B.4) saptandı. Bunların içinde de yedi varyant (B1.1.189, B.1.36.35, B.1.438, AY.9.2, AY.78, B.1.9 ve B.1.9.5) oransal olarak Türkiye’de daha sık bulundu; dahası AY.78 ve B.1.9.5 ise Türkiye soyu olarak bilinmektedir. Yani değişime yol açan mutasyon büyük ihtimalle Türkiye sınırları içinde başlamış olabilir. Son alfabetik varyant: Omikron (şimdilik) Bilinen son alfabetik varyant olan Omikron, dünyada ilk kez 2021 yılının Kasım ayında Botswana ve G. Afrika’da saptandı. Varyantı bulan Dr. Angelique Coetzee’yi, sonrasında varyantın daha ölümcül göstermesi için kendisine baskı yapıldığını açıklamasıyla dünya tanımış oldu.​2​ Omikron, Türkiye’ de ilk kez 12 Aralık 2021 tarihinde beşi İzmir’de biri İstanbul’da olmak üzere altı vakada saptandı.​3​

Spontan dolaşımın gecikmeli dönüşü-lazarus fenomeninin (Gecikmiş ROSC) kesin mekanizması belirsizdir ve birden fazla mekanizmanın dahil olması mümkündür. Pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PPEP) artmasına neden olan akciğerin dinamik hiperinflasyonu, öngörülen mekanizmalardan en sık savunulanıdır.

Giriş Spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) sonrası EKG’de ST elevasyonu, non-spesifik ST-T dalga değişiklikleri, sol dal bloğu ve nodal ritm başta olmak üzere tüm ritmiler görülebilmektedir. ROSC sonrası EKG'de ST segment yükselmesi olan hastaların %98'inde ve diğer EKG paternleri olan hastaların %77'sinde koroner arter hastalığı (KAH) gözlendiğini bildiren çalışmalar mevcuttur​1​. Hastanın hikayesi ile birlikte değerlendirildiğinde erken Koroner Anjiografi (KAG) özellikle ST elevasyonu saptanan hastalarda AHA (Amerikan Kalp Derneği ) kılavuzunda güçlü bir şekilde önerilmektedir. Ancak EKG’de ST elevasyonu olmayan hastaların erken KAG planı ile ilgili uzlaşı henüz sağlanamamıştır.  ROSC sonrası hangi hastalara ne zaman KAG yapılması gerektiği daha önce Çağlar Kuas tarafından yazılan ‘Post Resüsitasyon Anjiyografi: Kime ? Ne Zaman?’ adlı yazıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Olgu 44 yaşında erkek hasta evde nefes darlığı ve fenalık hissi yaşaması üzerine eşi tarafından 112 KKM aranmış. 112 ekiplerince acil servise getirildiği sırada kardiyopulmoner arrest gelişen hastaya 8 dk KPR uygulanmış ve spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanmış. Bu  hali ile acil servise getirilen hastanın çekilen ilk EKG’si şekildeki gibidir. ROSC sonrası ST elevasyonu ROSC sonrası çekilen ilk EKG İnferior STEMI gösteren hasta KAG amaçlı Kardiyolojiye hızlıca konsulte edilmiş ancak hastanın mevcut eleveasyonu KPR sonrası bulgular olarak düşünülüp erken KAG yapılmamış ve takip önerilmiş. Peki şimdi planımız ne olmalı? Bu hasta STEMI olamaz mı? Nasıl karar vermeliyiz? Ne zaman erken KAG için kardiyoloji hekimine ısrarcı olmalıyız? Bu soruların kesin cevapları olmamakla birlikte bu konu ile ilgili yapılan birkaç çalışmaya göz atalım. Literatür İncelemesi Avrupa Resüsitasyon Konseyi, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, ROSC'den sonra EKG önemini vurgulamalarına rağmen ne zaman çekilmesi gerektiği ile ilgili kesin bir öneri yoktur​2–4​. Bu Kılavuzlar ROSC sonrası EKG elevasyonu olan hastalara KAG önerir iken ne Amerikan ne de Avrupa resüsitasyon kılavuzları, ROSC'den sonra EKG çekimi için en iyi zaman hakkında özel talimatlar vermemektedir; sadece 12 derivasyonlu EKG'nin ROSC'den sonra mümkün olan en kısa sürede kaydedilmesini önermektedir. Literatürde veri olmamasına rağmen, ROSC sonrası erken fazda, EKG'nin kardiyak arreste bağlı iskemiyi koroner arter patolojisine bağlı iskemiden daha fazla veya buna ek olarak yansıtabileceğini varsaymak mantıksız değildir. Bugünkü yazımıza konu olan çalışma ise resüsitasyon sonrası ilk 7 dk’da çekilen EKG’deki ST elevasyonunun yanlış pozitif olabileceğini vurgulamıştır​5​. Bu çalışma, retsospektif , çok merkezli bir çalışma olarak İtalya; İsviçre, Avusturya ‘da bulunan 3 hastanede yürütülmüştür. Hastane dışı kardiyak arrest olarak acil servise getirilen 586 hastadan ROSC sonrası EKG’si olmayan 152 hasta ve KAG yapılmayan 64 hasta çalışma dışı  bırakılarak 370 hasta çalışmaya dahil edilip veri taraması yapılmış ve mevcut EKG’leri analiz edilmiştir. Çalışmanın birincil amacı ROSC'den EKG çekilmesine kadar geçen süre ile STEMI için yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi arasındaki ilişkiyi  değerlendirmek iken birincil sonlanım noktası yanlış pozitif EKG bulgularını belirlemektir. Bu çalışmada yanlış pozitif EKG bulguları;  STEMI kriterlerini karşılayan ancak anjiyografide perkütan koroner anjiyoplasti gerektirmeyen ROSC sonrası EKG bulguları olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır. İkincil amaç ise acil perkütan koroner anjiyoplasti (PTCA) gerektiren hastaları daha iyi seçmek için ROSC sonrası EKG çekilmesi için en uygun zamanın belirlenmeye çalışılması ve bu sayede yanlış pozitif EKG bulgularının oranını azaltıp gerçek negatif EKG bulgularının oranını arttırabilmektir. Çalışmaya dahil edilen 370 hastadan 172 tanesinin EKG'si STEMI için tanısal değil iken, 198 hastada STEMI için tanısal EKG bulguları saptanmıştır.

Merhabalar. Bundan yaklaşık 5 yıl önceki bir yazımızda, derin ven trombozu (DVT) için yeni nesil antikoagülanlar (NOAC) ve K vitamini antagonistlerini karşılaştıran çalışmalardan bahsetmiş ve DVT için Chest ve NICE önerileriyle yazımızı tamamlamıştık. DVT ile ilgili genel bilgi için yazımıza göz atabilirsiniz. NOAC’lar için genel bilgi, takip ve komplikasyon yönetimi ile ilgili yazılarımıza buradan ve buradan ulaşabilirsiniz. Chest kılavuz ve uzman kurul raporu önerileri 2021 yılında tekrar güncellendi​1​. Bu yazımızda, güncel kılavuzu ele alacağız. Birçok öneri, 2016 kılavuzundakilere benzemekle birlikte, kapsamı genişletilenler ve öneri düzeyi değişenler olmuş. En büyük yenilik ise kanserin eşlik ettiği VTE'de düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) yerine direkt etkili oral antikoagülan (DOAC) önerilmiş olması (NICE kılavuzu da aynı şekilde). VTE’de Antitrombotik Tedavi İçin Güncellenmiş CHEST Kılavuz ve Uzman Kurul Raporu Önerileri (Özet) İzole distal DVT Bacakta akut izole distal DVT'si olan hastalarda: (i) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri yoksa, antikoagülasyona kıyasla 2 hafta süreyle derin venlerin seri görüntülenmesi (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt) veya (ii) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri olan durumlarda derin venlerin seri görüntülemesine kıyasla antikoagülasyon öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt). Seri görüntüleme ile takip edilen akut izole distal bacak DVT hastalarında: Trombüs büyümüyorsa antikoagülasyon yapılmaması (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) tavsiye ediliyor,Trombüs yayılıyor ancak distal venlerde sınırlı ise antikoagülasyon yapılması (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt) öneriliyor,Trombüs proksimal venlere uzanım gösteriyorsa antikoagülasyon tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt). İzole subsegmental pulmoner emboli Subsegmental pulmoner embolisi (PE) (daha proksimal pulmoner arterlere uzanım yok) olan ve bacaklarında proksimal DVT olmayan Rekürren VTE için düşük riske sahip hastalarda, antikoagülasyondan ziyade klinik takip (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt),Rekürren VTE için yüksek riske sahip olan hastalarda klinik klinik takipten ziyade antikoagülan öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt). Başka bir nedene bağlanamayan düşük kardiyopulmoner rezerv ve belirgin semptomlar da antikoagülan başlanması lehine iken, yüksek kanama riski antikoagülansız tedaviyi destekliyor. İnsidental asemptomatik pulmoner emboli Tesadüfen asemptomatik PE saptanan hastalarda, semptomatik PE'li hastalarla aynı başlangıç ve tedavi aşamalarında antikoagülasyon öneriliyor. (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt) Serebral ven trombozu Serebral ven/sinüs ven trombozu olan hastalarda, antikoagülan tedavi uygulanmamasına kıyasla, en azından tedavi aşaması için (ilk 3 ay) antikoagülasyon tedavisi tavsiye ediliyor (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt). Bacakta akut DVT Bacakta akut DVT'si olan hastalarda, girişimsel (trombolitik, mekanik veya farmakomekanik) tedaviye kıyasla tek başına antikoagülan tedavi öneriliyor (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt). Akut pulmoner emboli Yüksek kanama riski olmayan, hipotansiyon ile birliktelik gösteren akut PE hastalarında (örn. sistolik KB < 90 mm Hg), böyle bir tedavi uygulanmamasına kıyasla, sistemik olarak trombolitik tedavi uygulanması öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).Hipotansiyonun eşlik etmediği akut PE'li hastaların çoğunda, sistemik olarak uygulanan trombolitik tedaviye karşıt öneri mevcut (güçlü öneri, düşük kesinlikte kanıt).Antikoagülan tedaviye başladıktan sonra kötüleşen ancak henüz hipotansiyon gelişmemiş ve kanama riski kabul edilebilir düzeyde olan seçilmiş akut PE hastalarında, böyle bir tedavi uygulanmamasına kıyasla sistemik olarak trombolitik tedavi uygulanması öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).Trombolitik ajanla tedavi edilen akut PE hastalar...

Girişimsel radyoloji kısa geçmişine rağmen hızla ilerleyen ve oldukça etkili tedavilere olanak sağlayan bilim dallarından birisi. Üstelik özellikli bazı tanılarda, daha az komplikasyon ve daha yüksek tedavi başarısı ile cerrahi tedaviye iyi bir alternatif teknik. Türkiye’de çoğu hastanede halen girişimsel radyolojiye erişim imkanı bulamasak da, giderek değişen şartlar nedeniyle, fayda görebilecek hastaların; doğru endikasyonla tanımlanabilmesi bizim için önemli; bir o kadar da zor. Travma hastaları acil girişimsel radyolojinin esas uygulama alanını oluştur. Bunun dışında girişimsel radyolojinin hemoptizide embolizasyon, büyük damar oklüzyonlarında ve pulmoner embolide kateter aracılı tromboliz, iskemik inmede trombektomi, apse drenajı, anevrizma tedavileri gibi birçok uygulama alanı vardır. Bu yazı serisinde başta travma hastasında girişimsel radyolojinin rolüne odaklanılmakla birlikte, diğer uygulama alanlarının da kılavuzlar doğrultusunda bir özetini sunmak hedeflenmektedir. GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ 1953 yılında İsveçli bir doktor olan Sven-Ivar Seldinger, çok iyi bildiğimiz Seldinger tekniğini tanımlayarak girişimsel radyolojinin temellerini atmıştı. 1963 yılında Charles Dotter girişimsel radyolojinin ilk fikirlerini geliştirirken o dönemde sadece tanısal amaçla kullanılan anjiyografinin aslında tedavi amaçlı da kullanılabileceğini öne sürdü. Takip eden on yıllar içerisinde girişimsel radyolojinin kullanım alanları hızla genişledi. 1970'li yıllarda ise pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar yayınlandı.​1​ Ardından gastrointestinal sistem kanamalarında selektif embolizasyon işlemi tanımlandı ve diğer hemorajiler ile ilgili uygulama alanları da giderek genişledi. 1980'lerde karaciğer maligniteleri için girişimsel radyoloji uygulamaları kullanılmaya başlandı. Eş zamanlı biliyer stent, portosistemik şant gibi işlemlerde girişimsel radyoloji rol oynar oldu. TRAVMADA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ PELVİK TRAVMA Anjiyoembolizasyon, pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kanamayı kontrol etmede % 74-100 başarı oranına sahiptir​2​.  Bu yöntem, başka bir kanama kaynağı olmadan hemodinamik olarak anstabil pelvik kırık hastalarında, arteriyel kanamayı kontrol etmede önerilen yöntemdir. Pelvik travmada anjiyoembolizasyon en sık internal iliak arter ve dalları, superior gluteal arter, obturator arter ve internal pudendal artere uygulanmaktadır. Aynı zamanda anjiyoembolizasyon zamanının sağkalımla doğrudan ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur​3​. Hastalarda başvuru anından itibaren 3 saat içinde uygulanan anjiyoembolizasyonun sağkalımı anlamlı ölçüde arttırdığını gösteren yayınlar giderek artış gösteriyorsa da, çoğunlukla bu erişilmesi zor bir hedeftir.​4,5​ WSES kılavuzlarının pelvik travmada anjiyoembolizasyon ile ilgili önerileri şu şekildedir:​6​ Anjiyoembolizasyon, arteriyel retroperitoneal pelvik kanama kaynakları olan hastalarda kanama kontrolünün etkili bir yöntemidir [1A].Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonunu gösteren BT ve pelvik hematom varlığı, anjiyoembolizasyon ihtiyacını gösteren en önemli belirtilerdir [1C].Pelvik stabilizasyondan, agresif hemostatik resüsitasyona başlanmasından ve ekstrapelvik hemoraji kaynaklarının dışlanmasından sonra; pelvik kırığı ve hemodinamik anstabilitesi olan veya kanamanın devamının kanıtı olan hastalarda pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir [2A].Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonu gösteren BT bulguları mevcudiyetinde, hastalar hemodinamik durumdan bağımsız olarak pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyondan fayda görebilir [2A].Ekstra pelvik hemoraji kaynakları ekarte edildikten sonra, pelvik anjiyografi yapılmış ve devam eden kanama belirtileri olan pelvik kırıklı hastalarda tekrar pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir [2B].Pelvik kırığı olan yaşlı hastalarda, hemodinamik durumdan bağımsız olarak pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir [2C].

Merhaba! Daha önceden HIV enfeksiyonunun seyri ve profilaksi üzerine ilk yazıyı paylaşmıştık. Bu yazıda ise HIV enfeksiyonuna ait çeşitli komplikasyonlar ile acil servise başvuran hastaların yönetimi üzerinde duracağız.​1​ ​2​ ​3​ Unutulmamalıdır ki antiretroviral tedaviye uyum gösteren hastalar, saptanamayan viral yüke, iyileştirilmiş yaşam kalitesine ve normal yaşam beklentisine ulaşabilir. Tedavi uyumsuzluğu olan veya henüz tanı almamış hastalar fırsatçı enfeksiyonlara ve ateş, kilo kaybı, yorgunluk ve halsizlik gibi sistemik semptomlara daha yatkın olabilir. HIV ile yaşayan bireyler için en önemli başvuru nedenlerinden biri ateştir.​4​ Bu hastaların fırsatçı enfeksiyonlara yakalanma ihtimalini ise en çok CD4+ T lenfosit sayısı değiştirir. Genel olarak, CD4+ T lenfosit değerleri <500 hücre/mikroL, <200 hücre/mikroL ve <50 hücre/mikroL iken sırasıyla hafif, orta ve şiddetli bağışıklık bozukluğuna karşılık gelir. Bu sayılar risk sınıflaması için önemli olmakla birlikte, eş zamanlı CD4+ sayılarına acil serviste neredeyse hiçbir zaman ulaşmak mümkün olmayacaktır. Peki ne yapmalı? Mutlak lenfosit sayısının 1200 hücre/mikroL altında olması, CD4+ T lenfosit sayısının da 200 hücre/mikroL altında olduğunu düşündürebilir (özellikle bazı viral enfeksiyonların geçici baskılanmaya neden olması bu varsayımın bir handikapı olsa da). Oral kandidiyazis, oral kıllı lökoplaki, Kaposi Sarkomu, kalıcı HSV enfeksiyonu, lenfoma, Pneumocystis jirovecii pnömonisi, ensefalopati gibi AIDS evresine geçildiğini düşündüren durumların varlığı da CD4+ T lenfosit sayılarında ciddi düşüşe işaret eder. Acil hekimi gözüyle hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanması ve olası enfeksiyon odakları açısından değerlendirilmesi önceliğimizdir. Biyokimyasal ve tam kan sayımı değerlendirmesinin yanı sıra odaklara yönelik testlerin ve kültürlerin alınması, görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi ile enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu hasta yönetimi açısından uygun olacaktır. HIV ile yaşayan bazı hastalar dikkat azalması, unutkanlık gibi çeşitli nörokognitif semptomlar geliştirebilir ve terapötik yaklaşım olarak antiretroviral tedavi tercih edilir.​5​ Ancak akut başlangıçlı ve şiddetli nörolojik semptomları olan hastalarda dikkatli bir nörolojik bakının ardından biyokimyasal testler, görüntüleme yöntemleri gerekir. SSS enfeksiyonundan şüpheleniyorsa ve kitle etkisi yaratan bir lezyon söz konusu değilse LP yapılarak BOS analizi yapılmalıdır. Özellikle hastalık progresyonu olan kişilerde HIV ensefalopatisi, SVO, metabolik ensefalopatiler, SSS lenfoması, progresif multifokal lökoensefalopati ve fırsatçı enfeksiyonlar ön plana çıkar.​6​ HIV ensefalopatisi bilişsel bozukluklara yol açan subkortikal demans tablosu gibi ilerlese de bazen mental durumda belirgin bozulma ya da nöbet kliniği yaratabilir ancak diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle tanısı konur. CD4+ sayısı özellikle <200 hücre/mikroL olduğu zaman Cryptococcus neoformans (en sık), toksoplazma, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs, nörosifiliz, tüberküloz ve bakteriyel menenjit görülme olasılığı artar. Bu hastalarda geliş nedenleri baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, nöbet ve fokal nörolojik defisitler olabilir. Antijen testleri ve kültürler sonuçlanana dek olası etkene göre ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır ve bu hastaların yatırılarak tedavi görmesi gerekir. Görme keskinliğinde azalma ya da görme kaybı HIV ile yaşayan hastaların başvuru nedenlerinden biri olabilir. En sık görülen etken CMV’ye bağlı retinittir ve hastaların %10 ila %30'unda görülür.​1​ Bulanık görmenin yanı sıra ışık çakmaları, fotofobi, skotom, kızarıklık veya ağrı ile kendini gösterebilir. Oftalmoskopide genellikle perivasküler (patognomonik olmasa da) beyaz retinal lezyonlar görülür. Toksoplazma, sifiliz, HSV ve tüberküloz da oftalmolojik semptomlara neden olabilir. Respiratuar semptomlar da HIV ile yaşayan kişilerde görülebilir. Kuru ya da produktif öksürük, ateş ve nefes darlığı izlenebilir.

Yazı dizimizin bu ayağında Miligram Deneylerinden bahsedeceğiz.

Mit, sözlük anlamı olarak “kuşaktan kuşağa yayılan, toplumun düş gücü etkisiyle zamanla biçim değiştiren, imgesel, alegorik bir anlatımı olan halk öyküsü” demek. Daha genel bir tabirle “söylence”. Her ne kadar günümüz tıp eğitimi kanıta dayalı yapılsa da hali hazırda rutin klinik uygulamamızda, özellikle hayati tehdit eden durumlarda ileriye yönelik değerlendirmenin zorlu doğası nedeniyle, bazı iyi-niyetli fikirlerin, onları destekleyecek çok az kanıt olmasına rağmen nesiller boyu öğretile geldiğini görebiliyoruz. Bu yazıda da acil servislerde sık karşılaştığımız, mortal seyredebilen akut hiperkalemi tedavisinde süregelen bazı mitler ve yanlış kanıları gözden geçireceğiz. 1 Akut hiperkalemi ile karşılaştığımızda yapılacaklar kabaca belli olsa da maalesef klinikler arası yaklaşım farklılıkları mevcuttur ve yönetimi henüz net bir kılavuza bağlanabilmiş değildir. Geleneksel hiperkalemi yönetimi temelde üç bileşen üzerine kurulur; kardiyak depolarizasyonun stabilizasyonu, serum potasyumunun intraselüler alana yönlendirilmesi ve total vücut potasyumunun uzaklaştırılması. Şimdi birlikte geleneksel tedavi yaklaşımının bazı bileşenlerinin doğruluğunu inceleyelim. MİT 1: Kayeksalat güvenlidir ve işe yarar Sodyum polistiren sulfonat (piyasa ismiyle Kayetsalat) hiperkalemi tedavisinde kullanılan katyon değiştirici reçinedir. Oral veya rektal uygulanır ve potasyuma bağlanarak atılımını sağlar. 1958’de beş anürik hastada 5 gün uygulanması sonucu potasyum seviyelerinde minimal düşüş görünmüş ve bu yayınla FDA onayı almıştır. Sonraki 60 yıllık dönemde kayeksalatın etkinliği ile ilgili sadece 4 tane RKÇ yapılmış ve bunlarından yalnızca birinde potasyumda yedinci günde istatistiksel anlamlı bir düşüş gösterilmiştir. Aynı dönemde yapılan yirmiye yakın gözlemsel çalışmanın bazısında ise (süreler farklılık göstermekle birlikte 3 ila 7 günlük kullanım sonrası) potasyum seviyelerinde minimal ( 1 – 1,5 mEq/L) düşüş gözlenmiştir. Cochranedeki derlemelere bakıldığında ise 2005’de yapılmış ilk derleme kayeksalatın ilk 4 saat içerisinde potasyumu düşürmede faydalı olmadığını ve akut hiperkalemi tedavisinde yeri olmadığını vurgulamaktadır. 2020’deki son derlemede ise kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kayeksalatın ayaktan tedavide kullanımıyla ilgili kanıt düzeyinin düşük olduğu belirtilmiş; ancak yazarlar patiromer gibi yeni potasyum bağlayıcıların etkili olabileceğini vurgulamışlardır. Peki işe yaradığı ispatlanamamış kayetsalatın zararı var mı? FDA 2011 yılında paketlerin üzerine kolon nekrozu yapabileceği ile ilgili bir uyarı koydu. Bu risk özellikle sorbitol ile birlikte kullanımlarda artış göstermektedir. Yapılan çalışmalarda kayeksalatın nekroz dışında ülserasyon ve perforasyon gibi çok ciddi birçok gastrointestinal komplikasyon ile ilişkili olduğu ve komplikasyonlara bağlı mortalitenin %20’lere kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Ayrıca 15 gr kayeksalat 1500 mg sodyum yükü içerir ki bu durum fazladan volüm yükü ve olası kalp yetmezliği tablosunun kötüleşmesi anlamına gelir. Sonuç olarak Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kongresinde kayeksalatın hiperkaleminin acil tedavisinde kullanılması önerilmemiştir. Öneri: Potansiyel zararları ve etkinliğinin olmaması nedeniyle Kayeksalat, akut hiperkalemi yönetiminde rutin olarak kullanılmamalıdır. MİT 2: Hiperkalemide ringer laktat kontraendikedir Dengeli bir kristaloid solüsyon olan ringer laktat içerisinde 4-5 mEq/L potasyum bulundurduğu için, hiperkalemik hastalarda kullanımından çekinilmektedir. Aslında şimdiye kadar yapılan çalışmalarda ringer laktat ve serum fizyolojik karşılaştırıldığında, yoğun bakım hastalarında, günler sonra bile potasyum düzeyleri arasında bir fark gözlenmemiştir. Zaten hiperkalemik bir hastada hastanın ekstrasellüler boşluğundaki potasyum miktarı, dengeli solüsyondaki potasyum miktarından fazla olduğundan, normale-yakın potasyum içeren ringer laktatın, bu hastalarda serum potasyumunu değiştirmesi beklenmez.

Herkese merhaba. Bu yazıda Amerikan Kalp Derneğinin (AHA) yakın zamanda yayınlamış olduğu, ‘bilinen veya olası covid 19 hastalarında temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunda yaptığı şaşırtıcı güncellemeyi ve kısa sürede bu hatasından döndüğü güncellemesini konuşacağız. Nisan 2020’de AHA olası ve bilinen covid 19 tanılı hastalara yönelik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzu yayınlamıştı. Pandeminin başlangıcında yayınlandıktan sonra bu zamana kadar hem bulaş yolu ile ilgili daha çok şey biliyoruz hem ilk zamanlara göre kişisel koruyucu ekipman (KKE) miktarı arttı hem de koruyuculuğu çok da güzel olan aşılarımız var diyerekten geçen ay bir güncelleme yapalım demişlerdi. Buraya kadar sorun yok. Güncellemenin tablo özetine bir bakalım ve problem nerede başlıyor görelim: Uygulayıcı için riski azalt Sağlık çalışanları aşı ve hatırlatıcı dozları yaptırmaları halinde ciddi bir şekilde enfeksiyon riskini azaltabilir.(1,2,3)Uygulayıcının maruziyetini azalt ve zamanında müdahale sağla *Hızlıca göğüs basısına başla*Uygulayıcı, KKE giymek için ya da hastanın yüzünü örtmek amacı ile göğüs basısını geciktirmemeli (Son Rehberde güncellendi)*Aerosol salınımına neden olan prosedürler için uygun KKE giyen bir çalışan mümkün olan en kısa zamanda ilk müdahale eden uygulayıcının yerini almalı.*Aerosol salınımına neden olan prosedürler (BVM, entübasyon, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) )için uygun KKE (göz korumayla birlikte N95 maskesi ya da poizitif basınçlı solunum maskleri,eldivenler ve önlük ) giyilmeli.*Aerosol salınımına neden olan prosedürlere maruz kalacak, koruyucu ekipmanı olmayan uygulayıcının sayısını minimuma indir.*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise mekanik CPR cihazlarını kullanmayı düşün*Müdahaleye yeni dahil olan uygulayıcılara hastanın covid 19 durumuyla ilgili bilgi ver ve yapılacak müdahaleye uygun KKE beklentilerini belirt.Spesifik ek kurtarma stratejileri Pediatrik ve yetişkin kardiyak arrest *Endikasyon durumunda,hastayı en kısa zamanda defibrile et; maske ya da diğer KKEları takmak için defibrilasyonu geciktirme. (Son Rehberde güncellendi) *Agonal solunum için HEPA filtreli ventilasyon sağlanana kadar pasif oksijenasyon uygulamayı düşün.*Tüm ventilasyon araçlarına güvenli bir şekilde HEPA filtresi tak*Supraglottik veya endotrakeal havayolu sağlanana kadar HEPA filtreli balon-maske ile kaçak olmayacak şekilde ventile et*İlk seferde başarılı olması en muhtemel kişiye entübasyonu yaptır*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise video laringoskop kullanmayı düşün*Göğüs kompresyon fraksiyonunu maksimize et,eğer gerekli ise sadece entübe etmek için durakla*Aerosol oluşumundan kaçınmak için ilaçların endotrakael yoldan verilmesini en aza indir.*Kapalı devre ventilasyon bağlantı kopukluklarını en aza indir*Resüsitasyonu sonlandırmak için etik ve kanıta dayalı bir yaklaşım benimse Hastane dışı kardiyak arrest *Erişkinler için göğüs basısına öncelik ver ve endikasyon halinde defibrile et; bası uygulayan kişi eğer hemen mümkünse ve tedaviyi geciktirmeyecekse kendi maskesini takmalı*Pediyatrik hasta grubu için oksijenasyona ve HEPA filtreli ventilasyonla birlikte göğüs basısına öncelik ver; bası uygulayan kişi müsait olunca maskesini takmalı Maternal ve neonatal kardiyak arrest *Yenidoğanların SARS-CoV2 bulaş kaynağı olma ihtimali çok düşük*Yenidoğanlar için uygun KKE ile balon-maske ya da T-parça devreli/ maske ventilasyon güvenli*Maternal kaynaklı solunumsal sekresyonlar ve sıvılar; yenidoğan ekibi ve bebek için SARS-CoV2 bulaş kaynağı olabilir Evet, AHA diyordu ki yeterli koruyucu ekipmanın varmış yokmuş önemli değil, yeter ki kalp masajını ya da defibrilasyonu geciktirme! Önce yazım hatası mı var, ingilizcem mi yetmedi diye bir süre düşünmüştüm. Sonra tabii her Y kuşağı ve sonrasının yapacağı gibi soluğu sosyal medyada aldım. Acil ve yoğun bakım alanlarında hatırı sayılır insanların da tepki verdiklerini, durumun mantıksızlığına isyan ettiklerini görünce sorunun bende olmadığını anladım.

Bu yazımda acile başvurduğunda hepimiz için endişeli bir sürecin başladığı bir tablodan bahsedeceğim: çocuk hasta ve siyanoz. Kimi zaman temizlemekle geçen bir gıda boyası kadar basitçe çözülse de, bir çok durumda yönetilmesi zorlu bir süreç olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda dakikalar içinde yapılacak müdahaleler hayat kurtarıcı olacaktır. Hiç bir çocuğun hasta olmadığı bir dünya dileyerek tanımlarla başlayalım. İyi okumalar. Tanımlar Siyanoz, kılcal yatakta deoksijenize hemoglobinin artmasıyla dokunun mavi-mora doğru renk değiştirmesidir. Aydınlatma koşulları, gölgelenme, ciltteki pigmentasyonlara bağlı ilk bakışta gözlenmesi kimi zaman zor olsa da tırnak yatakları, dudaklar, müköz membranlar ve derinin ince olduğu bölgelerde tanınması daha kolaydır. Çocuklarda yaşamı tehdit eden siyanoz çoğunlukla solunumsal hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Santral ve periferik olmak üzere iki çeşit siyanoz görülür. Santral siyanozda kandaki deoksijenize hemoglobin konsantrasyonu 5 g/dL’nin üzerindedir.​1​ Periferik siyanozlu hastalarda ise kan oksijen saturasyonu normaldir fakat, cilt ve ciltaltı damar yatağındaki vazokonstruksiyon morarmaya neden olmuştur. Tek bir ekstremitede gözlenen periferik siyanoz ise arteriyel veya venöz dolaşımın lokalize kesintiye uğradığını düşündürür. ​2,3​ Yaşamı Tehdit Eden Durumlar Öncesinde sağlıklı olan bir çocukta yeni gelişen santral siyanoz sıklıkla solunumsal nedenlerden kaynaklanır. Küçük bebeklerde kardiyak ve pulmoner vasküler sebepler de etyolojide önemli yer turar. Solunumsal Nedenler Oksijenin alveollere ulaşmasını engelleyen veya alveoler oksijen geçirgenliğini bozan aşağıda ayrıntılandırılmış herhangi bir sebep siyanoza neden olabilir. Azalmış FiO2 İnspire edilen havadaki oksijen konsantrasyonunun düşük olması siyanoza sebep olabilir. Çocuklarda bu durum sıklıkla yangınlarda gözlenir. Yangınlarda çocuklarda karbon monoksit ve siyanid intoksikasyonu ve termal yanıklar ve partikül solumaya bağlı hava yolu obstrüksiyonlarına da dikkat etmek gerekir. Nadiren çocuklar boğucu gazlara maruz kalabilirler. Örneğin propan, bütan gibi yanıcı gazlara mutfak tüpü ve ocaklardan sızmalarda maruz kalınabilir. Bu durumlarda da azalmış FiO2 ye bağlı hipoksemi ve siyanoz gözlenir. Boğucu gaz ortamdan uzaklaştırılmalı ve derhal çocuğa %100 oksijen vermelidir. Üst hava yolu obstrüksiyonu Bu başlıkta etyolojide yabancı cisim obstrüksiyonu yanı sıra, krup, bakteriyel trakeit, epiglottit, termal yaralanma, trakeobronşiyal ağaç yaralanması ve konjenital anomaliler yer alır. Obstrüksiyona bağlı alveolar ventilasyon azalır ve hipoksemiye bağlı santral siyanoz gözlenir. Bu hastalarda tedavi ilgili uzman tarafından derhal başlatılmalıdır, tıkanıklığın giderilememesi durumunda çocuğun durumu hızla kötüleşir. Altı aydan küçük zorunlu burun solunumu yapan bebeklerde burun salgıları da tıkanıklığa neden olabilir ve siyanoz gözlenebilir. Salgıların aspire edilmesi durumu hızlıca geri çevirir. Göğüs duvarı bozuklukları veya yetersiz akciğer ekspansiyonu Bu durumla genellikle yüksek enerjili toraks travmaları sonrasında karşılaşılır. Yelken göğüs, hemopnömotoraks, tansiyon pnömotoraks ile birlikteliği sıktır. Klinikte göğüs duvarında deformiteler, ekimozlar, palpasyonda ciltaltında ve kotlarda krepitasyonlar ve hassasiyet yer alabilir. Bu yaralanmalar hızlıca tanınmalı ve iğne veya tüp torakostomi uygulanmalıdır. Ayrıca siyanoz solunum sıkıntısı yaşayan bebeklerde ve çocuklarda  göğüs duvarı kas yorgunluğuna bağlı da gözlenebilir. Bu durumda noninvaziv ve gerektiğinde invaziv mekanik ventilasyon ile solunum desteklenmelidir. İntrinsik akciğer hastalıkları Şiddetli pnömoni, astım, boğmaca, bronşiolit, ampiyem, nonkardiyak pulmoner ödem, kistik fibrozis siyanoza neden olan en sık intrinsik akciğer hastalıklarıdır. Bu etyolojiler hem küçük hava yollarının obstrüksiyonuna hem dealveollerde oksijen değişiminin bozulmasına neden olarak siyanoz yapabilirler.

Herkese merhaba! Geçtiğimiz günlerde Wernicke ensefalopatisi düşündüğümüz bir hastaya tiamin vermek isterken, çömezimin 'Abla, acilci.net'te bu konu yer almıyor, sen yazar mısın?' demesinden olay buralara kadar geldi. Keyifli okumalar! Wernicke-Korsakoff sendromu, 19. yüzyılın sonlarında tanımlanmış nöropsikiyatrik bir tablodur. Carl Wernicke ve Sergei Sergeievich Korsakoff tarafından tanımlanmıştır ve her biri hastalığın farklı bir aşamasını temsil eden iki farklı sendromu ifade eder. Wernicke ensefalopatisi, ölüm ve nörolojik sekelleri önlemek için acil tedavi gerektiren akut bir sendromdur. Korsakoff sendromu, genellikle Wernicke ensefalopatisinin bir sonucu olarak ortaya çıkan kronik nörolojik durumu ifade eder.​1​ Wernicke-Korsakoff sendromu tiamin (vitamin B1) eksikliğinin en iyi bilinen nörolojik komplikasyonudur. Uzun süreli alkol kullanımı gibi kronik malnütrisyon durumlarında görülebildiği gibi, kanser, açlık grevi, hiperemesis gravidarum ve bariatrik cerrahi başta olmak üzere gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası gibi durumlarda akut olarak da ortaya çıkabilir.​2​ Literatür bilgileri vakaların ancak %20’sinin tanınabildiğini, çoğunun gözden kaçtığını göstermektedir.​3​ Tipik belirti ve bulgular tanındığı takdirde hastalık erken dönemde tedavi edilebilir iken, gözden kaçırılırsa Korsakoff Sendromu gelişebilmekte ve hatta bu durum %20 oranda mortaliteye neden olabilmektedir. Bütün bu nedenlerden ötürü bu hastalığın yaşlı, alkol bağımlısı bireylerde görülen nadir bir hastalık olarak düşünülmemesi gerekmektedir. Wernicke ensefalopatisi tanısında risk altındaki grubun tanınmasının yanı sıra klinik belirti ve bulguların ortaya çıkışı en önemli rolü oynar. Ensefalopati, ataksi ve oftalmopleji hastalığın karakteristik triadı olarak bilinir. Ancak bu bulguların üçünün bir arada bulunması nadirdir (%17); bazen üçü de bulunmayabilir (%11). Konfüzyon ve diğer bilinç değişiklikleri %82 oranda görülen en sık görülen belirti iken, ataksi %23, okülomotor bozukluklar (nistagmus, bilateral lateral rektus paralizisi) %29, polinöropati %11 oranında görülür. Tanıda gecikildiği takdirde üç bulgunun da ortaya çıkması muhtemeldir. “Islak beriberi” gelişirse kardiyovasküler sistem belirtileri de görülebilir. Belirtilerin başlangıcından tanı konulmasına kadar geçen süre bilinç durumundaki bozulma ile doğru orantılıdır. Hastanın tiamin rezervine göre değişmekle birlikte bu sürenin on gün ve üzeri olduğu durumlarda, hastalar çoğunlukla derin komaya girer. Ensefalopati – Ensefalopati, derin oryantasyon bozukluğu, kayıtsızlık ve dikkatsizlik ile karakterizedir. Bazı hastalar, etanol kesilmesine bağlı olarak ajite bir deliryum tablosu sergiler. Depresif bilinç düzeyi ile ilk başvuru nadirdir, ancak tedavi edilmeyen hastalarda seyir stupor ve komadan ölüme kadar ilerleyecektir. Okülomotor disfonksiyon – Nistagmus ve lateral rektus felci, okülomotor, abdusens ve vestibüler çekirdeklerin lezyonlarını yansıtır. Oküler anormallikler genellikle tek başına değil, kombinasyon halinde ortaya çıkar. Nistagmus en sık görülen bulgudur ve tipik olarak her iki tarafa horizontal bakışla uyarılır. Tek başına rotatuar ve vertikal nistagmus nadirdir. Ataksik yürüyüş – Ataksi öncelikle duruş ve yürüyüşü içerir ve muhtemelen polinöropati, serebellar tutulum ve vestibüler disfonksiyonun bir kombinasyonundan kaynaklanır. Şiddetli olduğunda yürümek imkansızdır. Daha az etkilenen hastalar geniş tabanlı, yavaş ve kısa aralıklı adımlarla yürürler. Yürüyüş anormallikleri bazı hastalarda sadece tandem yürüyüşte anlaşılır. Serebellar patoloji genellikle anterior ve superior vermis ile sınırlıdır; bu nedenle, bacaklarda veya kollarda ataksi veya dizartri nadirdir. Bunlar dışında periferik nöropati yaygındır ve tipik olarak sadece alt ekstremiteleri içerir. Hastalar, alt ekstremite distallerini etkileyen kademeli güçsüzlük, parestezi ve ağrıdan şikayet ederler. Birçok hastada hiçbir nöropati semptomu yoktur,

Bu soğuk kış gününde belki de spordan biraz olsun uzaklaştığımız bu zamanlarda, sizlerle yeniden bir spor travmalarına yaklaşım yazısıyla karşınızdayım. Önceki yazılardan farklı olarak bugün travma çeşitlerinden çok tedavi modalitelerinden biri olan PRP tedavisi hakkında bilginlendirme yapmak amacındayım. Sosyal medya üzerinden yapmış olduğum ankete katılımlarınız için hepinize teşekkür ederim. Ankette de görüldüğü üzere yazımızın konusu olan PRP hakkında çok fazla bilgimizin olmamasıyla birlikte acilci.net'e olan güven bizleri gururlandırmaktadır. Bilinenleriyle ve bilinmeyenleriyle gelin hep birlikte PRP’yi tanıyalım. Keyifli okumalar ve bizzat seslendirdiğim podcast ile takip etmek için keyifli dinlemeler. Kahveler hazırsa başlayalım. Giriş PRP (trombositten zengin plazma); tendon, bağ, kıkırdak ve kemik dokuyu içeren spor yaralanmalarının tedavisinde kullanılan biyolojik bir tedavi yöntemidir​1​. PRP hastadan alınan tam kanın santrifüje tabi tutularak trombosit içeriği yoğunlaştırılmış plazma komponenti olarak tanımlanmaktadır​2​. İlk olarak 1950 yılında oral ve maksillofasiyal cerrahi tedavilerinde kullanılmaya başlanmıştır​3​. Sonraki yıllarda ise kemik ve yumuşak doku yaralanmalarında da uygulanması yaygınlaşmıştır​4​.  Bu tedavinin spora geri dönüşü hızlandırdığı düşünülerek elit sporcularda akut kas ve bağ doku yaralanmalarında kullanılmaktadır. Bu avantaj nedeniyle aslında Dünya Dopingle Mücadele Ajansı (WADA) 2010 yılında PRP tedavisini yasaklı listeye dahil etmiş fakat daha sonra 2011 yılında listeden çıkarmıştır​5​. Son dönem yapılan çalışmalar, medyanın ilgisi ve sporcularda yaygın kullanımı nedeniyle PRP uygulamaları giderek artmıştır. Neden PRP? Aslında bu başlığın adı neden trombosit olarak ta düzenlenebilir. Çünkü artık hepimiz biliyoruz ki PRP dediğimiz tedavi trombosit kökenli bir biyolojik tedavi yöntemidir. Peki trombositin yara iyileşmesindeki rolü nedir? Trombositler megakaryositlerin parçalanmasıyla elde edilen ve iyileşme sürecinin ilk günlerinde en erken pik yapan periferik kandaki hücrelerdir​6​. Trombositler dokuların yenilenmesi de dahil olmak üzere onarım sürecini düzenleyen yüksek konsantrasyonda sitokin ve bir grup büyüme faktörünün kaynağıdır​7​. Bu faktörlerin başlıcaları şunlardır: IGF-1, TGF-B, PDGF, VEGF ve b-FGF. Trombositlerdeki dens granüllerde bulunan serotonin, adenozin, dopamin, kalsiyum, histamin, ADP, ATP ve katekolamin de doku yenilenmesinde rol alırlar​8​. PRP Nasıl Hazırlanır?  Tam kandan 3-5 kat daha yüksek oranda trombosit ihtiva eden PRP’nin hücre göçü, hücre proliferasyonu, anjiogenez ve matriks sentezini uyararak iyileştirmeyi başlattığı gösterilmiştir​2​. Hastadan alınan belirli miktardaki tam kana sitrat eklenerek iyonize kalsiyum bağlanır ve santrifüj öncesi pıhtılaşma önlenir. Böylece kan 3 tabakaya ayrılır. En alt tabaka eritrosit, orta tabaka trombosit ve lökosit ve en üst tabakada ise plazma bulunur. PRP hazırlama süreçleri iki ana sorunu beraberinde getirmektedir. İlk olarak kişiye özgü olarak periferik kandaki trombosit sayısı ve içerdikleri faktörlerin değişiklik göstermesidir. İkinci olarak ise alınan kan miktarı, kullanın antikoagülan madde, santrifüj sırasında uygulanan G kuvveti, dönme süresi ve çevirme sayısına bağlı olarak PRP’nin içeriğinin değişebilmesidir. Yukarıda bahsi geçen handikaplar bazı güncellemeleri de beraberinde getirmiştir. Örneğin, PRP’ye içindeki trombositleri aktive etmek amacıyla çeşitli aktivatörler eklenmektedir (kalsiyum klorid, trombin gibi). Aktivatör kullanımıyla beraber faktörlerin salınımı 1 saat gibi kısa bir sürede sağlanabilmektedir. Sektörde yer alan birçok markaya ait birden fazla kit olup, bu kitler ile ilgili çalışmalarda her birinin farklı konsantrasyonlarda farklı faktörleri içerdiği görülmüştür. Durum böyle olmuşken yapılan çalışmalarda tam olarak kabul görmüş PRP hazırlama protokolü net olarak ortaya konulamamıştır​9​. Standart protokolün olmaması,

Zehirlenmeler vücudumuzdaki tüm sistemleri etkileyen özel klinik durumlardır. Zehirlenmelere bağlı en sık ölüm nedenlerinden biri kardiyovasküler sistem toksisitesidir. Elektrokardiyografi (EKG) acil serviste kardiyak fonksiyonları değerlendirmede en sık ve en kolay ulaşılabilir tanısal araç olup bu haftaki yazımızda zehirlenmeyle başvuran hastalarda kardiyak ileti sistemini bozan etki mekanizmalarını ve EKG’nin nasıl değerlendirilmesi  hakkında tartışmayı amaçladık. EKG EKG miyokardda meydana gelen elektriksel değişikliklerin toplamını kaydeder. Bu elektriksel değişiklikler miyositlerde bulunan farklı iyon kanalları aracılığı ile hücre içine ve dışına olan iyon akımları sonucu oluşur. Bu kanallar, aksiyon potansiyeli gelişimi, kalp boyunca uyarı iletimi ve miyosit kasılması için gerekli hücre içi iyon konsantrasyonlarının sağlanması için kritik öneme sahiptir. Bu iyon kanallarının etkilenmesi sonucu EKG’de ve klinikte çeşitli bulgular ortaya çıkar.​1​ Kardiyak Aksiyon Potansiyeli Toksinlerin hangi mekanizmayla EKG’de değişikliklere sebep olduğunu anlayabilmek için kardiyak aksiyon potansiyeli oluş mekanizmasında elektrolitlerin ve iyon kanallarının görevlerini bilmek gerekir. Kardiyak aksiyon potansiyeli, depolarizasyon ve repolarizasyona neden olan iyonların membranlar boyunca hareket ettiği beş fazdan oluşur. Faz 0, pacemaker hücrenin spontan uyarılması ya da komşu hücreden gelen uyarı ile hücrenin uyarılması sonucunda başlar. Bu uyarı seçici voltaj kapılı hızlı sodyum kanallarının açılmasına neden olur ve hücre membranının hızlı depolarizasyonu ile sonuçlanır. Faz 0’ın sonunda voltaj kapılı sodyum kanalları kapanır ve hücre dışına geçici potasyum akımı ortaya çıkar. Bu potasyum akımı membranda geçici bir repolarizasyona neden olur ve faz 1’i oluşturur. Faz 2’de hücre içine olan kalsiyum geçişi hücre dışına olan potasyum geçişi tarafından dengelenir ve aksiyon potansiyelinde bir plato izlenir. Faz 2’nin sonlarına doğru kalsiyum kanalları inaktive oldukça hücre içine kalsiyum geçişi giderek azalır. Aynı zamanda yavaş potasyum kanalları aracılığı ile hücre dışına potasyum geçişi de artar ve aksiyon potansiyelindeki plato fazını sonlandırarak repolarizasyon fazı olan faz 3’ü başlatır. Hızlı repolarizasyon fazı olan faz 3’te voltaj kapılı potasyum kanalları, hızlı ve yavaş potasyum kanalları ve ATP kullanarak aktif transport yapan sodyum potasyum pompası ile potasyum hücre dışına taşınır ve hücre membranı repolarize olur. Faz 4 pacemaker hücreler hariç myokardın büyük kısmının dinlenme fazıdır ve kardiyak siklustaki diastolle ilişkilidir. Faz 3 ve faz 4’te sodyum, potasyum ve kalsiyumun elektrokimyasal gradiyentlerine karşı olan aktif transportu  miyositleri tekrar istirahat durumuna geri döndürür. İstirahat fazında transmembran elektrokimyasal gradiyent, membrandaki ATP bağımlı kalsiyum sodyum pompaları aracılığı ile sağlanır ve kalsiyum hücre dışına taşınır (Figür 1)​1​. Figür 1. Hücre zarı boyunca elektrolit hareketinin aksiyon potansiyeli (A) ve tek bir kalp döngüsü boyunca EKG kaydı (B) ile ilişkisi​1​ Sık Görülen Kardiyotoksisite Mekanizmaları Sodyum Kanal Blokajı Hızlı sodyum kanallarının blokajı, kardiyak aksiyon potansiyelinde faz 0’ın yavaşlamasına neden olur. Bunun sonucu olarak: Etkenler: Trisiklik antidepresanlar (TCA), Grup 1 A ve 1 C antidisritmikler, difenhidramin, vb.(Tablo 1)EKG bulguları: QRS genişlemesi (QRS>100 msn), sağ aks deviyasyonu, aVR’de terminal R dalgasının >3mm olması, aVR’de R/S oranı >0,7 olması (Figür 2), ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ​2​ Figür 2. TCA zehirlenmesi sonrası gelişen Na kanal blokajına ait EKG görüntüsü Tablo-1 Na kanal blokajına neden olan ajanlar​3​ Potasyum Kanal Blokajı Repolarizasyon fazı olan Faz 3’te potasyumun hücre dışına çıkışının bloke edilmesi ile oluşur. Etkenler: Amantadin, Amiodoron, kinidin, klorokin, vb. EKG bulguları: QT intervalinde uzama (Tablo 2), sinus taşikardisi,

Nöbetinizin 9. saatindesiniz. Henüz hiç oral alamamış, sarı alandan bir dakika bile ayrılamamışsınız, deskin önünde sonunu göremediğiniz uzun bir hasta/hasta yakını kuyruğu; alanda ortak çalıştığınız meslektaşınız en azından birkaç dakika ihtiyaç gidermeniz ve nefes almanız için sizi molaya çıkmanız konusunda teşvik ederken; önünüzde 18 yaş bir erkek hasta, bir haftadır süregelen boğaz ağrısı, ateş ve eklem ağrılarından yakınıyor....

Sağlıklı ve iyi yıllar dilerim! Bu yazımızda Travma ve Akut Bakım Cerrahisi Dergisi (Journal of Trauma and Acute Care Surgery)'nin Ocak 2022'de dumanı üzerinde yayınladığı makaleyi özetleyeceğiz. Orjinal haline buradan ulaşabilirsiniz. Bu çalışma mevcut algoritma ve tavsiyeler, mevcut yayınlanmış prospektif kohort, gözlemsel ve retrospektif çalışmalara ve Batı Travma Derneği (Western Trauma Association - WTA) üyelerinin uzman görüşüne dayanan ve önerilen; travmatik pnömotoraks (PTX) tedavisi için bir algoritmadır. Bu açıklamalı algoritma, kurumlardaki protokollerin geliştirilmesi için bir temel olarak veya klinisyenler için hızlı bir yatak başı referansı olarak hizmet etmek için hazırlanmıştır.​1​ Giriş Göğüs travmalarında en sık karşılaşılan yaralanmalar; pnömotoraks (PTX) , kot kırıkları, pulmoner kontüzyo ve hematorakstır. ​2,3​ Tarihsel olarak bakıldığında travmatik PTX tedavisinde göğüs tüpü uygulaması olmazsa olmaz bir yöntem idi. Zaman içinde görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve bilgisayarlı tomografinin (BT) her yerde yaygın olarak kullanılmasının ardından PTX tespitindeki hassasiyet ile bu durum değişti ve cerrahlar arasında her PTX için tüp dekompresyonunun gerekli olup olmadığının sorgulamasına neden oldu. Zamanla hem PTX tanısında hem de tedavisi için kullanılan göğüs tüpünün boyutlarında önemli ölçüde azalma oldu. Bu algoritmanın hazırlanmasındaki amaç; göğüs tüpü gerektiren veya göğüs tüpünün ilave morbiditesinden kaçınarak güvenli bir şekilde gözlemlenebilen hastaları daha doğru bir şekilde seçmektir. Göğüs tüpleri %20'ye varan bir morbidite insidansı ile ilişkilendirilebilir ve bu nedenle kar-zarar değerlendirmesi yaparak, fayda görme olasılığı en yüksek olan hastalarda seçici olarak kullanılmalıdır. ​4,5​ Travmatik bir PTX'in yönetimi için Batı Travma Derneği (Western Trauma Association - WTA) algoritması.​1​ Radyolojik tanım olarak PTX parietal ve visseral plevra arasında röntgen veya BT taramasında izlenen bir açıklık (hava) olarak tanımlanır. Açık bir PTX, röntgende görülebilir, oysa gizli bir PTX röntgende görülmez, ancak BT taramasında veya göğüs ultrasonunda tanımlanır. ​6​ Ultrasonda öncelikle M modu paternleri ile plevral kayma kaybı primer olarak ; kuyruklu yıldız bulgusu, akciğer noktası vb ek bulgular ise sekonder olarak tanıyı destekler. Bu kılavuzda tanı yöntemleri arasında bir ayrım yapılmamıştır. M modunda bir pnömotoraksın ultrason görüntüsü.( Orjinal makale görüntüsü) 1990'lara uzanan randomize çalışmalarda gizli PTX'ların tüp dekompresyonuna gerek kalmadan izlenebileceği gösterilmiştir.​7​ Barrios ve ark. tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada, 59 gizli PTX için tüp torakostomisiz tedavi denenmiş ve %86 başarı izlenmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyona maruz kalanların başarı oranı ise %80 olup; tüp torakostomi yapılmadan başarılı bir şekilde tedavi edilen hastaların hiçbiri (n = 16) ölmemiştir.​8​ A. Pnömotoraksın Tanımlanması ve Fizyolojisi PTX röntgen, BT ya da USG ile tanımlandığında öncelikle hastanın kardiyopulmoner hemodinamisi değerlendirilir. Hasta instabil kabul edilirse acilen drenaj gereklidir. Çoğu zaman, instabilitenin PTX'in doğrudan sonucu olup olmadığı belirsizdir ve bu durumlarda PTX'i dren ile tedavi etmek daha güvenlidir. Bununla birlikte, küçük, yani röntgende 1 cm'den az veya BT taramasında 10 mm'den küçük olanlarda, PTX'in hastanın fizyolojisi üzerindeki etkisi muhtemelen ihmal edilebilir düzeydedir. B. Acil Drenaj Bulguları Randomize kontrollü çalışmalar ve 2019 tarihli meta-analiz sonuçlarına dayanarak profilaktik antibiyotik önerilmektedir. ​9​ Antibiyotik türü ve süresi hakkında çalışmalar arasında bir birlik olmasa da; ortak görüş ampiyem ve pnömoninin önlenmesi için mümkünse tüp takılmadan önce, değilse mümkün olan en kısa sürede antibiyotik verilmesidir. Antibiyotiğin işlemden sonra verilmesinin etkisi tartışmalıdır, ancak dozun işlemden önce veya mümkün olan en kısa sürede verilmesini önerilir....

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar​​​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Merhaba arkadaşlar, akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisini içeren 2021 ESC Kılavuzundan akut kalp yetmezliği bölümünü sizler için derledim. Epidemiyoloji, tanı, klinik sunumlar ve tedavi şeklinde ilerleyeceğiz. Aralarda konuları özetleyen türkçeye çevrilmiş tablolarla ilaçlarımızın ve yaklaşımlarımızın öneri düzeylerini de görebileceğiz. Başlamadan önce kılavuzun kalp yetmezliği tanım, epidemiyoloji ve prognoz bölümününden çok kısa bahsedeceğiz. Keyifli saatler diliyorum... Kılavuza buradan ulaşabilirsiniz. Kalp Yetmezliğinin Tanımı Kalp yetmezliği (KY) tek bir patolojik tanı değildir. Yüksek jüguler venöz basınç, pulmoner raller ve periferik ödem gibi belirtilerin eşlik edebileceği,nefes darlığı, ayak bileği şişmesi ve yorgunluk gibi kardinal semptomlardan oluşan klinik sendromdur. Dinlenme veya egzersiz sırasında intrakardiyak basınçların yükselmesinden ya da yetersiz kardiyak output ile sonuçlanan kalbin yapısal veya fonksiyonel anormalliğinden kaynaklanır. Spesifik patoloji, sonraki tedaviyi belirleyeceğinden, KY tanısında altta yatan kardiyak disfonksiyonun etiyolojisinin belirlenmesi zorunludur. KY en sık miyokardiyal disfonksiyondan kaynaklanır: Sistolik, diyastolik veya her ikisi. Bununla birlikte, kapakçıklar, perikard ve endokardiyumun patolojisi ve kalp ritim-iletim anormallikleri de KY'ye neden olabilir veya katkıda bulunabilir. Terminoloji Korunmuş, Hafif Düşük ve Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği Geleneksel olarak KY, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) ölçümüne dayalı olarak farklı fenotiplere ayrılmıştır: HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction): Düşük LVEF ≤%40 olarak tanımlanır. LV sistolik fonksiyonunda önemli bir azalma vardır.HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction): LVEF'si %41 ile %49 arasında olan hastalarda hafif derecede azalmış LV sistolik fonksiyonu vardır.HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction): Korunmuş LVEF ≥ %50 olup, KY semptom ve bulgularıyla birlikte yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormallikler görülmesi ya da yükselmiş natriüretik peptitleri (NP) olan hastalardır. Düşük Ejeksiyon Fraksiyonu, Hafif Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu ve Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonu ile Kalp Yetmezliğinin Tanımı: HFrHFHFmrHFHFpHFSemptom ± belirtileraSemptom ± belirtileraSemptom ± belirtileraLVEF ≤ %40LVEF %41-49bLVEF ≥ %50  Artmış natriüretik peptitler dahil, LV diyastolik disfonksiyonu /artmış LV dolum basınçlarının varlığı ile tutarlı kardiyak yapısal ve/veya fonksiyonelc   HF = kalp yetmezliği; HFmrEF = hafif düşük ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; HFpEF = korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; HFrEF = düşük ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; LV = sol ventrikül; LVEF = sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu. a KY'nin erken evrelerinde (özellikle HFpEF'de) ve optimal olarak tedavi edilen hastalarda belirtiler mevcut olmayabilir. b HFmrEF tanısı için, yapısal kalp hastalığına ilişkin diğer kanıtların (örn. artmış sol atriyal boyutu, LV hipertrofisi veya bozulmuş LV dolumunun ekokardiyografik ölçümleri) varlığı tanıyı daha olası kılar. c HFpEF tanısı için, mevcut anormalliklerin sayısı ne kadar fazlaysa, HFpEF olasılığı da o kadar yüksek olur. Anemi, pulmoner, renal hastalıklar, tiroid veya karaciğer hastalığı gibi kardiyovasküler sistem dışı hastalıklar KY'ye çok benzer semptom ve bulgulara sahip olabilir fakat kardiyak disfonksiyonun yokluğunda KY kriterlerini karşılamazlar. Ancak bu patolojiler KY ile birlikte bulunabilir ve KY sendromunu alevlendirebilirler. Sağ Ventrikül Disfonksiyonu Kalp yetmezliği ayrıca sağ ventrikül (RV) işlev bozukluğunun bir sonucu olabilir. RV mekaniği ve işlevi, basınç veya hacim aşırı yüklenmesi ayarında değiştirilir. Kronik RV yetmezliğinin ana etiyolojisi LV disfonksiyonuna bağlı pulmoner hipertansiyon olmasına rağmen, RV disfonksiyonunun bir dizi başka nedeni vardır. Örneğin; MI,

Acil servise gastrointestinal kanama ile başvuran hastaların çoğunluğunu oluşturan üst gastrointestinal kanamalar (GİSK) ile ilgili güncel kılavuz açığını kapatacak bir çalışma ile karşınızdayız. American College of Gastroenterology’nin 2021’de yayınladığı üst gastrointestinal kanamaları kılavuzu, uzun süredir var olan eksik ile ilgili en güncel yayın olma özelliğinde.​1​ https://webfiles.gi.org/podcasts/ajg/laine.mp3 Yazarın derlemeyi değerlendirdiği podcasti bu dosyadan dinleyebilirsiniz. Değerlendirme İngilizce dilindedir. Giriş Kılavuz yazarları, önerilerin üst GİSK’in en sık nedeni olan ülser nedenli kanamalar etrafında kümelendiğini belirtmişler. Toplamda 16 klinik soru belirlenmiş ve bu sorular hakkında PICO oluşturulduktan sonra literatür taraması yapılarak randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), yeteri kadar RKÇ olmayan konularda gözlemsel çalışmalar dikkate alınarak önerilerde bulunulmuş. Panel tarafından en önemli sonlanım noktası olarak, persistan kanama veya rekürren kanama ile oluşturulmuş bir birleşik sonlanım olan “ileri kanama” (further bleeding) belirlenmiş. Kanıt düzeyi “yüksek”, “orta”, “düşük” ve “çok düşük” olarak 4 kategoride, öneri sınıfı ise “kuvvetli öneri” ve “şartlı öneri” olarak iki kategoride sınıflandırılmış. Biz de bu önerileri aşağıdaki Yeşil ve Turuncu kutularda sizlere sunduk. Yazının çok uzun olmaması adına, yalnızca üst GİSK hastalarının acil servis yönetimi ile ilgili olan önerilerde metin içine girecek ve yalnızca bazı önemli noktalara değineceğiz. Bunun dışındaki konularda yalnızca önerileri sıralayacağız. Risk sınıflandırması 1. Acil servise üst GİSK ile başvuran hastalardan “düşük risk” olarak sınıflanan hastalar (örneğin Glasgow- Blatchford sınıflamasından (GBS) 0 -1 puan alan hastalar), hastaneye yatırılarak takip edilmek yerine taburcu edilerek ayaktan takip edilebilir (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi). Literatür taramasında GBS=0-1 puanın ileri kanamayı öngörmedeki duyarlılığı %99 (%95GA=%97-100) olarak bulunmuş ancak özgüllüğünün % 8 -11 arasında olduğu belirtilmiştir. Panel risk değerlendirmesi için oldukça fazla çalışılmış olan GBS’nin kullanılmasını önermiştir. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu 2. Üst GİSK olan hastalarda, eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı için eşik hemoglobin değerinin 7 g/dL olmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi). Panel üst GİSK olan hastalarda katı bir ES replasman politikası önermektedir. Hemoglobinin 7 g/dL'nin altında olduğu hastalara ES replasmanı yapılması ileri kanamayı ve ölümü azaltıyor gibi görünmektedir. Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ise 8 g/dL'lik bir eşik makul olabilir. Endoskopi öncesinde medikal tedavi 3. Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde eritromisin verilmesini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi). 4. Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde proton pompa inhibitörü kullanımı konusunda lehte ya da aleyhe bir öneride bulunamamaktayız. Kılavuzda eritromisin gibi bir prokinetik ajan kullanmanın mantığı, kanı ve pıhtıyı üst gastrointestinal sistemden distale itmek ve endoskopik görüntülemeyi iyileştirmek, böylece tanısal değeri arttırmak olarak açıklanmıştır. İleri kanama ve mortaliteyi azaltmada eritromisinin yararına dair yeterli kanıt olmamasına rağmen, endoskopi öncesinde eritromisin kullanımının tekrar endoskopi gereksinimi ve hastanede yatış süresinde anlamlı azalma sağladığı bildirilmiştir. Eritromisin verilecek hastalarda, 250mg eritromisinin 5-30 dk’lık bir sürede infüzyon olarak endoskopiden 20-90 dakika kadar önce verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Mevcut kanıtlar, endoskopi öncesinde PPI tedavisinin hiçbir yararı olmadığını göstermektedir. Bu sebeple panel endoskopi öncesinde PPI kullanımını önermemiştir. Ancak endoskopinin gecikeceği hastalarda ve bütün hastalarda endoskopi sonrasında PPI kullanımının faydası gösterilmiş olduğu için, endoskopi öncesinde kullanılmaması gerektiği konusunda da öner...

Acil servise ateş ve sol kulağından gelen pürülan akıntı şikayeti ile 3 yaşında bir erkek çocuk başvuruyor. İyi görünümde, ancak annesi bunun doğduğundan beri geçirdiği üçüncü kulak enfeksiyonu olduğunu ve zaten sık sık hastalandığını söylüyor. “Bağışıklık sisteminde bir sorun olabilir mi?” diye soruyor.

Merhabalar… Sevdiğim çömezimin isteği üzerine bu yazımızda sizlere The Journal of Emergency Medicine’ da Eylül 2021 yayınlanan derleme aracılığıyla Acil Serviste Trombotik Trombositopenik Purpuranın Değerlendirilmesi ve Yönetimi’nden bahsedeceğim. Derleme’nin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Trombotik trombositopenik purpura (TTP), acil serviste teşhis edilmesi güç lakin yüksek mortalite ve morbitidesi olmasından ötürü erken teşhisin elzem olduğu bir hastalıktır. TTP; mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şiddetli trombositopeni ve multiorgan iskemik hasarı ile seyreden bir hastalıktır .Edinilmiş veya kalıtsal olabilir. Spesifik bir metalloproteaz olan ADAMTS-13 ile ilişkilendirilmiştir. TTP'de beklediğimiz klinik ateş, nörolojik anormallikler, purpuralı trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve akut böbrek hasarından oluşmaktadır. Ancak sadece <%7'sinde bu bulguların tümü mevcuttur. Acil hekimlerinin bu konuda farkındalığı, teşhis ve tedavi hakkında bilgisi olmalıdır. Trombotik trombositopenik purpura (TTP), yılda bir milyon erişkinde 2 ile 4  vaka insidansı olan nadir bir hematolojik bozukluktur. Faktör ilişkili TTP’nin en sık nedenleri hamilelik, otoimmün bozukluklar, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), kanser ve ilaçlardır. Trombotik Trombositopenik Purpura ile İlişkili Faktörler Otoimmün hastalıklar (ör., sistemik lupus eritamatozus, romatiod artrit)SirozADAMTS13 aktivite eksikliğiGenetik (ör., Upshaw-Schulman sendromu, HLA-DRB1 ∗11)İmmün yetmezlik durumları (ör., kemik iliği transplantasyonu, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu, solid organ transplantasyonu)MalignensiİlaçlarAntiviral ilaçlar (ör., asiklovir)KemoterapotiklerÖstrojenlerİmmünsüprese ajanlarOksimorfonPlatelet agregasyon inhibitörleri (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel)KetiapinKininObezitePankreatitCerrahi sonrasıGebelikSepsis TTP etkili tedaviden önce, %90'lara varan ölüm oranına sahipti. Yeni tedavi seçenekleri ile özellikle de plazma değişiminin kullanılmasıyla TTP’nin ölüm oranı önemli oranda azaldı. TTP'li hastalar arasındaki ortalama ölüm oranı artık %4 ila %31 aralığındadır. Mortaliteye ek olarak, TTP'nin morbitide üzerinde de önemli bir etkisi vardır. TTP'li hastalarda hipertansiyon, majör depresyon, bilişsel anormallikler ve sistemik lupus eritematozus gelişme riski daha yüksektir. TTP'li olanların yaklaşık üçte biri bir nüks yaşayacaktır (nüks; tedavi ile elde edilen 30 günlük sağlıklı dönemden sonra hastalığın tekrarlaması). Patofizyoloji TTP'nin patofizyolojisi, spesifik bir metalloproteaz olan ADAMTS-13 (trombospondin tip 1 motifli bir disintegrin ve metaloproteinaz, üye13, ayrıca von Willebrand faktör kesici proteaz olarak da bilinir) ile ilişkilendirilmiştir. vWF, hem faktör VIII'i taşıyan hem de doğrudan trombosit reseptörlerine bağlanan, damar yaralanma bölgelerinde trombosit yapışmasına ve agregasyonuna aracılık eden büyük bir plazma glikoproteinidir. Trombozu önlemek için en az %10 ADAMTS13 aktivitesi gereklidir. ADAMTS13'ün ciddi bir eksikliği (< %10 aktivite olarak tanımlanır) TTP'yi oldukça düşündürür ve artık hastalığın tanımına dahil edilmiştir. Bu eksikliğin arkasındaki mekanizmalar üç kategoride toplanmıştır: En yaygın şekli edinilmiş anti-ADAMTS13 antikorlarıdır.Kalıtsal TTP (Upshaw-Schulman sendromu olarak da bilinir), ADAMTS13'te ya homozigot ya da bileşik heterozigot mutasyonları içerir ve vakaların %3'ünü temsil eder.Son olarak, daha da küçük bir alt küme, edinilmiş antikor aracılı olmayan TTP. Örneğin, akut karaciğer yetmezliği ADAMTS13 metalloproteinazın sentezini veya salgılanmasını azaltabilirken, sepsiste yükselen enzimler onu bozabilir. ADAMTS-13'ün işlevi, arteriollerin ve kapiller damarların mikro damar yapısı içindeki kayma gerilimi ile ortaya çıkan von Willebrant multimerlerini kesmektir. Bu kesme fonksiyonu olmadan katlanmamış von Willebrant monomerleri, intravasküler mikrotrombi oluşumuna yol açan büyük multimerler oluşturabilir.

Perikardit, göğüs ağrısı ayırıcı tanı sıralamasında istediği sıralarda kendine yer bulamayan; ama aklımızın bir köşesinde mutlaka bulunması gereken inflamatuar bir hastalıktır. TANIM Kalbi saran, perikardın parietal ve/veya visseral tabakalarının iltahaplanması olarak özetlenebilir.Hastalığın etiyolojik yelpazesi geniştir ( enfeksiyöz, otoimmün, neoplastik, metabolik, travmatik, farmakolojik vb.).  Perikardit, akut, sürekli, tekrarlayan veya kronik olarak kategorize edilebilir.​1​ (Tablo-1)  TANIMAkut4 ila 6 hafta sürenRekürren4 ila 6 haftalık semptomsuz bir aradan sonra perikardiyal inflamasyonun yeni belirtileri ve semptomlarıKronik>3 ay süren perikarditTablo-1: Başvuru Zamanına Göre Perikardit Tanımları Akut perikardit, vakaların %20 ila %30'unda nükslerle komplike hale gelir. Tekrarlayan perikardit atağı olan hastaların %50'sinden fazlasında nüks gözlenir. ETİYOLOJİ Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde akut perikarditin önemli bir nedeniyken; Bileşik Krallık ve bazı diğer gelişmiş ülkelerde vakaların çoğunu idiyopatik/viral nedenler oluşturmaktadır.​2​ (Şekil-1) Şekil-1: Perikardit nedenleri KLİNİK Tanı Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin akut perikardit kılavuzuna göre, tanı için aşağıdaki 4 kriterden en az 2'sine ihtiyaç vardır. Göğüs ağrısı: Oturmak ve öne eğilmekle düzelen, tipik olarak keskin, plöretik.Perikardiyal sürtünme sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir.EKG: Yaygın ST yükselmesi ve PR çökmesi.POCUS: Perikardiyal efüzyon tespiti. Göğüs Ağrısı Hızlı başlangıçlı, keskin göğüs ağrısı, akut perikarditin ana semptomudur. Perikardiyal ağrı aynı zamanda donuk veya zonklayıcı olabilse de, çoğu durumda oturmak ve öne eğilmek ağrıyı iyileştirir. Aynı şekilde ağrı nefes alma, öksürük ve bazen hıçkırıkla ilişkilidir. Trapezius kas bölgesine yayılan ağrı tipiktir. Fizik Muayene Akut perikarditli hastalar genellikle rahatsız veya endişeli görünürler. Subfebril ateşleri ve taşikardileri olabilir. Hasta ayağa kalkarken ve öne doğru eğilirken (veya elleri ve dizleri üzerinde) ekspirasyon sonunda sol alt sternal kenar veya apeks üzerinden stetoskop diyaframı ile oskültasyonu, sürtünmenin en iyi şekilde tespit edilmesini sağlar ve bu bulgunun gözlemlenme olasılığını artırır. Perikardiyal sürtünmelerinin %50'den fazlası üç fazlıdır: S1'den önce gelen bir atriyal sistolik sürtünme, S1 ve S2 arasında bir ventriküler sistolik sürtünme oluşur ve pik karotid nabızla çakışır ve Erken diyastolik sürtünme S2'den sonra meydana gelir (genellikle en silik olanıdır). EKG EKG değişikliklerinin, sessiz olan pariyetal perikardın komşuluğundaki miyokard dokusunun inflamasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Sıralı değişiklikler hastaların sadece yaklaşık %60'ında görülür.​3​ (Şekil-2) ST-segment yükselmesi ile birlikte PR segment depresyonu perikardite oldukça spesifiktir, ancak hastaların %40 kadarında atipik ve tanısal olmayan değişiklikler de gözlenebilir. EKG modifikasyonları yaygın veya lokalize olabilir ve muhtemelen tek işaret PR depresyonu olabilir. Şekil-2: Akut Perikarditte EKG Değişiklikleri Evre-1: Saatler veya günler içinde ortaya çıkar. Tüm derivasyonlarda ST yükselmesi görülür (AVR ve V1 hariç). Resiprokal ST çökmeleri olmamalıdır.Evre-2: ST ve PR segmentleri normale dönerken T dalgasında düzleşme başlar (göğüs ağrısından sonraki birkaç gün).Evre-3: T dalgasının inversiyonları süresiz olarak devam edebilir.Evre-4: T dalgası normal şekline döner. Bu süreç haftalar ve aylar içinde gerçekleşir. Biyobelirteçler Şu an için perikardite spesifik bir biyobelirteç mevcut değil. Klinik tecrübelerimiz sonucunda bazı hastalarda (%30 kadarı) troponin I ve T 'nin yükselmesi subendokardiyal miyokardın eş zamanlı tutulumunu doğrulamaktan başka bir anlam ifade etmiyor ne yazık ki.

Acil serviste hasta yönetiminde önemli sorunlardan birisi hipotansif hastaların yönetilmesidir. Travma hastalarında olduğu gibi nontravmatik hastalarda da hipotansiyon kötü prognoz bulgusudur ve bu hastaların mortalitesi hipotansif olmayan hastaların iki katı kadar fazladır.​1​ Özellikle hastanın havayolu müdahalelerine ihtiyacı olması durumunda hemodinamik instabilite ve kardiyak arrest riski yüksektir ve bu nedenle kurtarıcı ilaç uygulamaları yapılabilmektedir. 'İlaç yardımlı entübasyon' için bolus vazopresör uygulamasına dair bir yazıyı 2016 yılında yazmıştım (Buradan ulaşabilirsiniz). Bolus vazopresör uygulaması acil tıp pratiğinde entübasyon dışında travmatik veya travma dışı şok durumlarında, özellikle yeterli IV sıvı, vazopresör infüzyonu gibi etkinliği bilenen tedavilere geçiş sırasında kurtarıcı olarak kullanılabilmektedir.​2​  Uygulama sırasında en önemli sorunlarından birinin ‘insan hataları’ olduğu (az değil; %11-19) bildirilmektedir.​2,3​ Özellikle yanlış dozda uygulanması ile olumsuz hemodinamik etkiler hayatı tehdit eder nitelikte olabilir ve bu nedenle ilaç hazırlığı ve uygulanmasında hasta güvenliği için dikkat edilmelidir. Yazılarıma uzun bir süre ara verdikten sonra bu ilk yazımda, daha önceki yazıda eksik bıraktığım, bolus vazopresör uygulamasında hataları engellemek için püf noktalarından bahsetmeye çalışacağım. Ancak öncelikle bu uygulamanın bilimsel çalışmalarla değil, sosyal medya ve FOAMed siteleri ile yaygınlaştığına, konu hakkında yeterli çalışma olmadığına ve gözlemsel çalışmalarda olumsuz yan etkilerin de bildirildiğine dikkati çekmek istiyorum.​4​ Bolus vazopresör ilaç uygulanması standart bakımın parçası ya da kesin tedavi olarak değil, mevcut durumun etkin tedavisine kadar hastanın hemodinamik durumunun korumasına yönelik bir köprü ya da kurtarıcı müdahale olarak değerlendirilmelidir. ​5​  Tanım ve Olası Endikasyonları ‘Bolus doz’ veya ‘puşe doz’ vazopresör uygulaması efedrin, fenilefrin ya da adrenalin’in uygun dozda sulandırılarak, düşük dozda yavaş IV puşe olarak uygulanmasıdır. Fenilefrin ülkemizde bulunmadığı bu yazıda tartışılmayacaktır. Anestezi pratiğinde sık kullanılan ‘efedrin’ uzun etki süresi nedeniyle acil tıp pratiğinde önerilmemektedir. Adrenalin’in bolus doz kullanılması en yüksek IV infüzyon dozunun bolus ve yavaş uygulanması anlamına gelmektedir. Öncelikle acil tıp pratiğinde ‘hangi hastanın ihtiyacı’ olabilir sorusu ile başlayalım. Bolus doz vazopresör kullanımı hipotansiyonun kötü sonlanıma yol açabileceği klinik durumlarla sınırlıdır. Diğer tedavilere karşın hipotansiyonu süren ve kritik organ perfüzyonunun sürdürülebilmesi için geçici, hızlı müdahale gerektiren durumlarda kullanımı düşünülebilir. Majör travmatik beyin yaralanmaları, spontan dolaşım sağlanan post-kardiyak arrest hastalar ve acil havayolu müdahaleleri bu durumlara örnek verilebilir.​5​ Acil tıpta en önemli zorluklardan birisi şoktaki hastanın ‘ilaç destekli’ entübasyonudur. Entübasyon sonrasında hipotansiyon sık yaşanan bir sorundur ve kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arreste neden olabilir. Entübasyon öncesinde hipotansiyon varlığı ise sonraki olumsuz hemodinamik değişikliklerin habercisidir. Bunun dışında yüksek şok indeksi olan hastaların risk altında olduğu bildirilmektedir. Şok indeksi kalp hızının sistolik kan basıncına oranıdır. Entübasyon öncesinde şok indeksi> 0.8 ise entübasyon sonrasında kardiyak arrest ve hemodinamik instabilite gelişme riski artmaktadır.​6​ Bu aynı zamanda hastanın mevcut tıbbi durumunun göstergelerinden biridir. Ama zaten ketamin kullanıyorum diyenleriniz vardır. Ketamin ile normalde taşikardi ve hipertansiyon beklenir ve bu nedenle şoktaki hastaların entübasyonunda öncelikli seçilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak katekolaminlerini tüketmiş hastalarda ketamin’in sempatomimetik etkisi yerine hipotansiyon ortaya çıkabilir. Şok indeksi ≥0.9 olmasının ketamin sonrası hipotansiyon gelişebileceğinin uyarıcısı olduğu bildirilmiştir.

Herkese merhabalar... ''Yılın bu son gününde böyle başlıklı yazı olur mu ?'' diye sorduğunuzu duyar gibiyim. Haklısınız. Yazı sırası bana gelmişken paylaşımım ne olmalı sorusuna yanıt bulmamda, her zamanki gibi nöbetimde karşılaştığım boğaz ağrısı şikayeti ile başvuran bir vaka yardımcı oldu ve ben de bu yazıyı kaleme aldım. İyi okumalar... Mediastinit Nedir? Mediasten, basit anlamda sternumun arkasında, torasik vertebraların önünde olan alan olarak tanımlanabilir. Kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, timus, lenf nodları bu alanda bulunmaktadır. Bu alanda yer alan bağ dokusu veya yapıların inflamasyonu ve/veya enfeksiyonu mediastinit olarak tanımlanmaktadır. Bu yapıların sahip olduğu hayati önemm nedeni ile mediastinit, çoğu vakanın yoğun bakımda yatış ve tedavisini gerektirecek şekilde yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Mediastinit, çok sayıda nedenden kaynaklanabilir. Karşımıza çıkan en sık üç neden şu şekilede sıralanabilir (1): Sternotomi sonrası derin sternal yara enfeksiyonu (DSYE)Özefagus perforasyonuOrofarengeal apseye sekonder gelişebilen desandan nekrotizan mediastinit (DNM) Derin Sternal Yara Enfeksiyonu (DSYE) Sternotomi sonrası derin bir yara enfeksiyonuna sekonder olarak mediastenin enfekte olması ile meydana gerlen süreç olarak tanımlanabilir. CDC bu durumu: Ateş mevcudiyetiGöğüs ağrısı veAşağıdaki nedenlerden herhangi birine bağlı sternal instabilite olarak  tanımlamaktadır:Operasyon yara yerinden pürülan akıntı,Görüntüleme çalışmalarında mediastinal genişleme,Mediastinal sıvı veya dokulardan alınan  kültürlerde mikroorganizmaların saptanması,Medisatinal doku örneklerinde  mediastinitin histopatolojik kanıtlarının görülmesi. (2,3) DSYE'nin sınıflandırılması, enfeksiyöz sürecin derinlik ve yayılımını temel alır ve bu sınıflandırma, enfeksiyonun ciddiyeti ile koreledir: Tip I: Sadece deri ve subkütanöz dokuları kapsar.Tip II: Sternum veya kotları sürece dahil eder.Tip III: Sternum veya kaburgalarda kemik kaybı görülmektedir.Tip IV: Mediastenin kendisi etkilenmiştir (4). Yapılan çoklu merkezli kohort  çalışmaları ve meta analizlerde DSYE, kardiyak cerrahi sürecine giden hastaların %0.5 -%2.2'sini etkilerken, %14'lük bir mortalite ile ilişkilidir (5). DSYE için risk faktörleri hasta veya prosedür ile ilişkili olabilir: DSYE Oluşumu için Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri İleri yaşObezitePre-operatif kreatinin değerlerinde yükseklikPeriferal avsküler hastalıkDMDiyabetik olmayan hastalarda hiperglisemiStaphylococcus aureus ile operasyon öncesi kolonizasyonKOAHSigara  kullanımıKalp yetmezliği veKadın cinsiyet. Bir acil tıp uzmanı gözü ile belirtmekte fayda görüyorum ki, erken perkütanöz trakeostomi daha yüksek risk oluşturmak ile birlikte derin sternal yara enfeksiyonları için trakostomi de bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (6,7). Özefageal Perforasyon Özefageal kolonizasyon, özefageal duvar bütünlüğünde meydana gelen bir bozukluk sonrası mediastinit ile sonuçlanabilir. Bu duruma: Özefageal doku bozuklukları,Endoskopi ve endoskopi sırasında uygulanan pnomotik dilatasyonlar, sitriktürr dilatasyonları gibi tanısal prosedürler,Travmatik perforasyonlar,Malign perforasyonlar,Cerrahi anastomoz başarısızlığı,Boerhaave's sendromu gibi spontan rüptürler neden olabilir. Özefageal perforasyonlar nadir görülür ancak mortaliteleri %20'ye varabilir. Vakaların %20'ye yakını sadece otopside tanı almaktadır (8). Desendan Nekrotizan Mediastinit (DNM) Kulaklardan, burundan, boğazdan kaynak alan ve konnektif doku düzlemleri aracılığı ile aşağı doğru mediastene yayılım gösteren ciddi bir enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Ciddi bir orofarengeal enfeksiyona eşlik eden, mediastiniti düşündüren radyolojik bulguların eşlik etmesi olarak ifade edilebilir. Sınıflandırılması Tip I: LokalizeTip IIa: Diffüz, alt anterior mediastinuma uzanım gösterir.Tip IIb: Diffüz, hem anterior hem de posterior alt mediastinuma uzanım gösterir. DNM,

EPSS NEDİR? EPSS (E-Point Septal Seperation) ilk olarak 1970’li yıllarda kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için sol ventrikülün invaziv olmayan yöntemlerle ölçülmesine ilgi duyulmaya başlandığı yıllarda tanımlanmıştır.​1​ Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) sol ventrikülün global sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kardiyak fonksiyonların ve LVEF’un değerlendirilmesi için hedefe yönelik yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. LVEF ölçümü ve tahmini için çeşitli yöntemler (Simpson methodu, görsel tahmin: eyeballing) kullanılmaktadır ancak bu yöntemler uygulayıcıya göre değişiklik gösterebilir ve deneyim gerektirir. EPSS ise LVEF’unun değerlendirilmesi için kullanılabilen hızlı ve kolay bir yöntemdir.​2​,​3​ Acil tıp hekimleri tarafından görsel LVEF tahminlerinin her ne kadar doğru olduğu gösterilmiş olsa da​4​ daha az deneyimli uygulayıcıların olması, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesi ve önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm yöntemi olan EPSS, hızlı ve kolay uygulanabilir olması ile ön plana çıkmaktadır. EPSS temel olarak erken diyastolde anterior mitral kapakçık ile interventriküler septum arasındaki mesafenin ölçümüdür.​2​,​3​ Anatomi ve Fizyopatoloji Kan akışının yönü yüksek basınçtan düşük basınca doğru ilerleyen basınç gradiyentine göre belirlenir. Diyastol sırasında sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncının altına inene kadar sol ventrikül genişler ve sol atriyum basıncı sol ventrikül basıncından fazla olduğu zaman mitral kapak pasif olarak açılır, sonuç olarak kan akışı sol atriyumdan sol ventriküle doğru gerçekleşir. Bu erken diyastolde olur ve mitral kapağın anterior kapakçığı sağlıklı bireylerde septuma kadar yaklaşır. Böylece septum ile mitral kapağın anterior kapakçığı arasındaki mesafe minimum olur. Kan akışı geç diyastolde atriyal vuru ile desteklenir. Sağlıklı bireylerde atriyoventriküler gradiyent mitral kapağın açılması ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma yakınlaştırılması için yeterlidir.​2​,​3​,​5​ Düşük LVEF durumunda, sol ventrikül diyastolik basıncı sol ventrikülün sistol sırasında yeterli kan pompalayamaması nedeni ile artış gösterir. Bu durumu kompanze etmek için sol ventikül dilate olur. Sol ventrikül diyastolik basıncının azalması, atriyoventriküler gradiyentin azalmasına neden olur ve mitral kapak açılımını azaltır. Mitral kapak açılımının azalması ve sol ventrikül dilatasyonu, mitral kapağın anterior kapakçığı ile septum arasındaki mesafenin artmasına yol açar ve bu mesafenin ölçümü sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir.​2​,​3​,​5​ EPSS için POCUS Teknikleri EPSS ölçümü için parasternal uzun aks (PLAX) görüntüsü kullanılır. (Görsel-1)Prob sol parasternal alanda, ikinci interkostal boşlukta göğse dik olarak tutulur. (Görsel-2)Probun imleci hastanın sağ omzuna doğru konumlandırılır. En iyi görüntü elde edilene kadar prob yavaşta medial ve lateral olarak ardışık interkostal boşluklara doğru (3 ve 5. interkostal aralık) kaydırılmalıdır. En iyi görüntü elde edildikten sonra sol ventrikülü mümkün olduğunca uzatmak için prob yavaşça çevirilir. Optimal PLAX görüntüsü aort çıkış yolu ile devamlılık gösteren sol ventrikülü içerir. Sağ ventrikül ekrana yakın alanda, sol atrium uzak alanda ve aort kapağı, mitral kapak ile sol ventrikül boşluğu ortada olacak şekilde görüntülenecektir. Sol ventrikülün apeksi ekranın sol kısmında olacaktır. (Görsel-3) Görsel-1 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.) Görsel-2 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.) Görsel-3 (https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/ adresinden alınmıştır.) EPSS Ölçümü  PLAX görüntüsünde M-mod kullanılır.  Ölçüm için M-modda imleç mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktasına doğru hizalanır. (Görsel-4)M-modda oluşturulan bu görüntü septuma göre mitral kapağın anterior kapakçığının h...

ToxTalks ’u özellikle klinik/tıbbi toksikoloji başta olmak üzere toksikoloji alanına önemli katkılar yapmış ulusal/uluslararası akademisyenlerle bir araya gelerek en çok merak edilen, güncel konuları tartışabileceğimiz bir sohbet platformu olarak planladık. ToxTalks’un ilk konuğu olarak ise Ortadoğu Kuzey Afrika Klinik Toksikoloji Derneği (MENATOX) kurucusu/eski başkanı, Amerikan Tıbbi Toksikologlar Birliği (ACMT) yönetim kurulu üyesi ve ABD Emory Üniversitesi Acil Tıp AD Öğretim Üyesi, Uluslararası Tıbbi Toksikoloji Yan dal Programı Direktörü Tıbbi Toksikolog Prof.Dr. Ziad Kazzi’yi ağırladık. Kendisi ile Tıbbi Toksikoloji’nin dünyada yeri, amacı, tıbbi toksikolog olmanın bir acilciye sağladığı katkıları, avantajları ve bu alanın neden yan dal programı olarak tanınmasının gerektiği hakkında güzel bir sohbet gerçekleştirdik. Sohbetin çevirisindeki büyük katkılarından dolayı KTÜ Acil Tıp AD çiçeği burnunda uzmanı Uzm.Dr. Esra Ersöz Genç’e ve  araştırma görevlisi Dr.Alperen Ünlüer’e ayrıca teşekkür ederiz. https://vimeo.com/659908953

Merhabalar, bu yazımızda sizlere acil serviste nadir de olsa karşılaştığımız Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizden (TEN) bahsedeceğim. Ufacık bir patofizyolojiden sonra SJS ve TEN ayrımından daha sonra da skorlama sistemi, mortalite oranları ve tedavi yaklaşımından bahsederek konuyu sonlandırağız. Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN), en yaygın olarak ilaçlarla tetiklenen, ateş, yoğun nekroz ve epidermisin ayrılması ile karakterize şiddetli mukokutanöz advers reaksiyonlardır. Mukoza zarları, hastaların yüzde 90'ından fazlasında, genellikle iki veya daha fazla farklı bölgede (oküler, oral ve genital) etkilenir.1 Yaygın epidermis hasarının nedeni keratinositlerin apotozisidir. İlaçlar ya da metabolitlerinin, hapten görevi görerek keratinositlerin yüzeyine bağlanmasının ve onları antijenik hale getirmesinin olayı başlattığı düşünülmektedir. İlaca özgül CD8 (+) sitotoksik T hücrelerinin Fas/FasL ve perforin/granzim B yolağı ile keratinosit apotozisini tetikleyerek hastalığı başlattığı düşünülür.2 SJS ve TEN, bir hastalık sürekliliği olarak kabul edilir ve esas olarak, cilt dekolmanı ile ilgili vücut yüzeyinin yüzdesine dayalı olarak ayırt edilir: ●SJS, cilt dekolmanının vücut yüzeyinin yüzde 10'undan az olduğu, daha az şiddetli durumdur.  SJS Deri Değişiklikleri ●TEN, vücut yüzey alanının yüzde 30'undan fazlasının ayrılmasını içerir. Toksik Epidermal Nekroliz ●SJS/TEN örtüşmesi, vücut yüzey alanının yüzde 10 ila 30'u, cilt dekolmanı olan hastaları tanımlar. SJS/TEN örnekleri3 Şiddet ve Prognozun Hızla Değerlendirilmesi SJS ve TEN olduğundan şüphelenilen hastalar hastaneye yatırılmalıdır. SJS veya TEN tanısı konur konmaz, uygun tıbbi ortamı tanımlamak için hastalığın şiddeti ve prognozu hızla belirlenmelidir. Bireysel hastaların prognozu, SCORTEN (Score of toxic epidermal necrolysis) adı verilen prognostik skorlama sistemi kullanılarak başvuru anında hızla değerlendirilebilir.3 SCORTEN, yedi bağımsız ve kolayca ölçülebilen klinik ve laboratuvar değişkenine dayanmaktadır ve SJS/TEN için hastaneye yatışın birinci ve üçüncü günlerinde kullanım için onaylanmıştır. Parametreler SkorSkor aralığı Mortalite hızı(%)Yaş ≥ 4010-13,2Malignite1212,1Tutulan vücut yüzeyi ≥ %101335,3Taşikardi ≥1201458,3BUN >10 mmol/L ( >28 mg/dL)1≥590Serum Glukoz >14 mmol/L (>252 mg/dL) 1Serum Bikarbonat vücut yüzey alanının % 30'u) veya SCORTEN skoru ≥2 olan hastalar, varsa yoğun bakım ünitelerine, yanık ünitelerine veya özel dermatoloji ünitelerine transfer edilmelidir. Birkaç çalışma, yanık bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesine hemen nakledilen hastalarda prognozun daha iyi olduğunu göstermektedir.4 Neden Olan İlaçların Hemen Kesilmesi İlaçların neden olduğu SJS ve TEN şüphesi olan hastalar için, kusurlu ajanın erken tanımlanması ve geri çekilmesi prognozu iyileştirebilir. Kesinlikle İlişkiliİlişkiliŞüpheli İlişik/Düşük RiskAllopurinolDiklofenakPantopazolLamotrijinDoksisiklinGlikokortikoidlerSülfametoksazolAmoksisilin/AmpisilinOmeprazolKarbamazepinSiprofloksasinTetrazepamFeniotinLevofloksasinDipiron (metamizol)NevirapinAmifostinTerbinafinSülfasazalinOkskarbazepinLevetirasetamDiğer SülfonamidlerRifampin (rifampisin) Oksikam NSAID’lerFenobarbitalEtorikoksibStevens-Johnson Sendromu/...

Pediatrik hastalarda toplum kaynaklı pnömoni (TKP) tedavisinde 7-14 günlük antibiyotik tedavisi, yetersiz tedaviden korkularak kabul edilegelmiş ve ciddi bir bilimsel temele dayanmayan bir bilgi. Konu ile ilgili 1943​1​ ve 1944’te​2​ yapılan temel çalışmalarda bile pediyatrik hastalarda TKP'de antibiyotik ile tedavi süresinin 2-4 günde tamamlanabildiği gösterilmiş. Hemen akabinde, 2. dünya savaşı yıllarında yani 1945'te Meads ve ark.​3​ NEJM'de yayınlanan çalışmalarında 44 hastaya "kesin klinik iyileşme olana ve ateş 12 saat boyunca 37.7 derecenin altında kalana kadar ve sonra iki ila üç gün daha verildi" şeklinde ifade ettikleri bir antibiyotik uygulaması bildirmişler. Hastaların büyük çoğunluğu 3 ila 4 gün içinde iyileşmiş, ancak yazarların yanlışlıkla tedavi başarısızlığı olarak tanımladığı 2 hasta varmış. Klinik semptomların ve ateşin çözülmesinin ötesinde tedaviye devam etme gerekçeleri, yazarın önerdiği gibi bu “tedavi başarısızlıklarını” önleme arzusundan kaynaklanmış. Tıp tarihçileri, bu yayının, takip eden on yıllar boyunca standart haline gelen TKP için uzun süreli (7-14 gün) tedavi süresinin kanıt temeli gibi göründüğünü öne sürmekteler. Sorun şu ki, yakın zamana kadar TKP için optimal tedavi süresi kanıta dayalı tıpta halen temellendirilmemişti. Benzer şekilde, pediatrik popülasyonda, sadece antibiyotik süresi değil, aynı zamanda TKP tedavisi için optimal dozlar da çok sayıda güncellemeden geçmiş ve halen araştırılmakta. Acil servise solunum yolu enfeksiyöz semptomları ile gelen 5 yaşından küçük çocuklar, ne akciğer grafisi ne de inflamatuar biyobelirteçler antibiyotik tedavisinden kimin en iyi fayda sağladığını güvenilir bir şekilde ayırt etmediğinden, genellikle antibiyotik alırlar. Bu öngörücü test eksikliği, acil servise TKP belirtileri ile başvuran çocuklara antibiyotik reçete edilmeye devam edileceğini göstermektedir. Bu nedenlerle optimal antibiyotik dozu ve tedavi süresinin kanıta dayalı olarak temellendirilmesi hem yan etkiler hem de tedavi maliyeti gibi konular açısından önem arz ediyor. CAP-IT​4​ çalışması da 2021 Mayıs ayında JAMA’da yayınlanan SAFER çalışması gibi bu soruları temellendirmek amacıyla yapılmış. Çocuklarda TKP ile ilgili genel bilgi için daha önce yazılan bu değerli yazıya da göz atmanızı öneririm. Araştırma Sorusu Bir acil servisten, gözlem ünitesinden veya yatırıldıktan en geç 48 saat içinde yataklı servisten taburcu edilen toplum kökenli pnömonisi olan çocuklarda, ayaktan uygulanan günde 35 ila 50 mg/kg oral amoksisilin dozu 70 ila 90 mg'dan daha kötü; antibiyotik tedavisinin yeniden verilmesi ihtiyacı açısından da 3 günlük tedavi 7 günden daha kötü değil midir (non-inferior)? Metodoloji CAP-IT çalışması çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü, 2 x 2 faktöryel bir daha kötü değil (non-inferiority) çalışması. Çalışmaya İngiltere ve İrlanda’da 28 hastane katılmış ve Şubat 2017 ile Nisan 2019 arasında (yani pandemiden hemen önce) çalışmaya alım gerçekleştirilmiş. Son kontrol viziti 21 Mayıs 2019'da tamamlanmış. Hastalar aşağıdaki 2 x 2 faktöryal yapıya 1:1 şekilde randomize edilmiştir: 30-50 mg/kg/gün 3 gün boyunca30-50 mg/kg/gün 7 gün boyunca70-90 mg/kg/gün 3 gün boyunca70-90 mg/kg/gün 7 gün boyunca Ayrıca kayıt sırasında Streptococcus pneumoniae taşıyıcılığı ve direnci için nazofaringeal sürüntü alınmış. Taburcu olduktan sonra, önceden belirlenmiş zaman noktalarında TKP semptomlarını, yan etkileri, çalışma ilaçlarına uyumu ve çalışma dışı antibiyotik reçetelerini değerlendiren takip verileri toplanmış. 28. günde, Streptococcus pneumoniae için tekrarlanan bir nazofaringeal sürüntü toplanmış. Birincil Sonlanım Birincil sonlanım, randomizasyondan sonraki 28 gün içinde hastalara klinik olarak solunum yolu enfeksiyonu için yeniden antibiyotik ile tedavi endikasyonu konulması. Burada "daha kötü olmama" eşik değeri olarak %8'lik fark seçilmiş. Yani gruplar arasında yeniden antibiyotik endikasyonu konulan hasta sayısı %8'den az ise di...

Seri olarak konuşmayı planladığımız kardiyomiyopatilerin girizgahını kazanılmış bir kardiyomiyopati olan miyokardit ile yapmak istedim. Tanım olarak, miyositlerin nekrozu ve/veya dejenarasyonu ile seyreden, miyokardın inflamatuar hastalığı olan miyokarditin sıklığı tam bilinmemekte. Aslında bilinmemesinin nedeni basit!: Bir hasta, acile kardiyak arrest olarak geldiğinde, ROSC sağlanamadığı taktirde hasta olası bir ön tanı ile defnedilmekte. Adli açıdan şüpheli ölüm düşünülmüyorsa, hasta otopsiye gitmemekte. Yaşlı popülasyon düşünüldüğünde eşlik eden ek hastalıklar ve buna bağlı oluşan kronik inflamatuar süreçler bizi daha çok koroner iskemiye bağlı gelişen aritmilere, akut dekompanze kalp yetmezliğine, kardiyojenik şoka veya ani kardiyak ölüme yönlendirmekte iken genç hastada, özellikle de ailesel kardiyovasküler öyküsü yoksa ön tanı listemiz epey kabarık olmaktadır. Epidemiyoloji ve Etiyoloji Miyokardit sıklığının kadın ve erkek popülasyonda aynı olduğu biliyoruz. Eldeki verilere göre de ırk tercihi olmadığı düşünülüyor. Etyolojisini ise kabaca 3'e ayırmak mümkün: enfeksiyöz, immün aracılı ve toksik miyokardit. (Tablo 1'de tarihi anlamı olan geniş bir listeyi görebilirsiniz)​1​ Tablo 1 - Miyokardit Etyoloji Bilinen en sık neden enfeksiyonlar, en sık enfeksiyon nedeni de virüslerdir. Hatta hastaların %30'unda birden fazla viral etken olduğu görülür. Virüsler içerisinde adenovirüs ve enterovirüsler (koksaki A ve B, echovirüs) kardiyotropik olmaları ile öne çıkar. Lakin, Parvovirüs B19 (5. hastalık etkeni) ve HHV-6 (6. hastalık etkeni) son 20 yılda adenovirüs ve enterovirüslerden daha sık izole edilmiştir. HHV-6'nın lenfotropik virüs olması bu sıklığı açıklayabilir. Hayvan Modelinde Sınıflandırma Tablo 2- Fare modelinde miyokardit Bu hastalığın patofizyolojisi insan modelinde henüz açıklanamamıştır. Üstte yer alan şemada patofizyolojiyi güzel açıkladığını düşündüğüm fare modelinde yapılan bir araştırmadaki akışı sizlerle paylaşıyorum. Bu akış ve sonlanımlar insan sonlanımları ile de tutarlılık göstermekte.​1​ Bu çalışmaya göre, ilk 4 gün vireminin olduğu akut miyokardit, 4-14 gün viral temizlenmenin olduğu subakut miyokardit, 14 gün sonrası da viral temizlenmenin tamamen bittiği fibrozisle karakterize kronik miyokardit dönemidir. Akut miyokardit Viremi döneminde viral etken hücre içine girer. Bunu müteakip miyosit nekrozu ve makrofaj aktivasyonu başlar. Bunun sonucunda proinflamatuar sitokinler salgılanır. Bu dönem 3 şekilde sonlanır; hiçbir semptom olmaksızın iyileşebilirbu dönemi hafif semptomlar ile geçirip subakut miyokardite ilerleyebilir 3.ihtimal ve en can sıkıcı tablo olarak; ani kardiyak ölüm veya akut gelişen kalp yetmezliğine bağlı kardiyojenik şok ile sonlanabilir. Bu grup destek tedaviden yoksun kalırsa mortal seyreder. Subakut miyokardit Viral temizlenme döneminde aktörlerimiz artık proinflamatuvar sitokinlerin aktive ettiği natural killer hücreler ve lenfositlerdir, yani hücre aracılı yanıt vardır. Bunun için bu dönemdeki hastalar steroidden fayda görebilmektedir. Kronik miyokardit Akut miyokardit hastalarının %20-50 sinde kronik miyokardite ilerleme olur. Bu dönem kronik inflamasyonun ve fibrozisin hakim olduğu kardiyak dilatasyon ve kalp yetmezliğine ilerleyen bir süreçtir. Bu dönemdeki hastada dilate kardiyomiyopatiye bağlı semptomlar mevcuttur. Lieberman Sınıflandırması Hastalığın kliniğe ve süreye göre yapılan bir sınıflandırmasıdır. (Lieberman sınıflaması tablo 3)​1​ Bundan sonra hep bu sınıflama üzerinden konuşacağız: Tablo 3. Lieberman Sınıflaması Fulminan: hayvan modelindeki akut miyokarditin 2 ihtimalini kapsar; mortal seyreden ve asemptomatik iyileşen.Akut: hayvan modelindeki akut miyokarditten subakut miyokardite ilerleyenleri kapsar. Bu evredeki hastalar steroidden tek fayda gören gruptur.Kronik aktif: sol ventrikül disfonksiyonun eşlik ettiği idiyopatik dilate kardiyomiyopati ile sonuçlanır.

Merhabalar Türkiye bir afet ülkesi. Bu yüzden hekim olarak afetlere aşinayız. Hatta eğitim süreçlerinde de afet eğitimleri yapılır ve genellikle hekimlerden afetzede hastaların triyajına katılmaları istenir. Triyaj uygulaması en yaygın olarak bir doğal afetten kaynaklanan olaylarla gerçekleştirilir. Bu senaryo sırasında, bir doktordan triyaj yapmaları ve hastaları tedavi etmeleri istenir. Ve bu süreç böyle devam eder. Peki ya afet afetzede hastaların triyajı veya tedavisi değil de herhangi bir elektronik iletişim biçiminin, hasta takibinin veya laboratuar testlerinin tamamen yokluğuysa? Ya da bir teknoloji arızası ne olursa, bir afet olur? Hadi gelin beraber bu afeti Acil Tıp İçin Yeni Bir Kabus: Siber Afet başlığı ile inceleyelim. Sabırlı ürkütücü okumalar. Giriş Teknoloji sağlıkta bir devrim basamağı olmakla kalmadı, hizmetin büyük bir kısmını üstlendi, ancak aynı zamanda istenmeyen sonuçları da beraberinde getirdi.​1​ Elektronik sistemlerde olduğu gibi, sağlık hizmetleri teknolojisi de güvenlik açığına yol açan yazılım ve donanım kusurlarıyla dolu.​2​ Bu güvenlik açıklarından kötü niyetli aktörler tarafından yararlanılması maalesef sağlık sektöründe yaygın hale geldi ve teknolojiye olan bağımlılığımız artmaya devam ettikçe muhtemelen hızlanarak önümüze çıkacak.​3​ Siber güvenlik, savunmasız teknolojinin bu tür istismar ve saldırılara karşı korunmasını sağlamakta olup hızla büyüyen ve neredeyse her sektörde risk yönetiminin giderek daha önemli bir bileşeni haline gelmektedir. Sağlık hizmetinde de siber güvenliğinin olması ve klinik sonuçlarıyla uzmanlığın geliştirilmesi, geleceğin acil servis hekimi için önemli bir konu olacaktır. Teknolojik Bağımlılık Modern sağlık sistemleri birbirine bağlı ve  bağımlı teknik sistemlerdir ve sayısız yazılım, donanım, tıbbi cihaz ve ağ ürününden oluşur. Bilgisayarlı sistemlere yapılan saldırılar, genellikle kötü niyetli aktörün amacına ve becerisine bağlı olarak, etki, gelişmişlik ve ölçek açısından büyük ölçüde farklılık gösterir. Geleneksel olarak, bu saldırılar “CIA üçlüsü” tarafından tanımlanmış.​4​ Bu model, saldırıları gizlilik, bütünlük ve kullanılabilirlik olmak üzere 3 kategoriye ayırır ( Şekil 1 ).  Gizlilik, yetkisi olmayan kişilerden veri erişiminin korunmasını içerir. Örneğin, bilgisayar korsanları hastaların adları, adresleri ve ilaç listeleri gibi korunan sağlık bilgilerini ifşa ederse, bu bir gizlilik saldırısı olarak sınıflandırılır.Bütünlük, bir konumdan depolanan veya iletilen verilerin yetkisiz değişiklikten arınmış olduğunun güvencesidir. Bir veri tabanındaki laboratuvar testlerinin değerlerini anormalden normale değiştiren veya bir hastanın kritik ilaç alerjilerini elektronik tıbbi kayıttan silen bir saldırı, bütünlük saldırısı olarak sınıflandırılır.Bilgisayarlı sisteme sürekli erişimin sağlanması veya işlevinin korunması, kullanılabilirlik olarak adlandırılır. Bir bilgisayar korsanı, eczane sistemine, eczacılara veya doktorlara erişilemezlik ile sonuçlanan bir saldırı başlatırsa, buna erişilebilirlik saldırısı denir. Şekil 1 Sağlık hizmetleri örnekleriyle siber güvenlik saldırı sınıflandırması. Kötü amaçlı yazılım olarak bilinen bilgisayar programları, son 20 yılda çoğaldı. Saldırgana finansal bir ödeme yapılıncaya kadar verileri erişilemez hale getiren programlar olan fidye yazılımları, yakın zamanda yüzlerce sağlık sistemine bulaştı. Bu olayların belki de en yıkıcısı, Mayıs 2017'de, WannaCry fidye yazılımının 80'den fazla Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti hastanesindeki sistemlere bulaştığı ve bazı acil servislerin (ED'ler) kapatılmasına, ameliyatların iptal edilmesine ve ayakta tedavi gören klinik bakımın kesintiye uğramasına neden oldu. Birçok bağlantılı tıbbi sistem, inme, travma, kardiyak arrest ve sepsis gibi zamana bağlı durumların klinik tedavi iş akışları için hayati öneme sahiptir. Bu sistemlerden birinin bile başarısız olması hasta için olumsuz sonuçlar doğurabilir. Örneğin, bir görüntülemenin,

Niehls Bohr’un bir zamanlar kapısına at nalı astığı söylenir. At nalının şans getirdiğine inanıp inanmadığını soranlara ise “Hayır inanmıyorum. Ama inanmayanlara da şans getirdiğini söylüyorlar” dermiş.​1​ Hepimiz en az bir kez, ekibimizden bir kişinin daha şanssız olduğuna ve nöbetin kötü geçmesinin sorumlusunun o kişi olduğuna inanmışızdır. Bilimin dolayısıyla da rasyonelliğin uygulayıcıları olsak da, bizim de en az bir kez bu tip batıl inançlara aklımız kaymıştır. Fakat bu irrasyonellik önemli karar süreçlerimizi etkileyecek olursa ortaya ciddi yanlışlar çıkabilmektedir. Hiçbir kılavuzun “şunu yap” diyemediği, hiçbir zihinsel algoritmamızla içinden çıkamadığımız komplike durumlar acilde sık sık karşımıza çıkar. Üstelik kalabalık, stres ve hızlı karar verme baskısının etkisiyle objektif bakış açımızı kaybetmeye oldukça elverişli acil servislerde; STEMI, NSTEMI, Stroke Guideline’ları gibi sırtımızı yaslayabildiğimiz pozitif bilimin kılavuzluğu kadar, sosyal bilimlerin de kılavuzluğuna ihtiyacımız vardır. Bu amaçla, bu yazıda sizler için “Decision Making in Emergency Medicine: Biases, Errors and Solutions”​2​ kitabının rehberliğinde kendi handikaplarımıza, basit görünen ancak hayati sonuçlar doğurabilecek yanılgı türlerimizden birkaçına değinmek istedim. Keyifli okumalar.   İÇİNDEKİLER 1- Kumarbazın Yanılgısı (Gambler’s Fallacy)2- Çerçeveleme Etkisi (Framing Effect)3- Karar Sürecini Erken Kapama (Premature Closure)4- Batık Maliyet Yanılgısı (Sunk Cost Bias)5- Psikiyatri Yanılgısı (Psych-Out Error) 1- KUMARBAZIN YANILGISI (GAMBLER’S FALLACY) Kumarbazın yanılgısı, insanların uzun süredir gerçekleşmemiş bir olayın geç kalmış olduğuna inanarak yanılgıya düşmesini tanımlar. Kişi, önceki olaylar göz önüne alındığında, belirli bir rastgele olayın daha az olası veya daha olası olduğuna hatalı bir şekilde inanır. Rulet oynarken peş peşe 5 kez siyah gelirse artık kırmızının geleceğine inanç giderek artar. Fakat aslında kırmızı ya da siyah gelme olasılığı hala aynıdır. Bu yanılgı yüzünden rulette kaybedebilirsiniz. Ya da yazı turayı düşünelim. Bunda da aynı şekilde peş peşe 50 kez de tura gelse bir sonrakinde hala yazı veya tura gelme olasılığı değişmeyecektir. Yine de artık yazı geleceğine olan inancımız istemsizce artar. Yoğun geçen bir haftasonu nöbetindesiniz. 112 aracılığıyla bir trafik kazası geliyor. 40 yaş erkek. Araç devrilmiş ve hasta zorlu bir şekilde araçtan çıkarılmış. Hızlıca ilk değerlendirmenizi yapıyorsunuz. Hastanın alt ekstremitelerinde flask paralizisi ve refleks kaybı mevcut ve C6 seviyesi altında duyusu yok. BT ile C5 ve C6’da unstabil kırık saptanıyor. Hastanın cerrahi ekibine transferi ayarlanırken 18 yaşında başka bir erkek hasta attan düşme ile getiriliyor. Vitalleri stabil ancak boyun ağrısı mevcut. C3-C4 üzerinde hassasiyeti var. Her iki elinde de parestezi tarif ediyor. Bu hastanın da BT’si C3’te üç kolonu içeren bir kırık gösteriyor. Spinal cerrahi ekibiyle tekrar görüşüp bu hastayı da devrediyorsunuz. Üzerinden birkaç saat geçmişken triyajdan arıyorlar. Güreş antrenmanında arkadaşının baş boyun bölgesine düştüğünü anlatan 13 yaşında bir hastadan bahsediliyor. Boyun ağrısı mevcut ancak ayaktan başvuruyor. O sırada gördüğünüz önceki 2 ciddi servikal yaralanmayı düşünüyorsunuz. Bu hastanın da ciddi servikal yaralanması olsa tuhaf olurdu. Üstelik kendi yürüyerek acile gelen bir hasta. Ciddi bir yaralanma olmadığını düşünüp hastayı bekleme salonuna almasını söylüyorsunuz. Hasta 3 saat sonra üst ve alt ekstremitede artan bir güçsüzlük ve hipotansiyon ile karşınıza çıkıyor. Unstabil C2 kırığı var ve epidural kanama eşlik ediyor. Kliniğinde hızla kötüleşme olan bu hastanın ailesi de durumdan şikayetçi. Erken görülse sonucun çok daha iyi olacağına inanıyor. Şimdi düşündüğünüzde, eğer onu nöbetin ilk saatlerinde görseydiniz hastayı immobil hale getirip hızlıca değerlendirmiş olacağınızı anlıyorsunuz. İki ciddi servikal yaralanmayı peş peşe gördüğünüz için kotanızın dolduğunu hissettiniz.

Merhaba. Şimdiye kadar, hem ABD’de ve Dünyada tanınırlığı ve saygınlığı olduğu için, hem de çalışmalarındaki hasta müdahaleleri ve önerileri daha ulaşılabilir olduğundan (tiamin, askorbik asit, glukokortikoidler vs.) Paul Marik çalışmalarına yazılarımda yer verdim. Yalnız yakın dönemde, yazar grubu içerisinde bulunduğu bir derlemeleri çeşitli sebeplerle geri çekildi. Ben de, Paul Marik çalışmalarını buraya taşımayı bildiğim gibi, geri çekilen yazısından da bahsetmeyi bir görev bildim. :) İyi okumalar. Biz burada neden bahsettik? Şubat 2021’de yayınlanan, bir derleme ve uzman görüşü içeren bir makaleden​1​ bahsettik. İlgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Hastanın evreleri gözetilerek COVID-19 hastasına MATH+ Protokolü dahilinde, ana hatlarıyla askorbik asit, metilprednizolon, tiamin, heparin; ve deneysel bazı element önerileri vardı. Bu bir derleme ve çok büyük bir problem görünmüyor. Öncesi Öncesinde ise, aynı yazar grubuna ait, Aralık 2020’de Journal of Intensive Care Medicine’da yayınlanmış bir derleme​2​ var. MATH+ protokolünü DESTEKLEYEN kanıtlara dayanarak oluşturulan bu yazının sonunda da, MATH+ protokolü uygulanan merkezler ve diğer yayınlardaki ölüm oranları karşılaştırılmış. Yazıda, yazarların Front-Line COVID-19 Critical Care Alliance (www.flccc.net) adında bir topluluk oluşturarak, gerek literatürdeki kanıtlar desteği ile, gerekse de kendi deneyimleri sonucu, Paul Marik’in mevcut protokolünü COVID-19’a uyarladığından bahsediliyor. Bu tedavilerin deneysel olduğu ile ilgili gelen eleştirilere ve böylesine yeni bir hastalıkta verilecek tedavilerin randomize kontrollü çalışmaların sonuçları ile sınırlandırılmasının gerektiğini savunan diğer editör notlarına karşı savunlamaları ise, pandeminin başında hidroksiklorokin, remdesivir gibi ilaçların kanıt gözetilmeksizin kullanıldığı olmuş. Ayrıca, pandemi döneminde, birçok merkezin RKÇ dizayn edecek deneyime ve imkana sahip olamayacağı belirtilmiş ve dahası, yazar grubu, RKÇ’ye karşı görüş bildirmiş. Son olarak, ABD ve Dünyadan COVID-19 ile ilgili mortalite oranları ile yazarların MATH+ protokolü uygulanan iki merkezdeki ölüm oranları karşılaştırılmış. Houston United Memorial Hospital’de hasta kabulü ile başlatılan MATH+ protokolü, Norfolk General Hospital’de hastanın yoğun bakım ünitesine kabulü ile başlatılmış.  20 Temmuz 2020 itibariyle, MATH+ protokolü uygulanan bu iki merkezdeki COVID-19 ölüm oranı ortalaması %5.1 olarak bildirilmiş ve diğer hastanelerdeki ortalama mortalite (%22.9) ile karşılaştırıldığında mortalitede %75’den fazla mutlak risk azalması sonucuna varılmış (Tablo 1). Tablo 1. MATH+ Merkezleri Sonuçlarının COVID-19'da Yayımlanmış Hastane Mortaliteleri ile Karşılaştırılması. Yakın tarih Kasım 2021’de, Journal of Intensive Care Medicine, yazıyı geri çektiğini duyurdu​3​. Sebebi, derginin Virginia'daki Sentara Norfolk General Hospital’dan, makalede Sentara ile ilgili bildirilen COVID-19 hastane ölüm verilerinin doğruluğuna ilişkin endişeleri dile getiren bir bildirim alması. Hastane, rapor edilen ölüm oranları ile ilgili hata olduğunu, bahsedilen süre içerisinde ölüm oranlarının %6.1 değil, %10.5 olduğunu, buna ek olarak, bu 191 hastanın sadece 73'ünün (%38,2) 4 MATH+ tedavisinden en az birini aldığını ve ölüm oranlarının %24,7 olduğunu, 191 hastanın sadece 25'inin (%13.1) 4 MATH+ tedavisinin hepsini aldığını ve ölüm oranlarının %28 olduğunu bildirmiş. Sonuç olarak MATH+ protokolü belki ileride daha güçlü kanıt düzeyi ile geri dönecek, bunu göreceğiz. Ancak şu an biraz kan kaybetmiş görünüyor. Sebebi çok temel bir hesap hatası gibi görünmekle birlikte, prestij yaralayıcı sonuçlara yol açan bir durum ortaya çıkmış. Öte yandan, bir çalışma ile ilgili olarak çalışmanın yürütüldüğü merkezin böyle bir geri bildirimde bulunması bizlerin sık karşılaşmadığı bir olay. Yazımı sonlandırırken, Marik’in yazısını geri çektiren hayat, bizlere neler yapmaz diyor ve bu olayın biz araştırmacıların da kulağına küpe olmasını diliyor...

Sanırım bir acilciyi doğum eylemi başlamış ve eylemin acil serviste sonlanacağı net öngörülen, yakınları da kendisi de çığlık çığlığa, üstelik resüsitasyon odasının en zamansız anını yakalamış bir gebe kadar strese sokacak nadir durum vardır; en azından benim klinik pratiğimde bu böyle… İnsanoğlu sonucunu öngöremediği şeylerden korkar çünkü, her ne kadar tüm canlılarda olduğu gibi bizim türümüz için de doğum eylemi kendiliğinden ve sorunsuz şekilde gerçekleşen bir süreç gibi gözükse de (doğumların sadece %1’i kritik resüsitatif müdahale gerektirir​1​), eğer bir gebe acil serviste doğuracak şekilde, nöbetin tam orta yerinde başvuruyorsa; komplikasyon olasılığı, maternal ve fetal morbidite ve mortalite insidansı maalesef ki artmakta… Anne ve bebek ölümlerini önleyebilmek için ise acil servis hekimleri olarak maternal ve neonatal resüsitasyon prosedürlerine hakim olmamız şart. Gebe hasta deneyimimiz ihtisas sırasında sadece bir aylık kadın doğum rotasyonu pratiği ile sınırlı iken, mecburi hizmet kapsamında atandığımız acil servislerin çoğunda gebe ve yenidoğanların hasta popülasyonunun azımsanmayacak bir yüzdesini kapsaması, bir anda gelen "ama biz gebe ve çocuk bakmıyorduk ki!" paniğine sebep olurken, hele bir de ilk nöbetinizin 2. saatinde doğum eylemi yeşil alanda kayıt sırası beklerken başlayan ve evdekilerle birlikte 8. çocuğuna gebe bir kadını olduğu yerde doğurtmanız gerektiğinde, "vakit evrende obstetri üzerine yazılmış ne kadar kaynak varsa hepsini tek solukta okuma vaktidir!" motivasyonuyla sakinlemek mümkün. İşinizi kolaylamak adına bu yazımda, acil serviste komplike olmayan normal bir doğum eylemini nasıl yöneteceğimizden ve işin maternal kısmından bahsetmeye çalışacağım. Neonatal kısmı için halihazırda AHA 2020 kılavuzunun neonatal resüsitasyon bölümünün geniş özeti olarak Su İzel Sesigür'ün düzenlediği yazısından faydalanabilirsiniz. Giriş WHO istatistikleri diyor ki​2​, 2000'li yılların başından 2017'ye maternal ve fetal mortalite oranları yaklaşık %38 oranında azalmakla birlikte, halen hedeflenen yüzdelere ulaşılabilmiş değil; üstelik ölümlerin çoğunluğunu (yaklaşık %75) doğum sırası komplikasyonlar, enfeksiyonlar, postpartum hemorajiler, pre-eklampsi, eklampsi ve abortuslar gibi önlenebilir sebepler oluşturmakta. Elbette tahmin ettiğiniz üzere en yüksek maternal mortalite oranları, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmekte… Günümüz Türkiye’sinde, büyüyen göçmen sorunuyla birlikte, hastane dışında ve acil servislerde gerçekleşen doğumların oranlarının giderek artmakta olduğu aşikar. Kendi istatistiklerimizden bahsedecek olursam, çalıştığım kurumda her nöbet mutlaka en az bir presipite (hızlı) doğum vakası acil servisimizde yönetiliyor. Presipite (hızlı) doğum nedir? Doğum eyleminin 3 saatten daha kısa sürede doğumun gerçekleşmesiyle sonlanması presipite (hızlı) doğum olarak tanımlanmaktadır.​3​ Presipite doğumlar, koryoamniyonit, hipertansiyon, yasadışı madde kullanımı gibi, gebelik komplikasyonlarıyla tetiklenebilir. Daha kötüsü, kritik travma ve maternal kardiyak arrest gibi resüssitatif durumlar, perimortem sezaryen ile gerçekleşen acil servis doğumları ile sonuçlanabilir.​4​ 2015 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre Amerika'da presipite doğumların oranı yaklaşık %3 olarak kaydedilmiştir.​4​ Kimler risk altındadır​4,5​? Takipsiz gebelerGöçmenlerİl/bölgeye seyahat ile gelenlerKayıt dışı/istenmeyen gebeliklerMultiparlar (doğum kanalı direncinde kümülatif düşüş nedeniyle risk oluşturur)Maternal yaşı ileri olanlar (perimenapozal dönemde farkında olunmayan gebelikler doğum eylemi ile tanı alabilir)Maternal yaşı küçük olanlar, preterm doğumlarAğrı duyusu eşiğinin yüksek olması Normal doğum eylemi (labor) ve evreleri Doğum eylemi (labor), yeterli sıklıkta ve yoğunlukta, tekrarlayan uterus kasılmalarının progresif servikal efasman (silinme) ve dilatasyona neden olduğu ve infantın, plasentanın ve tüm zarların doğumuyla sonlanan sürece denir. ...

1 Aralık Dünya AIDS Günü nedeniyle HIV hakkında farkındalık yaratmak ve bilgilerimizi tazelemek adına bu yazıyı kaleme almak istedim. HIV + bireylerin acil servise başvuru nedenleri üzerine ikinci bir yazıyı ilerleyen tarihlerde sizinle paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim! Tanımlar ve Genel Bilgiler HIV yani Human immunodeficiency virus, lentivirüs ailesinde yer alan bir retrovirüstür. CD4+ T lenfositlerini hedef alarak immün sisteme zarar verir. Korunmasız cinsel ilişkiyle, kan yoluyla, anneden bebeğe (gebelik, doğum ve emzirme ile) bulaşır. HIV ter, tükürük, idrar, göz yaşı gibi vücut sıvılarıyla, hapşurma ya da öksürmeyle, aynı tabak, çatal, bıçak, havlu kullanımıyla, aynı tuvalet ve duşun kullanımıyla, sivrisinek, böcek ve diğer hayvan ısırıklarıyla, tokalaşma, sarılma, öpüşme, aynı ortamda bulunma gibi sosyal davranışlarla bulaşmaz. AIDS yani Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu ise HIV enfeksiyonunun etkin tedavi almamış kişilerde görülen ileri evresi olarak adlandırılır. Günümüzde HIV ile yaşayan bireyler tedavi ile enfeksiyonun kontrol altına alınması halinde standart yaşam sürelerini HIV kaynaklı bir sağlık sorunu olmaksızın yaşayabilmektedir. Bu nedenle HIV + bireylerin çeşitli nedenlerle sağlık bakımından uzak kalmamaları oldukça önemlidir. Ülkemizde HIV bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almakta olup 1985 yılındaki ilk vaka bildiriminden bu yana sürveyansı yürütülmektedir.​1​ HIV konusunda toplumda farkındalığın düşük olması nedeniyle ve bireylerin ayırımcılık ve damgalanmaya uğramalarına engel olmak amacıyla HIV enfeksiyonunun bildiriminde hastaların güvenliği ve kişilik haklarına zarar verilmemesi esastır. Bu nedenle HIV nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuran, tedavi ve testlerini yaptıran hastaların veya yeni tespit edilen HIV + bireylerin kimliği ile ilgili bilgiler kodlanarak bildirilir. Ülkemizde HIV ile ilgili yıllık sayısal verilere Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün ilgili sayfasından ulaşılabilir. HIV Enfeksiyon Evreleri ​2​ ​3​ 1. Primer HIV enfeksiyonu: Virüs bulaşı sonucu ilk belirtilerin ortaya çıktığı akut HIV enfeksiyonu (1-6 hafta) ve serokonversiyonla (6-12 hafta) birlikte immün restorasyonun sağlanmaya başlandığı erken dönem HIV enfeksiyonudur. Akut dönemde klinik bulgular, HIV infeksiyonuna özgü değildir ve değişkendir. Sıklıkla görülen bulgular ateş, lenfadenopati, cilt döküntüleri, miyalji ve eklem ağrıları, ishal, baş ağrısı, bulantı, hepatosplenomegali ve oral aftlardır. 2. Kronik HIV enfeksiyonu: Persistan, asemptomatik, latent ya da inaktif dönem olarak da bilinir. Bu dönemde virüsün replikasyon hızı ve CD4+ T lenfosit kaybı azalır. Bu dönemde kişilerde belirti yoktur ama bulaştırıcıdırlar. Asemptomatik dönem ortalama 8-10 yıl sürer. Ancak vakaların %20 ila 30'unda ortalama 1.5-5 yıl içerisinde bir sonraki döneme geçiş olabilir. Asemptomatik süre hastaya ait faktörler ve HIV virülansı ile değişir. 3. İleri evre hastalık/AIDS: Tedavi edilmeyen HIV olgularının çoğunluğunda virüsün edinilmesinden ortalama 8-10 yıl sonra AIDS açığa çıkar. AIDS, CD4+ T lenfositi sayısının <50 hücre/mm3 olduğu, zayıflık ve kilo kaybı sonucu HIV tükenmişlik sendromunun görüldüğü dönem ise ileri evre HIV enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından önerilen HIV hastalık evrelemesi tablodaki gibidir: EvreAIDS tanımlayıcı hastalıkCD4+ T lenfosit sayısı veya oranı1Yok≥500/mm3 veya ≥%292Yok200-499/mm3 veya %14-283 (AIDS)Var<200/mm3 veya <%14BilinmiyorVeri yokVeri yok HIV enfeksiyonunun seyri, enfeksiyonun farklı dönemlerinde saptanabilen virolojik göstergelere ait aşağıda belirtilen şekil Kasım 2018’de yayınlanan HIV/AIDS Tanı İzlem ve Tedavi El Kitabı’ndan alınmıştır. En erken saptanabilen sonuç HIV-RNA’dır. Dördüncü kuşak ELISA testleri, üçüncü kuşak testler gibi IgM ve IgG türü antikorları saptarken bunlara ek olarak, p24 antijenini de saptayabilen monoklonal antikorlar içerir ve bu sayede serokonversiyondan ön...

Merhaba, Yazı serimizin ikinci ayağında toplum nüfusunun artışı ile değişen toplumsal davranışsal sorunları irdeleyen ve okumaktan keyif alınacağınızı düşündüğüm bir deneyi konuşacağız. Tıp tarihinde önemli bir yer tutan ve önemli tartışmalara sebep veren toplumsal davranış üzerine Calhoun tarafınca yapılmış fare deneyleri silsilesine bir göz atalım. Deneyin Temelleri Hayvan davranışları üzerine çalışan (Etolojist) John B. Calhoun, 2. Dünya Savaşı sonrasında artan nüfusun oluşturacağı etkileri araştırmak için bir deney tasarlar. Hayvan davranışları üzerine çalışan Calhoun 1947'de Norveç sıçanları ile 28 aylık bir deney yapar. 930 m2'lik bir dış ortamda 28 aylık bir süreçte 5 dişi ile 5000 fare üreyebileceğini ön gören Calhoun, yaptığı deneyde populasyonun asla 200'ü geçmediğini ve genel olarak 150 düzeyinde sabitlendiğini buldu, dahası fareler belirlenen alanda rastgele dağılmamışlardı, yaklaşık bir düzinelik gruplarda 12-13 yerel koloni halinde örgütlendiklerini fark etti ve bir düzine fareden daha fazlasının bir arada olmasının stres ve psikolojik etkiler ile grubu 'parçalama güçleri' olarak işlev gördüğünü belirtti. Daha sonra deneyin kalibresini arttırarak, bir çiftliğin 2. katında sınırsız yiyecek/içecek, avcı tehlikesini ortadan kaldırarak sonsuz kaynaklar oluşturarak gözleme devam ediyor. Bu deneylerdeki tek sorun yaşama alanı/yer miktarındaki sınırlılık. Deneyler tekrarlanıyor ve her seferinde fare popülasyonu hızla arttıktan sonra nüfus bir noktada sabitleniyor. Bu sabitlenme sürecinde farelerde olağandışı davranışlar görülmeye başlıyor ve ardından tüm koloni yok olana kadar bu durum devam ediyor. Yapılan deneyler birbirini takip ediyor ve Calhoun'un en ünlü deneyi olan Evren 25 (Universe 25) gerçekleşiyor.​1​ Evren 25 Calhoun yaptığı bu ünlü deneyde daha önceki tecrübeleri ile kusursuz bir fare ütopyası yaratıyor. 2.5 metrekarelik alanlarda 90 cm yüksekliğinde duvar ile çevrili bir alan kuruyor. Her duvardan 50 cm yüksekliğe çıkan duvara birleşik 16 tünel ve 4 adet oda mevcut. Yani duvar başına 64, toplamda ise 256 oda kuruluyor. Yapılan odalar fareler için geniş ve ferah olmasının yanı sıra, diğer deneylerindeki gibi eksiksiz kaynaklar (sınırsız yiyecek/su ve yuva yapma materyalleri), avcı tehlikesinin olmaması, sağlık problemlerinin (hastalıkların) hızlıca çözülmesi planlanarak, fare toplumunu tamamen ütopik bir ortamda gelişmesi sağlanıyor. Bu ütopyaya 4 dişi ve 4 erkek fare bırakılıyor. Isı fareler için optimal olması için 20°C'ye sabitleniyor. Su ve yiyecek miktarlarının azalmasına bile müsaade edilmiyor. 'İlk evre' olarak adlandırılan ilk 104 günde farelerin ortama alışma süreci başlıyor. Bu süreçte fareler yaşama alanlarını belirliyor yuvalarını düzenliyor. 'Patlama Evresi' ise ilk evreyi takiben beklenildiği üzere hızlı bir nüfus artışı ile karakterize edilmiş. Nüfus her 60 günde 2 katına çıkıyor ve 315. günde nüfus 600'ü buluyor. Bu sürece kadar herhangi bir sorun gözlenmemekle beraber bazı bölgelerde diğerlerine göre daha fazla yemek yendiği ve bazı odalarda daha fazla fare barındığı görülüyor. Hatta bazı odalarda tasarlanan kapasitenin üzerinde fare barınırken, diğer odaların boş olduğu yada yarı dolu olduğu not edilmiş. Fareler genellikle kendi başlarına yemek yemedikleri gözlenmiş. Tüm alanlar birbirinin aynısı iken, bazı odaların yoğunluğu ve beraber yemek yeme sürecinin, sosyalleşme ihtiyacı ile ilgili olduğu düşünülüyor. 'Duraklama Evresi' olarak adlandırılan 3. evrede yeni jenerasyon farelerin sosyalleşme sürecinin azaldığı gözleniyor. Bölgelerdeki kalabalık sayısının artmasının nüfusu sosyal açıdan kötü etkilediği hatta sosyal açıdan gelişmeyen farelerin sayısının, sosyal farelerin sayısının 3 katına çıktığı görülüyor. 315. günden sonra kalabalık toplumda kendilerine rol bulamayan erkek fareler amaçsızlaşmaya başlıyor ve kendi alanlarını yada dişileri korumadan ana alanda dolaşıp beslenmiyor ve birbirlerine saldırıyorlar.

Royal College of Emergency Medicine (RCEM) bu yılın (2021) ortalarında acil tıp eğitim müfredatını güncelledi. Bu müfredatta ilginç bulduğum bazı noktalara değinmek ve Türkiye’deki acil tıp müfredatına yapılabilecek katkıları tartışmaya açabilmek ümidiyle bu yazıyı yazmak istedim. İki sistemin de içinde bulunmuş biri olarak faydalı olacağını düşündüğüm farklılıkların altını çizmek istiyorum.  Yazıda karşılaştırdığım müfredatlara bağlantılardan ulaşabilirsiniz: Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı v.2.4 (2019) Royal College of Emergency Medicine curriculum Uzmanlık Öğrencisinin Değerlendirilmesi Öncelikle bir uzmanlık öğrencisinin nasıl değerlendirildiğine değinelim.  Her yıl için önceden belirlenmiş eğitim hedefleri mevcut. Bunlara ulaştığını kanıtlamak için uzmanlık öğrencisi karşılaştığı bir vaka hakkında bir uzmana elektronik portfolyo üzerinden bir değerlendirme belgesi yolluyor. Buna work based assessment (WBA) deniyor. WBA’lar bir girişimsel işlemin direkt değerlendirilmesi, kısa vaka tartışması, uzun vaka tartışması gibi farklı tiplerde, ve bunların hangisinden ne kadar yapılması gerektiği yılın başında belli. Bunun yanında ilk 3 yıl bitmeden ve uzmanlık seviyesine gelmeden verilmesi gereken merkezi sınavlar da var. Her yıl sonunda, başta belirlenmiş amaçlar doğrultusunda yapılan WBA’lar ve gerekli sınavlardaki başarılar, katılınan kurslar (kısaca o yıl boyunca yapılan her şey), yerel bir kurul tarafından birlikte değerlendirilerek öğrencinin bir sonraki yıla geçecek bilgi ve birikimi elde edip etmediğine karar veriliyor. Bu sürecin adı Annual Review of Competency Progression (ARCP, Gelişimin Yıllık Değerlendirilmesi olarak tercüme edilebilir).  Müfredatta neler güncellendi Eski RCEM müfredatı klinik yeterliklerin daha ön planda olduğu klasik bir eğitim modeli üzerine kurulmuştu. Buna rağmen Türkiye’deki müfredatta pek ön plana çıkmayan klinik bilgi ve yeteneklerin dışında kalan konuları çeşitli sınavlar ve uzman/hoca değerlendirmeleri ile  ölçüyorlardı. (Critical Appraisal sınavı ile makale okuma ve yorumlama, Management Long Cases sınavı ile acil servisin yönetimi gibi) Yeni müfredat klinik ve klinik dışı konuları başarılı-başarısız şekilde iki uçlu bir olarak değerlendirmek yerine, reflektif pratik (Reflective practice) konseptini ön plana çıkartıp gelişimi gözlemleyen bir tarzda belgelemeyi amaçlıyor. Bunu biraz açmak gerekirse, öğrenciden kendi performansını değerlendirmesi, bir vakadan neler öğrendiği, eksiklerini nasıl giderebileceği veya neyi iyi yaptığı gibi noktaları yorumlaması bekleniyor. Bu konularda yazdığı bir değerlendirme yazısını elektronik portfolyosuna WBA ile birlikte kaydediyor.  RCEM müfredattında Specialist Learning Outcomes (SLO) kavramı yeni getirilen bir kavram. Burada uzmanlık eğitimi boyunca edinilmesi gereken tecrübe, beceri ve bilginin birleştirilerek bir sonuç olarak tanımlandığını görüyoruz. Türkçeye Uzmanlıkta Öğrenme Amaçları gibi çevirebiliriz belki. SLO ile kastedilen şey eğitim dönemi sonunda tek başına karar verebilen ve danışılan hastalara en uygun şekilde yön verebilecek yetkinlik seviyesi.  Specialty Learning Outcomes 1) Fizyolojik olarak stabil erişkin hastaların tüm zorluk seviyelerindeki akut bakımıCare for physiologically stable adult patients presenting to acute care across the full range of complexity 2) Acil serviste klinik soruları yanıtlama ve güvenli karar vermeSupport the ED team by answering clinical questions and making safe decisions 3) Kritik durumdaki erişkin hastaların tanınması, resüsitasyonu ve stabilizasyonu, müdahaleyi ne zaman sonlandıracağını bilmeIdentify sick adult patients, be able to resuscitate and stabilise and know when it is appropriate to stop 4) Tüm zorluk seviyelerindeki travma hastalarının bakımıCare for injured patients across the full range of complexity 5) Tüm yaşlardaki, gelişme düzeylerindeki ve karmaşık ihtiyaç sahibi olan çocuk hastaların bakımıCare for children of all ag...

Merhabalar... Yazı dizimizin üçüncü ve son bölümü ile karşınızdayız... İyi okumalar... Akut Göğüs Ağrısında; Hasta Merkezli Algoritmalarla Doğru Yol Seçimi Aşağıdaki şekil; akut göğüs ağrısı olan hastaya, hasta merkezli algoritmayla genel bir bakış sağlar. Akut Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendrom Şüphesi Olan Hastalara Öneriler (STEMI Dahil Değil) Akut göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendrom (AKS) ile başvuran hastalarda, klinik karar algoritmaları (KKA), düzeni ve tanısal değerlendirmeyi kolaylaştırmak için hastaları düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırmalıdır (COR I / LOE B-NR).Akut göğüs ağrısı ile başvuran ve miyokard hasarını dışlamak için seri troponinlerin endike olduğu AKS şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde, kontrol tetkik için alınan ilk troponin numunesinden sonra (sıfır zamanı) önerilen kontrol tetkik zaman aralıkları: High sensitive troponin (hs-cTn) için 1 ila 3. saat ve geleneksel troponin için 3 ila 6. saatte alınmalıdır (COR I / LOE B-NR).Akut göğüs ağrısı ve şüpheli AKS ile başvuran hastalarda miyokard hasarının saptanmasını ve ayırt edilmesini standart hale getirmek için kurumlar, kendi troponin tahlillerine dayalı bir protokol içeren bir klinik karar algoritmaları (KKA) uygulamalıdır (COR I / LOE C-LD).Akut göğüs ağrısı olan ve AKS şüphesi olan hastalarda, mevcut olduğunda önceki testler düşünülmeli ve KKA'lara dahil edilmelidir (COR I / LOE C-LD).Acil servise başvurmadan en az 3 saat önce başlayan akut göğüs ağrısı ile normal EKG'si olan, AKS’yi düşündüren semptomları olan hastalarda, ilk ölçümde (sıfır zamanı) normal sınırının altında olan tek bir hs-cTn konsantrasyonu, miyokard hasarını dışlamak için yeterlidir (COR IIA / LOE B-NR). Akut Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendrom Şüphesi Olan Hastalar (STEMI Dahil Değil) STEMI hariç, akut göğüs ağrısı olan ve AKS şüphesi olan hastaların; hastalık olasılığının spektrumunu ve düşük, orta veya yüksek risk gruplarına göre sınıflandırılmasını kapsar.Göğüs ağrısı risk skorları, bir hastanın AKS olasılığını veya 30 günlük majör istenmeyen kardiyovasküler olay (MACE) riskini tahmin etmek için yaş, EKG'deki ST segment değişiklikleri, semptomlar, KAH risk faktörleri ve kardiyak troponin (cTn) gibi klinik bilgileri birleştiren özetleyici bir değerlendirme sağlar.Semptomlar değişmediğinde önceki kardiyak testin güven aralık zamanı dikkate alınmalıdır. Önceki Kardiyak Test için Güven Aralık Zamanı Normal koroner anjiyogram veya KBTA’ da (koroner bilgisayarlı tomografik anjiografi) anlamlı darlık yapmayan KAH veya plak gösterilmesi için güven aralık zamanı 2 yıl.Normal stres testi güven aralık zamanı 1 yıl. Göğüs Ağrısı Olan Düşük Riskli Hastalar İçin Kullanılan Tanım ADAPT, tek biyobelirteç olarak güncel troponinleri kullanan göğüs ağrısı semptomları olan hastalara erişmek için 2 saatlik hızlandırılmış tanı protokolünü belirtir.mADAPT, modifiye 2 saatlik hızlandırılmış tanı protokolü, tek biyobelirteç olarak güncel troponinleri kullanan göğüs ağrısı semptomları olan hastalara erişimEDACS (Emergency Department Acute Coronary Syndrome), acil servis akut koroner sendrom.HEART skoru (History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin), öykü, EKG, yaş, risk faktörleri,troponin.MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), major istenmeyen kardiyovasküler olaylar.NOTR (No Objective Testing Rule), objektif olmayan test kuralı.NPV (Negative Predictive Value), negatif prediktif değer.TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), miyokard enfarktüsünde tromboliz. Akut Göğüs Ağrısı Olan Düşük Riskli Hastalar Akut Göğüs Ağrısı Olan Düşük Riskli Hastalara Öneriler Akut göğüs ağrısı olan ve 30 günlük ölüm veya majör istenmeyen kardiyovasküler olay (MACE) riski <%1 olan hastalar düşük riskli olarak tanımlanmalıdır (COR I / LOE B-NR).Akut göğüs ağrısı olan ve düşük riskli kabul edilen (<%1, 30 günlük ölüm veya MACE riski) AKS şüphesi olan hastalarda, hastaneye yatırılmadan veya acil kardiyak test yapılmadan eve tab...

23 yaşında erkek hasta acil servise yürüyememe şikayeti ile başvuruyor. Öyküsünden  son 3 aydır halsizlik, terleme, çarpıntı şikayetlerinin olduğu, 15 gündür bu şikayetlerinin arttığı ve bugünde son 1-2 saattir yürüyemediği öğreniliyor. Hastanın nörolojik muayenesinde üst ekstrimitede 3/5, alt ekstrimitede 2/5 kas gücü kaybı var ve derin tendon refleksleri hipoaktif saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde K değeri 2,8 mmol/L saptanan hasta, potasyum replasmanı sonrası şikayetlerinin gerilemesi üzerine taburcu ediliyor. Sonrasında şikayetleri tekrar eden hasta poliklinik şartlarında tekrar değerlendiriliyor ve yapılan tetkiklerinde  LDH: 261 U/L, Na:141mmol/L, K:3,06 mmol/L, CPK:1495 U/I, TSH:0,005 Uıu/ml, sT3:19,93 ng/mL, sT4: 5,09 ug/dl, Anti TPO: 93,27 IU/mL saptanıyor. Ek görüntüleme tetkiklerinin ardından hastaya Graves’e sekonder tirotoksik hipokalemik periyodik paralizi tanısı konuluyor. Peki nedir bu tirotoksik hipokalemik periyodik paralizi​1​? Tirotoksik Periyodik Paralizi (TPP) TTP tirotoksik hastalarda görülen nadir fakat oldukça tehlikeli bir komplikasyondur. Hipokaleminin eşlik ettiği alt ekstrimitelerde ani başlangıçlı simetrik proksimal kas güçsüzlüğü ile karakterizedir ancak dört ekstrimiteyi ve hatta solunum kaslarını da tutabilir.​1​ Başta Graves olmak üzere tirotoksikoza neden olabilecek her durum (toksik nodüler guatr, aşırı eksojen tiroksin kullanımı, tiroidit gibi) TTP’ye neden olabilir. Tirotoksikoz kadınlarda daha sık gözlensede, TTP erkeklerde 30 kat daha sıktır​2​. En sık Doğu Asyalılarda gözlenir ve ortalama 30-50 yaşlarında ortaya çıkar. Patofizyoloji Tam olarak hipokaleminin oluş mekanizması aydınlatılamamış olmakla birlikte, başlıca sebebinin tirotoksikoza bağlı kas hücrelerinde artan Na-K ATPas pompası aktivitesinin, hücre içi K artışına neden olarak hücrenin uyarılabilirliğini azaltmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. ​3​ Ancak TTP her tirotoksikozlu hastada görülmez. Bu sebeple kas hücrelerinde K akışını regule eden kanallardaki mutasyonların hipokalemiyi daha da arttırarak TTP den sorumlu oldukları düşünülmektedir. Ayrıca bu hastalarda hiperinsülinemi ve artmış androjen seviyelerinin Na-K ATPas pompa aktivitesinde artışla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tetikleyici faktörler Karbonhidrattan zengin diyetYorucu fiziksel aktiviteYüksek tuz tüketimiStres (cerrahi, enfeksiyon, fizyolojik)TravmaBazı ilaçlar (diüretik, östrojen, laksatif, epinefrin, kortikosteroidler, NSAID, ekstazi) Öykü ve Fizik Muayene Bu hastalar sıklıkla kas ağrısının eşlik ettiği, episodik ani başlangıçlı kas güçsüzlüğü ile başvururlar​4​. Kas güçsüzlüğü distale göre proksimal kaslarda, üst ekstrimiteye göre alt ekstrimitede daha belirgindir. Genellikle paralitik semptomlar hipertroidi semptomlarından sonra ortaya çıkar. Hastalarda beraberinde çarpıntı, taşikardi, dispne, disfaji ve konuşma ve görmede bozulma olabilir. Bazı hastalarda rabdomyoliz görülebilir. Ataklar sabah erken saatlerde daha sık görülür. Değerlendirme Hipokalemiye ek olarak bazı hastalarda hipomagnezemi ve hipofosfatemi görülebilir. T4 , T3 seviyesinde yükselme TSH da düşme saptanabilir. EKG de anomaliler ve aritmiler saptanabilir. En sık görülen EKG değişiklikleri ST depresyonu, sinüs taşikardisi, U dalgası ve AV bloklardır. Çok çok nadiren bu hastalar uzamış QT intervali ve ventriküler taşiaritmiler ile başvurabilirler. EMG de kas aksiyon potansiyeli süresinde kısalma, amplitüdde azalma ve polifazik potansiyellerde artma saptanır. Remisyon döneminde bu bulgular tamamen kaybolur. Ayırıcı tanı Myastania gravis, Gullian Barre sendromu, transvers myelit, botulizm, ailevi periyodik paralizi ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır. Tedavi ve yönetim Hedef potasyum desteği sağlamak ve troid hormanlarının seviyesini düşürmektir. Bunu yaparken refrakter hiperkalemi ve hiperfosfatemi açısından dikkatli olunmalıdır.Hastada aritmi gibi ciddi semptomlar varsa IV K replasmanı tercih edilmelidir.

Merhabalar. Gebe hasta geldiğinde tedirgin olmayan acil servis hekimi var mı? Sanıyorum ki yoktur :) Tanıda, ayırıcı tanıda, tetkikte, tedavide, taburculukta defalarca düşünürüz. Bugün de, acil hekimini son derece tedirgin edici bir klinik durum olan gebelerde akut solunum yetmezliğinden bahsedeceğiz. İyi okumalar. Gebelerde fizyolojik mekanizma Biliyoruz ki gebelik sürecinde organizma, kardiyopulmoner sistemde önemli fizyolojik adaptasyonlar geliştirmektedir. Gebelik kesesinin büyümesiyle birlikte diyafram yüksekliği artar, total akciğer kapasitesi azalır, rezidü volüm azalır. Artmış progesteron etkisiyle alveolar ventilasyon artar. Diğer taraftan üst solunum yolu mukozasında glandüler hiperaktivite gelişir. Bununla birlikte özellikle son haftalarda pulmoner arter basıncında artış ve az da olsa diyastolik disfonksiyon gözlenebilir. ​1​ Bu değişiklikler doğrultusunda gebeler ilerleyen gebelik haftalarında gündelik yaşamı kısıtlamayan takipne ve efor kapasitesinde azalma yaşarlar. Nasıl ayırt edelim? Nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuran bir gebedeki bu durumun progesteron ilişkili hiperventilasyon mu, gebelik kesesinin büyüklüğüne bağlı fizyolojik bir nefes darlığı mı veya altta yatan bir patolojinin bulgusu mu olduğunu ayırt etmek bazı zamanlarda zorlayıcı olabilir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Nefes darlığının ne süredir olduğu, akut başlangıçlı olup olmadığı, eşlik eden öksürük, balgam, ateş, göğüs ağrısı veya hemoptizi varlığı sorgulanmalıdır. Altta yatan yapısal (myokardiyal veya valvüler) kalp hastalıkları, koroner arter hastalığı, aritmiler, astım hastalığı olup olmadığı, rutin kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü detaylandırılmalıdır. Hastanın solunum yoluyla bulaşan bir enfeksiyona maruz kalma ihtimali düşünülerek, tüberküloz ve Covid-19 hastalıkları başta olmak üzere temas öyküsü sorgulanmalıdır. Kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçişli bazı hastalıklar gebelik döneminde ortaya çıkabilir. Dikkat! Gebelikte mekanik ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği durumları nadir görülmekle birlikte anne ve bebek için mortal seyredebilir. ​2​ Vital bulgular ; >120 atım/dk taşikardi, >24/dk takipne, <95% oksijen saturasyonu olması ve ve fizik muayenede yardımcı solunum kaslarının kullanılması, stridor, yaygın krepitan raller, diaforez, boyunda veya retrosternal bölgede olan göğüs ağrısı, mental durum değişikliği, asimetrik göğüs hareketleri veya siyanoz saptanması hastanın acil müdahale ihtiyacını gösteren bulgulardır. Bu hastalarda destek oksijen sağlamaya ve hastanın stabilize edilmesine odaklanmak ve sonrasında tanıyı belirlemek gerekir. Oksijen desteği hipoksinin ağırlığına göre nazal kanül, yüz maskesi, difüzör maske veya high-flow nazal kanül ile sağlanmalı ve monitörize edilmelidir. Fetüs oksijenasyonu için saturasyonun %95, PaO2'nin 70 mmHg üzerinde tutulması uygundur. ​3​ Daha ağır solunum yetmezliği durumlarında non-invaziv mekanik ventilatör (NİMV) kullanılabilir. Gebelerde gevşemiş özefageal sfinkter yapısından dolayı gastrik distansiyonun diğer kişilere göre daha kolay aspirasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. Gebelerde NİMV basınçlarının inspiryumda (IPAP) 12-15 cmH2O, ekspiryumda (EPAP) 5-8 cmH2O seviyelerinde başlatılması ve hastaya göre titre edilmesi önerilmektedir. ​4​ İnvaziv olmayan yöntemlerle oksijen desteğine rağmen oksijenasyon ve ventilasyonun düzelmemesi veya hastanın solunum yollarını koruyamama riski mevcutsa entübasyon planlanmalıdır. Gebelikte entübasyon üst hava yolunun görece ödemli olmasından dolayı zor olabilir. Kan gazı ve akciğer grafisi değerlendirmesi uygun olan en erken zamanda yapılmalıdır. Gebelerde PaCO2 basıncı 30-32 mmHg arasında tutulmalıdır. Respiratuvar alkaloz uterin kan akımını azaltabileceğinden PaCO2'nin düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Diğer taraftan hastaların hiperkapnik izlenmesi de fetal respiratuvar asidoza neden olabileceğ...

Herkese merhaba, bu yazımda yakın zamanda yayınlanan 2022 ASA Zor Havayolu Yönetimi Kılavuzundan bahsedeceğim. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar. Zor Havayolunun Tanımı Zor havayolu; anestezi konusunda eğitimli bir doktor tarafından havayolu yönetiminde beklenen/beklenmeyen zorluk veya başarısızlıkla sonuçlanan klinik bir durumdur. Bu durumlar; yüz maskesi ventilasyonu, laringoskopi, supraglottik havayolu ile ventilasyon, trakeal entübasyon, ekstübasyon veya invaziv havayolundaki zorluk ve başarısızlıklardır. Zor Yüz Maskesi Havalandırması: Yerleştirilemeyen maske, aşırı gaz sızıntısı, gaz girişine veya çıkışına karşı aşırı direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır. Zor Laringoskopi: Birden fazla laringoskopi denemesinden sonra vokal kodların herhangi bir bölümünün görüntülenememesidir. Zor Supraglottik Havayolu Ventilasyonu: Zor supraglottik havayolu yerleşimi, birden fazla deneme gerektiren supraglottik havayolu yerleşimi, aşırı gaz kaçağı, gaz girişine veya çıkışına aşırı direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır. Zor veya Başarısız Trakeal Entübasyon: Trakeal entübasyonun birden fazla deneme gerektirmesi veya birden fazla denemeden sonra trakeal entübasyonun başarısız olmasıdır. Zor veya Başarısız Trakeal Ekstübasyon: Zor havayolu olduğu bilinen veya şüphelenilen bir hastadan trakeal tüp veya supraglottik havayolunun çıkarılmasından sonra hava yolu açıklığının ve yeterli ventilasyonun sağlanamamasıdır. Zor veya Başarısız İnvaziv Havayolu: Anatomik özellikler veya anormalliklerden ötürü invaziv havayolunun sağlanamamasıdır. Yetersiz Havalandırma Yetersiz ventilasyonun göstergeleri; karbondioksitin ekshalasyonun olmaması veya yetersiz olması, göğüs hareketinin olmaması veya yetersiz olması, solunum seslerinin olmaması veya yetersiz olması, şiddetli obstrüksiyonun oskülatuar bulguları, siyanoz, gastrik hava girişi veya dilatasyon, azalan veya yetersiz oksijen satürasyonu, spirometri ile ölçülen ekshale edilen gaz akışının olmaması veya yetersiz olması, akciğer ultrasonu ile saptanan anatomik akciğer anormallikleri ve hipoksemi veya hiperkarbi ile ilişkili hemodinamik değişiklikler (örn., hipertansiyon, taşikardi, bradikardi, aritmi), ek olarak da bilinç değişikliği veya somnolans gibi klinik durumlardır. Bu kılavuzun amacı, zor havayolu olan hastaların yönetimine rehberlik etmek, havayolu yönetiminin ilk deneme başarısını optimize etmek, havayolu yönetimi sırasında hasta güvenliğini artırmak ve olumsuz olayları en aza indirmek/önlemektir. Kılavuzda genel anestezi, derin sedasyon, orta derecede sedasyon veya bölgesel anestezi veya elektif havayolu yönetimi gerektiren işlemler sırasında maske ventilasyonu, trakeal entübasyon veya supraglottik havayolu yerleştirme ile karşılaşılan zor havayolunun yönetimine özel olarak odaklanılmaktadır. Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında havayolu yönetimi bu kılavuzda ele alınmamıştır. Bu kılavuz, anestezistler veya havayolu yönetimi yapan tüm diğer kişiler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Zor Havayolu Yönergeleri Havayolunun Değerlendirilmesi ve Öneriler Havayolu değerlendirmesinin iki komponenti; (1) zor havayolu veya aspirasyon açısından risk değerlendirmesi ve (2) havayolu muayenesidir (yatak başı ve ileri düzey). Risk değerlendirmesi için hastanın demografik bilgileri, klinik koşullar, tanı testleri ve hasta/aile görüşmeleri dahil olmak üzere hastanın öyküsünden veya tıbbi kayıtlarından elde edilen tüm bilgiler değerlendirilmelidir. Üst havayolu patolojilerinin veya anatomik anomalilerin varlığını belirlemeye yönelik havayolu muayenesi yapılmalıdır; bunlar (1) yüz ve çene özelliklerinin ölçümü, (2) anatomik ölçümler ve işaretler, (3) ultrason veya laringoskopi/bronkoskopi ile görüntüleme, (4) üç boyutlu modelleme ve (5) yatak başı endoskopi. Katılımcılar, anestezi veya havayolu yönetimine başlamadan önce havayolu yönetiminden ...

Merhaba Bu yazımızda özellikle nöbet şartlarında USG’ye ulaşamadığımız durumların korkulu rüyası testis torsiyonundan bahsedeceğiz. Daha önce yazılmış akut skrotal ağrıda ACR kriterlerine buradan ve torsiyonu doppler USG ile ayırt edebilmemize yardımcı olması için yazılmış yazımıza da buradan ulaşabilirsiniz. Ama diyelim ki “USG’miz yok”. Çoğu asistan arkadaşım için bu çok korkutucu cümle ikinci basamakta çalışan acilciler için maalesef hayatın gerçeği olabiliyor. Peki yapabileceğimiz bir şey var mı? Testis Torsiyonu Öncelikle testis torsiyonu ile ilgili bilmemiz gerekenler: Daha çok çocuklarda görülüyor, hastaların %40’ı yetişkinAkut skrotal ağrı ile acil servise getirilen çocukların %3-17’si torsiyonMekanizma: Testisin konjenital defekti sebebiyle kremasterik kasılma sırasında anormal bir testis rotasyonu oluyor. Spermatik kord kendi etrafında dönüyor, venöz ve arteriyel dolaşım bozuluyor ve testiküler iskemiye sebep oluyor.Klinik:Tek taraflı, akut, şiddetli testiküler ağrıEtkilenen tarafta kremasterik refleks yokluğu (Varlığı tanıyı dışlamaz!)Etkilenen tarafta şişlik, hassasiyet, anormal pozisyonÇölyak pleksus uyarısı sebebiyle bulantı kusma eşlik edebilir.Torsiyona yatkın testisin daha önce de torsiyone olup spontan düzeldiği durumlar olabilir. Bu sebeple hasta daha önce de benzer ağrısı olduğunu söyleyebilir. "İntermittan torsiyon" da denen bu durum tanıda yanıltıcı olabilir.6 saat içinde müdahale durumunda %90’ın üstünde başarı şansı! >12 saatte ise <%11! Tüm bu bilgilere baktığımızda aslında akut skrotal ağrının diğer sebeplerine göre çok daha nadir görülmesine rağmen torsiyon, öykü ve fizik muayenede kesin tanı koydurucu bulgunun olmaması ve müdahale süresinin sonucu direkt etkilemesi sebebiyle bizim için kritik bir tanı. Özellikle bizimkiler gibi kalabalık acillerde hastanın muayene ve tetkik için uzun süreler beklemesi gerekebiliyor ve belki de USG imkanımız olsa bile USG yapılması, üroloji konsultasyonu ve hastanın müdahaleye alınması hep zaman alan işlemler. Mümkün olduğunca hızlı tüm bunları planlamak tabi ki biz acilcileri zorluyor. TWIST Skoru Bu noktada ürologlar tarafından geliştirilen​1​ ve bir çocuk acilde validasyonu​2​ yapılan TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) skorlamasını paylaşalım. 3 ay-18 yaş arası akut skrotal ağrı ile acil servise başvuran hastalarda yapılan bu skorlama, yüksek riskli hastaların USG’siz direkt operasyona alınmasını ve düşük riskli hastalarda da USG ekartasyonu yapılmaksızın alternatif tanılara yönelmemizi sağlamayı amaçlıyor. BulguPuanDeğerlendirmeTestiküler şişlik2Yüksek risk: 6-7 puanSert testis2Orta risk: 1-5 puanKremasterik refleks yokluğu1Düşük risk: 0 puanBulantı veya kusma1Yüksek yerleşimli testis1TWIST skoru Bu skorlamaya göre; Yüksek riskli hastalar için görüntüleme olmaksızın üroloji konsultasyonu ve eksplorasyon öneriliyor. Fakat bu skorlama çocuk hastalarda kullanılmakta olsa da ergenlik dönemi öncesi fizik muayene yanıltıcı olabileceğinden Tanner evre 1-2 çocuklar için yine görüntüleme planlanabilir.Orta riskli hastalar için doppler USG planlanmalı. Ayırıcı tanılara yönelik ek testler de istenebilir (idrar tahlili, cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik testler gibi).Düşük riskli hastalar için alternatif tanılar düşünülmeli. Orijinal çalışmaya​1​ göre yüksek riskli hastalarda PPV %100 ve düşük riskli hastalarda NPV %100 olarak belirtilmiş. Sonradan yapılan validasyon çalışmalarında​2​ da yüksek riskli hastalar için benzer sonuçlar bulunsa da düşük riskli hastalar için dışlama USG yapılabileceği belirtilmiş. Tanıyı atlamanın katastrofik sonuçları düşünüldüğünde belki de mantıklı bir yaklaşım. Ne Yapalım? Aslında bu skorlama çok yeni değil, fakat belki de çok çalışması yapılmadığından günlük pratiğimizde çok yer almıyor. Özellikle yüksek riskli tespit ettiğimiz hastaları zaman kaybetmeden konsülte etmek konusunda faydalı olacağını düşünüyorum. Ürologlarla da görüntüleme olmaksızın operasyon açısında...

Giriş Diz ekleminde spor ilişkili yaralanmalarda sık görülen ve sporda oldukça medyatik yer bulan ön çapraz bağ yaralanması, 30-80/100.000 prevelansa sahiptir​1​. Özellikle genç sporcularda daha sık görülen ön çapraz bağ yaralanması diz travmalarının %40-50'sini oluşturmaktadır​2​. Birçok spor dalında görülebilmesine karşın daha çok futbol ve kayak risk arttıran sporlar olarak öne çıkmaktadır. Konservatif ve cerrahi tedavi yöntemlerinin gelişmesiyle yönetilmesi daha kolay hale gelen ön çapraz bağ yaralanması, yakın geçmişte sporcuların kariyerlerini sonlandıran bir travma olarak nitelendirilmekteydi. Günümüzde ön çapraz bağ yaralanması geçiren sporcular gelişmiş tedavi yöntemleriyle ortalama 6-12 ay arasında sahalara geri dönmektedir. Anatomi Kısaca anatomisinden bahsedecek olursak ön çapraz bağ yaklaşık 35 mm uzunluğunda intraartiküler bir bağdır​3​. Lateral femoral kondilin medial duvarından başlar ve diz eklemini anterior ve medial şekilde çaprazlayarak tibial artiküler yüzeye yapışır. 2 adet yapıya ayrılan ön çapraz bağ tibial yüzeydeki yapışma noktasına göre anteromedial ve posteromedial olarak isimlendirilir​4​. Ön çapraz bağ popliteal arterin dalı olan geniküler arter tarafından beslenmektedir. İnnervasyonu ise tibial sinir dalı olan posterior artiküler sinir tarafından gerçekleştirilir​5​. Diz Anatomi Ön Çapraz Bağ Mekanizması Ön çapraz bağın primer görevi dizin anteroposterior stabilitesini sağlamaktır. Tek başına dizin anterior translasyonunun %86’sına karşı koymaktadır. Bir diğer fonksiyonu ise dizin varus, valgus ve anterolateral düzlemdeki rotasyonel hareketlerini sınırlamaktır​6​. Daha önce bahsedildiği gibi iki adet yapıdan oluşan ön çapraz bağ; anteromedial ve posterolateral yapıları dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile uzunluklarını değiştirmektedir. Anteromedial ön çapraz bağ diz fleksiyonu sırasında maksimum uzunluk ve gerilime sahipken; posterolateral ön çapraz bağ tam ekstansiyonda iken maksimum uzunluk ve gerilime sahiptir. Ön çapraz bağ sık görülen travma mekanizması Travma Mekanizması ve Klinik Akut diz travması durumunda sporcular genellikle ön çapraz bağ yaralanması geçirdiklerinde dizlerinde ani bir boşluk hissi hisseder ve ‘pop’ şeklinde tarif edilen yırtılma sesi duyarlar. Her ne kadar ön çapraz bağ yaralanması görülen sporda sessiz bir ortam yakalamak oldukça zor olsa da literatürde sessiz bir ortamda yakın çevre tarafından da bu sesin duyulabileceği belirtilmektedir. Ön çapraz bağ yaralanması yaşayan sporcu yaşadığı ağrı nedeniyle oyuna devam edemez ve dakikalar için travmatize dizde hemartroz gelişir. Literatürde görülen bazı vakalarda da olduğu gibi bazen hemartroz gelişmesi 12 saate kadar uzayabilir​7​. Hemartroz görülmesi ve yaralanma mekanizması yüksek ihtimalle ön çapraz bağ yaralanmasını öngördürse de menisküs yaralanmaları, patellar dislokasyon ve fraktürlerde de görülebilmektedir​8​. Diz travmalarında gözden kaçabilen patolojilerle ilgili sitemizdeki daha önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Sıklıkla sportif aktivitelerde görülen ön çapraz bağ yaralanmaları mekanizma olarak daha sık temassız yaralanmalarla oluşurken direkt temas sonrası da oluşabilmektedir. Temassız olarak gelişen ön çapraz bağ yaralanmalar sıklıkla hızlı yön değiştirme ve hızın aniden kesilmesi ile oluşmaktadır. Yine pivot hareketi sonrası ve sıçrama sonrası tek ayak üzerine düşme ile de yaralanma görülebilmektedir. Buradaki en önemli nokta ön çapraz bağ yaralanmalarının çoğunun ayak tabanının yer ile teması sonrası meydana gelmesidir​8​. Direkt temas ile gelişen ön çapraz bağ yaralanmaları sıklıkla ayak tabanının yer ile teması sonrası aynı dizin lateraline alınan ve dizi valgusa zorlayan bir darbe ile oluşmaktadır. Darbenin şiddetine göre eş zamanlı iç yan bağ zedelenmesi de meydana gelebilmektedir. Temas ile oluşan bir diğer travma çeşidi ise dizin ön tarafından alına bir darbe ve sonrasında gelişen hiperekstansiyondur.

Merhabalar… Bu yazımda sizlere Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yayımladığı resüsitasyon kılavuzundaki güncellemelerden bahsedeceğim. Yazıya giriş yapmadan önce anafilaksi hakkında Mehmet Ali Aslaner’in Acil Servis Tanı ve Tedavisi ilgili yazısına burdan ulaşabilirsiniz. Anafilaksi tedavisindeki güncellemelerin önemli noktalarına ve önerilere değinmeye çalışacağım. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Dünya Allerji Örgütü (WAO), anafilaksiyi “genellikle hızlı başlayan ve ölüme neden olabilen ciddi bir sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu” olarak tanımlar. Şiddetli anafilaksi, hava yolu, solunum ve/veya dolaşımda potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir bozulma ile karakterizedir. Tipik cilt özellikleri veya dolaşım şoku olmadan ortaya çıkabilir. Bu nedenle anafilaksi, hafif objektif solunum problemlerinden (hafif hırıltı gibi), dolaşım şokuna ve/veya kollapsa (anafilaktik şok) kadar değişen bir şiddet spektrumu boyunca uzanır. Uluslararası kılavuzlar, anafilaksinin ilk basamak tedavisinin intramüsküler (IM) adrenalin olduğu konusunda hemfikirdir. Sorular ve öneriler şeklinde özetlemek gerekirse; 1)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalin Etkili Midir? Öneri Anafilaksi için birinci basamak tedavi olarak adrenalini öneriyoruz (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).(RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.)Anafilaksi olaylarının yaklaşık %10'u tek doz adrenaline karşı suboptimal bir tepki gösterir; çoğu bir veya iki doza yanıt verecektir. 2)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalinin Optimal Zamanlaması Nedir? Öneri Adrenalin, anafilaksi semptomları fark edildiğinde veya şüphelenildiğinde erken uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).Uluslararası kılavuzlarda belirtilen fikir birliğince; adrenalin uygulanma zamanı için optimal süre belirtmek için yeterli kanıt olmasa da anafilaksinin özellikleri ortaya çıkar çıkmaz adrenalinin verilmesi önerilmektedir. 3)Anafilaksiyi Tedavi Etmek için En Uygun Adrenalin Yolu Nedir? Güncellenen Öneriler Anafilakside ilk adrenalin tedavisi için intramüsküler(IM) yol önerilir (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıt).Anafilaksinin başlangıç tedavisi için intravenöz (IV) yol, perioperatif durumlar dışında (IM adrenaline alternatif olarak) önerilmez (iyi uygulama bildirimi).Bu gibi durumlarda adrenalin tercihen bolus (zayıf) olarak değil IV infüzyon şeklinde uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı). Adrenalin uygulamasını (herhangi bir yolla) klinik yanıta göre titre edin (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı). IM yolu ve gerektiğinde IV bolus tedavisi yerine IV adrenalin infüzyonu kullanımına daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır. 4)Anafilaksi Tedavisinde Optimal İntramüsküler Adrenalin Dozu Nedir? Kas içi adrenalin aşağıdaki dozlarda uygulanmalıdır (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir). IM Adrenalin İçin Önerilen Dozlar 5)Adrenalin ile Başlangıç Tedavisine Dirençli Anafilaksi Reaksiyonlarının Tedavisinde Ek Adrenalin Dozları Etkili Midir? Güncellenen Öneriler Semptomları başlangıç tedavisine dirençli olan hastalarda, sonraki adrenalin dozları her 5 dakikada bir klinik yanıta göre ayarlanarak verilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).Anafilaksinin solunum ve/veya kardiyovasküler özellikleri, 2 uygun doz adrenaline (IM veya IV yolla uygulanan) rağmen devam ederse, refrakter anafilaksiyi tedavi etmek amacıyla intravenöz adrenalin infüzyonu oluşturmak için acilen uzman yardımı (örn. deneyimli yoğun bakım klinisyenlerinden) isteyin (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı).Düşük doz intravenöz adrenalin infüzyonları, dirençli anafilaksi tedavisinde etkili ve güvenli görünmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt). (Refrakter reaksiyonların erken tanınmasına ve tercihen düşük doz IV adrenalin infüzyo...

Derin boyun enfeksiyonları, üst solunum yolu ve sindirim sisteminden kaynaklanarak boynun derin dokularını etkileyen bakteriyel enfeksiyonlardır. Enfeksiyon lenfadenit, boyun dokulularının sellüliti şeklinde görülebileceği gibi ilerlemiş abse formu da izlenebilir. Bilinen en eski tıbbi kaynaklardan biri olan M.Ö. 1550 yazılmış Eberns Papirüsü​​1​ çürük dişlerden, kullanılan tedavilerden ve bu bölgedeki abselerden bahsetmektedir. Ancak derin boyun enfeksiyonları ilk olarak ikinci yüzyılda Galen (Bergamalı Galen ya da Galenos) tarafından tanımlanmıştır. ​2​ Derin boyun enfeksiyonları en sık mandibular dişler, bademcikler, parotis bezi, derin servikal lenf düğümleri, orta kulak veya sinüslerin septik odağından kaynaklanır.​3,4​ Derin boyun enfeksiyonu insidansı antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile önemli ölçüde azalmasına rağmen, bu durum hala yaygındır ve mediastinit, hava yolu obstrüksiyonu, juguler ven trombozu, perikardit, plevral ampiyem ve arteriyel erozyon gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilir. Ek olarak, antibiyotiklerin yaygın kullanımı ve/veya derin immünosupresyon ile, bu enfeksiyonların yüksek ateş, sistemik toksisite ve lokal eritem, ödem ve fluktasyon gibi klasik belirtileri görülmeyebilir. Bergamalı Galen (Pierre-Roch Vigneron ) Genel Klinik Özellikleri Her ne kadar enfeksiyonun primer sebebine yönelik semptomlar ön planda olsa da, derin boyun enfeksiyonlarının bazı ortak klinik özellikleri vardır. Genellikle boğaz ağrısı ve/veya trismus ile ilişkilidirler. Trismus; çiğneme kaslarını (maseter ve pterygoidler) etkileyen basınç veya enfeksiyonu veya trigeminal sinirin motor dalının tutulumunu gösterir, bu da spazm nedeniyle hastanın ağzını açamamasına sebep olur. Bunlar dışında hastalarda disfaji ve odinofaji olabilir. Enfeksiyonun derin boyun bölgesinde olması nedeniyle, fluktasyon veren bir kitle kolayca fark edilmez. Ancak eğer palpasyonu mümkünse karakteristik belirtileri, palpasyon çukurlaşma gösteren veya hamur kıvamlı bir oluşumdur. Stridor ve dispne; hastalığın mediastene yayıldığının ve hava yolu obstrüksiyonunun belirtileri olabilir. Disfoni ve ses kısıklığı ise boyun enfeksiyonlarında geç bulgulardır. 12. kranial sinir tutulumu olması takdirde, tek taraflı dil parezi izlenebilir. Peritonsiller Abse (sağ) Klinik Şüphe ve Görüntüleme Tanı çoğunlukla klinik şüphe ile başlar. Bariz olmamakla birlikte AFR yüksekliği beklenir. Derin boyun boşluğu enfeksiyonunu düşündüren herhangi bir belirti veya semptom varlığında, enfeksiyonu teşhis etmek, kesin bölgesini belirlemek ve potansiyel yayılmayı değerlendirmek için acil görüntüleme alınmalıdır. Bu belirtiler ve semptomlar arasında: şiddetli tek taraflı boğaz ağrısı; faringeal duvar, yumuşak damak veya orofarenks tabanının şişmesi; boyun ağrısı veya şişmesi; kas spazmı nedeniyle tortikolis ; boyun tutulması; krepitasyon varlığı; veya hava yolu tıkanıklığını düşündüren diğer belirtiler vardır. (örneğin, boğuk ses, salya akması veya tükürük birikmesi, stridor veya diğer solunum sıkıntısı belirtileri). Hava yolu tıkanıklığından şüpheleniliyorsa, bu tür hastalar öncelikle entübasyon ve olası cerrahi müdahale için derhal değerlendirilmelidir. Direkt Grafi Düz radyografi, derin boyun boşluğu enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde sınırlı yarar sağlarKolay ve ucuzdur.Özellikle retrofarengial abse tanısında değerli Diş kaynaklı enfeksiyonların saptanmasında panaromik mandibula grafisi Pnömoni ve mediastinit gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde düz akciğer grafileri faydalı olabilir.​5​ Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) Tanıda altın standartdır.Derin ve yüzeyel anatomik yapıları daha ayrıntılı gösterir.Abse ve sellülit ayırımı yapar.Dezavantajları arasında radyasyon , artefaktlar, yumşak doku seçiciliği MR kadar iyi olmaması sayılabilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Yumuşak doku tutulumunun derecesini değerlendirmek ve vasküler komplikasyonları tanımlamak için yararlıdır. Anatomik ayrım,

Türkiye’deki acil servislerde genelde yetişkin hasta sayısı kadar nontravmatik  çocuk hastalara da bakılmaktadır. Özellikle kış aylarıyla beraber artan çocuk hasta populasyonunun önemli bir kısmını oluşturan ve 2 yaş altı çocuklarda (1-23 ay) görülen bronşiolit ile ilgili 2015’te yayınlanmış olan kılavuzun uzun bir süredir güncellenmediğini gördük. Ancak Covid-19 sonrası pandemi süreciyle birlikte bu gruba yönelik tanı ve tedavilerde de güncelleme ihtiyacı doğdu. Yapılan güncellemelerle birlikte NICE 2021 Kılavuzu yayınlandı. Bu yazımda 2021 kılavuzundaki​1​ güncellemelere değineceğim. Ayrıca 2015 teki kılavuza çok değinmeden geçeceğim için kılavuzun ilk çıkışı ile birlikte sitemizde yazılan yazıya kısaca göz gezdirebilirsiniz. İyi okumalar 1.Genel Öneriler Kılavuzun 2021 deki güncellemesinde hastaneye başvuruda, hastaneye yatışta, tedavi yönetiminde ve taburculuk için oksijen satürasyon eşikleri hakkındaki kanıtlar gözden geçirilmiş ve 2015 deki kılavuza ek olarak yeni önerilerde bulunulmuş. 1.1.Değerlendirme ve teşhis kısmındaki yeni öneriler Güncellenen klavuzda bu aşamada herhangi yeni bir öneride bulunulmamış olup 2015 ve 2018 yılındaki kılavuz geçer kabul görmüş.Bronşiolit tanısı, 1-3 gündür olan nezle benzeri dönem sonrasıGeçmeyen öksürükTakipne ve/veya göğüste çekilmelerGöğüs oskültasyonunda hırıltı (wheezing) ve/veya rallerBronşiolit teşhisi koyarken, bu hastalığı olan bebeklerde ve çocuklarda aşağıdaki semptomların yaygın olduğunu göz önünde bulundurun:Ateş (yaklaşık %30 olguda, genelde 39°C) ve/veyaGeçmeyen lokal rallerBüyük infantlarda veya küçük çocuklarda aşağıdakiler varsa ayırıcı tanıda viral pnömoni veya erken başlangıçlı astım düşünün.Ral olmadan geçmeyen wheezingTekrarlayan wheezing ataklarıHastada ya da ailede atopi öyküsüBu durumun 1 yaş altı çocuklarda nadir olduğuna dikkat edin.Aralık 2018 yılındaki yeni öneri hatırlatılmış:Nabız oksimetre problarının uygun olmayan şekilde yerleştirilmesinden kaynaklanan zarar riskine ilişkin NHS İngiltere Hasta Güvenliği Uyarısını takip edin 1.2. Hastaneye başvurudaki yeni öneriler 2015 ve 2018 deki öneriler aynen kabul görmüş.Acil servise yönlendirilmesi gereken durumlar:ApneÇocuk, sağlık çalışanına ciddi hasta görünüyor iseCiddi solunum yetmezliği, örneğin horultu, göğüste belirgin çekilmelerSolunum sayısı > 70/dkSantral siyanozOda havasında oksijen saturasyonu 70/dk1.3 deki öneri başlığında güncelleme yapılmış ve bir madde daha eklenmiş:Bir bebeği veya çocuğu ikinci basamak bakım ortamında değerlendirirken, oda havasında kalıcı oksijen saturasyonu; 6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan herhangi bir yaştaki çocuklar için %92'den az ise hastaneye yatırın. [2021] 1.4.Bronşiolitin yönetimindeki yeni öneriler 2015 ve 2018 deki öneriler aynen kabul görmüş.Bronşiolit tanısı ile konurBronşiolit tansında rutin olarak akciğer grafisine gerek yoktur. Çünkü grafideki değişiklikler pnömoniyi taklit edebilir ve antibiyotik ihtiyacını belirlemede kullanılmamalıdır.Spinal müsküler atrofi veya ciddi trakeamalazi gibi ek hastalıklar yoksa akciğer fizyoterapisine gerek yoktur.Bronşiolitte oksijen desteği %92’nin altında ise oksijen verin. (AAP %90 diyor)Rutin olarak üst hava yolu aspirasyonu yapmayın. Solunum yetmezliği ya da sekresyon nedeniyle beslenemeyen ço...

Merhabalar… Acilci.net ekibi olarak 2021 AHA Göğüs Ağrısı Değerlendirme ve Tanı Kılavuzu'nun ikinci kısmıyla karşınızdayız. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.Bizi izlemeye devam edin.. :) Öneri Sınıfları (COR) Kanıt Düzeyleri (LEO) Göğüs Ağrısında Kullanılan Tanı Testleri Dikkat Edilecek Hususlar Acil servise veya acil servis dışındaki herhangi bir yerde akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalar için hedefler:yaşamı tehdit eden nedenleri belirlemek;klinik stabiliteyi sağlamak vehastanede yatarak tedavi ihtiyacı ile ayaktan tedavi yönetimini değerlendirmek olmalıdır.Bunların hepsi hastanın tüm kliniğini dikkate alınarak yapılmalıdır.ACC/AHA STEMI ve NSTE-AKS yönergeleri göğüs ağrısı nedenlerini 4 tip olarak sınıflandırır:STEMI, NSTE-AKS, stabil anjina ve non kardiyak.Hastadan, tıp merkezine geldikten sonraki ilk 10 dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır.STEMI hastalarını belirlemek ve acil koroner reperfüzyon ihtiyaçlarına göre hastaların triyajını yapabilmek çok önemlidir.Olası iskemi ile uyumlu diğer ST-T anormallikleri de hastane ortamında değerlendirilmelidir. Her iki durumda da hastaneye transfer ambulans ile yapılmalıdır. Ambulans dışı transfer yöntemleri risklidir, kaçınılmalıdır.Stabil anjina ve hayatı tehdit etmeyen göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastalar ayaktan tedavi edilebilir.Troponin, akut miyokard hasarını teşhis etmek için en hassas testtir. Uygun tedavi için, diğer temel klinik verilerle (örn. Öykü, muayene, EKG) birlikte kullanılmalıdır. Elektrokardiyogram Göğüs ağrısı olan hastaların EKG’lerinde, ST yükselmesi, ST depresyonu veya yeni sol dal bloğu gözlenmesi halinde hastalar STEMI ve NSTE-AKS kılavuzlarına göre tedavi edilmelidir.İlk normal EKG veya dinamik değişikliklerin gözlemlenmediği bir EKG, AKS'yi dışlamak için yeterli değildir.İlk EKG'si normal olan hastalarda, semptomlar devam ediyorsa, diğer tanı testleri AKS'yi ekarte edene kadar kontrol EKG çekilmelidir.Bir EKG, göğüs ağrısının diğer iskemik olmayan nedenlerini de (örn., perikardit, miyokardit, aritmi, elektrolit anormallikleri, pace ritmi, hipertrofik kardiyomiyopati, pulmoner hipertansiyon, konjenital uzun QT veya normal varyant) tanımada yardımcı olabilir.Şema 1, göğüs ağrısı veya göğüs ağrısı benzeri şikayetlerle başvuran hastalara yardımcı olmak için EKG'nin rolüne yönelik hazırlanmış bir algoritmadır.Hastaların yeni çekilen EKG’lerini varsa eskileri ile karşılaştırın.Normal bir EKG, sol sirkumfleks veya sağ koroner arter tıkanıklıkları ve sıklıkla “elektriksel olarak sessiz” olan arka duvar iskemisi ile ilişkili olabilir; bu nedenle, bu tür lezyonlardan şüphelenildiğinde sağ EKG çekilmelidir. Şema 1: Göğüs Ağrısının Elektrokardiyografik Yönlü YönetimiEKG: elektrokardiyogramı; MI: miyokard enfarktüs; NSTEMI, ST-segment yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü ve STEMI: ST segment yükselmesi olan miyokard enfarktüsü. Akciğer Grafisi Akciğer grafileri, göğüs ağrısı ile ortaya çıkabilecek çeşitli nedenleri taramak için kullanılabilen hızlı, invaziv olmayan testlerdir.Öykü veya fizik muayene belirli bir tanı olasılığını düşündürdüğünde akciğer grafisinin verimi daha yüksek olacaktır. Kılavuzlar akciğer grafisinin klinik şüphe halinde, olası acil revaskülarizasyon ihtiyacı olan hastaları geciktirmeden, planlanmasını tavsiye eder.Akciğer grafileri kalp boyutunu, olası pulmoner ödemi ve aort diseksiyonunu (genişlemiş mediasten) değerlendirmede faydalı olabilir; ama tanıyı ekarte ettirecek kadar da hassas değildir.Akciğere ait diğer patolojilerden ( zatürre, pnömotoraks, kot kırıkları vb) şüphelenilmesi halinde hastalar ileri testlerle değerlendirilmelidir. Biyobelirteçler Kardiyovasküler biyobelirteçler, göğüs ağrısı olan hastaların tanısal ve prognostik değerlendirmesi için faydalı olabilir.Klinik pratikteki en önemli uygulamaları, miyokard hasarının hızlı tanımlanması veya dışlanması içindir.Miyokard hasarını saptamak veya dışlamak için tercih edile...

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz. SİFİLİZ TANIM VE KLİNİK SINIFLAMA Sifiliz, tropenoma pallidum adlı bakterinin sebep olduğu sistemik bir hastalıktır. Klinik bulgulara göre evrelere ayrılır ve bu evrelere göre tedavi ve takip protokolleri belirlenir. Birincil (=primer) sifiliz klasik olarak enfeksiyon bölgesinde tek ağrısız ülser veya şankr ile prezente olur. Atipik olarak, birçok lezyon içeren ağrılı lezyonlar ile de başvurabilir. İkincil (=sekonder) sifiliz tedavi olmayan birincil enfeksiyonun ilerlemesi ile oluşur. Bu evrede ise deri döküntüsü (Resim-1), mukokütanöz lezyonlar ve lenfadenopatiler görülür. Tersiyer sifiliz ise tedavisiz olgularda uzun sürede gelişir hastalık daha jeneralizedir; kardiyak tutulum, gom lezyonları (Resim-2), medulla spinalis tutulumuyla tabes dorsalis ve yaygın pareziler, psikiyatrik şikayetler (kişilik değişikliği veya hafıza kaybı gibi) görülebilir. Resim-1(sol): Deri döküntüleri. Resim-2(sağ): gom lezyonu Latent sifiliz; birincil, ikincil veya tersiyer sifiliz bulguları olmadan sifilizin serolojik olarak pozitif olmasıdır. Latent sifiliz tanısı diğer sifiliz türlerinin ekartasyonuyla konulur, dolayısıyla bu tanıyı koymadan önce hastanın ağız, perine, perianal bölge, rektum ve genital bölgesi mukozal lezyonlar açısından dikkatli olarak incelenmelidir. Latent sifilizde bakteri ile bir yıl içerisinde enfekte olunduğu düşünülüyor ise erken latent sifiliz olarak adlandırılırken bu süreçten daha uzun zaman önce enfekte olunduğu düşünülüyor ya da zamanı tahmin edilemiyorsa geç latent sifiliz olarak adlandırılır. T. pallidum hastalığın herhangi bir evresinde santral sinir sistemini enfekte edebilir ve bu nörosifiliz olarak adlandırılır. Erken nörolojik bulgular veya sifilitik menenjit (örneğin; kraniyal sinir disfonksiyonu, menenjit, meningovasküler sifiliz, inme, akut bilinç bulanıklığı) sıklıkla enfeksiyonun ilk dönemlerinde ortaya çıkar. Geç nörolojik bulgular (örneğin; tabes dorsalis ve yaygın pareziler) ise sıklıkla enfeksiyondan 10-30 yıl sonra görülür. Görme sisteminin tutulumu (oküler sifiliz) veya işitme sisteminin tutulumu (otosifiliz) hastalığın herhangi bir evresinde görülebilse de sıklıkla erken evrelerde saptanır. Oküler sifiliz vakaları sıklıkla panüveit tablosuyla başvurmaktayken; konjonktivit, anterior üveit, posterior intertisyel keratit, optik nöropati, nöro retinit, retinal vaskülit gibi gözün ön ve arka yapılarını içine alan yaygın spektrumdaki enfeksiyon tablolarıyla karşımıza çıkabilir. Otosifilizin tipik prezantasyonu kohleo-vestibular semptomlardır (tinnitus, vertigo, sensorinöral işitme kaybı). İşitme kaybı ani başlar ve hızlı ilerler, tek ya da çift taraflı olabilir. Oküler ve otosifiliz kalıcı görme ve işitme kaybına neden olabilir. TANI YÖNTEMLERİ Lezyondan ya da dokudan karanlık alan mikroskobisi ve moleküler testler ile T. Pallidum’un direk olarak gösterilmesi kesin tanı yöntemidir (Resim-3). Bu her zaman mümkün değildir, sıklıkla sifiliz tanısı için nontreponemal ve tropenemal olmak üzere çeşitli serolojik testler kullanılır. Resim-3: Tropenoma Pallidum Nontreponemal testler; Veneral Disease Rearch Laboratory [VDRL],Rapid plasma reagin [RPR], Tropenomal testler T. Pallidum pasif partikül aglütinasyonu [TP-PA],Çeşitli enzim immünoassay yöntemleri [EIAs],Kimyasal luminans ile immünoassayler [CIA],İmmünoblot yöntemleri,Hızlı treponemal tahliller. Sıklıkla tanıda iki test birlikte kullanılır. Tek serolojik testin (treponemal ya da nontreponemal) kullanılması tanıda yetersizdir; birincil sifiliz vakalarında yalancı negatifliğ...

Herkese merhabalar. Uzunca bir süredir beklediğimiz, Türkiye Acil Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa yürüttüğü kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi, sonunda Turkish Journal of Emergency Medicine dergisinde yayınlandı. Bu değerli çalışmayı Acilci.net bünyesinde incelemekten onur duyduğumu belirttikten sonra, lafı çok uzatmadan konuya giriş yapmak istiyorum. Oldukça detaylı olan bu kılavuzu, mecbur olmadıkça metin içerisine girmeden, yalnızca önerileri sıralayarak özetlemeye çalışacağım.​1​ Metodolojiye Dair Kılavuzun amacının yazarlar tarafından “KOAH alevlenmelerinin acil yönetiminde klinisyenlere yardımcı olabilmek” olarak sınırlandırıldığını görmekteyiz. Bu amaca yönelik detaylıca anlatılmış bir metodolji ile toplamda 22 klinik soruya cevap verilmiş. Bu cevaplardan 16’sı narrative review olarak, klinikte daha önemli olduğu düşünülen 6’sı ise kanıta dayalı olarak yapılandırılmış ve yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma bulunan klinik sorular için metaanaliz yapılmış. Karşımızda oldukça fazla mesai harcanmış ve bölgemizde fazlaca karşılaşmadığımız düzeyde kaliteli bir çalışma olduğunu vurgulamak isterim. Kılavuzdaki öneriler, yukarıda da bahsettiğim üzere ikiye ayrılmış. “Klinik soruların kanıta dayalı önerileri” başlığı altında belirtilen öneriler yüksek öneri düzeyi, “Panel önerisi” başlığı altında belirtilen öneriler ise nisbeten daha düşük öneri düzeyine sahip olarak sınıflanmış. 1. Giriş Kılavuz KOAH alevlenmesi tanımlarından bahsederken ilk olarak 1987’de ortaya atılan ve KOAH alevlenmelerine semptomlara göre üçe ayıran şu tanımlama ile başlamış; Tip 1: Dispne, balgam miktarı ve pürülansında artış Tip 2: Bu semptomlardan ikisinin bir arada bulunması Tip 3: Bu semptomlardan birisinin bulunması ve son 5 gün içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka nedeni olmayan ateş, hışıltı artışı, öksürük artışı, solunum sayısı veya kalp hızında bazale göre %20 artıştan herhangi birinin eşlik etmesi. Sonrasında ise KOAH alevlenmesi için kişiselleştirilmiş tedavi prensipleri, KOAH kliniği ve alevlenme fenotipleri de göz önünde bulundurularak alevlenmeler için önerilen ancak henüz validasyonu yapılmamış yeni bir tanımdan da bahsetmiş; - Dispne artışı ≥5 (0-10 arasında değişen vizüel analog skalasında) olması ve - Stabil dönemdeki oksijen saturasyonunda en az %4 düşme veya bazal değer yoksa O2 saturasyonunun %90’ın altında olması ve - CRP ≥3 mg/dl ve - Periferik kan nötrofilleri ≥9000/mm3 veya periferik kan eozinofillerinin %2’nin üzerinde olması ve - Akciğer görüntülemesinde kalp yetersizliği, pnömotoraks, plevral efüzyon, pnömoni olmaması. Panel Önerisi 1 KOAH alevlenmeleri hastaların solunumsal bulgularında (nefes darlığı, öksürük ve/veya balgam) günlük değişimlerin ötesinde fark edilebilir, kalıcı bir kötüleşme hissetmeleridir. Alevlenmelerin ortak bir araç ile standardize edilmeleri önemlidir. Bununla birlikte panel, alevlenmelerin tanısında semptom temelli tanımın kullanılmasını önermektedir.  2. Hastane Öncesi Tıbbi Bakım Panel Önerisi 2 Hastane öncesinde KOAH alevlenmesi düşünülen tüm hastalar öncelikle havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir. Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk değerendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır. Bunun için intravenöz damar yolu açılmalı, devamlı kardiyak monitrizasyon sağlanmalı ce 12 derivasyonlu EKG değerlendirilmelidir. Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların daraltılmasına odaklanılması doğru yaklaşımdır. KOAH alevlenmesi düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi için hastaneye transfer edilmelidir. Kanıta Dayalı Öneri 1

Diyabet ile idrar bağlantısı çok eskilerden beri bilinmektedir. “Çok fazla idrar boşaltma” ile karakterize edilen bir hastalık, antik çağda MÖ 1500'lerdeki Mısır el yazmalarında bile yerini bulur. Karıncaları cezbettiği için Hintli doktorlar buna madhumeha (bal idrarı) adını verirler. “Kayserili Arete” olarak da bilinen Kapadokyalı Aretaeus, MS 1. Yüzyılda; “…içeceklerin hiçbir önemli kısmı vücut tarafından emilmezken, etin büyük bir kısmı idrarla sıvılaştırılır.” diye gözlemlerini aktarır ve “diyabet” (Yunanca, "sifon") kelimesini literatüre kazandırır. “Mellitus” (Latince, "bal gibi tatlı") teriminin eklenmesi için aradan yüzlerce yıl geçmesi gerekir. Hastalığı, idrarın tatsız olduğu diğer diyabet hastalığından (insipidus) ayırt etmek için 1798'de İngiliz Genel Cerrahı John Rollo “Diyabetes Mellitus” terimini oluşturur. Ortada test imkanı olmayınca, iş doktorlara düşer. Mesela Londralı bir doktor olan Willis, yüzlerce yıldır uygulanan bir yöntemin iyice duyulmasına yol açar; hastalarının “idrarının tadına bakma”sıyla meşhur olur. İdrar şekerli ise hasta Diyabetli tanısı alır, dosya kapanır. Neyse ki ilerleyen yıllarda teknoloji aşama aşama gelişir, doktorlar glukometre, diller test strip’i olmaktan kurtulur. Sürekli Kan Şekeri Takibi Nasıl Mümkün Oldu? İdrarda glukoz miktarını belirleme girişimleri, insülinin keşfinden daha öncesine, 1800'lerin ortalarına kadar uzanır. 1883’de George Oliver yatak başı idrarda glukoz ölçümünü tanımlar. Stanley Benedict, bu yöntemi 1908'de modifiye eder ve bakır reaktifi ile idrar glukozu ölçümü yapılır. Bu yöntem 50 yılı aşkın süre bazı modifikasyonlara uğrayarak kullanılmaya devam eder. Yöntemin en büyük zorluğu ısıtma işlemi gerektirmesidir. Ancak 1945'te modifiye bakır reaktif tabletleri içeren Clinitest (Ames, Elkhart, ABD)’in piyasaya çıkması ile işler biraz kolaylaşır. Bu testte glukoz oksitlenir ve “glukozüri miktarının, ısıtılan çözeltinin rengiyle orantılı olduğu” prensibiyle sonuç elde edilir. Aynı yıllarda benzer yöntemle idrarda keton da bakılmaya başlanır. İdrarda Glokuz ölçüm sistemi Clinitest (1950'ler) 1950’lerin ortalarında, glukoz oksidaz içeren “kuru strip”ler geliştirilir. 1957’de Miles-Ames laboratuvarı, idrar glukozu için daldır ve ölç (dipstick) denilen Clinistix adındaki stripleri geliştirir. Ancak bu yöntemin birçok kısıtlılığı vardır. Bir kere örneğin alım şeklinden ve örnek miktarından fazlasıyla etkilenir. Sonra glukozun saptanabilmesi için “bir hayli” yüksek olması gerekir. 1965 yılında Ames firması ilk kan şekeri test stripini geliştirir: Dextrostix adı verilen bu strip, üzerine bir damla kan damlatılması 60 saniye sonra yıkanması ile çalışır; ortaya çıkan renk şişe üzerindeki bir tabloyla karşılaştırılarak sonuç elde edilir. Haliyle bu strip, ev kullanımı için değil, doktor muayenehaneleri için üretilmiştir ve “Göz var izan var” prensibine dayandığı için sonuçları birazcık “göreceli”dir. İlk glukometre 1970'lerde Dextrostix ile kullanılır, ancak sonuçlar hala istenildiği düzeyde tutarlı değildir. 1970'lerin ortalarında, hastaların evde kan şekeri takiplerini yapabilmeleri fikri iyiden iyiye düşünülmeye başlar. Hem teknoloji elverişlidir, hem de hastalığın matematiği enikonu ortaya çıkar. 1977’de Glikozile Hemoglobin (HbA1c) ölçümü ile ilgili çalışmalar başlar. Uzun süreli kan şekeri kontrolünün iyi olmasının, diyabete bağlı komplikasyonların önlenmesinde çok önemli olduğu barizdir; ancak sıkı glisemik kontrol, beraberinde ölümcül bir risk de taşımaktadır: Hipoglisemi. Çare sık kan şekeri takibi ve buna izin verecek cihazlardır şüphesiz. Ames firmasının parmak ucu kan şekeri ölçüm cihazı (1990'lar) 1980'de Dextrometer piyasaya sürülür; bu glukometrede de Dextrostix kullanılmakta, ama artık sonuçlar dijital ekranda görünmektedir. 1980'lerde sektör çığ gibi büyür; giderek daha başarılı, daha ucuz, kullanımı daha kolay glukometre ve stripler kullanılmaya başlar. İmkanların genişlemesiyle bakım kalitesi de artar; hastaların kan şekeri ta...

Acil servis başvuruların önemli bir bölümü psikiyatrik hastalıklara ait başvurulardan oluşmaktadır. İstatistiksel olarak, Amerika’da altı yılı kapsayan 2000 yılının ikinci dekadı içerisinde psikiyatrik nedenlerle başvuruların, çocuklarda %56.5, yetişkinlerde %40.8 oranında arttığı saptanmış ve acil serviste kalış sürelerinin de yatarak tedavi gören hasta grubunda, artmakta olduğu belirtilmiştir​1​. Yapılan başka bir çalışmada ise psikiyatrik nedenli başvuruların %12'si iki ve daha fazla sayıda başvuruya sahip hastalardan oluşmaktadır​2​. Yataklı psikiyatri servislerinin az olması, her hastanede karşılanamayan psikiyatri konsültasyonu ihtiyacı ve psikiyatrik değerlendirme için sevk ihtiyacı dolayısı ile acil servislerde kalış sürelerinin uzun olması, tekrar başvuruların acil servis kalabalıklığına katkıda bulunması ve özellikle COVID-19 pandemisi sonrası kısıtlamalar nedeni ile başvuru zorluğuna yönelik geliştirilen telepsikiyatri uygulamaları kanıta dayalı sonuçlarla desteklenerek yaygınlaştırılmaya başlanmıştır. Bu yazıda acil serviste telepsikiyatri uygulamalarının etkinliği hakkındaki derlemeler konu alınmıştır. Telepsikiyatri Nedir? Amerikan Psikiyatri Derneği (APA)’nin yaptığı tanıma göre telepsikiyatri, psikiyatristlerin yanı sıra birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları ve danışmanların da dahil olduğu psikiyatrik değerlendirmeler, psikoterapi (bireysel terapi, grup terapisi, aile terapisi), hasta eğitimi ve ilaç yönetimi dahil olmak üzere bir dizi hizmet sağlama, hizmete dair bilgilerin kaydedilmesi ve gönderimini de içeren teletıbbın bir alt dalıdır​3​. APA özellikle kırsal alanda, birinci basamakta ve acil serviste psikiyatri hastalarının başvuru sıklığının azaltılması, ulaşım zorluğunun giderilmesi, gecikme süresinin azaltılması, hastane kalış süresi ve takibinin iyileştirilmesi konusunda telepsikiyatrinin avantajları olduğunu belirtmektedir​4​. Sözel değerlendirme üzerine olan bu branşın en büyük sorunlarından bazıları hekim ile aynı odada olamama ve bazı hastaların ekranda konuşma konusunda isteksiz olması ya da "garip hissetmesi" olarak belirtilmiştir. APA ayrıca telepsikiyatrinin etkinliğinin, özellikle travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tedavilerinde de etkili olduğu konusunu kanıta dayandırmaktadır​5–8​. Acil Serviste Telepsikiyatri Acil servislere ruh sağlığı sorunları ile başvuran hasta sayısının artması nedeniyle acil hekimleri için de faydalı olabilecek bu sistem ile danışman bir doktor tarafından teşhis ve değerlendirme, ilaç yönetimi ve grup terapisine izin vererek tedavi süreci hızlandırabilir, hasta akışı iyileştirebilir, takip gerektiren durumlar için tekrarlayan acil servis başvuruları önlenebilir. Bu faydaları literatürde destekleyen çalışmalar bulunmaktadır. COVID-19 öncesi ve sonrasının karşılaştırıldığı 2021 yılına ait İsveç’te yürütülen bir zaman aralıklı seri analizde, COVID-19 döneminde cinsiyet farketmeksizin psikiyatrik nedenli başvurularda azalma saptanmıştır. Acil psikiyatriye başvurularda afektif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarında anlamlı bir azalma fark edilirken, psikotik hastalıklar, madde kötüye kullanımı ve bağımlılık ünitelerine başvuruların değişmediği görülmüştür. Yazarlar, acil durumlarda artan teletıp müdahalelerine duyulan ihtiyacı vurgulamakta, aynı zamanda telepsikiyatrik müdahalelerin daha net bir rol oynayabileceği, ayaktan tedavi gören acil olmayan durumların aksine, değerlendirme ihtiyacı veya intihar riski, şiddet riski, bilinç bulanıklığı veya psikoz durumları ile yoksunluk tedavisine ihtiyaç duymanın, dijital olarak yerine konmasının zor olduğunu belirtmişlerdir​9​. Amerika’da buna benzer yapılan 2019-2020 yıllarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, psikiyatrik hastalıklara bağlı başvuru sayıları, 2019 Ocak-Mart dönemine kıyasla 2020 Ocak-Mart döneminde istatistiksel olarak daha yüksek saptanmıştır. Tüm ilaç kötüye kullanımlarının, opioid kötüye kullanımlarının,

Merhabalar... Bu yazı dizimizde acilci.net ekibi olarak sizlerle bu kılavuzu bölümler halinde paylaşmaya çalışacağız. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Takipte kalın... Tabi ki her kılavuzda olduğu gibi öneri sınıfı ve kanıt düzeyi tablolarını paylaşarak başlayalım... Öneri Sınıfları (COR): Kanıt Düzeyleri (LEO): Göğüs Ağrısını Tanımlamak için Öneriler: Semptomların miyokardiyal iskemi ile ilişkilendirilebilme olasılığı temel alınarak, hastalara etkin bir şekilde triyaj uygulanması için ilk olarak göğüs ağrısının değerlendirilmesi önerilmektedir (COR 1/ LOE B-NR).Göğüs ağrısı, nedeninin saptanmasında yardımcı olmadığından ve doğal olarak benign bir neden olarak düşünülebileceğinden atipik olarak değerlendirilmemelidir. Bunun yerine olası altta yatan tanı için daha spesifik olduklarından, göğüs ağrısı bunun yerine ‘’kardiyak’’, ‘’olasılıkla kardiyak’’ veya ‘’non kardiyak’’ olarak tanımlanmalıdır (COR 1/ LOE C-LD). Anamnez için Öneriler Göğüs ağrısı olan hastalardan, göğüs ağrısının karakteri, başvuru anında semptomların süresi, ilişkili özellikler ve kardiyovasküler risk değerlendirmesinden oluşan ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır (COR 1/ LOE C-LD). Acil Serviste Yaşa Göre Göğüs Ağrısının En sık 10 Nedeni (Yüzde Olarak) Göğüs Ağrısı Karakteristikleri ve Karşılığı olan Nedenler Yapısı: Anjinal semptomlar, göğüste retrosternal rahatsızlık olarak algılanır (ör: Ağrı, huzursuzluk, ağırlık, sertlik, basınç, sıkıştırma, daralma).İnspirasyonla ve supin pozisyonda uzanır iken artan keskin göğüs ağrısının iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olması pek olası değildir (ör: Bu semptomlar genellikle akut perikardit ile meydana gelir). Başlangıç ve Süre: Anjinal semptomlar birkaç dakikada kademe kademe yoğunlaşır.Ani başlangıçlı, yırtıcı tarzda göğüs ağrısının (üst veya alt sırta yayılan) anjinal olması pek olası değildir ve akut aortik sendrom için şüphelidir.Geçici göğüs ağrısı – birkaç saniye ile süren- iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olması pek olası değildir. Lokasyon ve Yayılım Çok kısıtlı bir alan ile lokalize ağrının ve umblikus veya kalçanın altına yayılan ağrının miyokardiyal iskemi ile ilişkili olması pek olası değildir. Şiddet Hipertansif bilinen, biküspit aortik kapak veya aort dilatasyonu olan bir hastada meydana gelen yırtıcı tarzda göğüs ağrısı (‘’hayatımın en kötü göğüs ağrısı’’) özellikle ani meydana geliyor ise akut aortik sendrom için şüphelidir (ör: Aort diseksiyonu). Presipitan Faktörler Fiziksel egzersiz veya duygusal stres anjinal semptomlar için sık tetikleyicilerdir.İstirahatte veya minimal efor ile meydana gelen anjinal semptomlar genellikle akut koroner sendromu işaret eder.Pozisyonel göğüs ağrısı genellikle non iskemiktir (ör: Kas iskelet sistemi). Rahatlatan Faktörler Nitrogliserin ile rahatlama miyokardiyal iskemi tanısı için zorunlu değildir ve tanısal kriter olarak kullanılmamalıdır. İlgili Semptomlar Miyokardiyal iskemi ile ilişkili semptomlar (bu semptomlarla sınırlı olmamak üzere) dispne, çarpıntı, terleme, sersemlik, presenkop veya senkop, üst abdominal ağrı veya yemekler ile ilişkili olmayan kalp yangısı, bulantı veya kusmadır.Diyabetik kadınlar veya yaşlı hastalarda semptomlar, göğüsün sol veya sağ yanında, bıçak saplar tarzda, keskin ağrı şeklinde veya boğaz veya karında huzursuzluk şeklinde meydana gelebilir. Kadınlarda Göğüs Ağrısının Benzersizliğine Odaklanmak için Öneriler: Göğüs ağrısı ile başvuran kadınlar yetersiz tanı için risk altındadırlar, potansiyel kardiyak nedenler mutlaka değerlendirilmelidir (COR 1/LEO B-NR).Göğüs ağrısı ile başvuran kadınlardan, akut koroner sendroma sahip kadınlarda daha sık görülen, eşlik eden semptomlar üzerinde durulan bir anamnez alınması önerilmektedir (COR 1/ LEO B-NR). Göğüs Ağrısı Olan Yaşlı Hastaların Değerlendirilmesi için Öneriler Göğüs ağrısı olan 75 yaş üzeri hastalarda akut koroner sendrom, nefes darlığı,

Diyabetik ketoasidoz (DKA), öglisemik ketoasidoz (ÖDKA), hiperglisemik hiperosmolar durum (HHD) ve hipoglisemi yönetimi biz acil çalışanlarının artık avcunun içi gibi bildiği konulardır desek yanlış olmaz sanırım. Bu durumların yanında gerek ayaktan hasta başvurularında gerekse yatan hastalarda kan gazı ya da biyokimya sonuçlarında plazma glukoz değerini yüksek görünce peki ne yapıyoruz? Muhtemel hastaya ilk sorumuz ''sizde şeker hastalığı var mı?''şeklinde olacaktır. Peki hastanın cevabı hayır olursa, ne yapıyoruz? "3 beyazı bırak amca/teyze" şeklinde tavsiyelerle taburcu ettiğiniz hastaların sonraki acil başvurularının hiperglisemik acil bir durum şeklinde olabileceği hiç aklımıza geliyor mu?Bu yazıda sizlerle acil serviste rastlantısal plazma glukoz yüksekliği tespit ettiğimiz hastalar için ne yapabileceğimizi konuşmak istedim.İyi okumalar dilerim... Vaka-1: 40 yaş erkek hasta, sol kolda ağrı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Bilinen hastalık öyküsü olmadığını söylüyor. Ağrısının keskin, hareketle artan tarzda olduğunu ve ağrı kesici kullanımı sonrası geçtiğini tarifliyor. Eşlik eden bulantı, soğuk terleme, eforla kötüleşme tariflemeyen hastanın fizik muayenesinde sol göğüs kasında ve sol omuzunda palpasyonla  hassasiyet tespit ediyorsunuz. Çekilen EKG normal sinüs ritminde, ve iki troponin sonucu negatif çıkıyor. Diğer laboratuvar sonuçlarında dikkat çeken sadece plazma glukoz değerinin (190mg/dL)  yüksekliği oluyor. Vaka-2: Bilinen hipertansiyon, hiperlipidemi öyküsü olan aile hekiminde rutin muayenesinde vermiş olduğu kan tahlili sonuçlarında plazma glukoz düzeyi yüksek tespit edilen hasta acil servise yönlendiriliyor. Sorgunuzda hastanın son zamanlarda idrara sık çıktığını ve normalden fazla su içtiğini öğreniyorsunuz. Hafif kilolu hastanızın benzer şikayetlerinin önceden de olduğunu, aile hekimi doktorunun yaşam tarzı değişik önerisine uyduktan sonra şikayetlerinin gerilediğini öğreniyorsunuz. Hastanın aktif başka şikayeti yok (görme bulanıklığı, göğüs ağrısı terleme vb.), mukozaları kuru, vitalleri stabil. Parmak ucu kan şekeri 270mg/dL, idrarda keton yok, kan gazında asidemisi yok, osmolaritesini de normal tespit ediyorusunuz. Eminim hepimizin bu iki tip hasta ile karşılaşma öykümüz vardır. Acil servis doktorları diyabet açısından yüksek riskli hastaları tespit edip, uygun tedaviye başlayabilecek bilgi ve donanıma sahiptirler.Acil serviste hastanın hiperglisemik acil durumlar açısından değerlendirilmesi tamamlandıktan sonra, Tip 1 ve Tip 2 diyabet arasındaki ayırıma, enfeksiyon ve dehidratasyon varlığına, hiperglisemiye neden olabilecek malignite, gebelik vb diğer faktörlerin araştırılmasına odaklanılmalıdır. Acil Serviste Hiperglisemik Hasta Yönetimi Genellikle hiperglisemik hastalar, poliüri, polidipsi, bulanık görme, geç yara iyileşmesi gibi şikayetlerle başvururlar.​1​ Bu hasta grubunda detaylı fizik muayene yapıldıktan sonra 3 önemli nokta değerlendirilmelidir. Hiperglisemik acil durum varlığı,Hiperglisemiye neden olabilecek sekonder sebepler,Ailede diyabet varlığı, yine ailede ve/veya hastada otoimmün hastalık öyküsü. Öykü ve fizik muayenede dikkat etmemiz gereken noktalar: Yakın zamanda belirgin kilo kaybı ve diğer şiddetli semptomların varlığı,Yeni gelişen bilinç değişiklikleri,Ekstremite distallerinde duyu kayıpları,Geçmeyen yaralar (özellikle ayaklar), Cilt tugorunda azalma bulguları, kuru mukoza varlığı,Yukarıda da bahsettiğimiz sık idrara çıkma, bol su içme durumu. Bu tür şikayet ve fizik muayene bulgularıyla acil servise başvuran hastalarda: Rastgele bakılan glukoz > 200 mg/dL ve klasik hiperglisemi veya hiperglisemik kriz semptomları varlığı ya da aşağıdaki kriterlerden ikisinin olması:Açlık plazma glukozu > 126 mg/dL,Oral glukoz tolerans testi sırasında 2 saatlik plazma glukozu > 200 mg/dL, HbA1c> %6.5 ise bize yeni tanı DM teşhisinde, Amerikan Diyabet Derneği (ADA) kriterleri​2​ yardımcı olacaktır. Acil Servis Yönetimi

Merhaba, Bu yazı serimizde tıp tarihindeki klinik yaklaşımları değiştiren yada tıp camiasında çok ses getiren ve ciddi tartışmalara sebep olan çalışmaları ve deneyleri inceleyeceğiz. Her ne kadar literatüre her yıl katlanarak artan sayıda çalışmalar eklense de bunların çok küçük bir kısmı günlük pratiğimizi değiştirecek kadar ses getiriyor. Yazı serisinin bu ayağında, bu yazı serisini hazırlamama ilham veren Rosenhan Deneyinden bahsedeceğim. Yazı serisinin devamında ise günlük pratiğimizi değiştiren yazılara odaklanacağız. Rosenhan Deneyi David Rosenhan Bu çalışma 1973 yılında Science dergisinde yayınlanmış bir yazı​1​ Stanfort Üniversitesinde psikoloji profosörü olarak görev yapan David Rosenhan, psikiatrik tanıları ne kadar doğru olduğunu gözlemlemek için ilginç bir deney kurgular. Bu deney Rosenhan Deneyi yada Thud (Pat) Deneyi olarak da bilinir. Yazarın Notu: Bu 'çalışma' önemli bir dergide yayınlamış olsa da, metadolojik olarak sorgulanabilirliği aşikar. Bu nedenle diğer kaynaklarda da yer aldığı gibi bu çalışmayı yazımda 'deney' olarak adlandıracağım. Rosenhan'ın 'Being sane in insane places' (Deli yerlerde aklı başında olmak) başlıklı yazısında deneyin aşamalar detaylandırılıyor. Science dergisindeki yazının ilk cümlesi deneyin temel mantığını özetliyor(If sanity and insanity exist, how shall we know them?)Akıl sağlığı ve delilik var ise, onları nasıl tanıyacağız? Deney 1969 ve 1972 yılları arasında, Amerika'nın beş eyaletinde 12 psikiyatri hastanesine kabul edilmek için psikiyatrik hastalıkları taklit eden sağlıklı kişilerin yada 'sözde hastaların' hastanelere yatışını içeriyordu. Deneye dahil olan 8 kişi arasında 3 psikolog, 1 öğrenci, 1 çocuk doktoru, 1 psikiyatrist, 1 ressam, 1 ev hanımı bulunuyordu. Bu sözde hastalar isimleri ve başvuruda bahsettikleri işitsel halüsinasyon yakınmaları haricinde kendi özgeçmişlerini ve davranış paternlerini normal olarak sürdürme konusunda karar almış ve 'ses duyma' yakınması ile çeşitli psikiyatri kliniklerine başvurup hastaneye yatışları yapıldıktan hemen sonra hastalığı simüle etmeyi bırakıp normalde nasıl davranıyorlarsa o şekilde davranmaya başlamıştır ve biri hariç hepsi hemen taburcu olmak istediklerini belirtmişler. Seçilen işitsel-halüsinasyonlarda varoluşsal krizi düşündürmesi için “thud, empty, hollow.” (pat, boş, içi boş) kelimelerini kullandılar. Deneydeki hastanede kalış süreci Hastaneye yatışlarının kolay olduğunu ifade eden katılımcıların hastaneden çıkmaları o kadar kolay olmamış. Hemen çıkmalarına yönelik davranışlarına rağmen hastanede kalış süreleri 7 ila 52 gün arasında değişmiş (ortalama 19 gün). Deneyden sonra elde edilen kayıtlarda sözde hastalar personel tarafından dostane ve işbirlikçi olarak nitelendiriliyor. Hastane kalış süresi boyunca önce gizlilikle not almaya başlayan sözde hastalar, sonrasında kimsenin sorun etmediğini farkedince açık açık personel ve hastaların davranışlarını not etmeye başlamışlar. Hastane kayıtlarında hemşirelerden birinin bunu 'yazma davranışı' olarak nitelendirdiğini ve patolojik olarak değerlendirildiğini görüyoruz. Yazıda sözde hastaların davranışlarının her ne kadar olağan da olsa patolojik olarak nitelendirilmesindeki sakıncalar tartışılıyor. Yazıda ilginç olduğu vurgulanan konulardan biride psikiyatri servislerindeki hastaların, 'sözde hastalar'ın gerçekten hasta olmadıklarını farketmeleri. İlk üç hastanedeki 118 hastanın 35'i sözde hastaların hasta olmadıklarını farketmiş. Gazeteci, müfettiş, profesör (not alma davranışına vurgu yaparak) vb. bir nedenle orada bulunduklarını söylemişler. Hastaların 'sözde hastaların' normal olduklarını farketmeleri ve çalışanların farketmemeleri raporlanıyor. Ayrıca doktorlarla temas günde ortalama 6.8 dakika. Sözde hastalar hasta olduklarını ve antipsikotik ilaçları almayı kabul ettiklerini belirtene kadar hastanelerden çıkışlarını alamamış. Bu kişilerin biri hariç hepsine, serbest bırakılmadan önce "remisyonda" şizofreni teşhisi ile tabuc...

Merhaba Acil servislerimizde nadiren de olsa görebileceğimiz ve hızlı şekilde müdahale edilmesi gereken bir göz acilinden bahsetmek istiyorum. Birkaç özel durumda hızlıca müdahale edilmesi hastanın gözünü kaybetmesini engelleyebilir, bunlardan biri de orbital kompartman sendromu (OKS). Bu yazıda orbital kompartam sendromu ve  acil tıp doktorlarının yetkin olması gereken müdahalelerden biri olan lateral kantatomi işleminden bahsedeceğim. Orbital Kompartman Sendromu Künt fasial travmalar sonrasında orbital kanamalar ortaya çıkabilir. Bu kanamalar lokalizasyonuna göre preseptal ve postseptal olarak sınıflandırılır. Preseptal kanamalar genellikle iyi seyirlidir ve görme üzerine kalıcı bir hasar bırakmazlar. Postseptal kanamalar ise glob posteriorundaki potansiyel alanda giderek büyüyerek basınç artışına neden olabilir. Glob, artan basıncın etkisi ile öne doğru itilir ve göz kapakları ile sınırlanan alan içerisinde sıkışır. Göz içi basınç artmaya başlar. Acil servislerde göz içi basınç ölçümü için tonometri cihazları bulunmalı ve fasial travma hastalarında ölçüm yapılmalı ve dökümante edilmelidir. Normal göz içi basıncı 12-22mmHg arasındadır. Orbital kompartman sendromunda bu değer 30mmHg'nın üzerine çıkar. İntraorbital basıncın hızla artması ve arteryal basıncın üzerine çıkması sonucunda dolaşım bozulur veorbital sinir ve retinada iskemi gelişir. . İntraorbital basınç 40 mm Hg üzerine çıktığında lateral kantatomi ve kantoliz endikasyonu vardır. Orbital kompartman sendromu tanısı klinik olarak konur, özellikle basınç 40mmHg üzerinde ise tanıyı doğrulamak için orbital bt çekilmesi ile zaman kaybedilmemelidir. Görme kaybı, artmış göz içi basıncı, proptozis, oftalmopleji, gözün retropulsiyona direnç göstermesi ve göz kapaklarının sert ve gergin olması OKS'nun klinik bulgularıdır. OKS'den şüphelenildiğinde göz hastalıklarına konsültasyon önemlidir ancak kısa sürede kalıcı görme kaybı yaşanabileceği için müdahale acil servis hekimleri tarafından yapılmalıdır. Lateral Kantatomi ve Kantoliz Ekipman: Cilt antiseptiği, Lokal anestezik ilaç ve şırınga, düz hemostat forseps, cerrahi makas. Prosedür Hastaya işlem hakkında bilgi verilir ve onam alınır.Tercihen prosedürel sedo-analjezi önerilir.Cilt antisepsisi sağlanır.Lokal anestezik madde lateral kantus bölgesine enjekte edilir. Düz hemostat forseps ile lateral kantus 1 dakika boyunca sıkıştırılır. Bu işlem kanamayı azaltmak için önemlidir. Hemostat forsepsi ile baskı uygulanan hat üzerinden cerrahi makas ile tam kat kesilir. Kesinin uzunluğu 1-2 cm kadar olmalıdır. Kesi sonrasında serbestleşen alt göz kapağı forseps ile tutulur ve ön-aşağıa doğru retrakte edilir. Bu sayede lateral kantal ligamana ulaşılır. Bu ligamanın inferior ve superior krusları bulunur. Genellikle inferior krusun kesilmesi orbital basıncın düşmesi için yeterli olmaktadır. https://www.youtube.com/watch?v=tgQaKVGynFA&t=17s https://first10em.com/lateral-canthotomy/ Bu yazıdaki görselleri kullanmam için izin veren Asistant Professor Justin Morgenstern'e ve First10em.com'a çok teşekkür ederim. Thank you very much for letting me use those illustrations at your post, Justin Morgenstern and First10em.com.

COVID-19’u tedavi etmek, ciddi hastalığa ilerlemesini önlemek ve bulaşı engellemek için oral antivirallere acilen ihtiyaç var. Aşıların çok konuşulduğu pandeminin bu döneminde dikkat çeken bir gelişme oldu. Son günlerde kendisinden sıkça bahsettiren Molnupiravir’in COVID-19 tedavisindeki güvenirliğini, tolere edilebilirliğini ve antiviral etkinliğini değerlendiren bir Faz 2a çalışmasının sonuçları açıklandı.​1​ ( ClinicalTrials.gov NCT04405570 ).   Bu yazıda bu çalışmayı​1​, konu ile ilgili diğer bir kaç çalışma ile beraber özetlemeye çalışacağım. Faydalı olmasını temenni ederim. Klinik çalışmalar, yüksek direnç bariyerine sahip SARS-CoV-2 dahil olmak üzere koronavirüslere karşı geniş spektrumlu antiviral aktiviteyi ortaya koymaktadır.​2,3​ , Molnupiravir tedavisi ve profilaksisinin virüs replikasyonunu ve patogenezini azalttığı görülmüş.​4,5​ Sonuçta bu tedavinin bulaşı engelleyebileceği tespit edilmiş.​6​ Hipotezler, molnupiravirin nazofaringeal sürüntülerde SARS-CoV-2 virüsünün temizlenmesine kadar geçen süreyi azaltacağını ve semptomatik SARS-CoV-2 ile enfekte yetişkinlerde güvenli ve iyi tolere edileceğini içermektedir.  Katılımcılar 200, 400, 800 mg molnupiravir ve plaseboyla tedavi edilmiş.(Tablo-1) Tablo-1 Bulaşıcı SARS-CoV-2 Virüsünün İzolasyonu Virüs, başlangıçta nazofaringeal sürüntülerin %43.5'inden (74/170) izole edilmiş.(Şekil-2 ve Tablo-2a) 3üncü günde, bulaşıcı virüs izolasyonu, plasebo uygulanan katılımcıların %16.7'si (9/54) ile karşılaştırıldığında, 800 mg molnupiravir uygulanan katılımcıların %1.9'unda (1/53) önemli ölçüde azaldığı görülmüş (p = 0.02). Plasebo alıcılarının %11,1'ine (6/54) kıyasla, bu gruplarda 0 virüs izole edilmiş (sırasıyla 0/42 ve 0/53). 400 ve 800 mg molnupiravir uygulanan katılımcılarda bulaşıcı virüs izolasyonu 5.günde azalmış.(p = 0.03) Bulaşıcı virüsü olan katılımcıların oranı, 400 ve 800 mg molnupiravir tedavisinde 200 mg molnupiravir ve plaseboya kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğu tespit edilmiş.(p-değerleri = 0.010 ve 0.003; Tablo-2) Tablo-2   Şekil-2a SARS-CoV-2 Viral RNA'dan Temizlenme Zamanı Nazofaringeal sürüntülerde viral RNA'nın temizlenmesine kadar geçen süre, bu çalışmanın birincil son noktası olarak alınmış ve 800 mg molnupiravir alan katılımcılarda, plasebo uygulananlara kıyasla önemli ölçüde azaldığı tespit edilmiş.(p-değeri = 0.013; Tablo-2 ve Şekil-2b) 800 mg molnupiravir ve plasebo arasında viral RNA'nın temizlenmesine kadar geçen süredeki azalma daha büyük ve anlamlı kalmış.(p-değeri = 0,001) Çalışmanın sonunda SARS-CoV-2 negatifliğine ulaşan katılımcıların oranı da 800 mg molnupiravir (%92.5) uygulananlarda daha yüksek olduğu görülmüş( bu oran 200 ve 400 mg molnupiravir ve plasebo için sırasıyla %91,3, %78,7 ve %80,3). Şekil-2b SARS-CoV-2 Viral Yükte Başlangıç ​​Düzeyinden Değişim Viral RNA'daki düşüş, 800 mg molnupiravir alan grupta daha fazla olduğu tespit edilmiş.(Tablo-2 ve Şekil-2c) 800 mg molnupiravir uygulanan katılımcılar için, başlangıca göre ortalama viral yük değişimi de plaseboya kıyasla 7. günde daha fazla görülmüş. 800 mg molnupiravir ve plasebo arasında viral yükteki azalma, katılımcıların duyarlılık analizleri sırasında anlamlı kalmış.(p = 0.045) Şekil-2c SARS-CoV-2 Antikor Tespiti Katılımcılar, 1, 7, 28inci günlerde SARS-CoV-2'ye özgü immünoglobulin (Ig) A, IgM ve IgG için test edilmiş. 28inci günde, molnupiravir ile tedavi edilen katılımcıların %99,2'si, plasebo uygulananların %96,5'ine kıyasla SARS-CoV-2'ye karşı antikor geliştirmiş. SARS-CoV-2 RNA-Bağımlı RNA Polimerazın Yeni Nesil Dizilimi Plaseboya kıyasla molnupiravir alan katılımcılar arasında RdRp'deki genotipik değişiklikler daha yüksek oranda meydana gelmiş. Molnupiravir tedavisini takiben RdRp'deki ortalama nükleotid değişikliklerinin sayısı daha fazla görülmüş(10.9) (p = 0.02)​7​. Güvenlik ve Tolerans Molnupiravir ve plasebo, düşük dereceli advers olaylarla ilişkilendirilmiştir .

Giriş FDA 11 Aralık 2020'de, COVID-19'u önlemek için BioNTech (BNT162b2) aşısına, 21 gün arayla 2 doz olacak şeklinde Acil Kullanım İzni verdi​1​. Bu yazıda BioNTech sonrası görülebilecek yan etkileri ve komplikasyonları yapılmış çalışmalar ışığında derledim. Sporadik olgu sunumlarından ziyade orjinal çalışmaları dikkate almaya çalıştım. İyi okumalar… Her terapötik, iyileştirici, profilaktik ve önleyici ilaçlar gibi aşılar da güvenlik profilinin ve fayda/risk oranının sıkı bir şekilde izlenmesi için ön çalışmalara tabidir. Bu, sağlıklı deneklere uygulanan aşılar için daha da geçerlidir. mRNA aşı geliştirme ve üretim süreci, toksik kimyasallar veya hücre kültürü gerektirmez. Üretim süresi kısadır ve çok düşük mikroorganizma kontaminasyonu riski barındırır​2​. BioNTech sonrası yan etkiler BioNTech sonrası yan etkiler, enjeksiyon bölgesinde kısa süreli, hafif ila orta şiddette ağrı, kızarıklık şişlik ile karakterizedir​3​. Aşının yapıldığı kolda ilk 7 gün içinde ortaya çıkması beklenir. Vücudun geri kalanına ise yorgunluk, baş ağrısı, kas ağrısı, titreme, ateş, mide bulantısı görülebilir​4​ Bugüne kadar mRNA aşıları güvenli bir aşı yöntemi olarak kabul edilmiştir. Çalışmalar, COVID-19 mRNA aşısının uygulanmasından sonra en sık bildirilen sistemik etkilerin yorgunluk ve baş ağrısı olduğunu, ancak plasebo alan hastalarda da yorgunluk ve baş ağrısı varlığını göstermiştir​2​. Alerjik reaksiyonlar COVID-19 mRNA aşılarına karşı anafilaksinin, büyük ölçüde alerji öyküsü olan bireylerde olmak üzere, milyon doz başına 2.5-11.1 vaka oranında olduğu tahmin edilmektedir​2​. ABD’de 23 Aralık 2020 tarihine kadar yapılmış 1.893.360 ilk doz BioNTech COVID-19 aşısı sonrası 4.393 (%0,2) yan etki gelişmiştir. Bunlar arasında, anafilaksi de dahil olmak üzere 175 olası ciddi alerjik reaksiyon vakası raporlanmıştır. Hastalar incelendiğinde 7 tanesinde anafilaksi öyküsü, 17’sinde de belgelenmiş bir alerji veya alerjik reaksiyon öyküsü olmak üzere toplam 21 vaka anafilaksi olarak kabul edilmiştir (uygulanan milyon doz başına oran 11.1)​1​. Myokardit ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine göre, miyokardit/perikardit oranları, 12 ila 39 yaş arasındaki bireylerde milyon doz ikinci mRNA aşısı başına yaklaşık 12.6 vakadır. Ancak, bildirimleri kabul eden Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi beyana dayalıdır. Güvenlik sinyali algılama ve hipotez oluşturma sistemidir. Bir aşının olumsuz olaya neden olup olmadığını kesinleştirmek için kullanılamaz​5​. Vakalar için kesin etiyolojiler tanımlanamazken, aşının yapılmış olması ve diğer nedenlerin yokluğu arasındaki ilişki, aşının, muhtemelen bu nadir olayların tetikleyicisi olduğunu düşündürmektedir​6​. Tarihsel olarak, aşılama sonrası miyokardit, özellikle çiçek hastalığı, grip, hepatit B aşılarından sonra da nadir görülen bir advers olay olarak rapor edilmiştir​5​ . Bağışıklamalara verilen sistemik inflamatuar yanıtın miyokardiyal ve perikardiyal inflamasyona yol açabileceği varsayılmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu çok daha yüksek kardiyovasküler komplikasyon insidansı ile ilişkiliyken aşıya bağlı bu bulguların nadir olduğunu vurgulamak gerekir​6​. Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi 2011 ve 2015 yılları arasındaki toplam 357.188 olayın incelendiği verilerinin analizi sonucunda 199 miyokardit ve perikardit vakasının bulunduğunu raporlamıştır. Geçmişte miyokardit ve perikardit ile beklenen güçlü korelasyon yalnızca çiçek aşısında ortaya çıkmıştır​7​. Başka bir çalışma, toplu aşılama ortamında, BioNTech’in, incelenen yan etkilerin çoğu için, yüksek bir risk ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Aşı, 100.000 kişi başına 1 ila 5 miyokardit riski ile ilişkilendirilmiştir. Potansiyel advers olay ve diğer birçok ciddi risk açısından düşünüldüğünde, aşıdan daha yüksek oranda SARS-CoV-2 enfeksiyonun kendisinde görüldüğü unutulmamalıdır​8​. Çoğu durumda, COVID-19 aşısı ile ilişkili miyokardit geçicidir ve kendi kendini sınırlar; endomiyokardiyal biyopsi almak uygun olmamaktadır.

Supraventriküler Taşikardi (SVT) SVT erişkin ve pediyatrik popülasyonda yaygın olarak görülmektedir. SVT’nin erişkin hastayı içeren daha geniş özetine buradan ulaşabilirsiniz. SVT, pediatrik popülasyonda görülen en yaygın aritmidir ve pediatrik aritmilerin %90'ından fazlasını oluşturur. SVT ile başvuran çocukların: Yarısının alta yatan hastalığı çıkmayacaktır.¼’ünde WPW çıkacaktır.Neredeyse ¼’ünde konjenital kalp hastalığı çıkacaktır. Pediyatrik popülasyondaki özellikler Hızlı, düzenli, genellikle dar (%95'inin VT değil aberran iletili SVT olduğuna dikkat edin: - Dal bloklu SVT (önceden var olan konjenital kalp hastalığında). - Aksesuar yolak re-entran taşikardi. AV blok varlığı, AV düğümü içeren tüm re-entran taşikardileri kesecektir; dolayısıyla, adenozin (AV iletiyi geçici olarak bloke eder) bu ritimlerde işe yarar. Çeşitli atriyal ritimler; atriyal flutter, atriyal fibrilasyon ve sinoatriyal nod re-entran taşikardi de re-entran SVT'nin alt grubu olarak kabul edilir. Bunlar adenozine yanıt vermez, ancak ventriküler hızın geçici olarak yavaşlaması, atriyal aktiviteyi ve dolayısıyla SVT'nin altta yatan nedenini ortaya çıkartabilir. Bu nedenle, eş zamanlı ritim kaydı gerekir. Yönetim SVT'de ve konversiyon sonrası 12 derivasyonlu EKG gereklidir. Manevralar esnasında ritim kaydı ile monitorize edin - bu belirsiz vakalarda altta yatan ritmin daha sonradan değerlendirilmesine olanak verir. Akut tedavi : AV düğüm yavaşlamasını sağlamayı hedefleyin. Vagal manevralar Bebekler : 10 dakikaya kadar yüze yerleştirilen buz artı su dolu torba - sıklıkla etkili. Daha büyük çocuklar : karotis sinüs masajı, valsalva manevrası (30-60 saniye), derin inspirasyon/öksürük/öğürme refleksi, baş aşağı durma. Adenozin AV düğüm üzerinden re-entry yolağını kesintiye uğratarak geçici AV düğüm blokajına yol açar.Yarı ömrü < 10 sn.Flushing ve bronkospazm yan etkileri kısa sürelidir. Geniş bir damardan hızla 100 mcg/kg verin. 250 mcg/kg ile 2 dakika sonra tekrar edin. Maksimum toplam doz 12 mg. Kardiyoversiyon Sedasyon veya anestezi gerektirecek kadar bilinci açık olan, stabil olmayan SVT'de bir çocuğa acil serviste kardiyoversiyon yaparken çok dikkatli olun. Anestezi ile "SVT stresi altındaki" miyokardiyumda hızlı kötüleşme meydana gelebilir. Şok mevcutsa, 0.5-2 J/kg senkron DC-CV endikedir (monofazik). 2. Kronik tedavi : Hasta yatırılarak medikal veya cerrahi/kateter yolak ablasyonu. EKG Örnekleri Örnek 1 (a) - 12 günlük erkek çocukta dar kompleks taşikardi Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library Yaklaşık 300 vuru/dk hızında hızlı dar kompleks düzenli taşikardi. Örnek 1 (b) - 12 günlük erkek çocukta dar kompleks taşikardi - kağıt hızı 50 mm/sn Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library 2 katı kağıt hızında aynı hasta (50 mm/sn).Görünür P dalgası yok - bu bir AV nodal re-entran taşikardidir. Örnek 1 (c) - 12 günlük erkek çocukta normal sinüs ritmi Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library Sinüs ritmine döndükten sonra aynı hasta. V1'de hafif pik yapmış P dalgaları, sağ aks ve V1'de uzun R dalgaları hastanın yaşına göre normal sınırlar içerisindedir. Otomatik SVT Anormal veya akselere normal otomatisiteye (örn. sempatomimetikler) bağlı SVT.

Acil tıp olağanüstü kapsayıcılığıyla neredeyse bütün fizik muayene unsurlarının kullanılabileceği bir alandır. Genelde yoğunluk ve kaos nedeniyle hızlı, net ve hedefe yönelik muayene ile tetkiklerin kullanılmasını gerektirse de “acil serviste yapılamaz” denilebilecek bir fizik muayene yöntemini hayal etmekte zorlanırız. Fizik muayene, her doktorun kendi pratiğine göre, muhakkak yapılması gerekenlere ilave olarak zenginleştirilebilir. Bimanuel pelvik muayene ise gerek uygun ortam koşullarının olmayışı gerek bu konuda yeterli pratiğe sahip olunmayışı nedeniyle uygulanabilirliği daha az olan fizik muayenelerden biridir. Peki gerçekten gerekli midir? Ne kadar gereklidir? Sürekli yeni tetkiklerin değerinin araştırıldığı ve tartışıldığı güncel tıp literatüründe, bir fizik muayene metodunun değerinin araştırılmakta olması özellikle ilgi çekici. Bu yazıda pelvik muayene hakkında genel bilgileri ve ilgili literatürde tartışmalı noktaları bulabilirsiniz.  Nasıl Uygulanır? Pelvik muayene esas olarak eksternal genital yapıların inspeksiyonu, spekulum muayenesi, bimanuel pelvik muayene ve rektovajinal muayene komponentlerini içermektedir. Hasta öncelikle yarı oturur veya tam litotomi pozisyonuna alınır. Eğer uygun koşullar yoksa hasta sedyede supin yatırılıp ayaklar sedye yanlarına konulan sandalyelere yerleştirilebilir. Eksternal genital yapıların inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. Eksternal labia, klitoris ve perineum yapılarının inspeksiyonu ardından labia minora, uretral açılma ve vajinal açılma kontrol edilir. Skene bezi kontrol edilir ve eğer herhangi bir akıntı varsa smear alınır, aynı şekilde Bartholin bezleri kontrol edilir ve akıntı varsa smear alınır. Anterior ve posterior vajinal duvarlarda herhangi bir yara, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Spekulum muayenesinde, spekulum kapalı olarak yerleştirilir, horizontal düzleme döndürülür ve açılır. Vajinal duvarlarda herhangi bir inflamasyon bulgusu, ülser, akıntı, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Serviks görüntüsünün sağlandığı noktada spekulum kilitlenir. Serviksin rengi, pozisyonu, akıntı olup olmadığı kontrol edilir. Servikal ostan herhangi bir akıntı olması durumunda smear ve kültür için örnek alınır. Bimanuel pelvik muayenede ise bir el alt abdomene yerleştirilir. Abdominal bölgedeki elin 2 parmağı ile labilar ayrılır. Diğer elin ikinci ve üçüncü parmağı ise vajinadan pelvik bölgeye yerleştirilir. Servikse ulaşana kadar parmaklar ilerletilir. Ve iki el arasında palpasyon ile uterusun hacmi, şekli, konumu, sertliği, mobilitesi ve hassasiyeti değerlendirilir. Bilateral adneksiyel yapılar da aynı şekilde değerlendirilir. Serviksin harekete duyarlılığına bakılır. Rektovajinal muayene, bimanuel muayenede şüpheli bir bulgu varlığında yapılır. Bir elin ikinci parmağı vajinaya, üçüncü parmağı rektuma yerleştirilir. Uterus ve serviksin posterioru değerlendirilir. Rektovajinal duvarda herhangi bir kitle, şişlik vb. anormallik olup olmadığı kontrol edilir. Endikasyonları Ağustos 2019’da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada’nın (SOGC), pelvik muayene endikasyonları ile ilgili görüşlerine göre, herhangi bir jinekolojik şikayetle başvuran, semptomatik tüm kadın hastalarda rutin pelvik muayene önerilmektedir. Ancak bu kılavuzda da bahsedildiği gibi, servikal kanser sitoloji taraması için spekulum muayenesi dışında pelvik muayenenin herhangi bir bileşeninin diğer endikasyonlar için rutin kullanımı yeterli çalışma ile desteklenmemektedir. Öneriler yalnızca uzman görüşüne ve düşük kanıt düzeylerine dayalı olarak yapılmaktadır. SOGC’nin acilcileri ilgilendirecek önerileri ise şu şekilde; Sadece bunlarla sınırlı olmamak üzere; vulvar şikayetler, vajinal akıntı, anormal premenopozal kanama, postmenopozal kanama, infertilite, pelvik organ prolapsusu semptomları, üriner inkontinans, yeni ve açıklanamayan gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, abdominal şişkinlik ve yeme güçlüğü/erken tokluk),

Dekontaminasyon, zehirlenmeye neden olan maddelerin vücuttan uzaklaştırılması ve emilerek sistemik dolaşıma geçilmesinin engellenmesi olarak tanımlanır. Bu yazımızda dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonlarını tartışmayı amaçladık. Dekontaminasyon yöntemleri, zehirlenen hasta yönetiminde genel klinik durumun stabillenmesinden sonra; ilk akla getirilmesi gereken basamaktır. Bu yöntemlere başvururken her hasta; bireysel olarak maruz kaldığı toksine göre kar-zarar ilişkisi içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Dekontaminasyon yöntemleri, cilt yada eksternal ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2'ye ayrılır. Eksternal/Cilt Dekontaminasyonu Toksik maddenin cilt yoluyla maruz kalındığı veya cilt yoluyla sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Eksternal dekontaminasyon ile hastanın mevcut toksik maruziyetinin durdurulmasının yanında sağlık hizmetleri çalışanlarına bulaşın önüne geçilmektedir ki; bu girişimi uygularken kişisel koruyucu ekipmanların seçimi oldukça kritik bir öneme sahiptir. Bu konu ile ilgili detaylı yazımızı ilerleyen bölümlerde sizlerle paylaşacağız. Eksternal dekontaminasyon, acil servislerde sıklıkla girişe yakın özel olarak tasarlanmış dekontaminasyon alanı veya özel birim/konteynırlarda uygulanmalıdır. External olarak toksine maruz kalan hastaların tüm kıyafetleri sağlık personeli kişisel koruyucu önlemleri aldıktan sonra çıkarılarak tüm vücut bol su ile yıkanmalıdır​1​. Kontamine kıyafetler mutlaka en az çift kat plastik torbaya konulmalıdır. Sabun özellikle visikositesi yüksek su ile temizlenmesi zor olan maddeleri ciltten temizlemek amacıyla kullanılır. Fakat cilt dekontaminasyonu için suyun kullanılmaması gereken maddeler vardır. Bu maddeler, su ile reaksiyona giren alkali metaller, lityum, sezyum ve rubidyumun reaktif metalik formları ile saf magnezyum, kükürt, stronsiyum, titanyum, uranyum, itriyum, çinko ve zirkonyum tozlarıdır. Bu ajanlar suyla temas ettiklerinde tutuşacak veya patlayacaktır. Bu metallere maruz kaldıktan kuru bir şekilde forseps, gazlı bez veya havlu ile mekanik olarak uzaklaştırılmalıdır. Plastik, boya, kauçuk, yapıştırıcı ve sabun üretiminde kullanılan renksiz bir madde olan fenol ise suya maruz kaldıktan sonra çıkarılması zordur. Fenolün dekontaminasyonu için önerilen ise, her biri 1'er dakika olmak üzere toplam 15 dakika boyunca su ve polietilen glikol (PEG 400) veya %70 izopropanol ile dönüşümlü yıkamadır​1,2​. Kalsiyum oksit (sönmemiş kireç) suya maruz kaldıktan sonra kalınlaşır ve Ca(OH)2 oluşturur, ısı yayar ve kutanöz ülserasyonlara neden olabileceğinden bu madde de suyla reaksiyona giren diğer maddelerde olduğu gibi mekanik çıkarmanın tavsiye edildiği durumlardandır. Göz dekontaminasyonunda ise serum fizyolojik ile 30 dakika boyunca yıkama yapılmalıdır. İşlem esnasında anestezik göz damlaları kullanılabilir. Ancak koroziv maddelerin cilt ile teması durumlarında asidik bir maddeyi bazik yada bazik bir maddeyi asidik madde ile nötralize etmeye çalışılmamalıdır. Çünkü ortaya çıkabilecek ısı reaksiyonu cillte daha fazla hasara yol açabilmektedir. Bu durumun istisnaları ise; Tablo-1’de verilmiştir​1​. Tablo-1. Kimyasal koroziv ajanlar ve topikal tedavileri Gastrointestinal (Gİ) Dekontaminasyon Acil servislerde zehirlenme ile başvuran hastalarda kullanılan en sık dekontaminasyon yöntemidir. Oral yoldan zehirlenmiş bir hastada gastrointestinal dekontaminasyon yöntemine başlamadan önce 3 soruyu gözden geçirmemiz gerekir; mevcut toksik maruziyet önemli bir toksisiteye neden olmakta mıdır? Yapılacak dekontaminasyon, zehirlenmenin prognozuna etki edecek midir? Yarardan çok zarar verme olasılığı yüksek midir? Yapılan araştırmalarda Gİ dekontaminasyonun ilaç absorbsiyonunu engellediği gösterilmiş ancak mortalite ve hastanede kalış sürelerine ciddi etkisi olmadığı görülmüştür​3,4​. Bu yüzden Gİ dekontaminasyonun ilaç alım zamanı ile acil servise geliş zamanı uzadıkça etkinliği oldukça azalmaktadır.

Acil servis pratiğimizde sedasyon ve analjezi önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle yoğun bakımlarda sıklıkla kullanılan ve acil serviste de kullanımı yaygınlaşan ajanlardan biri olan deksmedetomidin hakkında yazmak istedim. Keyifli okumalar! Etki Mekanizması Selektif bir alfa-2 reseptör agonisti olan deksmedetomidin, sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınımını azaltır ve sempatolitik etki gösterir. Sedatif etkisini ise beyin sapında yer alan locus coeruleus üzerinden yapar. Analjezik etkilerini de merkezi sinir sistemi ve medulla spinalisteki alfa-2 reseptörleri üzerinden gösterir.​1​ Doz Ülkemizde kullanılan preparatların ‘terapötik endikasyonlar’ kısmında, deksmedetomidinin yoğun bakım ünitelerinde tedavi esnasında başlangıçtan itibaren entübe edilmiş ve mekanik olarak ventile edilen hastaların sedasyonunda endike olduğu ve 24 saati aşmayan sürelerde sürekli infüzyon şeklinde uygulanması gerektiği bilgisi yer almaktadır. Yükleme dozu 10 dakika içinde 1.0 mikrogram/kg’dır. Halihazırda entübe edilmiş ve sedasyon altındaki hastalarda, 0.7 mikrogram/kg/saat şeklinde başlangıç infüzyon oranı ile deksmedetomidine geçiş yapılabilir ve bu doz istenilen sedasyon düzeyine ulaşılacak şekilde 0.2-1.4 mikrogram/kg/saat doz aralığında ayarlanabilir. ​2​​3​ Başlıca özellikler: Karaciğerde metabolize edilir. (KC yetmezliğinin derecesine bağlı doz ayarlaması gerekebilir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez.)Dağılım yarı ömrü yaklaşık 6 dk’dır.Hipotansiyon ve bradikardi yapabilir.Bolus dozu hipertansiyonu indükleyebilir.Solunum depresyonuna neden olmaz.Yaşlı hastalarda (>65 yaş) doz azaltımı düşünülmelidir.Gebelik kategorisi C’dir.Kontraendikasyonlar: Allerji, ileri kalp bloğu (2. ve 3. derece), kontrolsüz hipotansiyon, akut serebrovasküler durumlar  Çalışmalar 1624 erişkin hastayı kapsayan ve yedi çalışmanın dahil edildiği bir sistematik derlemede​4​, yoğun bakımdaki mekanik ventile hastalarda deksmedetomidin etkinliği ile propofol, midazolam ve lorazepam gibi sık kullanılan sedatifler karşılaştırılmış ve deksmedetomidinin mekanik ventilasyonun ortalama süresini %22 kısalttığı (%95 GA %10-%33; dört çalışma, 1120 katılımcı, düşük kaliteli kanıt) ve sonuç olarak yoğun bakımda kalış süresini %14 azalttığı (%95 GA %1-%24; beş çalışma, 1223 katılımcı, çok düşük kalitede kanıt) gösterilmiştir. Dahil edilen tüm yan etkiler arasında en sık bradikardi görülmüş ve insidansında iki kat artış gözlenmiştir (RR 2.11; %95 GA 1.39-3.20; altı çalışma, 1587 katılımcı, çok düşük kalite kanıt). 99 çalışmanın dahil edildiği 6833 hastanın randomize edildiği ve trakeal entübasyon sırasında hemodinamik yanıtlar üzerine deksmedetomidinin etkilerini plasebo ile karşılaştıran bir reviewde, deksmedetomidin grubunda sistolik kan basıncı (−21.8 mmHg (%95 GA -26.6 ila -17.1, p<0.001)), ortalama arter basıncı (−12.8 mmHg (%95 GA -15.6 ila − 10.0,  p<0.001)) ve kalp hızının (-16.9/dk (% 95 GA -19.8 ila -13.9 için, p<0.001)) anlamlı şekilde daha düşük olduğu görülmüştür.​5​ Acil servis çalışmalarına baktığımızda, deksmedetomidinin endikasyon dışı olarak prosedürel sedasyon, non-invaziv ventilasyonun kolaylaştırılması, ajitasyon ve anksiyete için kullanıldığını görmekteyiz. ​6​ ​7​ ​8​ Hipertansiyon, taşikardi ve hiperterminin ön planda olduğu çeşitli toksidromlarda alternatif bir ajan olarak acil serviste kendine yer bulabilecek deksmedetomidin için antikolinerjik toksidromlar​9​ ​10​, serotoninerjik sendrom​11​, metilfenidat​12​, dekstrometorfan​13​ ve metamfetamin​13​ toksikasyonlarının söz konusu olduğu çeşitli vaka bildirimleri pediatrik grupta yapılmıştır. Deksmedetomidinin diğer sedatiflere kıyasla etkinliğinin değerlendirildiği bazı çalışmalar da mevcuttur. MIDEX ve PRODEX adlı iki RKÇ’de mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda hafif/orta sedasyon için midazolam ve propofolden aşağı olmadığı, MV’de kalış süresini kısalttığı ancak daha fazla yan etki gösterdiği bildirilmiştir.

TÜRKİYE'DE COVID-19’A BAĞLI HEKİM ÖLÜMLERİ ve AŞILAMANIN ETKİSİ... "Bir dozdur, iki dozdur, üç dozdur,Dört dozdur, on dört dozdur,Bana bir aşı vurdur,Bu ne güzel bir gündür ha ninnah,Ha ninnah, ha ninnah..." Türkiye'de Aşılama Programı Covid-19 iki yıla yakın bir süredir dünya gündemini meşgul ediyor. Dünya genelinde 2021 yılının Eylül ayı sonu itibarıyla yaklaşık 220 milyon insanda PCR testlerinde antijen pozitifliği saptandı; yaklaşık 4,5 milyon insanın (% 2,04) bu hastalığa bağlı nedenlerle öldüğü açıklandı. Pandemi ile mücadelede maske, mesafe ve temizlik ile özetlenen korunma tedbirleri yanında virüsü ve hastalığı durduracak ilaç ve aşı çalışmaları da hız kazandı. Dünyadaki aşı çalışmaları ile ilgili genel bir değerlendirme yazısını buradan okuyabilirsiniz. Türkiye’deki aşılama programı Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından Acil Kullanım Onayı verilen Çin kaynaklı koronavirüs aşısının, Ankara Şehir Hastanesinde Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan ve Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca’ya 13 Ocak 2021 tarihinde yapılması ile resmen başladı.​1​ Türkiye’de yaklaşık 830.000 sağlık çalışanının ilk doz aşıları bir hafta içinde tamamlandı.​2​ Sonrasında aşılama programındaki B grubuna (yaşlı, engelli koruma evlerinde çalışanlar) ve C1 grubuna (90 yaş üstü) geçildi. Sağlık çalışanlarına ikinci doz aşılamasına 11 Şubat 2021’da başlandı. Aşılanan kişilerde koronavirüse karşı gelişen antikorların zamanla azaldığının anlaşılması üzerine iki doz olarak planlanan aşılama takvimi değiştirilerek 01 Temmuz 2021 itibariyle sağlık çalışanları ve 50 yaş üstü kişilere üçüncü hatırlatma dozu yapılmasına karar verildi.​3​ Türkiye’de 28 Eylül 2021 itibariyle 109 milyon doz aşı yapıldı, 18 yaş ve üzeri nüfusta ilk doz aşı oranı %86,45 (yaklaşık 54 milyon kişi), ikinci doz aşı oranı %70,98 (yaklaşık 45 milyon kişi) ve üçüncü doz aşı oranı %10 (yaklaşık 11 milyon kişi) oldu.​4​ Böylece pandeminin başında toplumsal bağışıklık için gerekli olduğu söylenen nüfusun %66’lık aşılanma oranına ulaşılmış oldu. Ancak delta varyantının baskın hale gelmesi ile toplumsal bağışıklık oranı için önce %70, sonra %80-85 ve son olarak da toplumun en az %90’ı aşılanırsa toplumsal bağışıklık kazanılacağı yönünde açıklamalar yapıldı.​5,6​ Türkiye’de 2021 yılının Eylül ayının sonlarında toplam vaka sayısı yaklaşık 7.130.000 kişiye yükseldi; bu dönemde halen ortalama günlük 25.000-30.000 arası yeni vaka ve 200-250 arası ölüm bildirilmektedir.​7​ Türkiye’de ve dünyada pandemiden en çok etkilenen spesifik meslek gruplarının başında sağlıkçılar gelmektedir. Bu nedenle pandemi ile mücadelede en ön safta yer alan sağlık çalışanları aşılamada öncelikli gruptur.​8​ Sağlık Bakanlığı 2020 yılı verilerine göre Türkiye'de 165 bin 363 doktor ve 204 bin 969 hemşire olmak üzere yaklaşık 1 milyon 61 bin sağlık personeli bulunmaktadır.​9​ Gerek Sağlık Bakanlığı sitesinde gerekse sanal medyada Türkiye’deki sağlık personeli arasındaki kesin aşılama oranlarına ulaşılamadı. Ancak bunun Türkiye’nin genel toplumsal oranının altında olmadığını varsayarsak Türkiye’deki doktorların çoğunluğunun tam doz aşılamalarının yapılmış olarak kabul edebiliriz. Türkiye'de Hekim Ölümleri Uluslararası Af Örgütü’nün Eylül 2020 raporuna göre Covid-19’un ortaya çıkışından sonraki yaklaşık 10 aylık dönemde dünya çapında en az 7.000 sağlık çalışanı öldü. Bu raporda en fazla sağlık çalışanı ölümü olan ülkeler Meksika (en az 1.320) ve ABD (en az 1.077) olarak kayıtlara geçti. Türkiye bir yıl önce bu listede 41 sağlık çalışanı ölümü ile 16. sırada idi.​10​ Türkiye’de Covid-19’a bağlı hekim ölümlerine baktığımızda, aktif olarak hasta bakarken korona virüse yakalandığı tespit edilen ve Covid-19’a bağlı nedenle ölen ilk tıp hekimi 1 Nisan 2020 tarihinde İstanbul’da vefat eden Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu oldu. Bu ölümden bu yazının hazırlandığı Eylül 2021 yılı sonuna kadar Türkiye’de 5’i yabancı ülke vatandaşı toplam 144 hekim aktif görevde iken Covid-19 neden...

Herkese yeniden merhaba. Bu yazımda lomber ponksiyon (LP) sonrası gözlenen baş ağrısından bahsedeceğim. Keyifli okumalar. Uluslararası rehberlere rağmen LP yapılış şekli farklılıklar gösterebilmektedir. Baş ağrısı, hastaların %3,5 ila %33'ünde gözlenen, LP'nin en sık görülen komplikasyonudur.  LP sonrası baş ağrısı konusunda sık sorulan sorulara cevap arayan bir makale bize bu konuda yardımcı olabilir.​1​ Kadınlar LP sonrası baş ağrısına daha yatkın mı? (Tartışmalı) Beş yüz bir hastayı içeren bir çalışmada, kadınlarda gözlenen LP sonrası baş ağrısının erkeklerden daha sık olduğu görülmüş. Rölatif risk 2,58 (95% GA, 1,39-4,87) (p=0,003). Fakat bu çalışma dışında bunu destekleyecek bir çalışma bulunamamıştır. Bunun sebebinin ise yaş, kilo, komorbid hastalıklar gibi değişkenler olabileceği düşünülmüştür.​2​ Zayıf olmak LP sonrası baş ağrısı için risk faktörü müdür? (Tartışmalı) Bir çalışmada BMI<20 olan hastalarda LP sonrası baş ağrısı riskinin belirgin şekilde arttığı görülmüş.​2​ Ayrıca başka iki çalışmada da BMI<25 olan hastalarda riskin arttığı gözlenmiş (OR 3,26). Bu çalışmalara rağmen bu sorunun tartışmalı olarak değerlendirilmesinin sebebi ise son zamanlarda bunu destekleyecek çalışmanın olmaması ve daha fazla araştırma gerekmesi olarak gösterilmiştir.  Yenidoğanlarda ve çocuklarda LP sonrası baş ağrısı oluyor mu? (Evet) Klinik teşhis zor olsa da infantlarda da yetişkinlere benzer oranda LP sonrası 24 saat içerisinde baş ağrıları oluyor. Ayrıca bulantı, boyun ağrısı, bulanık görme şikayetleri de olabilmektedir.​3​ Artan yaş LP sonrası baş ağrısından koruyucu mudur? (Evet) On binden fazla kişi üzerinde yapılan çalışmada LP sonrası baş ağrısı insidansı 60 yaş üzerinde %5'den az iken, gençlerde %15'den fazla görülmüş. Kronik baş ağrıları olan hastalarda LP sonrası baş ağrısı daha mı sık görülür? (Tartışmalı) Yapılan bir çalışmada migreni olan hastalarda kontrol grubuna nazaran LP sonrası baş ağrısının daha az olduğu görülmüş. Buna karşılık 23 merkezden 3686 hasta ile yapılan çalışmada ise orta düzey kronik baş ağrıları olan hastalarda OR 1,76, şiddetli kronik baş ağrıları olan hastalarda ise OR 2,65 olmak üzere LP sonrası baş ağrısının arttığı görülmüş. Ayrıca yapılan bir çalışmada daha önce LP sonrası baş ağrısı olan hastalarda bu durumun sonraki işlemlerde de riskinin arttığı bildirilmiş. Altta yatan hastalıklar ve kullanılan ilaçlar LP sonrası baş ağrısını etkiler mi? (Hayır) Altta yatan hastalıklar ve LP sonrası baş ağrısı ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış fakat anlamlı fark bulunamamıştır. Sadece bir çalışmada demansın LP sonrası baş ağrısından koruyucu olabileceği bildirilmiş. İlaç kullanımıyla ilgili olarak ise bu zamana kadar sadece aspirin kullanan hastalar üzerinde 274 hastada tek merkezli retrospektif kohort çalışması yapılmış ve bu çalışma ile aspirin kullanan hastalarda rölatif riskin azaldığı belirtilmiş. Atravmatik enjektörler LP sonrası baş ağrısından korunmada etkili mi? (Evet) Yapılan çalışmalarda keskin uçlu enjektörlerle yapılan LP sonrası bos sızıntısının sivri uçlu olmayan enjektörle yapılanlara oranla 5 kat fazla olduğunu göstermiş. İki büyük meta analizde (17.000 ve 21.000) keskin uçlu enjektör ile atravmatik enjektör arasında LP sonrası baş ağrısı açısından atravmatik enjektörle yapılan LP sonrası baş ağrısının daha düşük oranlarda olduğu bildirilmiş. Kullanılan enjektörün çapı LP sonrası baş ağrısı üzerinde etkili midir? (Tartışmalı) Yapılmış büyük çaplı ve çok sayıda çalışma olmasa da yapılan tek merkezli prospektif randomize kontrollü çalışmada enjektör çapı ile LP sonrası baş ağrısı riskinin azaldığı görülmüş. LP işleminin yapılış şeklinin LP sonrası baş ağrısı oluşumunda etkisi var mıdır? (Tartışmalı) Açıklığı lateralde olan ucu künt atravmatik enjektörle yapılan işlemlerde enjektörü çekmeden önce lateraldeki açıklığı kapatmanın, duradaki yaralanmaları ve bos sızıntısını azalttığı görülmüş. Fakat sonuçlar tartışmalıdır.

Bir çoğumuzun Sepsis Kılavuzu diye kısaltacağı "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock" kılavuzunun 2021 güncellemesi BUGÜN yayınlandı.​1​ Önümüzdeki günlerde önceki versiyonları ile kıyaslayarak tartışacağımız bu kılavuzun öneriler bölümlerini hemen Türkçeye kazandırmak istedik. Aşağıda başlıklar halinde önerileri bulabilirsiniz. Çeviri sırasında İngilizce "Recommend" kelimesini "öneri", "suggest" kelimesini ise "uygun" gibi çevirerek farklarını belirgin hale getirmeye çalıştık. Öneri maddelerinin hemen altındaki kanıt düzeylerine bakılarak, önerinin güç düzeyini değerlendirebilirsiniz. Sepsis ve Septik Şoklu Hastalar için Tarama 1- Hastaneler ve sağlık sistemleri için, akut hastalar, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve tedavi için standart uygulama prosedürleri dahil olmak üzere, sepsis için bir performans iyileştirme programı kullanılmasını öneririz.Tarama için güçlü öneri, orta kalitede kanıtStandart operasyon prosedürleri için güçlü öneri, çok düşük kalitede kanıt 2- Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS'ye kıyasla qSOFA'nın kullanılmamasını öneririz.Güçlü öneri, orta kalitede kanıt 3- Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktat ölçümü yapılması uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt İlk Resüsitasyon 4- Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardır ve tedavi ve resüsitasyonun hemen başlamasını öneririz.En İyi Uygulama Bildirimi 5- Sepsis kaynaklı hipoperfüzyon veya septik şoklu hastalar için resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt 6- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde; sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için, fizik muayene veya tek başına statik parametreler yerine dinamik ölçümlerin kullanılması uygundur.Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıtYorumDinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı varyasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içerir. 7- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, laktat düzeyi artmış hastalarda serum laktatını azaltacak şekilde resüsitasyonun yönlendirilmesini, serum laktatının kullanılmamasına göre uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıtYorumAkut resüsitasyon sırasında, serum laktat düzeyi klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır. 8- Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon önlemlerine ek olarak resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresinin kullanılması uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt Ortalama Arteriyel Basınç (MAP) 9- Vazopresör ihtiyacı olan septik şoklu yetişkinler için, daha yüksek ortalama arter basıncı (MAP) hedeflerine kıyasla 65 mm Hg'lik bir başlangıç hedef MAP’ı öneriyoruz.Güçlü öneri, orta kalitede kanıt Yoğun Bakıma Yatış 10- Yoğun bakım ünitesine yatış yapılması gereken sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, hastaların 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine yatışı uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt ENFEKSİYON Enfeksiyon Tanısı 11- Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinler için, sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir hastalık nedeni gösterildiğinde veya bu yönde kuvvetli şüphe ortaya çıktığında ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini öneriyoruz.En İyi Uygulama bildirimi Antibiyotik Zamanlaması 12- Olası septik şoku olan veya sepsis olasılığı yüksek olan yetişkinler için, antimikrobiyallerin hemen, ideal olarak tespitten sonraki 1 saat içinde verilmesini öneririz.Güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi (Septik şok)Güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi (şokun eşlik etmediği sepsis) 13- Şokun eşlik etmediği olası sepsisi olan yetişkinler için, akut hastalığın muhtemel bulaşıcı olan ve olmayan nedenlerine karşı hızlı bi...

Merhaba Bu yazımızda traneksamik asitin gastrointestinal sistem kanamaları üzerindeki etkisini araştıran büyük bir çalışmadan bahsedeceğiz. Traneksamik asit (TXA) ve diğer kullanım alanları üzerine daha önce yazılmış olan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazıda da daha önce gis kanamalardan bahsettiğimiz bu yazıda da aslında gis kanamada TXA'nın faydasının da zararının da gösterilemediğini söylemiştik. Fakat TXA'nın etki mekanizması (pıhtının parçalanmasını önlemek) sebebiyle tüm kanamalarda etkili olabileceği düşüncesi, yan etkilerinin azlığı ve kanıt düzeylerinin "fayda/zarar gösterememe" noktasında olması sebebiyle zaman zaman, özellikle de elimizdeki tüm silahları kullanmak istediğimiz kritik hastalarda TXA aklımıza geliyordu. Şimdi bu konuyla ilgili yapılmış en geniş kapsamlı ve güncel çalışma olan HALT-IT​1​e göz atacağız ve bu konuyu umuyorum biraz daha netleştireceğiz. Yüksek doz 24 saat traneksamik asit infüzyonunun akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda ölüm ve tromboembolik olaylar üzerine etkisi (HALT-IT) Çalışmanın temel sorusu: Akut gastrointestinal kanaması olan yetişkin hastalarda iv TXA uygulaması, plaseboyla karşılaştırıldığında, kanamaya bağlı 5 günlük mortaliteyi azaltıyor mu? 15 ülkede 164 hastanenin dahil olduğu çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü çok büyük bir çalışma. TXA alan gruba 1 g TXA yükleme dozu 100 ml %0,9 NaCl içinde 10 dk.da veriliyor, sonrasında da 1 l izotonik içinde 3 g TXA 24 saatte 125 mg/h hızda idame olarak veriliyor. Plasebo grubu ise aynı oranlarda sadece %0,9 NaCl alıyor. Sonlanım Primer sonlanımı; 5 gün içinde kanamaya bağlı ölüm. (Çalışmanın başında primer sonlanım "tüm sebeplere bağlı ölüm" iken "kanamaya bağlı ölüm" olarak değiştirilmiş. Hastalık spesifik mortalite daha zor karar verilen bir durum olduğu için bu değişiklik biraz tepki çekmiş.) Sekonder sonlanımlar; 24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm28 gün içinde kanamaya bağlı ölüm28 gün içinde tüm sebeplere bağlı ölüm24 saat, 5 gün ve 28 gün içinde tekrar kanamaKan ürünü transfüzyonu, operasyon veya radyolojik girişimTromboembolik olay (DVT, PE, inme, MI)NöbetDiğer komplikasyonlar (kardiyak olaylar, sepsis, pnömoni, solunum yetmezliği, böbrek/karaciğer yetmezliği)YBÜ yatış süresiHastaneden taburculuk sırasında veya hastanede 28. günde fonksiyonel durum (Katz indeks) Çalışmaya; ülkenin yetişkin kabul edilme yaşının üstündeki (≥16 veya ≥18yaş); "kanamaya bağlı ölüm riski" olduğu düşünülen hipotansiyon, taşikardi, şok bulguları, transfüzyon / acil endoskopi / acil operasyon ihtiyacı olan ciddi üst ve/veya alt gis kanaması olan; klinisyenin TXA verme konusunda kararsız olduğu hastalar dahil edilmiş. Dışlama kriteri belirtilmemiş. Sonuçlar TXA: 5994 plasebo: 6015 olmak üzere 12009 hasta randomize edilmiş. 11952 (%99,5) hasta belirlenen ilk doz tedaviyi alabilmiş.Hastaların yaş ortalaması 58, %64'ü erkek, %72'sinde komorbidite mevcut. Kanamanın başlangıcından randomizasyona kadar geçen süre ortalama 22 saat ve hastaların sadece %16'sı ilk 3 saat içinde dahil edilmiş.%43 hastada şok bulguları var.%89 hastada üst gis kanaması mevcut. Hastaların %9'u antikoagülan kullanıyor. Kanamaya bağlı 5 gün içinde mortalite (primer sonlanım): TXA: 222 (%3,7) Plasebo: 226 (%3,8) RR: 0,99 (0,82-1,18)Başlangıçtaki primer sonlanım olan tüm sebeplere bağlı 28 gün içinde mortalitede de fark yok (Tablo 1)Yine sekonder sonlanımlar arasında olan yeniden kanama, transfüzyon ihtiyacı, operasyon veya radyolojik girişim, YBÜ yatış süresi ve fonksiyonel durum üzerine de TXA'nın faydası görülmemiş.Venöz tromboembolik olay (DVT, PE) açısından bakıldığında ise sonuçlar TXA aleyhine TXA: 48/5952 (%0,8)Plasebo: 26/5977 (%0,4)RR:1,85 (1,15-2,98)Bir diğer anlamlı farklılık görülen nokta ise nöbet ve malesef yine TXA aleyhineTXA: 38/5952 (%0,6)Plasebo: 22/5977 (%0,4)RR: 1,73 (1,3-2,93) TXA (n=5956)Plasebo (n=5981)RR (%95 CI)24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm124 (%2,1)120 (%2,0)1,04 (0,81-1,

Tekrardan herkese merhabalar. Voleybolda durmaksızın devam eden başarılarımızdan sonra bu yazı benim için lüzum haline geldi. Sık görülen voleybol travmaları üzerine bu yazımla karşınızda olmaktan dolayı mutluluk duyuyorum. Öncelikle derin bir nefes alıp ülkemiz adına gururlandıktan sonra keyifle okumaya başlayabilirsiniz. Tabiki podcast severler için de huzurlu dinlemeler.. Giriş Voleybol 1885 yılında William Morgan tarafından basketbol,beyzbol,tenis ve hentbol ögelerini içeren ve basketboldan daha az fiziksel güç gerektiren bir oyun olarak gelişmiştir. Aslında başlangıçta eğlence amaçlı oynanan bu spor zamanla salon ve plaj voleybolu olmak üzere olimpik branşlara dönüşmüştür. Reaksiyon, çeviklik, kuvvet, patlayıcı güç ve dayanıklılık gerektiren bir spor türüdür. Aynı zamanda ani, hızlı ve yüksek kuvvet gerektiren hareketleri içermektedir ve sürekli tekrar eden hareket kalıplarından oluşmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle travmalara  zemin hazırlamaktadır​1,2​. Rakip takım oyuncuları bir file ile ayrıldığı için direkt temas içermemektedir. Sonuç olarak travma insidansı temas ve direkt temas içeren spor türlerine göre daha düşük kalmaktadır. Voleybol ve Travma Yapılan çalışmalarda voleybol spor travmalarının insidansı ortalama 1000 oyun saatinde 1,7-10,7 olarak tespit edilmiştir. Bu oran müsabakalarda antrenmanlara göre daha yüksek saptanmıştır​3​. Akut veya kronik olarak ikiye ayrılan bu yaralanmalar daha çok akut olarak görülmektedir. Ancak son yıllarda artan antrenman yükü ve müsabaka yoğunluğu aşırı kullanım travmalarında(kronik) artışa yol açmıştır​4​. Araştırma sonuçlarına göre voleybolcularda en sık görülen travmalar sıklık sırasına göre şu şekilde sıralanmıştır: Ayak bileği inversiyon burkulmasıAşil TendinopatisiAşırı kullanıma bağlı diz travması (patellar tendinopati)Omuz (impingement sendromu, supraskapular nöropati)Bel ağrısıAkut parmak travmasıDe Quervain tenosinoviti Ayak Bileği Burkulması Sık görülen bir travma türü olan ayak bileği burkulması, voleybol yaralanmalarının %41’ini oluşturmaktadır. Genellikle smaç vuruşu yapan oyuncunun sıçrama yörüngesi nedeniyle merkez hat çizgisini aşması ve karşı takımdan bloğa çıkan oyuncunun ayağına temas etmesi ile meydana gelmektedir​5​. Ayak bileği burkulmalarının büyük bir çoğunluğu inversiyonla olup özellikle anterior talofibular ligamentin (ATFL) travmasına yol açmaktadır. Ancak şiddeti arttıkça kalkaneofibular ve posterior talofibular ligament yaralanmalarına da neden olabilmektedir. Eversiyon tipi burkulmada ise daha az sıklıkta olup iç yan bağ ( deltoid ligament) zedelenme oranı %5’in altındadır. Ayak Bileği ve Ligamanlar Hangi bağın yaralandığının belirlenmesi ve derecelendirilmesi önemlidir. Hareketler ve bağ palpasyonu ağrılıdır. Daha sonraki bulgularda ise ekimoz ve ödem görülebilir. Fizik muayenede daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz. Sınıflandırma Voleybolda sık görülenlerden yaralanmalardan biri olan ayak bileği burkulması üç derecede sınıflandırılmaktadır: Ayak bileği burkulmasında derecelendirme Grade 1: Bağda gerilme mevcut ancak bağ yapısının büyük bir kısmı korunmuştur. Kanama az veya yoktur. Minimal ödem ve ağrı olabilir, mekanik instabilite yoktur Grade 2: Liflerinin çoğu zedelenmiş veya gerilmiş olmakla birlikte bütünlük korunmuştur. Kanama daha fazladır. Orta şiddette ödem, ağrı ve ekimoz vardır. Eklem hareket açıklığı azalmıştır. Hafif veya orta şiddette instabilite olabilir. Grade 3 : Dokunun anatomik bütünlüğü bozulmuştur ve kanama fazladır. Yük vermekle ağrı olabilmektedir. Ciddi ödem ve ekimoz görülebilir. Testler Voleybol ve diğer tüm spor dallarında ayak bileği burkulması olan sporcularda yapılması gereken testler: Ön Çekmece : ATFL travmasında ayak bileği anterior instabilitesini ortaya koymak için yapılır. Bilateral yapılan bu muayenede genelde 3 mm’den fazla öne hareket pozitiftir. Arka Çekmece : Posterior talofibular ligaman(PTFL) hasa...

Gram pozitif sporlu ve zorunlu anaerobik bir basil olan Clostridium botulinum tarafından üretilen bir nörotoksinin neden olduğu nadir ancak ölümcül bir nöroparalitik sendrom; Botulizm. Tarihsel Süreç Justinus Andreas Christian Kerner(en solda); Alman şair ve doktor, Uhland ve Gustav Schwab ile birlikte Swabian Şiir Okulu'nu kurdu. Ayrıca Botulizm semptomlarını tanımladı. Muhtemelen insanlık tarihinin başından beri bizimle birlikte, ancak hakkında elde edilen kayıtlar sınırlıdır. Belli dinsel tabular, yasaklar ile hakkında fikir sahibi olduğumuz bu etken ile ulaşılabilen en eski kaynak belki de Bizans İmparatoru VI. Leo'nun kan sosislerini yasaklaması olabilir. 1700'lü yıllarda Almanya'da bir kasabada yüzlerce kişinin sosis yedikten sonra gösterdiği zehirlenme bulguları ile hastalığa Latince sosis anlamına gelen "botellus" dan türetilen botulismus denmiştir. ​1​ Hastalık etkeni tam olarak açıklanamasa da 1817'de Dr. Justinus Christian Kerner tarafından botulizm semptomlar tanımlandı. Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862), Baden-Württemberg'de yaşayan romantik bir şair ve hekimdi . Bozulmuş sosis yedikten sonra ölen bölge halkı hakkındaki raporlarında botulinum toksininin etkilerini anlattı. Botulizm, ondan sonra "Kerner Hastalığı" olarak da adlandırıldı. ​2​ Etkenin Tanınması Bu tanımdan neredeyse 100 yıl sonra yine bir Avrupa kasabasında bu sefer cenaze yemeğinde yedikleri füme jambondan zehirlenen bir grup insan bilim dünyasının dikkatini çekmeyi başardı. 1897 yılında Ghent Üniversitesi'nde bakteriyoloji profesörü Emile Pierre van Ermengem etkenimizi Clostridium Botulinum tanımladı. ​3​ Sanılanın aksine "sosis" benzetmesini şeklinden dolayı değil; ilk ilişkilendirildiği besinlerden dolayı alan bakteri zamanla hayatımızda bir zehirden çok ilaç olarak da yer etmeye başladı.​2,4​ Prof. Émile van Ermengem Mikrobiyoloji C. botulinum zorunlu anaerob, sporlu, gram pozitif bir basildir. Her yerde bulunur ve tüm biyolojik yüzeylerinden kolayca izole edilir ve coğrafi fark gözetmeksizin dünya çapında toprak ve deniz tortularında bulunur.​5​ Yüksek ısıya, asit ve anaerop ortama dirençli sporlar gıdayı kontamine ettiğinde herhangi bir koku ya da renk değişikliği yapmazlar. Sporların kendisi ısıya dirençli iken toksinleri ısıya duyarlıdır. ​3​ Patogenez Botulinum toksini belki de bilinen en güçlü zehir ve en güçlü bakteriyel toksindir. Bir gram toksinin milyonda biri erişkin bir insanı, bir bardak ise tüm dünya nüfusunu yok edebilir düşüncesi ile II. Dünya Savaşı sırasında bir çok ülke bu toksini üretmiş; ancak hiçbiri kullanılmamıştır. ​1​ A'dan H'ye 8 farklı tip toksin sınıflandırılmıştır. Bunların bazıları insanda etkili iken bazıları kanatlı hayvanlarda bazıları ise insan dışı memelilerde etkilidir. ​6​ Etkisinin kesin mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, giderek artan kanıtlar, nörotoksinin presinaptik sinir terminalindeki spesifik reseptörlere bağlandığını göstermiştir. Toksin motor ve duyu nöronları dahil olmak üzere çizgili ve düz kaslar, gözyaşı, tükürük ve ter bezleri gibi birçok dokuyu hedefleyebilir. Botulinum toksininin hem uyarıcı hem de bloke edici etkileri olabilir ancak uyarıcı nöronlarda daha aktiftir. ​7​ Dopamin, serotonin, somatostatin, noradrenalin ve GABA dahil olmak üzere birçok bileşiğin salınımını engellediği gösterilmiştir. Nörotoksin boyutu nedeniyle kan beyin bariyerini geçememesi sinir sistemine ulaşmasında farklı yollar denemesine yol açmıştır. Yapılan araştırmalarda sistemik yayılma , aksonal retrograd veya anterograd taşıma yoluyla ulaşabileceğine dair kanıtlar artıyor. ​8​ Clostridium botulinum bacteria - Botulizm etkeni Toksinin kendisinin de kokusu veya tadı yoktur. Oral yolla vücuda alındığında, öncelikle mide ve ince bağırsak tarafından emilen toksin; mide asiditesi ve sindirim enzimleri tarafından bozulmaya karşı dirençlidir. Erişkinlerin aksine bebeklerde ise gastrointestinal sistem (GİS) florası yeterince gelişmemiştir.

Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (HSY); kardiyak arrest olgularında, spontan dolaşıma geri dönüş (SDGD) sağlandıktan sonra hastanın, hedeflenmiş sıcaklıkta belirlenmiş sürede tutulmasıdır. Terapotik hipotermi olarak da bilinmektedir. Günümüzde hastanın kardiyak arrest olduğu yerden (hastane içi-dışı) ve başlangıç ritiminden bağımsız olarak SDGD sağlanan komatöz her hastaya uygulanmaktadır. Bu uygulama yoğun bakımlarda yapılacağı gibi acil servislerde de uygulanabilmektedir. HSY Fazları Üç Fazdan oluşmaktadır. 1-Başlangıç Fazı HSY'nin SDGD sağlanır sağlanmaz en kısa sürede başlanması önerilmektedir. Gecikmenin nörolojik sağ kalımı kötüleştirdiği gösterilmiştir. Soğutma yöntemi ve uygulanacak sıcaklık seçilir. Uygulanabilecek soğutma yöntemleri; -Yüzeysel metod; su ve/veya hava sirkülasyonuyla soğutma sağlayan battaniyeler veya su sirkülasyonuyla soğutma yapan jel kaplı petler kullanılır. -İntravasküler metod; intravasküler soğutucu kateterler gibi yöntemler ile uygulanabilir. -Hastanın otomatik soğutma cihazlarına sahip olmayan bir merkezden, HSY uygulanacak başka bir merkeze transferi sırasında soğuk sıvıların hızlı infüzyonu yapılarak soğutma sağlanabilir. Sıklıkla yüzey metodu kullanan cihazlar tercih edilse de herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Hedef Sıcaklık: Optimal hedef sıcaklığı konusunda uluslararası kabul almış bir değer yoktur. Hastalar 32 ila 36 derece arasında en az 24 saat süreyle soğutulmalıdır ve hasta tekrar ısıtıldıktan sonra mutlaka ateş yanıtından korunmalıdır. Hafif beyin hasarı, yüksek kanama riski, travması, yakın dönemde cerrahi öyküsü, septik şok veya kontrol edilemeyen komorbid hastalığı olan kişilerde komplikasyonlardan kaçınmak için hedef sıcaklığın normotermiye daha yakın olması önerilmektedir. İnme, ağır beyin hasarı (motor yanıt cevabı veya beyin sapı refleksi olmayan, malign EEG paterni olan, erken dönemde bilgisayarlı tomografide beyin ödemi bulgusu olan), subaraknoid kanama veya hepatik ensofalopati hastalarının düşük sıcaklık seviyesinden daha fazla yarar görebilecekleri öngörülmektedir​1–3​. Bu hastalarda düşük derecelerin serebral ödemi azaltacağı ve nöbet aktivitesini azaltacağı düşünülmektedir. 2-Sürdürme Fazı Hasta en az 24 saat belirlenen sıcaklıkta tutulmalıdır. Hastanın sıcaklığı takip edilirken iç vücut sıcaklığın ölçülmelidir. Bu sıcaklığın beyin sıcaklığıyla daha ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aksiller, timpanik membran ve ağız bölgelerinden yapılan ölçümler uygun değildir. Özofageal, rektal ya da mesaneden yapılan ölçümler tercih edilmelidir. İdrar çıkışı olmayan hastada mesaneden ölçüm sağlıklı olmayacaktır. Hastanın titremesini önlemek için sedatize edici ve nöromuskuler blokör ajanların uygulanması gerekmektedir.  Hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir. Titreme, kanama, aritmi ve elektrolit bozuklukları sık görülmektedir. Bu yüzden klinisyen olası yan etkiler açısından hastayı dikkatlice izlemelidir. Hasta izlenirken tam kan sayımı, potasyum, magnezyum, kalsiyum, aptt-INR, laktik asit, kardiyak enzim tetkikleri yardımcı olacaktır. 3-Tekrar Isıtma Fazı Hastanın normal sıcaklığa getirildiği fazdır. Hastanın, normotermik sıcaklığa gelene kadar saatte 0.25-0.5 oC hızında yavaşça ısıtılması önerilmektedir. Yavaş ısıtmanın daha az komplikasyona yol açtığı düşünülmektedir. Isıtma işlemi sağlandıktan sonra da hastanın ateş yanıtından korunması önemlidir. HSY Konusunda Kılavuzlar Ne Diyor? Kılavuzlara bakacak olursak HSY ilk olarak 2010 American Hearth Association (AHA) kılavuzunda​4​ karşımıza çıkmaktadır. Bu kılavuz HSY'nin hangi hastalara uygulanacağı, ne zaman başlanacağı, ne kadar uygulanacağı konusunda ciddi soru işaretleri barındırmakta. AHA 2010 kılavuzu ilk olarak hastane dışı şoklanabilir ritimi olan kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta komatöz ise, hastayı 12 ile 24 saat süresince, 32 ila 34 derece arasında soğutmayı önermiştir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B).

Merhabalar... Bu yazımda acil servis başvuruları ve diğer tüm başvurularda karşılaşabileceğimiz, öncelikle sosyal bir sorun olan, altında psikiyatrik bir sendromun da olabileceği ve adli olarak da mühim bir problemden bahsedeceğim. Daha çok "Yalanların Baronu" olarak bilinen Hieronymus Carl Friedrich Freiherr von Münchhausen (11 Mayıs 1720 - 22 Şubat 1797) bir Alman asilzadesi ve uzun hikayelerin ünlü bir anlatıcısıydı . Rus ordusuna katıldı ve Osmanlı Türkleri’ne karşı iki seferde bulundu. Eve döndükten sonra, Münchhausen'in maceraları hakkında bir dizi gerçeklikten uzak kahramanlık öyküleri anlattığı söyleniyor.​1​ Münchhausen'in bu hikaye anlatıcılığı ünlü yazarlar tarafından abartıldı ve Baron Munchausen olarak adlandırılan tamamen kurgusal bir edebi karaktere dönüştü. 1951'de İngiliz doktor Richard Asher , yapay bozuklukları, kendi sağlık durumları hakkında yalan söyleyen üç hasta vakasını içeren bir makale yayımladı . Asher, bozukluğu "Munchausen Sendromu" olarak adlandırmayı önerdi ve şu yorumu yaptı: "Ünlü Baron von Münchhausen gibi, etkilenen kişiler her zaman çok seyahat ettiler ve ona atfedilenler gibi hikayeleri hem dramatik hem de gerçek dışı. Sendrom, saygıyla barona adanmıştır ve onun adını almıştır". ​1​ Adına kitaplar yazılan Münchhausen için Schulenburg' da Munchausen Müzesi de bulunmaktadır. Munchausen Sendromu ilk kez 1951'de gerçekte olmayan semptomlar anlatan ve farklı merkezlere başvuruları olan bir grup insanı belirtmek için kullanıldı. Richard Asher ve arkadaşları tarafından bu sendrom Lancet’te yayımlandı.​2​ Asher ve arkadaşlarının "Munchausen Sendromu" olarak tanımladığı bu sendromda , hastalar acil servise sıklıkla klinik semptomlarla desteklenen uydurma bir öykü ile gelmektedir. Hasta sonuç alamadan hastaneden ayrılmakta ve aynı tabloyu yineleyerek tekrar tekrar hastaneye başvurmaktadır. Özellikle bilgiye ulaşmanın çok kolay olduğu günümüzde, bu hastalar en zeki gözlemciyi bile aldatabilecek semptomları taklit edebilen psikiyatrik sorunları olan kişilerdir. Yine Folks ve Freeman​3​ yaptıkları yayında Munchausen sendromunun ''üç temel özelliğini'' tanımladı: Tekrarlayan, yapmacık veya simüle edilmiş hastalık; peregrinasyon (seyahat etme veya gezinme); ve dinleyicinin görünüşte yararına anlatılan abartılı hikayelerle karakterize, patolojik bir yalan biçimi (psödologia fantastika). Bu hastalar seçtikleri hastalığın semptomlarını taklit edebilmek için çeşitli yöntemlere başvurabilirler. Olgu 1:​4​ Bilinen akne, astım öyküsü olan ancak bilinen psikiyatri tanısı olmayan 19 yaş kadın hasta, baş dönmesi, genel halsizlik, terleme, ishal, kusma şikayetleriyle acil servise başvurdu. Daha önce de iki kez benzer şikayetlerle hastaneye başvurmuş. İlk başvurusunda tip 1 diyabetli oda arkadaşının kan şekeri ölçüm cihazını kullandığını, kan şekeri değerinin 53 mg/dL olduğunu ve daha sonra iki sandviç yedikten sonra 80 mg/dL'ye çıktığını belirtti. Acil servise geldikten sonra hastanın semptomları düzeldi. Triyaj sırasında elde edilen hayati bulgular şunlardı: Kan basıncı (KB) 98/65 mmHg, kalp hızı dakikada 81 atım/dk, oda havasında O2 saturasyonu %100 ve vücut ısısı 37 °C. Hasta, geçmiş cerrahi öyküsü bildirmedi. Ayrıca, herhangi bir tütün veya alkol kullanımı ifade etmedi. İlk muayenede, akut problem saptanmadı, glikoz monitörüne göre kan şekeri 60 mg/dL idi ve bu laboratuar ile doğrulandı. Fizik muayene ve laboratuvar değerlerinde özellik yoktu. Hastaya intravenöz (IV) %0.9 sodyum klorür (NaCl), bulantı ve kusması için ondansetron, hipoglisemi için diyetle ilgili ek talimatlar verildikten sonra taburcu edildi. Ertesi gün hasta, yanıt vermediği tespit edildikten sonra acil sağlık hizmetleri aracılığıyla acil servise geldi. Bir virüs nedeniyle kendini çok iyi hissetmediğini ve çok sersemlediğini ve bayıldığını belirtti. Yarım ampul dekstroz (D50W) uygulanmadan önce evde kan şekeri 46 mg/dL idi. Ailesi, hastanın kan şekerinin oldukça sık düştüğünü ve bu sorun için ne yapacakların...

Acil Servis… Siren sesi… Çığlık… Ağlama… Gülme… Fısıltı… Bağırma… Klavye sesi… Monitör sesi… Floresan… Çakar lambalar… Işık… Ses… Çarpıntı… Terleme… Soluma… Karar Verme... Işık… Ses… Daha önemli bir karar verme… Çarpıntı… Bir Acil Serviste günde kaç hayati karar veriliyor kim bilir? Sahi siz bir nöbetinizde kaç kere karar veriyorsunuz? “Görüntüleme yapayım mı, yapmayayım mı? Yaparsam ne olur, yapmazsam ne? BT ‘temiz’ mi? Rapor isteyecek miyim? Bu görüntüyü birine daha göstermeli miyim? Konsültasyon? Konsültan kim acaba? Tedavi? Şuna alerjisi var, bunu versem olur mu? Önceki hastanın alerjisini sormuş muydum? O hasta gebe miydi? Bu hasta gebe olabilir mi? Bekleyen kaç hasta var? Şu hastanın kan gazı çıktı mı? Ben neye bakacaktım? Boynum çok ağrıyor.” Işık… Ses… Çarpıntı… DSM-5’in “Yaygın Anksiyete Bozukluğu” bölümünü açarsanız, bir yerlerden tanıdık geldiğini göreceksiniz şüphesiz. Psikiyatrik bir tanı koymak haddime değil elbette ama şunların kulağa hiç yabancı gelmediğini söylemek yanlış olmaz: “Dinginleşememe ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma, Kolay yorulma, Odaklanmada güçlük çekme ya da zihin boşalması, Kolay kızma, Kas gerginliği, Uyku bozukluğu”. Ortam zorlu, hani futbol diliyle “zemin” kontrolü kaybetmeye müsait. Bir aylık muhteşem bir tatilden dönmüş olsanız bile, bir nöbetin daha ilk saatinde bütün mental kazanımlarınızı tüketip borç batağına düşebilirsiniz. Peki nöbet esnasında zihinsel fonksiyonlarımızı üst düzeyde tutmayı ve tükenmemeyi nasıl sağlayabiliriz? Bu konuda, geçtiğimiz günlerde paylaşımına denk geldiğim Acil Tıp Uzmanı Stephen Hearns’in (@StephenHearns1) geliştirdiği “CALMDOON” hatırlatıcısını (mnemonik) kullanmak yararlı olabilir. Akılda kalıcılığı artırmak için Türkçeye “SAKİNLE” şeklinde adapte ettiğim bu hatırlatıcıyı acilde kontrolü kaybetme riskiyle yüzyüze geldiğiniz anlarda hızlıca aklınızdan geçirerek uygulamaya koyabilirsiniz. Maddelerin bir öncelik sıralamasına göre olmadığını hatırlatmamda yarar var. Her defasında, bütün maddeleri işleme koyduğunuzdan emin olmanız yerinde olacaktır. Soluk Al Soluk sayınızı dakikada 8 soluk/bir soluk 8 saniye olacak şekilde düşürün. Kontrollü soluk almanın stresi azalttığı, uyanıklığı artırdığı ve hatta bağışıklık sisteminizi güçlendirdiğini söyleyen çalışmalar var. Kontrollü soluk alma uygulamaları, anksiyeteden insomniaya kadar bir çok rahatsızlık ile ilişkili semptomların azaltılmasına yardımcı olarak kullanılıyor. Nefes alma şeklinizi bilinçli olarak değiştirmek, kalp atış hızını ve sindirim sistemi hareketliliğini yavaşlatabilir ve sakinlik hissini teşvik edebilir. Tam da aradığımız şey. Ayrıl Kısa bir süre için ortamın görsel ve duysal uyaranlarından uzaklaşarak Bilişsel Yeniden Çerçeveleme için kendinize boşluk açın. Ne yaptınız? Ne yapacaksınız? Bunu nasıl yapabilirsiniz? Kısa sürede bulabileceğiniz yeni bir strateji, sizi içinde bulunduğunuz stresli durumdan kurtarabilir. Konuş Fırsat bulduğunuzda ekibinizin diğer üyeleri ile bir araya gelin. Doktor odasına bir bardak su içmek için gelmek gibi sıradan anlar, bunun için bulunmaz fırsat. Gözlem ve hislerinizi ekip arkadaşlarınızla paylaşın. Fikirlerini veya tavsiyelerini alın. İste Bilişsel rehberleri izlediğinizden emin olun. Karar verme sürecinizde yardımcı olabileceğine inandığınız bir meslektaşınızdan destek isteyin. Bazen “Ben de zaten böyle düşünmüştüm”, bazense “Bu neden aklıma gelmedi?!” cümlelerinizle sonuçlanacak bu görüşmeler, üzerinizdeki baskıyı azaltmakta yardımcı olacaktır. Her hekimin yaslanabileceği omuzlara ihtiyacı var. Nutrisyon/Hidrasyon Yüksek baskı altında uzun süre etkili biçimde çalışabilmenin şartlarından biri, yediğinize içtiğinize dikkat etmek. O yoğunlukta bütün günü bir bardak su içemeden veya bir parça yemek yiyemeden geçirmeniz mümkün. Beslenme ve sıvı alımının bedensel ve zihinsel fonksiyonlarınızı sürdürebilmenizdeki önemini anlatmamıza gerek yok.

Merhabalar… Sizlerle bu yazıyı paylaşma düşüncem karşıma çıkan bu makale ile oldu. Eyvah diye içimden geçirmedim değil. Hatta sosyal medyada, dergilerde, gazetelerde karşımıza olasılıkla çıkacağını düşündüğüm başlıklar da olmadı değil. O başlıklardan bazılarını sizlerle paylaşmadan hemen kısa da olsa konu hakkında fikir sahibi olmak gerek diye düşünüyorum. Haydi başlayalım… Konumuz tabi ki dört sınıflı koronavirüs ailesinin beta sınıfının üyesi olup, Ocak 2020’den bu yana tüm genomik haritalamasını bildiğimiz COVID-19. Gelelim bahsi geçen makaleye. İlk olarak onay alan ve bu onayı COVID-19 için Hindistan’da alan bir DNA aşısından bahsediyor makalemiz. DNA aşısı mı? İnsanoğlunun Genetiği ile Oynanıyor Dört fazlı kapsamlı çalışmalar ile lisans almaya çalışan aşılarımızın tarihine baktığımızda, aslında bu lisanslar için gerekli sürenin 10-15 yıl kadar olduğunu görebilmekteyiz. Bu anlamda bu zamana kadar sanırım Ebola en kısa sürede aşı lisansına sahip olan (5 yıl) hastalık olarak karşımıza çıkıyor (aşılama süresini de bu süreye katarsak lisanslı aşılarla pandeminin süresi yaklaşık… Neyse…). Acil kullanım onaylarının neden kullanıldığı buradan anlaşılabiliyor. İnsanoğlu için lisanslandırılan aşıların günümüzde genelde iki şekilde karşımıza çıkıyor: Virüs aşılarıProtein bazlı aşılar Virüs bazlı aşılar aktive olmayan veya canlı atenüe (zayıflatılmış) aşılar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu aşıların çoğaltılması için yüksek biyogüvenliğe sahip ortamlarda, büyük miktarlarda virüslerin üretilmesi ve bu virüslerin infektif duruma geçmeyeceklerinin güvence altına alınmasını gerektirmektedir. Bunun aksine subunit aşılar (alt ünite aşılar – Sağlık Bakanlığı’nın tanımına göre; mikroorganizmanın tamamını değil, yalnızca belli antijenik kısımlarını içeren aşılar) daha az immünojenik olmaları ve çok sayıda immünizasyona gerek duymalarına rağmen, saflaştırılmış proteinlerden oluştuklarından, daha yüksek güvenliğe sahiptirler ve bu yöntem ile de yüksek üretim kapasitesi sağlanabilmektedir. Hücrede bu alt ünite proteinlerinin sentezlenmesi için gerekli mekanizmalar zaten mevcuttur. Tıp fakültesinde okuduğumuz DNA, RNA, m RNA, t RNA, r RNA, transkripsiyon ve translasyon mekanizmalarından zaten hepimiz haberdarız (hatırlamıyorsanız da aşağıdaki resimden kopya çekebilirsiniz). RNA aşıları da DNA aşıları da bu sentetik protein sentezi işlemini hücre içinde gerçekleştiriyor. Yakın zamanda genetiğimizi değiştirdiği, hücrelerimizi ele geçirdiği, RNA aşıları için iddia edilse de, tabi ki bu hem DNA hem de RNA aşıları için doğru değil. Yeni Bir Yöntem İlk Kez Bizim Üzerimizde Deneniyor Hayır. DNA aşı tarihçesine baktığımızda aslında bu yöntem 1990’lı yıllara kadar uzanmakta. Nasıl Çalışıyor? Konak hücrelerine immünojenik antijenlerin kodlanmasını sağlayan genler veya gen fragmanları (gen parçacıkları) bir vektör olarak DNA plazmidlerinin kullanılması ile aktarılıyor. Bu durumda vücuda verilen aşı formasyonu konak hücre çekirdeğine iletilir. Buraya ulaştığında vektör yapısında yer alan protein özendirici bölge aktive hale gelir ve aşı için kullanılan genin transkripsiyonu hücrenin kendisi aracılığı ile sağlanır. Vücudumuzun bağışıklık sisteminin bir parçası olan adaptif bağışıklık, selüler yanıt ve hümoral yanıttan oluşmaktadır. Selüler yanıt, T hücre matürasyonu ileHümoral yanıt, B hücre matürasyonu ile oluşmaktadır. DNA aşıları : Hem hümoral hem de hücresel immüniteyi etkin olarak sağlamaktadır.​1​Her iki immünite kolunun aktive edilmesi ile yeterli sayıda T ve B hafıza hücresi oluşturulması aşılama ile amaçlanmaktadır. Daha kolay saklanabilmektedir. Bu durum endemik ve pandemik durumlarda kullanımını kolaylaştırabilir. ​2​ Daha düşük maliyetle, geniş ölçeklerde üretilebilmektedir.​3​ Bu plazmid aktarımı bazen bakteriler ile de sağlanabilmektedir. DNA Aşıları Vücudumuza Mikroplarla Birlikte Veriliyor Evet bu defa haklısın. Aşağıdaki listede yer alan bazı DNA aşılarına ...

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)’nin düzenlediği, 27-30 Ağustos tarihlerinde gerçekleştirilen ''Dijital Deneyim '' temalı kongresinde, popüler konulardan biri de 2021 ERC kılavuzunda temel yaşam desteği bölümünde de bahsi geçen insansız hava araçlarıydı​1​ (otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED), olay yerine ulaştırılması gibi insansız hava araçlarının medikal alanda kullanımı ile ilgili daha önceki yazımıza buradan ulaşabilirsiniz). ERC 2021 kılavuzunda ( ERC serisi: Temel Yaşam Desteği), dronlardan OED’nin kurtarıcı tarafından alınabilmesinin mümkün olduğu, OED varış süresinin kentsel bir alanda yaklaşık 7 dakika ve kırsal alanda 10 dakikadan fazla azaltılabileceği, dolayısı ile ilk defibrilasyona kadar geçen sürenin kısaltılmasına yardımcı olabileceği belirtilmiştir. Bu yazıda Agustos 2021'de yayınlanan ve ESC kongresinde sunulan, gerçek hayatta OHCA (hastane dışı kardiyak arrest) hastasına OED taşıyan dronlara ait bir çalışma​2​ ele alınmıştır. Çalışmanın kaynağı olan problem hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) durumunda, acil tıbbi hizmetin varış ve müdahale sürelerinin uzunluğu ve insanların evde OED bulundurmaması. Çalışma, bu hastalarda hayatta kalma şansını artırmak için OED sağlanmasının yeni yollarına ihtiyaç olduğu düşünülerek, hastane dışında kardiyak arrest şüphesi olan hastalara OED'lerin drone ile ulaştırılmasını araştıran, dünyanın ilk gerçek hayatta dronlarla yapılan fizibilite çalışması olarak karşımıza çıkıyor. Çalışma, Ağustos 2021'de European Heart Journal'da yayınlanmış​2​ olup, İsveç/Göteborg’da Haziran-Eylül 2020 tarihleri arasında Save havaalanı kontrollü hava sahası içerisinde yerleştirilen 5-6 km'lik uçuş menzilli 3 dron sistemi ile gerçekleştirilmiş. Pilot çalışma ile ilk ay uçuş protokolünde, zamansal gecikmelere, teknolojik işlevselliğe, hava koşullarına, hava sahasındaki çatışma öngörüleri değerlendirilmiş. Daha sonra takip eden 4 ay boyunca 08:00-22:00 saatleri arasında (havalimanının trafik kontrollerinin açık oldugu saatler olarak seçilmiş), gerçek hastane dışı kardiyak arrrest hastalarına OED'li dronlar gönderilmiş. Aynı şekilde hava sahasında, insanlı hava araçları ile bir çatışma olması durumunda, yağışlı havalarda veya 8 m/s'yi aşan rüzgar olması durumunda (her ne kadar ideal hava koşulları ve arrestin hava trafiğinden bağımsız gerçekleştiğini düşündürse de) dronlar konuşlandırılmamış. Ayrıca 3 dronun menzil alanı içerisinde gerçekleşen ve 08:00-22:00 arasında olan, tüm şüpheli OHCA'lar alınırken, 8 yaş altı çocuklar, travma hastaları ve acil sağlık hizmeti tarafından tanıklı olan vakalar çalışma dışında bırakılmış. Dron kontrol merkezlerine, acil sağlık hizmetleri ile iletişim radyo üniteleri yerleştirilmiş, 911 tarafından şüpheli ya da olası OHCA olması durumunda bir SOS alarmı devereye girip, merkezi uyararak şu protokoller uygulanmış: Acil sağlık hizmetleri yetkilisi hizmet alanlarında OHCA tespit ettikten sonra bir pilot, drone için hemen dağıtım protokolünü başlatmış.Mevcut hava ve havacılık durumuna göre dronun konuşlandırılmasına izin vermek için hava trafik kontrol (ATC) merkezi ile paralel iletişim uygulanmış.Dron daha sonra olay yerinin koordinatlarına (OHCA'nın bulunduğu yere) uçup (merkezden bir dron pilotu tarafından izlenerek ve olay yerine dron ulaştığında, bir OED yavaşça aşağı indirilmeden önce 30 m irtifaya inmek sureti ile) bir vinç sistemi kullanarak bir OED ulaştırmış.Olay yerindeki kişi OED'yi evin dışından alması için sevk memurundan talimatlar alıp (dikkat çekmek için bip sesi çıkaran) OED'ye erişim sağlamış ve hastaya takmış (çalışmanın seçimi dron servis alanlarına uygun bölgelerde yapılmış olup apartmanlar gibi şehir içinde gerçekleşen durumlardan bahsedilmemiş). ​2​ Çalışmanın birincil sonlanımı OED-dronun gönderildiği ve görevini doğru (doğrunun tanımı şu şekilde yapılmış; OHCA konumundan 50 metre içinde bir yere OED teslim edilmesi) bir şekilde tamamladığı şüpheli OHCA vakalarının oranı ve ikincil sonlanımları ise; ambulanstan...

*PCT: Prokalsitonin; MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer Nötropenik ateş, hematopoetik kanserler veya kanser için kemoterapötik rejimler alan hastalar ile ilişkili en yaygın ve ciddi komplikasyondur. Nötropenik ateş, nötropenik bir hasta bulaşıcı bir patojenle karşılaştığında ortaya çıkar. Bu bağışıklığı baskılanmış durumda, hastalar enfeksiyonlardan korunmak için gereken bağışıklıklarını kaybederler veya hastaların bağışıklıkları zayıflar. Kemoterapi ve radyasyon tedavisi gören hastaların yaklaşık %1'i bu komplikasyonu yaşar.​1​ Nötropenik ateşin epidemiyolojisi, tanısı, tedavisi için Prof. Dr. Nurettin Özgür Doğan Hocamızın editörlüğünde, Doç. Dr. Elif Yaka Hocamız tarafından yazılmış olan Nötropenik Ateş yazısını okumanızı tavsiye ederim. Tanım Nötropenik ateş tanımı, mutlak nötrofil sayısının 500’ün altında olduğu veya 48 saat içinde 38 °C  ateş tespit edilmiş. Hastaların acil servis değerlendirilmeleri sırasında, her hastanın MASCC skorları ve PCT değerleri tespit edilmiş (Antibiyogram başlanmadan ve kan kültürleri alınmadan önce). Bu 100 hastanın 54'ü MASCC skoruna göre (≥21) düşük riskli olarak sınıflandırılmış. Düşük riskli kabul edilen hastalarda (MASCC ≥ 21) PCT'nin medyan değeri 0.735 ng/mL, yüksek riskli kabul edilen (MASCC skorları <21 olan hastalarda) PCT’nin medyan değeri 1.48 olarak tespit edilmiş (düşük MASCC skorları daha yüksek risk anlamına gelir).Düşük riskli hasta grubunun (N=54) PCT seviyelerine bakıldığında, PCT seviyesi 1,42’nin üzerinde tespit edilen 19 hastanın 9’u 30 gün içinde ölmüş. Bu sonuca göre PCT’nin, mortalite ve bakteriyemi için MASCC skorlarından daha yüksek hassasiyet, özgüllük, PPV ve NPV gösterdiği gözlenmiş (tabloyu inceleyiniz). DeğişkenSensitive, %Spesifite, %PPV, %NPV, %Mortalite PCT MASCC  64.7 (46.5-79.6) 52.9 (35.3-69.8)  65.1 (52.3- 76.1) 57.5 (44.8-69.4)  48.8 (33.9-64.0) 39.1 (25.4-54.6)  78.1 (64.6-87.7) 70.3 (56.2-81.6)BakteriyemiPCT MASCC  71.4 830.2-94.8) 57.1 (20.2-88.1)  56.9 (46.3-67.0) 54.8 (44.2-65.1)  11.1 (4.1-24.8) 8.6 (2.8-21.6)  96.2 (86.3-99.3) 94.4 (83.6-985)Febril Nötropeni Olan Hastalarda Bakteriyemi ve Septik Şoku Tanımlamada MASCC Risk İndeksi Skoru ve Serum Prokalsitonin Konsantrasyonunun Test Doğruluğu PCT: Prokalsitonin; PPV: Positive predictive value; NPV: Negative predictive value; MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer.Parantez içindeki değerler %95 güven aralığında hesaplanmıştır. Yapılan çalışma acil serviste taburculukta PCT’nin MASCC skoruna nazaran daha objektif bir veri olduğunu gösterse de, çalışma popülasyonunun nispeten genç (ortalama yaş 30,2), ağırlıklı olarak erkek (%70) ve hematolojik malignitelere (%92) eğilimli olması hastaların taburculuğunda PCT’ nin “ evet hasta taburcu olabilir” dedirttirecek kadar güvenilir olmadığını düşündürüyor. Bunun için daha geniş kapsamlı çalışmaların yapılması gerekiyor. Teşekkürler... Kaynaklar 1. Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. Published online September 2016:v111-v118. doi:10.1093/annonc/mdw325 2. Yadav S, Mathew R, Sahu AK, et al. Prognostic Value of Serum Procalcitonin Levels in Patients With F...

Skabies, halk arasında bilinen adıyla uyuz, Sarcoptes Scabiei isimli bir artropodun insan cildinde infestasyonu ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Uyuz, klasik olarak şiddetli kaşıntılı döküntüler ve kendine özel tutulum dağılımı ile tanınır. El ve parmaklar, el bilekleri, aksilla (koltuk altı), areola (meme halkası) ve genital bölge en sık tutulum alanları arasındadır. Kurutlu skabies (pullu uyuz ya da Norveç uyuzu) ise daha nadir olup bağışıklık sisteminin zayıfladığı durumlarda görülen ve daha yüksek parazit yükü ile ilişkili bir formdur. Uyuz tanısı mikroskopik olarak Sarcoptes scabei'nin yumurtalarının veya dışkısının tespiti ile konur. Epidemiyoloji ve Yaşam Siklusu Uyuz tüm dünyada yaygın olarak görülen, toplumun her seviyesinden her yaş ve cinsiyette insanları etkileyebilen bir hastalıktır. Dünya geneli prevelansı yaklaşık 100 milyon olarak tahmin edilmektedir. Yatılı yurtlar, hapishaneler, askeriye gibi kalabalık alanlar uyuz için riskin yüksek olduğu yerlerdir ve buralarda salgın oluşturma ihtimali daha yüksektir. Sarcoptes Scabiei, 8 bacaklı, beyaz-kahverengi renkte bir artropottur. Boyutları yaklaşık olarak 0.4 x 0.3 mm civarındadır ve dişileri erkeklerinden büyüktür. Çiftleşmeden sonra dişi akar epidermise yuvalanır. Proteolitik enzimlerin salgılanması nedeniyle keratinosit (cilt hücresi) hasarı ortaya çıkar. Dişi akarlar epidermiste tünel oluşturarak ilerlerler ve günde 2-3 adet yumurtlarlar. 4-6 hafta kadar süren ilerleme sonrasında dişi akarlar hayatlarını kaybeder. Akarlar konak dışındaki ortamda yaklaşık 24-36 saat canlı kalabilmektedir. Hastalarda genellikle akar yükü düşük seyreder, ilk atakta yaklaşık 10-15 adet akar vücutta bulunur. Kurutlu skabieste ise bu sayı milyonlar seviyesindedir. Bulaşma ve Klinik Bulaş genellikle direkt ve uzamış temas ile gerçekleşir. Aile üyeleri arasında veya cinsel temas ile bulaş yaygındır. Kısa süreli temas ile bulaşması olası değildir. Elbiseler, havlular, yatak örtüleri gibi nesneler aracılığıyla bulaş çok nadirdir ancak kurutlu uyuzda akar yükü çok yüksek olduğu için bulaş olabilir. Hayvandan insana ise bulaş görülmez. Klinik, klasik ve kurutlu uyuz olarak ikiye ayrılır. Klasik uyuzun en temel bulgusu kaşıntıdır. Genellikle geceleri artan şiddetli kaşıntı olur. Kaşıntı, akarlara, yumurtalarına ve dışkılarına karşı ortaya çıkan gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonundan dolayı ortaya çıkar. Semptomlar genellikle bulaş olduktan sonra 3-6 hafta arasında başlar. Cilt bulguları, çoklu küçük genellikle ekskoriye eritematöz papüllerdir. Parazitin ilerlediği tünel bazen görülebilir. Bu tünellerin uç kısmında parazitin bulunduğu bölgeye delta yada jet bulgusu denirken onu takip eden genellikle beyaz renkli tünele ise jet izi bulgusu denir. Uyuz parazitinin epidermiste oluşturduğu tüner yapısı. Lezyonların sıklıkla görüldüğü bölgeler, el-ayak parmakları ve çevreleri, el bileğinin fleksör yüzeyleri, dirseklerin ekstensör yüzeyleri, aksiller bölge, özellikle kadınlarda periaerolar bölge, periumblikal bölge, erkeklerde genital bölge, dizlerin ekstensör yüzeyleri, ayakların lateral ve posterior bölgeleridir. El bilek fleksör yüzeyinde uyuz lezyonları. Hastalarda sırt ve kafa bölgesi genellikle korunmuştur. Çocuk hastalarda genellikle avuç içleri ve ayak tabanı tutulur. Çocuklarda tutulumlar genellikle daha inflamatuar görünümlüdür ve veziküller veya büller görülebilir. Kurutlu uyuz, özellikle AIDS, HTLV-1 enfeksiyonu, lepra ve lenfoma gibi hücresel bağışıklığın baskılandığı durumlarda görülür. Yaşlılarda ve Down sendromlu insanlarda da görülebilir. Vücutta bulunan toplam parazit sayısı çok yüksektir. Kurutlu uyuz, sınırları belirsiz eritematöz lezyonlar ile başlar ve hızlıca kabuklu bir yapıya dönüşür. Cildin her yerini tutabilir ancak saçlı deri, eller ve ayaklar özellikle etkilenir. Lezyonlar tedavi edilmezse hızla büyür. Özellikle kemik çıkıtılarının üzerindeki bölgelerde siğil benzeri görüntü oluşturur.

Zehirlenmeler, sebebi ister kaza ister öz kıyım olsun, acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı, tanısı, tedavisi ve yönetimi Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dalı altında geliştirilmiş ve her acil servis hekiminin de hasta yönetimindeki temel prensipleri bilmesi gereken özel durumlardır. Akut zehirlenmelerde tıbbi yönetimin asıl hedefi klinik stabiliteyi bozan durumları tanımak, gerek destek tedavi ile gerekse özelleşmiş tedavilerle bu toksik etkileri ortadan kaldırmaktır. Genel yaklaşım prensipleri, çok sayıda ve geniş çaplı olmasına rağmen akılda kalıcılığını artırmak adına temel olanları basamaklar halinde sizlere sunmayı amaçladık. Sonraki yazı serilerimizde bu basamaklar detaylı bir şekilde tartışılacaktır. Akut Zehirlenmelerde Tıbbi Yönetim Akış Çizelgesi 1.Havayolu-Solunum değerlendirilmesi: Havayolu (A), solunum(B) ve dolaşım(C) değerlendirmesi, acil tıbbi yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Yüksek doz madde maruziyetine bağlı ölümlerin en sık nedeni havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı oluşan solunum arrestidir. Bilinci kapalı hastalarda havayolu temel manevralarla açıldıktan sonra solunum depresyonu veya solunum arresti söz konusu ise ileri havayolu yönetimine geçmeden önce opioid toksidrom varlığından şüphe ediliyorsa opioid reseptör antagonisti olan naloksan uygulanmalıdır.​1​ Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenil ise solunum depresyonu veya arresti olan zehirlenme şüphesi durumunda, kronik benzodiazepin kullanım öyküsü olan hastalarda yoksunluk sendromunu ve dirençli nöbetleri tetikleyeceğinden dolayı rutin kullanımı önerilmemektedir. Flumazenil, sadece akut toksik benzodiazepin maruziyeti bilinen hastalarda (acil servislerde sedasyon amaçlı kullanımın komplikasyonu gibi) durumlarda kullanılmalıdır.​2​ 2. Dolaşım Değerlendirilmesi: Genel değerlendirme nabız, tansiyon, ritm kontrolü ile başlar. Kardiyak arrest söz konusu ise İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) Kılavuzu’na uygun şekilde tüm hastalara müdahale edilir. Toksinler, kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenleri arasında yer aldığından bu hastalarda uzun süreli CPR uygulanmalıdır.​3​ Antidotların kardiopulmoner resusitasyon esnasındaki kullanımları ile ilgili kanıt düzeyleri yeterli değildir. Vital bulguları kontrol edilen her hastaya güvenli bir damar yolu açılmalı, tanısal ve tedavisel yönetim sürecinde kullanılmak üzere kan örneği alınmalıdır. Her hastaya ilk 10  dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekimi yapılarak ayrıntılı ritm analizi yapılmalıdır. Uzun QRS varlığı , QT aralığı (Bazett formülü) ve Na kanal blokajı (QRS>100ms avR'de R>3mm, R/S>0.7) değerlendirilmelidir. Semptomatik bradikardi, taşikardi, hipotansiyon yönetiminde toksinin etki mekanizmasına ve neden olduğu komplikasyonlara yönelik tedavi yönetimi planlanmalıdır. Varsa spesifik antidotal tedaviler gözden geçirilmeli yoksa standart İKYD algoritmasına uygun şekilde hastaya destek tedavisi verilmelidir. Hipotansiyonun altta yatan mekanizmasını aydınlatmak için yatakbaşı USG ile birlikte kardiyak fonksiyonlar değerlendirilmeli, varsa toksine özgü antidotal tedaviler uygulanmalıdır ve ek olarak sıvı, vazopressör ya da inotrop ajan desteği sağlanmalıdır.​2​ Kardiyovasküler stabilizasyonu bozma ihtimali yüksek olan toksin maruziyetinde (Kalsiyum kanal blokörü, beta blokör ve diğer antiaritmik ajanlar gibi) erken dönemde ECMO uygulanabilen merkeze sevki planlanmalı ve mevcut farmakoterapiye (destek+antidotal tedavi) yanıt alınamayan kritik hastalar kardiak arrest olmadan önce mümkünse ECMO’ya bağlanmalıdır. 3. Toksikolojik Öykü ve Fizik Muayene: Toksikolojide anamnez alınırken toksine ait “Ne? Ne kadar? Ne zaman? Ne amaçla? Hangi yolla maruz kalındı?” gibi soruların cevapları aydınlatılmaya çalışılmalıdır. Zehirlenen hastanın bilinç durumunda bozulma olduğunda ve öz-kıyım amaçlı başvurularda anamnez güvenilirliği yeterli olmamaktadır. Bu nedenle öykü bilgileri aile, yakın çevre,  hastayı getiren sağlık ekipleri, hastane kayıtları,

Şimdiye kadar COVID-19 aşılarında olduğu gibi, hamile kişiler geleneksel olarak fetüs üzerindeki etkileriyle ilgili endişeler nedeniyle yeni ilaçlar ve aşılarla ilgili klinik deneylerin dışında tutulmuştur. Bununla birlikte, son yıllarda, federal kurumlar bu yaklaşımın zorluklarının farkına vardılar. 2013 yılında, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, gebe kişilerde yürütülen klinik araştırmalar için protokol tasarımı ve güvenlik değerlendirmesi için kılavuzlar geliştiren bir uzman paneli oluşturdu.​1​ Tüm dünyada sağlık otoriteleri, COVID19 aşıları ile ilgili olarak aşı üretimini, diğer yaygın olarak kullanılan tüm aşılardan farklı olarak onay süreçlerinin dışında tutarak benzeri şimdiye dek görülmemiş bir biçimde ve hızda aşı geliştirilmesinin yolunu açmışlardır. Geliştirilen aşılar mRNA aşıları; İnaktif aşılar, Rekombinant alt unite aşıları ve Adenovirus vektör aşıları olmak üzere farklı tiplerde yapılmıştır. Tüm Dünyada 4 farklı tipte; 2’si mRNA, 3’ü Viral Vektör, 2’si İnaktif Virus ve bir adet de Rekombinant antijen aşıları olmak üzere toplam 8 aşı, Faz 3 çalışmalarını tamamlayarak ya üretildikleri ülkelerde ya da Dünya Sağlı Örgütü (DSÖ) tarafınca ACİL KULLANIM İZNİ almıştır. Şimdiye dek çeşitli kuruluşlar tarafından acil kullanım izni verilen aşılar Tablo1.de görülmektedir. SAĞLIK BAKANLIĞIFDADSÖEMAPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer BioNTech mRNA aşısıSinovac İnaktif Virus aşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıSputnik V Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör Aşısı Astra Zeneca SK-Bio VV aşısıAstra Zeneca SK-Bio VV aşısı COVAXİNE India İnaktif virus aşısı  Sinovac İnaktif Virus Aşısı  Tablo 1. Çeşitli kuruluşlar tarafından Acil Kullanım İzni verilen COVID-19 Aşıları.(FDA: Food&Drug Administration; DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; EMA: European Medicines Agency) Gebelik ve Aşı Riski Farklı COVID-19 aşılarının hastalığa yakalanmayı ne ölçüde önlediği veya bulaşmayı ne ölçüde sınırladığı belirsiz olmasına karşılık, ilk elde edilen veriler aşıların, bir kişinin enfekte olması durumunda hastalığın süresinde ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Bu aşılardan mRNA aşıları Amerika’da 20.000 gebeye uygulanmıştır. CDC aşı güvenliği izleme programındaki V-safe veritabanında, 19 Şubat 2021 itibariyle 275 tamamlanmış gebelik dahil olmak üzere 1.815 gebe kadınının sonuçları yayınlanmıştır. Bugüne kadar, gebelik sırasında uygulanan mRNA COVID-19 (Moderna ve Pfizer BioNTech) aşıları ile ilgili gestasyonel DM, preeklampsi, IUGR, düşük oranları, ölü doğum oranları, erken doğum ve yenidoğan ölümleri yönünden beklenmedik bir sonuç gözlemlenmemiştir (Şekil 1) Şekil 1. Gebelikte COVID-19 aşısı uygulanmayan gebeler ile V-safe veri tabanı, 19 Şubat 2021 itibariyle 232 canlı doğum da dahil olmak üzere 275 tamamlanmış hamileliği olan 1.815 gebe kadınına ait sonuçlar. (www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03- 01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Görüntü : Satyan Lakshminrusimha) değiştirilerek düzenlenmiştir) Farklı COVID19 aşılarının özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu aşılardan mRNA aşılarının, inaktif virüs aşılarının ve recombinant RNA aşılarının gebelikte uygulanmalarında, en azından teorik olarak ve kısıtlı klinik veriler çerçevesinde bir sakınca görülmemektedir (Tablo 2.) AşıTeknolojiBilinmeyen KonularGebelikte KullanımımRNA1273 MODERNAmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyor.Risk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilirBNT162b2 PFIZERBIONTECHmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyorRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilirAZD1222 OXFORD-ASTRA ZENECAViral VektörAdenovirus vektörünün güvenilirliği bilinmiyor.Yeterli Bilgi YOKGAM-COVID-Vac SPUTNIK-VViral vektörAlum adjuvanının güvenilirliğiYeterli Bilgi YOKCoronaVac SİNOVACAluminyum Hidroksid adjuvanlı İnaktif VirusAlum adjuvanının güvenilirliğiRisk ...

Bu Yazıda: Temporal Arterit Takayasu ArteritiKawasaki HastalıklarıPoliarteritis NodozaANCA İlişkili VaskülitlerMikroskopik Polianjit (MPA)Granülomatöz Polianjit (GPA, Wegener Granülomatozu)Eozinofilik Granülomatöz Polianjit (EGPA), Churg-Straus Sendromu)Diffüz Alveoler HemorajiIgA Vasküliti (Henoch Schönlein Purpurası) Behçet Hastalığı Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarlarında inflamatuar lökositlerin varlığıyla reaktif hasar ve damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı kanama, dokularda iskemi ve nekroza neden olan hastalıklar olarak tanımlanır. Non-spesifik semptomları ve diğer ayırıcı tanılarına göre daha nadir görülmeleri nedeniyle tanı konulması aslında zor. Hastalar hemoptizi, akut böbrek yetmezliği, stroke gibi mortal olabilen kliniklerin yanında yaygın ağrı, artrit, ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi belirsiz semptomlarla başvurabilir. Patogenezinde genelde kompleman bağımlı damar duvar hasarı ve buna bağlı stenoz ya da rüptür görülmekte. Oldukça heterojen bir hastalık grubu olan vaskülitler; tutulan damar çapına, histopatogenezlerine, etiyolojilerine veya organ tutulumlarına göre sınıflandırılabiliyor ama en sık kullanılanı damar çapına göre yapılan sınıflandırma. 1. Temporal Arterit Temporal arterit, nörolojik ve oftalmik tutulumlarla seyreden, ileri yaşlarda (ortalama yaş 70) görülen sistemik inflamatuar bir vaskülittir. İleri yaş ve kadın cinsiyet bu vaskülit için bilinen risk faktörleri. En yaygın semptomları temporal arteri de içeren baş boyun bölgesinin orta büyüklükteki damarlarının tutulumuna bağlı olarak görme bozuklukları, baş boyun ağrısı, çene kladikasyonu ve skalp hassasiyetidir. Halsizlik, iştahsızlık ve ateş gibi sistemik bulgular da eşlik edebilir. Özellikle 50 yaş ve üzerinde artmış sedimentasyon hızı ile birlikte görülen yeni başlangıçlı baş ağrılarında düşünülmesi gereklidir. Oftalmik tutulumlar hastaların %20’sinde görme kaybına neden olarak ciddi bir morbiditeye neden olmaktadır. Temporal arteritin oftalmik tutulumları gerçek bir acil olarak kabul edilmelidir. Tedavi Steroid tedavisinin erken başlanması iskemik sekellerin önlenmesinde oldukça önemli rol oynar. Bu hastalarda steroid tedavisinin 48 saat gecikmesi ciddi sekellerle ilişkili bu nedenle biyopsi sonucu beklenmeden steroid başlanmalı. Temporal arter biyopsisi de ilk 1 hafta içinde yapılmalıdır. Kortikosteroid başlangıç dozu tartışmalı bir konu. Temporal arteritten şüphelenilen ancak görme semptomu olmayan hastalarda 1 hafta içerisinde biyopsi planlanarak günlük 40-60 mg prednizon p.o., nörolojik veya oftalmik semptom varlığında ise günlük 80-100 mg prednizon p.o. verilmesi ve 72 saat içerisinde tedavi yanıtının değerlendirilmesi şeklinde öneriler mevcut.​1​ Alternatif bir yaklaşım, nöro-oftalmik tutulum varlığında ilk 3 gün yüksek doz metilprednizolon (500-1000 mg/gün) verilmek üzere yatırılarak takip şeklindedir.​2​ Yeterli kanıt olmasa da, daha hızlı istenilen konsantrasyonlara ulaşılması nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedir. Aynı zamana bu yaklaşımın morbiditeyi azalttığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.​3​ 2. Takayasu Arteriti Takayasu Arteriti (TA) aort ve ana dalları yanında pulmoner arterler gibi büyük damar tutulumu ile karakterize, kronik seyirli, nabızsızlık hastalığı olarak da adlandırılan bir vaskülittir. Daha çok kadınlarda görülen ve ortalama 20-30 yaşlarında tanı alan bir hastalık. Damar lümeninde darlıklara bağlı gelişen organ iskemileri hastalığın morbidite ve mortalitesinden sorumlu olan esas mekanizma. Tedavisinde kortikosteroidler ve immunsupresif ajanlar (siklofosfamid, metotreksat, azatioprin vb.) ve biyolojik ajanlar kullanılmakta. İleri evrede ise cerrahi ya da endovasküler girişimlerle revaskülarizasyon gerekebiliyor. Aort tutulumuyla boyun, kol, omuz ve sırtta ağrı sık görülür. Ekstremitelerde soğukluk veya intermitan kladikasyo ortaya çıkabilir. Geçici iskemik atak, inme, baş dönmesi, bayılma,

Merhabalar. Sepsis bakımında yıllardır Surviving Sepsis Campaign önerileriyle gidiyoruz. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları daha çok hastanın kritik bakım ünitesindeki bakımına odaklı, sepsis hastaları için kapsamlı kritik bakım önerileri sunuyor. Ancak acil servislerdeki durum, başvuran hastaların henüz ayırıcı tanısının yapılmamış olması. American College of Emergency Physicians (ACEP) Derneği tarafından hazırlanan ve diğer dernekler tarafından da desteklenen bu konsensus temelli çalışma grubu raporunda​1​ sepsisin erkenden tanınmasına ve hastane dışı şartlarda ve acil servis şartlarında yapılabileceklere odaklanılmış. İyi okumalar. Sepsisin ve Septik Şokun Hasta Bakımının İlk Dakikalarında Belirlenmesi Sepsis Tanıma Prensipleri Öncelikle, sepsisi kabaca “Yeni veya kötüleşen organ disfonksiyonu ve enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı” olarak tanımlayabiliriz. Tek bir veri veya bulgu ile tanımlanamaz.Septik şok ise, sepsis hastalarında dolaşım bozukluğu varlığı.  Tek başına hipotansiyondan, resüsistasyona rağmen vazopressör desteği gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliğine kadar değişen bir hastalık spektrumuna sahip.Sepsis sebebiyle kardiyovasküler fonksiyonu bozulmuş hastaların, septik şokun daha ciddi bulguları olan diğer hastalarda olduğu gibi, erkenden tespit edilip bu hastalara hızlıca tedavi verilmesi gerekir.Herhangi bir kılavuz veya bakım algoritması veya paket, sepsis tespitinin zor olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmalı.Sepsisin klinik bulguları diğer hastalıkların bulguları ile örtüşebilir ve sıklıkla tespit edilmesi uzun süre ve çaba gerektirir.Örneğin, immunkompromize hastada, yaşlılarda veya kompensatuvar yanıtın iyi olduğu çok erken evre hastalarda sepsisi tanımak zor olabilir.  Bu nedenle kılavuzlar, hastalığın olası nedenlerinden biri olarak kabul edilmek yerine, sepsis tanısı konulduğunda en iyi şekilde uygulanabilir.Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.   Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.   Sepsis ve septik şokun ayırıcı tanısında organ yetmezliklerinin diğer sebepleri de göz önünde bulundurulmalı. Diğer sebeplerin yönetimi daha farklı olacaktır ve muhtemelen bu hastalara sepsis bakımından fayda görmeyecektir. Ör. pulmoner emboli, kardiyojenik şok, ilaç doz aşımı. Erken Tarama ve Sepsis Hastalarının Tespiti Standardize edilmiş erken sepsis tarama araçları sepsis tanıma ve bakımını iyileştirebiliyor. Ancak günümüzde acil serviste veya hastane dışında bunu sağlayabilecek etkinliği kanıtlanmış bir araç veya strateji yok.   Acil Serviste ve Hastane Dışı Ortamda Başlangıç Bakımı Adımları Erken Sepsis Yönetimi Prensipleri Öykü ve fizik muayene, enfeksiyon ve organ yetmezliğinin saptanmasına yardımcı olabileceği belirtilmiş.Sepsis tanındığında, enfeksiyonu tedavi etmek ve hipotansiyon ve hipoperfüzyonu geri döndürmek veya önlemek için hızlı davranmak önemli. Yine de hasta bakımı için zaman eşiklerinin, sepsisin diğer kliniklerden ayırt edildiği zamanı baz alması önerilmiş. Enfeksiyon, organ yetmezliği ve hipotansiyon/hipoperfüzyon kanıtlarının belirlenmesi ileriye dönük takip ile mümkün olabilir. Bu şu demek, sepsis bakım süreleri hedefinin hastanın kaydının açılması ile başlatılması uygun olmayabilir. Sepsis ayırıcı tanı değerlendirmesi henüz sürmekteyken, hasta bakımı için uygulanabilir erken eylem önerileri aşağıdaki tabloda (Tablo 1) verilmiştir. Tablo 1. Hastane dışı ortamlarda ve acil serviste sepsis şüphesi olan hastaların başlangıç yönetiminde temel ilkeler. KonuHastane dışıAcil servisEnfeksiyon kaynağının değerlendirilmesiHastanın ne zaman hastalandığına ve semptomların zaman seyrine dair öyküOdaklanmış fizik muayene.

Bu Yazıda: SklerodermaSkleroderma Renal KrizRaynaud Fenomeni Ve Dijital İskemiGastrointestinal PsödoobstruksiyonSjögren SendromuHipokalemik Paralizi 1. Skleroderma Skleroderma yaygın kollajen depozitleri ile karakterize, cilt ve vasküler dokuda fibrotik değişikliklere neden olan, tüm organ sistemlerini etkileyebilen ve hayatı tehdit edici bir inflamatuar bağ dokusu hastalığıdır. Kadınlarda daha sık görülür ve ortalama 30-60 yaş arasında başlangıç gösterir. Diffüz tutulum formunun ciddi mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Skleroderma tedavisi, tutulan organ sistemlerine ve klinik bulguların ağırlığına göre düzenlenir. İnterstisyel akciğer hastalığı varlığında immunsupresif tedaviler etkili olabilmektedir. Vasküler sistem tutulumunda tedavi hedefleri ise RF sıklığını azaltmak, iskemik-ülsere lezyonların iyileşmesini hızlandırmak ve progresif tıkayıcı damar hasarını yavaşlatmaktır. Acil serviste sklerodermanın özellikle renal kriz, dijital iskemiler, intestinal psödoobstruksiyon, immunsupresan tedavi altında gelişen enfeksiyonlar ve pulmoner arteryel hipertansiyon ya da interstisyel akciğer tutulumuna bağlı respiratuvar fonksiyon bozuklukları gibi mortalite ve morbidite açısından önemli komplikasyonları ile karşılaşabilmekteyiz. 1.1. Skleroderma Renal Kriz Hastaların %5-15 kadarında gelişen ve genelde hastalığın ilk 5 senesi içerisinde ortaya çıkan ciddi bir acil durum. Hipertansiyon ile birlikte böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk ile karakterize ancak hastaların yaklaşık %10’u normotansif olabiliyor. Skleroderma renal kriz için risk faktörleri: Hastalığın ilk 4-5 yılı içerisinde olmaDiffüz ve hızlı cilt tutulumuPalpabl tendon bulgularıYeni gelişen anemi ya da kardiyak olaylarKortikosteroid tedavisi SRC tanısı koymak diğer olası nedenler sebebiyle zorluk teşkil eder. Böbrek fonksiyon bozukluğu geliştiren sklerodermalı bir hastada hipovolemi, malign hipertansiyon, arteriyel stenoz, glomerulonefritler gibi diğer nedenler de göz önünde bulundurulmalı. SRC’de tipik olarak kan basıncı artışı hızlı gelişir. Hızlı gelişen HT’a bağlı olarak hastalar görme bozuklukları ve ciddi baş ağrısı ile başvurabilir. Eğer intrakraniyal kanama gelişirse, trombotik mikroanjiopatinin varlığına da bağlı olarak oldukça mortal seyreder. SRC’in ilk bulgusu nöbet de olabilmektedir. Eşlik eden hemolitik anemi nedeniyle soluk cilt, koyu idrar ve splenomegali görülebilir.​1​ Tedavi SRC düşünülen hastaların erken nefroloji konsultasyonu ve agresif kan basıncı kontrolü gerekmektedir. Santral tutulumu olmayan hastalarda ilk seçenek kaptoprildir. Kaptopril 6,25-12,5 mg p.o. başlanır. Her 4-8 saatte bir, 12,5-25 mg doz artışıyla istenilen hedefe ulaşılana kadar devam edilir. İkinci seçenek kalsiyum kanal blokerleridir. Santral komplikasyonlar durumunda ilave iv antihipertansifler ile kan basıncı daha sıkı takip edilmelidir.  Lynch, B. M., Stern, E. P., Ong, V., Harber, M., Burns, A., & Denton, C. P. (2016). UK Scleroderma Study Group (UKSSG) guidelines on the diagnosis and management of scleroderma renal crisis. Clinical and experimental rheumatology, 34 Suppl 100(5), 106–109. Skleroderma hastalarında hipertansiyona dikkat edilmeli ve hipertansiyon varlığında mutlaka böbrek fonksiyon testleri görülmeli. Tedavisinde ilk seçenek olarak ACE-İ kullanılmalı ve erken nefroloji konsültasyonunun önemi unutulmamalı. 1.2. Raynaud Fenomeni ve Digital İskemi Raynaud fenomeni (RF) el ve ayak parmaklarında, kulaklarda ve burun ucunda da olabilen kendiliğinden veya soğuk ve stresle tetiklenen, soluklaşma-siyanoz-eritem şeklinde üç fazlı bir reaksiyondur. Primer ya da sıklıkla skleroderma gibi bir hastalığa sekonder gelişebiliyor. Skleroderma hastalarının neredeyse tümünde de RF görülüyor. Bir kısmında da bu periferik vasküler tutulum ilerleyerek dijital ülserlere ve dijital iskemiye neden olabiliyor. Skleroderma hastalarında RF ve dijital iskemi gelişmesinin altında yatan mekanizmalar ise vazospazm,

American Academy of Pediatrics Kılavuzu​1​ AAP tarafından oluşturulan, 38.0°C üzerinde ateşi olan ve iyi görünen 8 ila 60 günlük bebeklerin yönetimi üzerine kılavuz, 21 anahtar maddeden oluşmakta ve bebekleri 8 ila 21 günlük, 22 ila 28 günlük ve 29 ila 60 günlük olmak üzere üç gruba ayırarak tetkik ve tedavisini planlamayı önermektedir (21 günden sonra invaziv bakteriyel enfeksiyonlarda düşüş gözlendiğine dair kanıtlar sunulmuş ve yaş grupları buna göre şekillendirilmiştir). Sizlere kılavuzun bir derlemesini sunmak istedim. Tamamını okumak isteyenler için makaleye buradan ulaşabilirsiniz. Kılavuza başlarken 40 yılı aşkın süredir küçük bebeklerde ateşin değerlendirilmesi ve yönetimine ilişkin değişenlerin bir özetini sunarak başlayan kılavuz, günümüze ait verileri beş başlık altında topluyor. Ön planda yer alan farklardan biri de değişen bakteriyoloji. 1980’lerin karar modellerinin aksine son çalışmalar Escherichia coli'nin artık bakteriyemiye neden olan en yaygın organizma olduğunu göstermektedir (E. coli 1 ila 60 günlük bebeklerde bakteriyel menenjitin önde gelen veya ikinci en yaygın nedenidir). Son çalışmalarda Listeria monocytogenes insidansında azalma ve dominant etken olarak Gram-pozitiften Gram-negatife geçiş olduğu gösterilmiştir. Klinik görünüm ve idrar tetkiki ile birlikte lökosit sayısı, mutlak nötrofil sayısı ve bant sayısı, daha önceki klinik tahmin modellerinin temelini oluştursa da bu yaş grubundaki en yaygın bakteriyel patojenin artık e. coli olması bu belirteçleri daha az kullanışlı hale getirmiştir. Prokalsitonin bakteriyel enfeksiyonlar için diğer inflamatuar belirteçlerden daha spesifik olması nedeniyle ön plana çıkmaktadır. Bakteriyel, viral ve fungal patojenlerin daha hızlı tanınmasına olanak tanıyan kültürler ve PCR testleri yaygınlaşmakta olup bazı PCR testleri ile antimikrobiyal direnç genlerinin bile 1 saat içinde tanınması mümkün olabilmektedir. Kılavuzda vurgulanan önemli bir nokta da hastane koşullarının ebeveyn-çocuk bağını ve emzirmeyi destekleyecek şekilde yeniden yapılandırılmasıdır. Güçlükler Yaşamın ilk haftasındaki bebekler erken başlangıçlı bakteriyel enfeksiyon da dahil olmak üzere hastalık oranları ve türleri açısından farklı oldukları için bu kılavuza dahil edilmemiştir.Ağır bakteriyel enfeksiyon pek çok çalışmada sonlanım olarak kullanıldığı ve tek bir klinik antite olarak tanımlanmadığı için analizler spesifik enfeksiyonlara yönelik riskleri tanımlamada yetersiz kalmıştır. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) diğer bakteriyel enfeksiyonlardan daha yaygındır ve bakteriyemi veya bakteriyel menenjiti saptamak için bir tahmin modelinin doğruluğunu bozabilir. Bu kılavuz, bakteriyel menenjit ve bakteriyemiye ilişkin kanıtları İYE'lerden ayrı olarak ele almaktadır, komite ağır bakteriyel enfeksiyon teriminin kullanılmamasını şiddetle tavsiye etmektedir.Bebeklerde ateşten sorumlu en ciddi bakteriyel enfeksiyon olan menenjit nadirdir ve menenjiti doğru şekilde öngörebilmek ve eşlik eden morbidite ve uzun vadeli sonlanımları ele almak için daha büyük bir örneklem büyüklüğü gereklidir.Bakteri türlerinin epidemiyolojisi sürekli değiştiğinden, bugün geliştirilen bir tahmin modeli veya kuralı gelecekte mutlaka geçerli olmayabilir ve türler ile direnç kalıpları coğrafi olarak farklılık gösterebilir.Mevcut klinik tahmin modelleri genellikle ‘klinik görünüm’ gibi öznel bir değerlendirmeye dayanır. Klinisyenin değerlendirme doğruluğu muhtemelen deneyimle ilgilidir. Ne yazık ki kimin ‘deneyimli’ veya ‘iyi görünümlü’ olduğuna dair bir ölçü veya yeterli tanım yoktur.Klinisyenler; hastalar ve aileleri, tıbbi kayıtlara erişim, hastaları zamanında takip edebilme olanağı, prokalsitonin olmak üzere daha yeni tanısal testlere erişim gibi farklı koşulları içeren ortamlarda çalışmaktadır.Aileler hastaneden taburcu edilen bebekleri gözlemlemek ve değerlendirmek için farklı bilgi ve beceri aralığına sahiptir. Birden fazla faktör hastaneye tekrar başvuruyu etkileyebilir. Hedeflenen grup

Dr. Ian Stiell'in izniyle aslına sadık kalarak Türkçe'ye çevrilerek yayınlanmıştır.​1​ Bu Yazıda: A. Değerlendirme ve risk sınıflandırmasıB. Hız ve ritim kontrolüC. İnmenin ÖnlenmesiD. Taburculuk ve TakipKısaltmalar 2021 CAEP Akut Atriyal Fibrilasyon/Flutter En İyi Uygulamalar Kontrol Listesi A. Değerlendirme ve risk sınıflandırması Hızlı ventriküler yanıtlı AF/AFL, primer bir aritmi mi yoksa başka tıbbi nedenlere sekonder mi?Tıbbi nedenlere sekonder kalp hızı hızlanması (genellikle önceden var olan/kalıcı AF'si olan hastalarda), örneğin sepsis, kanama, PTE, KY, AKS, vb.:Altta yatan nedenleri agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edinKardiyoversiyon zararlı olabilirAgresif hız kontrolünden kaçınınPrimer aritmi, örneğin ani başlangıçlı AF/AFL İPUCU: Tıbbi bir sebebe sekonder kalp hızı hızlanması düşündüren durumlar: Ani başlangıçlı değil, çarpıntı yokBilinen kalıcı AF hastası, OAK kullanıyor, eski EKG’sinde AF varAcil serviste KV özgeçmişi yokKalp hızı  2 mm)Pulmoner ödem: belirgin dispne, raller ve hipoksiAnstabil hastayı tedavi edin:Başlangıç  48 saat ise önce hız kontrolünü deneyin Bu primer AF/AFL hastasında KV yapmak güvenli mi?Güvenli ise, genellikle ritim kontrolü hız kontrolüne tercih edilir: Yaşam kalitesi, daha kısa kalış süresi, daha az hastane kaynağıAşağıdaki durumlarda KV yapmak güvenlidir:Hasta en az 3 hafta süreyle yeterince antikoagüle edilmiş ise, VEYAHasta 3 haftadan uzun süredir yeterince antikoagüle edilmemiş, inme veya GİA öyküsü yok, kalp kapak hastalığı yok VE:Başlangıç  2Yakın zamandaki INR değerleri > 2Yakın zamanda ilaç dozu değiştirilmemiş B. Hız ve ritim kontrolü KV’nin güvenli olmadığı hastalarda hız kontrolüKalsiyum kanal blokörleri ve beta blokerler ilk seçenekler olarak kabul edilir:Hasta zaten oral kalsiyum kanal veya beta bloker alıyorsa, önce aynı ilaç grubunu seçinYeterli hız kontrolünü sağlamakta güçlük çekiyorsanız, ya diğer birinci basamak ajanı ya IV digoksini ya da kardiyoloji konsültasyonu istemeyi düşünün.Kalsiyum kanal blokörü:Akut KY veya bilinen LV işlev bozukluğu varsa kaçının (POCUS yardımcı olabilir)Diltiazem 0,25 mg/kg IV 10 dakikada; 15-20 dk'da bir 0,35 mg/kg'dan 3 doza kadar tekrarlayınIV ilaç ile etkili hız kontrolü sağlandıktan sonraki 30 dakika içinde Diltiazem 30-60 mg PO başlayınDiltiazem 30-60 mg günde 4 kez veya Uzatılmış Salınımlı formdan 120-240 mg günde tek doz ile taburcu edinBeta bloker:Metoprolol 2,5–5 mg IV 2 dakikada, 15-20 dk’da bir 3 doza kadar tekrarlayınIV ilaç ile etkili hız kontrolü sağlandıktan sonraki 30 dakika içinde Metoprolol PO 25-50 mg başlayınMetoprolol 25–50 mg günde ile kez ile taburcu edinDigoksin, yavaş başlangıçlı bir ajan olduğundan ikinci sıra tedavisidir:Digoksin 0,25-0,5 mg yükleme dozu, ardından 24 saatte maks. 1,5 mg olacak şekilde 4-6 saatte bir 0,25 mg IV; böbrek yetmezliğinde dikkatHT veya akut KY var ise birinci basamak tedavileri vermeyi düşününKalp hızı hedefi:  istirahatte <...

Oksijenasyon acil servislerin ve hastane öncesi sağlık hizmetlerinde günlük klinik pratiğinin en sık uygulanan ve en önemli parçalarından biri​1​, peki hastalara her gün uyguladığımız oksijen terapisini yeterince tanıyor muyuz? Pandemi sürecinde hastaları oksijenize etmek için mekanik ventilasyondan bahsettik ama her gün uyguladığımız oksijen terapisini yeterince irdelemediğimizi düşünerek bu konuyu tartışalım istedim. Bu yazıda günlük klinik pratiğimizde sıklıkla kullandığımız yöntemleri ve özelliklerini ele alacağız. Ancak başlamadan önce oksijenin bir ilaç olduğunu hatırlatmak gerekli! Yani uygun doz, uygun süre, uygun sıklık ve uygun yöntem kullanılmalı! Her ilaçta olduğu gibi azı yetersiz, fazlası zararlı​2​ Oksijenasyon Hastaların havayolu yönetiminde temel amacımız hastalara yeterli ventilasyon ve oksijenizasyon sağlamaktır.​2​ Oksijen hipoksemi üzerine etkili ancak hipoksemik olmayan nefes darlığında kandaki yeterli O2 düzeylerini sağlamak, miyokard iş yükünü azaltmak, hipoksemiyi önlemek/mevcutsa tedavi etmek temel amaçlarımız arasında yer alıyor. Bu yazımızda kullandığımız yöntemler ve özellikleri ele alınacak. Bu konuda kullanılan yöntemlerin temel çerçevesi ve hangi hastalara nasıl oksijen verilmesi gerektiğine yönelik Başak Bayram'ın yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Orta ve ciddi hipokseminin acil servislere solunum yetmezliği ile başvurduğunu göz önüne alırsak temel sınıflandırmayı gözden geçirmek gerekli. SınıflamaPaO2Normal80-100 mm HgHafif Hipoksemi60-80 mm HgOrta Hipoksemi40-60 mm HgCiddi Hipoksemi< 40 mm HgOksijenasyon için hipoksi sınıflaması Oksijenasyon Temel Tanımlar Hastalara oksijen tedavisi sürecinde temel parametrelere hakimiyet, ekipmanı tanımak, hastanın ihtiyacını belirlemek ve uygun şekilde takip edebilmek başarılı bir oksijenasyon sürecinin temellerini oluşturuyor. Bu temel tanımlar arasında anlamamız gereken başlıklar; Akım (low flow-high flow) O2 konsantrasyonu Tepe inspiratuar akım (peak inspiratory flow) FiO2 (İnspire edilen oksijen fraksiyonu) Akım (düşük ve yüksek akım) Kullandığımız yöntemler verdiğimiz akım hızlarına göre sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflamada dikkati çeken venturi maskelerini yüksek akımlı yöntemlere dahil edilmesidir. Belirlenmiş FiO2 sağlama özellikleri nedeniyle diğer geleneksel yöntemlerden farklı sınıflanmıştır. Düşük Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilemez.)Nasal KanülBasit Yüz MaskesiNon-Rebreather MaskelerDiffüzör maskeYüksek Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilebilir.)Ventüri MaskeYüksek Akımlı Nasal KanülNon-invaziv mekanik ventilasyonİnvaziv mekanik ventilasyon Temel tanımları anlamak için verdiğimiz oksijenin konsantrasyonunu ve hastanın aldığı oksijenin düzeyini anlamak için kısa bir monolog yapalım: Soru: Normalde oda havasında (atmosfer) O2 düzeyleri ne kadar?Cevap: %21Soru: Peki oksijen tüpü yada hastanelerdeki santral oksijen kaynaklarından çıkan oksijen düzeyi nedir? (Diğer bir söylemle, oksijeni açtığınız anda akış ölçerden çıkan oksijenin FiO2'si nedir?)Cevap: %100Soru: Peki oksijen akış hızı, oksijen akış ölçerden iletilen saf oksijenin FiO2'sini gerçekten değiştirir mi?Cevap: HayırSoru: Peki nasıl oluyorda saf oksijeni hastaya başlamamıza rağmen çoğu yöntemde %100 FiO2'ye ulaşamıyoruz?Cevap: Peak inspiratory flowSoru: Yani hastalarımızın inspirium akım düzeyleri bizim sağladığımız oksijen akımından daha fazla olduğunda oda havasıyla karışarak inhale edilmiş oluyor.Cevap: Örnek verecek olursak; 10 lt/dk ile O2 başladık. Peak inspiratory flow 30 lt/dk olsunSoru: FiO2 nedir?Cevap: 10lt/dk maskedense, 20lt/dk odadan hava inspire edilecek. (10 x 100) + (20 x 21) = 1420%. 1420 ÷ 30 = 47% Yöntemlerin Gözden Geçirilmesi Verdiğimiz FiO2 kullandığımız yöntemlere göre, yada diğer bir söylemler hastanın inspire ettiği akıma ne kadar oksijen koyabildiğimize göre çeşitli farklılıklar gösterebiliyor. En sık kullandığımız yöntemleri gözden geçirelim. Nazal Kanül

Bu Yazıda: Romatoid Artrit (RA)Atlantoaksiyel İnstabiliteKrikoaritenoid ArtritSistemik Lupus Eritematozus (SLE)Katastrofik Antifosfolipid Antikor SendromuAnkilozan Spondilit (AS) Romatolojik hastalıklar tüm sistemlerde tutulum verebilen sayısız komplikasyona sahip bir hastalık grubu. Romatolojik hastalıkların “basit” eklem ağrılarından hayatı tehdit edici komplikasyonlara kadar geniş bir spektrumda acil servis yönetimini etkileyen sonuçları olabilmekte. Sadece üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirip taburcu edebileceğimiz bir hastada veya tek semptomu ateş olan genç bir hastada altta romatolojik bir hastalığı varsa üstüne bir de immunsupresan tedavi almaktaysa yaklaşımımız değişmektedir. Aynı zamanda henüz tanı almamış hastaların ayırıcı tanılarında bu grubu unutmamak, hastaların erken tanı ve tedavi süreçlerine, dolayısıyla mortalite ve morbiditelerinin azalmasına katkıda bulunacaktır. Bu yazı serisi romatolojik hastalıkların karakteristik özelliklerine, acil servis yönetiminde akılda bulundurulması gereken ve hasta yönetimini değiştiren noktalara ve ayrıca neden değişmesi gerektiğine odaklanmakta. Septik artrit ve Gut Hastalığı bu yazı serisine dahil edilmemiştir. Acil serviste sık karşılaştığımız Septik Artrit ve Gut Hastalığı için ilgili yazılara bakabilirsiniz. 1. Romatoid Artrit (RA) Romatoid artrit progresif sistemik poliartiküler bir inflamatuar artrit hastalığı ve eklem tutulumları destruksiyonla karakterize bir hastalık. Kliniğinde ateş, kilo kaybı, miyalji, halsizlik, yorgunluk gibi sistemik semptomlarla birlikte simetrik sinovyal eklem tutulumu görülür. RA en sık yoğun bakım yatışı gerektiren romatolojik hastalık. Hastane yatışları daha çok hastalığın alevlenmesi ya da enfeksiyonlar nedeniyle gerekiyor.​1​ RA tanısı ağırlıkla klinik özelliklere dayanıyor. CRP, ESH (eritrosit sedimentasyon hızı), RF (romatoid faktör) düşük sensitivite ve spesifiteye sahip. Ancak tanı kriterlerinde skorlamaya eklem tutulumu ve semptom süresi ile birlikte RF, ACPA, CRP ve ESH da dahil. Acil serviste kullanabileceğimiz CRP ve ESH’nın tek başına RA için sensitif ve spesifik olmadığını bilmemiz gerekiyor.   RF: Romatoid faktör, ACPA: anti-citrullinated protein/peptide antibody, ESH: eritrosit sedimentasyon hızı CRP: c-reaktif protein Tedavisinde ise non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), steroidler, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD) ve biyolojik ajanlar kullanılmakta. Acil serviste RA hastalarıyla kullandıkları ilaçların yan etkileri ile, hastalığın akut alevlenmeleriyle, septik artrit ya da kullanılan immunsupresan ilaçlara bağlı olarak ciddi enfeksiyon ve sepsis tablosu ile karşılaşabilmekteyiz. Ayrıca RA hastalarında sık etkilenen bir eklem bölgesi olması nedeniyle atlantoaksiyel subluksasyon gibi servikal vertebra tutulumları farklı bir yaklaşım gerektiriyor. Hava yolunu da tehlikeye sokan diğer önemli bir komplikasyon olarak krikoaritenoid artrit, yutma ve konuşma güçlüğü, boğazda yabancı cisim hissi veya ses kısıklığı ile başvuran RA hastalarında düşünülmesi gereken bir diğer önemli komplikasyon. Eklem ağrıları ile sık hastane başvurusu olan bu hastalarda aynı zamanda septik artrit sıklığı da normal popülasyona göre daha fazla. 1.1. Atlantoaksiyel İnstabilite Atlantoaksiyel instabilite, inflamatuar süreçlerin servikal diskovertebral alana yayılması ile eklem destruksiyonuna bağlı ortaya çıkan bir tablo. Romatolojik hastalıklar içerisinde RA’te daha sık ancak psöriatik artrit, Reiter sendromu (reaktif artrit), ankilozan spondilit ve sistemik lupus eritematozusta (SLE) da görülebilmekte. Atlantoaksiyel ya da subaksiyel subluksasyon​2​ şeklinde ortaya çıkabilir. Subluksasyon anteriora (en sık), posteroira (daha çok travmatik) ve vertikale (en kötü prognoz) doğru gelişebilir.​3​ Klinik En sık oksiputa doğru yayılan ciddi boyun ağrısıBaşın öne doğru sarkma/düşme hissiMyelopatiye bağlı olarak duyu kayıpları, paresteziler,

Hazır olimpiyatları konuştuğumuz bu dönemde, bir dönem doping amaçlı kullanılmış olan, günümüzde olumsuz etkilerine karşı farkındalığın artmış olmasıyla birlikte kullanımı görece azalmış olsa da önemli sağlık sorunlarına neden olabilecek anabolik steroidler (AS) hakkında yazmak istedim. Anabolik-androjenik steroidler sentetik testesteron türevleri olup anabolik etkileri ile iskelet kası gelişimini arttırırken, androjenik etkileriyle de kullanıcının cinsiyetinden bağımsız olarak erkek cinsiyet karakteristiklerinin gelişmesine neden olurlar.​1​ Tarihçe Tarihçeye bakacak olursak performans arttırıcı maddelerin kullanımının antik Yunan’a kadar dayandığı bilinmektedir. Anabolik steroidlerin hayatımıza girişi ise 1935’de testesteronun sentezi ile olmuş ve o dönem depresyon tedavisinde kullanılmıştır. Kullanımı giderek yaygınlaşmış ve profesyonel sporcular arasında kötüye kullanımı başlamıştır; 1954 olimpiyatlarında Rus haltercilere testesteron verilildiği bilinmektedir. AS kullanımını belirleyebilecek testler ancak 1974'te geliştirilebilmiş ve 1976 itibariyle kullanımı yasaklanmıştır​1​.  80’lerden sonra kullanımı genel toplumda da artmaya başlamış ve atletik performanstan ziyade, sıklıkla kişisel görüntüyü iyileştirme amaçlı kullanılır olmuştur. Epidemiyoloji Anabolik steroid kullananların çoğu 20-30 yaş bandındaki erkeklerdir. Kas dismorfisi gibi bedensel algı bozuklukları olanlar, rekabetçi sporlarla uğraşanlar ve vücut geliştiriciler risk grubunu oluşturur​2​. AS kullanımı 2000’lerin başlarına oranla azalmış olmakla birlikte, Avrupa’da 3 milyondan fazla aktif kullanıcı olduğu tahmin edilmektedir. Kullanım Şekilleri Anabolik steroidler piyasada “roids” veya “juice” gibi isimlerle bilinirler. Oral veya intramüsküler kullanımları mevcuttur. Oral alımda vücuttan klerensi daha hızlı olacağından genellikle bu yol tercih edilir. Kullanım paterni farklılık gösterebilir. Genellikle çoklu doz AS’in belli bir dönem alınıp, sonra bir dönem bırakılması ve daha sonra yeniden başlanması şeklinde “siklik” kullanılır. “İstifleme” şeklinde kullanımda iki veya daha fazla AS birlikte kullanılır, oral ve IM formlar hatta bazen veterinerlikte kullanılan formlar bir arada kullanılır. Bu kullanım şeklinde kullanıcı ilaçların sinerjistik bir etkiyle tekli kullanımlarından daha fazla etkili olacağına inanır​3​. Bir diğer kullanım paterni olan “piramitleme” de kullanıcı siklusun başından itibaren AS dozunu yavaş yavaş arttırır ve siklusun ortasından sonra tekrar azaltarak dozu sıfıra indirir. Genellikle bu siklusu sporcunun AS kullanmadan antremana devam ettiği bir siklus takip eder. Bu patternde piramitleme döneminde vücudun yüksek doz AS’ye uyumunun sağlandığına, ilaçsız dönemde ise normal hormanal döngünün yeniden sağlandığına inanılır. “Plato” tekniğinde de yine tolerans gelişmesini engellemek için farklı tip steroidler birlikte kullanılır. Bu yöntemlerin hiç birinin etkinliği bilimsel olarak ispatlanmamıştır. AS kötüye kullanımında alınan dozlar, klinikte tedavi amaçlı kullanılan dozlarının 10-100 kat üzerindedir. Yan Etkiler Kardiyovasküler sistem: Hipertansiyon, pıhtılaşmaya eğilim, akut koroner sendrom, inme, arter hasarı Endokrin sistem: Erkeklerde; sperm üretiminde azalma, jinekomasti, testislerde küçülme, erkek tipi kellik, testis kanseri. Endokrin sistem: Kadınlarda; seste kalınlaşma, memede küçülme, kaba cilt, erkek tipi kellik, vücutta kıllanma artışı Enfeksiyonlar: HIV, hepaptitler Karaciğer: Pleosis hepatis (Karaciğerde kan dolu kistlerin oluştuğu bir hastalık), tümörler Kas-iskelet sistemi: Ergenlikte kullanımına bağlı kısa boy, tendon hasarı Deri: Ciltte akne ve kistler, yağlı cilt, sarılık, enjeksiyon yerinde apse Psikiyatrik etkiler: agresyon, mani, delüzyonlar, anksiyete Bu yan etkilerin bir kısmı geri döndürülebilir olup, AS bırakılması ile geriler. Geri döndürülebilir yan etkiler duygu durum değişiklikleri, iştah artışı, akne, ödem, libido değişiklikleri,

Kritik Bakım ve Acil Tıp, SF'in içindeki 154 mEq/L klorun ne menem etkileri olduğu konusunda yıllardır ikiye bölünmüş durumda. Önce yıllarca kanayan travma hastasında hızlı sıvı resüsitasyonu için kolloidler mi kristaloidler mi (ayrıca kristoloid ise SF mi Ringer mi) diye tartıştık. Bu konu kristaloidler lehine netleşince aynı hastada ne kadar SF verdikten sonra kan ürünlerinden geçmeli tartışması başladı. 2-3 litre ile başlayıp 1 litrede karar kıldık. Kan gazı değerlendirme ve Stewart metodunun yaygınlaşmasıyla klorün güçlü iyon dengesinin bir bileşeni olarak asit etkisine sahip olduğunun yaygınlıkla bilinmeye başlaması, asidozun da kritik hastadaki zararlarının ispatlanması fiyatları ucuzlayan ve daha yaygın olarak bulunmaya başlayan markalı dengeli solüsyonlarını mantıklı birer opsiyon haline getirdi. "Olm SF başlayalım hastaya" yaklaşımından ziyade desktroz, salin, bikarbonat, serum sale, potasyum kombinleyip özel reçeteler order etmekten keyif alan benim gibi kan gazı meraklıların SF kullanan gençleri "cık cık" diye yermesi de dengeli solüsyonların "yürümesinde" önemli bir faktör oldu. Her tıbbi ilerlemede olduğu gibi önce "rutine" koyup sonra araştırmasını yaptığımız SF mi dengeli solüsyon mu tartışmalarının ilk yayınları gözlemsel çalışmalar olup dengeli solüsyonların kritik hastalarda daha iyi sonlanımlar ile ilişkili olduğunu ortaya koymaktaydı (Yunos et al. 2012​1​, Raghunathan et al. 2014​2​, Zampieri et al. 2016​3​). Ardından RKÇ yapısındaki ünlü SMART ve SALT-ED çalışmaları (Semler et al. 2018 (SMART Çalışması)​4​, Self et al. 2018 (SALT-ED Çalışması)​5​) bu fayda çok kuvvetle olmasa da desteklendi (Sevgili Can Özen'in bu iki çalışmaya dair harika yazısına buradan ulaşabilirsiniz). Ancak SPLIT çalışması​6​ gibi daha büyük RKÇ'ler bu yargıları desteklemedi ve konu ortada kalakaldı. Bu kaygıları gidermek adına daha önceki çalışmaların eksikliklerinin hepsini kapatacak şekilde dizayn edilmeye çalışılmış ve merakla beklenen bu alandaki son çalışma olan BaSICS çalışması​7​ (Balanced Solutions in Intensive Care Study, aslında 2 çalışma) 2 gün önce JAMA'da yayınlandı. Gerçekten bu çalışma amacına ulaşmış mı bir değerlendirmesek olmazdı. O zaman buyrun ayrıntılara... Bu Çalışmanın Cevaplamaya Çalıştığı Klinik Sorular Yetişkin yoğun bakım hastalarında %0.9 salinle karşılaştırıldığında dengeli kristaloid kullanımı 90 günlük tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azaltır mı?Resüsitasyon sıvılarının uygulanmasına ihtiyaç duyan yetişkin yoğun bakım hastalarında, sıvı boluslarının hızlı infüzyonuna kıyasla yavaş infüzyon, 90 günlük tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azaltır mı? Önceki Bilgilerimiz Yoğun bakım ünitesindeki hemen hemen tüm hastalara intravenöz sıvı verilir.SPLIT ve SMART çalışmaları ile Plasma-Lyte ve %0,9 salin karşılaştırılmıştıHer kolda ortalama 2000 ml uygulanan SPLIT çalışması, 90 günlük AKI'de hiçbir fark göstermedi.Her kolda ortalama 1000 ml uygulanan SMART çalışması, 30 günlük Majör Advers Böbrek Olaylarının (ölüm, yeni RRT veya kalıcı böbrek fonksiyon bozukluğunun bir bileşimi) meydana geldiğini gösterdi.Ağır hastalarda yaygın bir müdahale olan hızlı sıvı bolusları kullanımının, arteriyel elastansın azalması gibi olumsuz kardiyovasküler fizyolojik sonuçlara yol açtığı varsayılmaktadır.FEAST çalışması, hipotansiyonu olan Afrikalı çocuklarda salin veya albümin boluslarının kullanımının 48 saatlik ölüm riskinin artmasına neden olduğunu gösterdi.2000'den fazla YBÜ hastasında sıvı bolus uygulamasını inceleyen FENICE çalışması, uygulama pratiğinin karşılaştırılamayacak kadar değişken olduğunu göstermiştir (hacim, hız, son noktalar açısından) Çalışmanın Tasarımı Faktöriyel 2 x 2 randomize çalışmaÇalışmaya alınan hastalar her bir sıvıya (dengeli solüsyon – Plazma-Lyte ve %0.9 sodyum klorür) ve her uygulama hızına (333 ml/saat ve 999 ml/saat) 1:1:1:1 oranında randomize edilmişRandomizasyon listesi 12 hastadan oluşan rastgele permütasyonlu bloklarla yapılmış Hasta bakımına dahil olanlar sıvı tipine kör...

Herkese merhaba, ülkemizin dört bir yanıyla beraber sönmeyen içimizdeki yangınlar eşliğinde yazılan bu yazıyla yeniden beraberiz. Umarım faydalı bir yazı olur. Herkese keyifli okumalar. Duman inhalasyon yaralanması, Pliny tarafından orman yangınlarının dumanına maruz kalarak mahkumların infaz edilişini bildirdiği M.S. 1. yüzyıl gibi erken bir tarihte tanımlandı. Duman; zararlı gazlar, havada uçuşan katı parçacıklar ve sıvı parçacıklardan oluşan bir koleksiyon içerir. Bu partiküllerin inhalasyondan sonra solunum yolundaki dağılımı, inhalasyonun boyutuna, süresine ve kişinin bireysel faktörlerine göre değişir. Duman inhalasyonu, yangınlardan kaynaklanan ölümlerin önde gelen nedenidir. ​1,2​ İnhalasyon Yaralanması Mekanizması ve Patofizyoloji Duman solunmasında yaralanmaya yol açan üç ana mekanizma termal hasar, boğulma ve pulmoner irritasyondur. Yanma sırasında üretilen partikül madde (kurum), hava yollarını mekanik olarak tıkayabilir ve tahriş edebilir, bu da refleks bronkokonstrüksiyona neden olabilir. Yanan malzemelerden salınan zararlı gazlar arasında karbon monoksit (CO) ve hidrojen siyanür (CN) bulunur. Bu tür durumlarda üst solunum yolunda termal yaralanma, kurum nedeniyle hava yollarında tahriş veya kimyasal yaralanma, asfiksi ve CO, CN gibi diğer gazlardan kaynaklanan toksisite dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla yaralanma meydana gelebilir. İnhalanlar tahriş edici, boğucu veya sistemik toksinler olarak sınıflandırılır. Tahriş edici maddeler solunum yolunda geniş hücre hasarına neden olur. Sistemik toksinler solunum yolu yoluyla emilir ve diğer organ sistemlerine zarar vermeye devam eder. Karbondioksit gibi birçok yanma ürünü, alveolar seviyede oksijenin yerini alarak basit boğucu maddeler olarak işlev görür. Bu, hipoksik yangın ortamında daha da şiddetlenir. CO, rekabetçi bir şekilde hemoglobinden oksijeni yer değiştirerek ve mitokondriyal düzeyde sitokrom oksidaza bağlanarak sistemik olarak bir boğucu olarak işlev görür. Buna karşılık, hidrojen siyanür sadece sitokrom oksidaza bağlanır Duman ayrıca mobilya ve pamuğun yanmasından kaynaklanan aldehitler ve kauçuk ve plastiğin yanması sonucu açığa çıkan klor gazı, amonyak, hidrokarbonlar, çeşitli asitler, ketonlar dahil olmak üzere çeşitli kimyasallar içerebilir. Dumanın kimyasal özelliği yanıklar ile birleştiğinde hipoksik hasar, erken hava yolu ödemi ve bronkokonstriksiyon ile sonuçlanan karmaşık bir patofizyolojik süreci indükler.​3​ Belirti ve Bulgular İnhalasyon hasarının derecesi değişkendir ve birkaç faktöre bağlıdır. Solunan gaz bileşenleri, partikül madde (kurum), maruziyetin büyüklüğü ve altta yatan akciğer hastalığı ve olaydan kaçamama gibi bireysel faktörlerden etkilenir. Yüzdeki yanıklar, kurum izleri, yanmış kaşlar veya yüzdeki kıllar dumanın solunduğunun göstergesidir. Büyük deri yanıkları, alevden kaçamama ve duman inhalasyon yaralanması riskini gösterir. Bununla birlikte, yanık kanıtı olmadan inhalasyon yaralanması meydana gelebilir. Çoğu zaman inhalasyon yaralanması, açıkta kalan epitel yüzeylerinin doğrudan hasar görmesinden kaynaklanır ve konjonktivit, kornea ödemi, rinit, farenjit, larenjit, trakeit, bronşit, bronşiolit ve alveolite neden olur. Toksinlerin sistemik emilimi de meydana gelir. Solunum yetmezliğinin doğrudan pulmoner hasardan mı yoksa yüzey yanıklarının yaygın metabolik, hemodinamik ve enfeksiyöz komplikasyonlarından mı kaynaklandığını belirlemek zordur. Fizik muayenede yüz yanıkları, orofarenkte şişlik ve ödem, ses kısıklığı, stridor, üst solunum yolunda mukozal lezyonlar, karbonlu balgam görülebilir. Eğer nefes darlığı, takipne, öksürük, azalmış solunum sesleri, whezing, ral, ronküs, retraksiyonlar varsa alt solunum yolu yaralanmasından şüphelenilmelidir. Siyanoz mevcut olabilir. Ancak siyanoz, hipoksinin güvenilir olmayan bir göstergesidir. Karbon monoksit ne de CN siyanoza neden olmaz. Asfiksiye maruz kalan hastalarda SSS depresyonu, letarji, irritabilite, şiddetli temporal baş ağrısı,

Küba, 'Bir Gün Mutlaka Gideceğim…' diye planlar yaptığınız renkli evleri, sıcak kanlı insanları, farklı kültürü ve atmosferi ile hayalleri süsleyen bu fantastik ülkenin “sendromu" bile güzel olur diye düşündünüz değil mi? Ama üzgünüm, ne "Castro’nun ayağı" ne de "purosunun dumanı" öyle değil… Küba’da ne oldu? İlk olarak bundan tam beş yıl önce 2016 yılının yakıcı bir Ağustos sıcağında Havana’da ABD büyükelçiliğinde CIA adına çalışan bir diplomatik ataşede baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, yorgunluk vb şikayetleri ortaya çıkar. Bir acil tıpçı için bile son derece can sıkıcı olan bu semptomlar için hastaya Havana’da gerekli rutin tanısal tetkikler yapılır; ancak spesifik bir tanı konamaz, semptomatik tedavi ile taburcu edilir. Ancak şikayetleri bir türlü tam olarak geçmez; dahası, sonraki iki ay içerisinde aralıklarla toplam 16 ABD Konsolosluk çalışanı ve 2 Kanada vatandaşı da benzer şikayetlerle sağlık kuruluşlarına başvurur​1​. Durum ABD Dışişlerinin dikkatini çeker ülkede hasta olan diplomatlar Amerika’ya geri çağrılır ve kapsamlı bir sağlık taramasından geçirilir. Sonuçlar bugüne kadar tanımlanmamış, yepyeni ancak kaynağı belirsiz bir hastalığı işaret etmektedir . 2018 yılında JAMA’da bu yeni hastalığın semptomlarını gösteren 21 kişinin bulguları yayınlanır ​2​. Şikayetlerin ilk başlangıcından yaklaşık üç ay sonra bile hastalarda bilişsel bozukluk (n = 17, %81), denge (n = 15, %71), görsel (n = 18, %86) ve işitsel (n = 15, %68) bozukluk, uyku bozukluğu (n = 18, %86) ve baş ağrısı (n = 16, %76) şikayetlerinin devam ettiği saptanır. Hastalarda bilişsel (n = 16, %76), vestibüler (n = 17, %81) ve okülomotor (n = 15, %71) açıdan objektif bulgular vardır. Farmakolojik müdahale gereken kalıcı uyku bozukluğu (n = 15, %71) ve baş ağrısı (n = 12, %57) şikâyeti yüksek orandadır. Sonuçta bu hastalardan 14’ü emekli edilir ve sadece 7’si sıkı bir iş, ev egzersiz programları ve bilişsel rehabilitasyon sonrası işe geri dönebilir. Çin’de ne oldu? Bu bilinmeyen hastalıkla ilgili araştırmalar sürerken Çin’in Guangzhou kentindeki ABD konsolosluğunda çalışan bir görevlinin 2018 yılı başlarında "çeşitli fiziksel semptomlar" yaşadığını öğrenilir. Bu kişinin de "hafif ve belirsiz, ancak anormal, ses ve basınç hissi" yaşadığı anlaşılır. Bu kişiye hafif travmatik beyin hasarı teşhisi konarak Amerika’ya geri çağrılır ancak ABD Dışişleri tüm personeline şu uyarıyı yapar: "Çin'deyken, olağandışı seslerin veya delici gürültülerin eşlik ettiği herhangi bir olağandışı akut işitsel veya duyusal fenomen yaşarsanız, bunların kaynağını bulmaya çalışmayın. Bunun yerine, ses ve basınç hissinin bulunmadığı bir yere gidin”. Buna rağmen ABD-Çin Dışişleri yetkileri tarafından “olayın büyütülmemesi ve daha fazla politize edilmemesi” konusunda açıklamalar yapılır​3​. ABD Dışişleri tüm dünyaya yayılmış diplomat ve ajanlarına “Havana Sendromu” olarak tanımlanan belirti ve bulguları da içeren “açıklanamayan sağlık olaylarını” bildirmeleri için 2020 yılının Aralık ayında bir bilgilendirme yapar. Avusturya’da ne oldu? Sonrasında ilk olası Havana sendromu vakası 2021 yılının ilk aylarında Viyana'daki ABD konsolosluğunda çalışan bir görevlide rapor edilir. Bu ve ardı ardına gelen yeni vakalar Washington'a bildirildi ama yetkililer Viyana salgınını duyurmamaya karar verir ​4​. Ancak basına sızan bilgilerden bugüne kadar düzinelerce ABD personelinin etkilendiği söylenmektedir. Havana sendromu nedir? Havana Sendromu, ilk olarak 2016 yılında Küba'da ve daha sonra diğer bazı ülkelerdeki Amerikan diplomat ve ajanlarında görüldüğü iddia edilen bir dizi nörolojik, vestibüler ve oküler klinik belirti ve semptomlardır. Etkilenenlerde, üç aydan daha uzun süre devam eden kronik baş dönmesi, baş ağrısı, yorgunluk, mide bulantısı, denge kaybı, işitme kaybı, kulak çınlaması, görsel bozukluklar, artmış kaygı, uyku bozuklukları, bilişsel zorluklar ve değişen şiddette hafıza kaybı gibi bir dizi semptom görüldüğü bildirildi.

Merhaba Bu yazımızda gebe hastalarda solunum yetmezliği yönetiminden bahsedeceğiz. Solunum yetmezliği gebelikte nadir karşılaşılan fakat ciddi sonuçlara sebep olabilen acil bir durum. Nadir karşılaştığımız için de yönetimi anlamak biz acilciler için çok önemli. Öncelikle fizyolojik adaptasyon olarak gerçekleşen solunumsal değişikliklere göz atacağız (Tablo 1)​1​. Progesteron etkisiyle dakika ventilasyondaki artış ve parsiyel karbondioksit basıncındaki düşüş sayesinde fetal karbondioksitin maternal dolaşıma transferi sağlanır. Fakat ileri hipokarbi ve maternal alkaloz gelişmesi halinde de uteroplasental vazokonstrüksiyon gelişebileceği ve fetal hipoperfüzyon ve hipoksiye sebep olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle mekanik ventilasyon kararı verildiğinde, ventilatör ayarında bu değişiklikleri göz önünde bulundurmak gerekecektir. Fonksiyonel rezidüel kapasite%10-25 azalırDakika ventilasyon%20-40 artarArteriyel parsiyel oksijen basıncıDeğişmezArteriyel parsiyel karbondioksit basıncı28-32 mm Hg düzeyine inerSerum bikarbonat18-21 mEq/L düzeyine inerTablo 1. İleri gebelikte fizyolojik değişiklikler. Her acil servis hastası gibi nefes darlığı şikayeti ile başvuran gebe hastada da bizim için ABC yaklaşımı geçerlidir. Altta yatan sebepten bağımsız olarak önceliğimiz hastanın oksijenizasyonu ve stabilizasyonu olmalıdır. Hipokseminin derecesine göre ek oksijen desteği sağlanır. Hedef SpO2≥95 ve PaO2>70 olmalıdır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı mevcutsa, gebe olmayan hastalarda da olduğu gibi, bilinci açık ve havayolu açıklığını koruyabilen hastalarda NIMV uygulanabilir. NIMV uygulanacak gebe hastada özellikle unutulmaması gereken nokta; gebe hastaların gastrik basıncının artması, mide boşalmasının yavaşlaması ve özefagus alt sfinkterinin tonusunun azalması sebebiyle aspirasyon riskinin yüksek olmasıdır. Özellikle NIMV’in de etkisiyle hava ile mide distansiyonunun artması, kusma ve aspirasyon riskini arttıracaktır. Fakat elbette entübasyonun ve bu esnada verilecek sedatiflerin komplikasyonlarından kaçınmak adına uygun hastalarda NIMV tercih edilebilir. NIMV için önerilen başlangıç basınçları IPAP 12-15 cm H2O ve EPAP 5-8 cm H2O’dur ​2​. İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan gebe hastada solunumsal fizyolojik değişikliklerin yanı sıra entübasyonu zorlaştıran anatomik değişikliklerin varlığı da unutulmamalıdır (Tablo 2)​3​. Başarısız entübasyon, gebe olmayan hastalara göre 8 kat daha olasıdır. Ayrıca başarısız girişimler sırasında hasta daha hızlı desatüre olacaktır. Bu sebeple zor havayoluna hazır olunmalı ve alternatif planlar hazırlanmalıdır. Gebe hastada solunum yetmezliği durumunda sedasyon için kullanılan indüksiyon ajanlarından herhangi birinin üstünlüğü gösterilememiştir. Hastanın hemodinamik durumuna ve altta yatan sebebe göre karar verilebilir. Yine paralizan ajanlardan süksinilkolin ve roküronyumdan biri seçilebilir​4​. Anatomik/Fizyolojik DeğişiklikEtkiUygulamaÜst havayollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal frajiliteÜst havayolu çapında daralmaVokal kordları görmenin zor olabileceğini düşün, ilk denemede başarılı entübasyon için pozisyonu optimize etEntübasyon girişimi ve üst havayolu manipülasyonunu azaltDaha küçük çaplı entübasyon tüpünü hazırlaYüksek yerleşimli diyaframArtmış oksijen tüketimiFonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaBibaziller atelektaziDaha kısa güvenli apne süresiPreoksijenizasyon ve nitrojenin uzaklaştırılmasına zaman ayırHızlı desaturasyon riski; paralizan sonrası hızlı entübasyon için hazır ol Daha dik pozisyonda entübasyonu düşünGebe abdomenAortakaval basıEntübasyon öncesi bolus sıvı desteği ile preloadı arttırmayı düşünHastanın düz yatması gerekiyorsa, gebe uterusu yastık/battaniye ile destekleArtmış tidal volum ve dakika ventilasyonFizyolojik kompansesolunumsal alkalozVentilatörü, hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu gibi ayarlaAzalmış özefagus alt sfinkter tonusu Artmış intraabdominal basınçArtmış aspirasyon riskiMümkünse ambulamaktan kaçın Daha dik pozisyonda entübasyonu...

Spor travmalarına yaklaşım serimizin omuz travmaları kısmının ikinci ve son kısmında yeniden karşınızdayım. Bilgilerimizin nispeten daha kısıtlı olduğu ve tedavi/rehabilitasyon kısmında ilgili bölümlerin daha haşır neşir olduğu omuz travmalarını sizlerle buluşturmaya devam ediyorum. Serinin ilk yazısına yine buradan ulaşabilirsiniz. Gerek profesyonel sporlarda gerekse de amatör sporlarda oluşan omuz travmalarına yaklaşıma gelin hep beraber devam edelim. Kahveler yudumlandıysa başlıyoruz. Akromioklaviküler Eklem Travmaları Akromioklaviküler(AC) eklem yaralanmaları genel popülasyonda omuz çevresi yaralanmaların %9 ila %12’sini oluşturmaktadır​1​. Sporcularda ise bu oran aslında zannedilenden çok daha fazla olup, yapılan çalışmalarda tüm omuz travmalarında %40’lık bir orana tekabül etmektedir​1,2​. Toplumda da bu durum geri kalmamış olup sportif aktivitelerin yaygınlaşması ile AC eklem yaralanması insidansında artış görülmektedir​3​. Travma sonrası geç tanı alan olgularda ciddi sportif performans kaybı görülmekte olup doğru tanı ve tedavi oldukça önemlidir. Akromioklaviküler eklem Omuz Anatomik Yapı Klavikula distal ucu ile skapulaya ait akromion çıkıntısı omuz başının ön yüzünde eklemleşerek omuz çatısını oluşturur. Gevşek bir kapsüle sahip olan eklemin stabilitesi, çevresindeki kas ve bağlar tarafından sağlanmaktadır​4​. Omuz eklem kapsülü üzerindeki kalınlaşmalardan meydana gelen akromioklaviküler ligamanlar eklemin ön ve arka yüzünde yer alır. Bu yapılaşma horizontal stabiliteden sorumludur. Akromioklaviküler eklemin vertikal plan stabilitesi ise klavikula alt yüz ile korakoid çıkıntıyı birbirine bağlayan korakoklaviküler ligamanlarca sağlanır​2​. Omuzda görülen bu önemli patoloji distal klavikulanın akromiona göre konumu dikkate alınarak sınıflandırılır. Koruyucu yapıların kademeli olarak kaybı ile hastanın kliniği kötüleşir ve yaralanma derecesi artar. AC ekleminin görevleri şunlardır: Üst ekstremite-skapulayı klavikula üzerinde asılı tutmak.Skapulatorasik eklemde gerçekleşen hareketleri klavikulaya aktararak bu kemiğin üst ekstremite hareketlerine katılımını sağlamak.Korakoid çıkıntıyı askıda tutarak hemen altında yer alan brakial pleksusun sıkışmasını önlemek​4​. Omuz Anatomik Yapı Travma Mekanizması AC eklem yaralanmalarında deforme edici güç direk ve indirek yolla ekleme ulaşabilir. Addüksiyondaki düşme veya temas sporlarında rakip ile çarpışma sonucu omuz üzerine alınan travma en sık görülen mekanizmalardır​5​. Akromion üzerinde yer alan dermabrazyonlar omuz yaralanmasının mekanizması ile ilgili bilgi verebilir. Bu bilgi ışığında distal klavikulanın hangi yöne disloke olmuş olabileceği hakkında öngörülebilir. Akromion üzerinde inferior doğrultuda alınan şiddetli bir darbe genellikle klavikula kırığı ile sonuçlanır. Klavikula kırılmadığı durumlarda ise mutlak olarak AC ligamanlar gerilir. Omuz travması AC ligamanlar tarafından da durdurulamazsa ve bunları koparırsa travma korakoklaviküler ligamanlarca absorbe edilmeye çalışılır. Bu ligamanların da omuz travmasını durduramadığı zamanlarda distal klavikula serbestleşerek süperior yönde deplase olur.  Fizik Muayene AC eklem travması şüpheli hastalarda-sporcularda muayene ayakta veya oturur pozisyonda yapılabilmektedir. Öncelikle her iki omuzda şişlik, deformite ve asimetri varlığı araştırılır. Ardından her iki klavikula ve omuz eklemleri ağrılı nokta, krepitasyon,kontur düzensizliği ve gap(boşluk-mesefa) açısından palpe edilir. Omuz eklem hareketleri tüm planlarda değerlendirilerek, AC eklem üzerine lokalize ağrı varlığı araştırılır.  Distal klavikulanın brakial pleksus ile yakın komşuluğu nedeni ile üst ekstremiteye yönelik kapsamlı bir nörolojik değerlendirme de fizik muayeneye eklenmelidir. AC Eklem Travma Sınıflandırılması AC eklem yaralanmaları akut ve kronik olarak iki sınıfa ayrılır. Akut yaralanmalarda hastanın kliniğini belirleyen temel unsur, eklemi stabilize eden AC ve korakoklaviküler ligaman kompleksleri...

İnsanoğlunun ilk olarak kendini öldürmeye nasıl ve ne zaman karar verdiği bilinmemekle birlikte konu ile ilgili en eski kaynaklar Antik Mısır yazıtlarında geçmektedir. Mısırlılar dayanılmaz fiziksel ya da duygusal acılar sonrası kişinin kendi canına kıymasını asil bir davranış olarak görmekteydi. Maya geleneğinde, intihar, özellikle de kendini asmak, onurlu bir ölüm olarak görülürdü; hatta mitolojik kaynaklara göre İxtab ; Maya mitolojisindeki intihar tanrıçası, kendini öldüren kimselere ebedi hayatta eşlik ederdi. Bazı ilkel toplumlarda sebebinin şeytan ya da kötü ruhlar olduğuna inanılıyordu. Vikinglerde ise intihar edenlerin savaşta şehit olanlar gibi cennete gittikleri düşünülüyordu. ​​1​ Ixtab ( İntihar tanrıçası, Chamer’in karısıdır. Bir tür psikopomptur - ölülere eşlik ve rehberlik eden) Antik Yunan'da ise Platon ve Aristoteles intihara karşıyken, Stoacılar intiharın sadece izin verilen değil aynı zamanda faziletli bir davranış olduğunu öğretirlerdi. ​2​ Roma'da tıp kurumlarında ise doktorların hastalarına bazen tavsiye ettiği bir sondu. Elde edilen verilere göre tıp eğitimi veren Roma okullarında bir hastanın intiharına nasıl yardımcı olunabileceğine dair ders kayıtlarına rastlanmıştır. Sokrates ortaya çıkıp da insanın tanrıya ait olduğunu ve kendi hayatları üzerinde söz sahibi olmadıkları iddiasını ortaya atınca, ahlaki bir savaşı da başlatmış oldu. Ancak kaderin bir cilvesi, Sokrates yargılanmış ve baldıran ile kendini zehirlemek zorunda kalmıştır. Tarih boyunca intihar din adamlarının ve felsefecilerin gündeminde olmuştur. Bir çok tek tanrılı dinde günah olarak değerlendirilen intihar  Albert Camus'a göre "tek felsefi sorun" dur. ​3​ "Bazen günün sonunda bir insanın başardığı en büyük şey; intihar etmemiş olmasıdır." ALBERT CAMUS Günümüzde intihar Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre her yıl 700.000 den fazla insan intihar ediyor, ve bunların %77'si düşük ve orta gelirli ülkelerde. İntihar özellikle 15-29 yaş arası bireylerde 4. en sık ölüm nedenini oluşturuyor. Böyle olunca intihar önemli bir halk sağlığı problemi haline geliyor.​4​ Hem Türkiye'de hem de dünya genelinde intihar hızındaki korkutucu artış göz önüne alındığında; durumun sadece psikiyatri hekimlerini değil hepimizi ilgilendiren bir halk sağlığı problemi olduğu izleniyor.​5​ Kimler Risk Altında? Acil servisimize kendine zarar verme ile gelen hastalar ayan beyan gözümüzün önünde oluyorlar. Bunlar zaten bildiklerimiz, bunun dışında bir hekim olarak dikkat etmemiz gereken bazı özellikli gruplar bulunuyor. Günümüzde bir çok intihar finansal sorunlar, ayrılık, kanser gibi kronik ağrıları olan ve tedaviye yanıt alınamayan hastalıklar gibi yaşam stresleriyle başa çıkma yeteneğinin bozulduğu kriz anlarında dürtüsel olarak gerçekleşir. Ayrıca; savaş, afet, şiddete maruziyet, istismar , sevilen birinin kaybı ve tecrit duygusu intihar davranışıyla güçlü bir şekilde ilişkilidir.​4​ O yüzden lezbiyen, gey, biseksüel, transseksüel, interseks (LGBTİ) kişiler; göçmenler, azınlıklar, mülteciler gibi ayrımcılığa maruz kalan bireyler ; mahkumlar ve aktif çatışma alanında bulunan askerler/polisler intihara yatkınlık açısından hassas grupta yer alır. Tabi ki intihar için açık ara en güçlü risk faktörü, önceki bir intihar girişimidir. "İntihar" The Suicide by Octave Tassaert Shain ve arkadaşlarına göre 15-19 yaş arası adelosanlarda intihar için risk faktörleri;​6​ ●Ruhsal bozukluklar (örn. majör depresyon, madde kullanım bozuklukları veya psikotik bozukluklar) ●Önceki intihar girişimi ●Gay, lezbiyen, biseksüel , transseksüel, interseks (LGBTİ) kişiler ●Fiziksel veya cinsel istismar öyküsü ●Ailede intihar davranışı öyküsü "Hayat aslında yaşamaya değmeyecek kadar saçmadır, ancak bununla birlikte yaşamak gerekir." Albert Camus Peki bizi uyarması gereken işaretler neler? Amerikan İntihar Derneği, intihar için önemli uyarı işaretlerini belirlemeye yardımcı olmak için 2006 ve 2007 'de İntihar için uyarı işaretlerin...

CoronaVac, Çin menşeili Sinovac şirketi tarafından geliştirilen inaktif, tüm virionu içeren bir COVID-19 aşısıdır. İlk olarak Brezilya’da 23 Ekim 2020’de acil kullanım iznini alarak kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonrasında da 13 Ocak’ta Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu aşıya kullanım onayı vermiş ve ülkemizde de uygulanmaya başlanan ilk aşı olmuştur. 1 Haziran 2021’de ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından acil kullanım onayı verilmiştir. Aşılar hakkındaki detaylı bilgi için bu yazıyı inceleyebilirsiniz. Bu yazımızda CoronaVac aşısının ülkemizde tamamlanan faz 3 çalışmasının sonuçlarından bahsedeceğim. Çalışma Lancet’te 8 Temmuz 2021’de yayımlandı​1​. Keyifli okumalar diliyorum. Metodoloji Çalışma çift kör, randomize, plasebo kontrollü olarak planlanmış. 18-59 yaşları arasındaki Covid-19 hastalığı geçirme öyküsü olmayan gönüllü kişiler çalışmaya dahil edilmiş. 15 Eylül 2020 ile 6 Ocak 2021 arasında Türkiye’deki 24 merkezde katılımcılar çalışmaya alınmış. PCR ve/veya antikor testleri pozitif olan, son 6 ay içinde immünsüpresif tedavi alan (steroid dahil), kanama bozukluğu olan, asplenik, herhangi bir kan ürünü ya da immünoglobün kullananlar, gebelik veya emzirme döneminde olanlar, alkol veya madde bağımlılığı olanlar çalışmadan dışlanmış. Sağlık çalışanı olanlar (K1) ve sağlık çalışanı olmayanlar (K2) olarak iki grup oluşturulmuş. Sağlık çalışanlarında 1:1 oranında randomizasyon yapılırken, sağlık çalışanı olmayan grupta ise 2:1 oranında randomizasyon yapılmış. Birincil sonlanım noktası ikinci aşı dozundan 14 gün sonrasında PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığından korunma olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktaları ise; ilk dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığı insidansı, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra hastaneye yatış, mortalite insidansları, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile tanı koyulmuş COVID-19 vakalarının insidansı, serokonversiyon oranı, seropozitiflik oranı, her dozdan 14 ve 28 gün geçtikten sonra nötralizan IgG antikorlarının geometrik ortalamaları ve geometrik artış ortalamaları, her dozdan sonraki 7 günde görülen yan etkiler, ilk doz aşıdan sonra başlayıp ikinci dozdan bir yıl sonrasına kadar gelişen ciddi yan etkiler olarak belirlenmiş. Prosedürler Çalışmaya alınan her katılımcıdan başlangıçta nazofaringeal ve orofaringeal PCR testi ve serum total SARS-CoV-2 antikorları bakılmış. Sonuçları pozitif olan kişiler çalışmadan dışlanmış. Aşı uygulanacak grupta olan kişilere 0.3 mikrogram inaktive SARS-CoV-2 virionu içeren alüminyum hidroksid solüsyonu uygulanırken, kontrol grubuna ise inaktif virüsü içermeyecek şekilde aynı solüsyon uygulanmış. Bu uygulamalar 0. ve 14. Günde olmak üzere çift doz olarak yapılmış. Katılımcılar COVİD-19 açısından gözlem altına alınmış. Ateş veya titreme, öksürük, nefes darlığı, halsizlik, kas veya vücut ağrısı, baş ağrısı, yeni gelişen koku veya tat alma kaybı, boğaz ağrısı, nazal konjesyon, rinore, bulantı veya kusma, ishal belirtilerinden herhangi birine sahip olanlar semptomatik olarak kabul edilmiş. 2 gün veya daha uzun süre boyunca semptomatik olan kişilere PCR testi yapılmış. Çalışmaya katılan kişilerin bazılarında immüniteyi değerlendirmek için antikor analizleri yapılmış. Bununla ilgili olarak immüjenite ve T hücre yanıt analizleri hala devam etmekteymiş. Sonuçlanmış olan reseptör bağlayıcı alan (reseptör binding domain-RBD) antikor düzeyi incelemeleri ve nötralize edici antikor düzeyleri bu yazıda paylaşılmış. RBD antikor incelemeleri için her iki gruptan da katılımcılar seçerek ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonra serumda RBD antikor ölçümleri yapılmış. Nötralize edici antikor analizi için ise aşı olan grupta RBD antikoru açısından seropozitif olan gruptan kişiler seçilmiş. Nötralize edici antikorları değerlendirmek için alınan serum örnekleri 1:5 oranından başlayarak kademeli olarak dilüye edilmiş ve sonrasında SARS-CoV-2 virüsü ile enfekte kültür hücreleri ile bi...

Merhabalar…Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) (1), hızla tanımak ve uygun şekilde müdahale etmek için yüksek klinik şüphe gerektiren, nadir görülen ancak ölümcül bir klinik durumdur. Bu yazıda, ayırıcı tanılarımız içinde olması gereken bir nöro-psikiyatrik acilden bahsedeceğim. Benzer klinik tablo ile gelen tıbbi durumlar olduğundan dolayı, NMS tanısını koymak genellikle zorluk teşkil eder. Bu sendrom, antipsikotik (nöroleptik) ajanların kullanımına bağlı olarak mental durum değişikliği, kaslarda rijidite, ateş ve otonomik disfonksyon ile oluşan klinik semptomlar ile karakterize, yaşamı tehdit eden nöro-psikiyatrik bir acil durumdur. Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) ilk olarak 1950'lerin sonlarında psikotik bozuklukların tedavisi için nöroleptik ilaçların kullanılmaya başlanmasından sonra tanımlanmıştır. Dopamin antagonistlerine maruz kalmaya veya dopamin agonistlerinin aniden kesilmesine bağlı potansiyel olarak ölümcül bir sendromdur. Acil servise başvuran hastalarda kullanılan ilaçların sorgulanması tanı koymamızda yardımcı başlıca unsurdur. Bilinci kapalı, yeterli anamnez alamadığımız hastalarda ise kliniğinin uyumlu olduğunu düşündüğümüz durumlarda aklımızın bir köşesinde bulunması gereken bir tanıdır. Cinsiyet farkı gözetmeden her yaşta hasta, NMS tanısı alabilir. Ancak genç yetişkin erkeklerde görülme sıklığı daha fazladır. Nörolojik hastalığa sahip bireylerin yüksek risk altında olduğu düşünülmektedir. NMS için bildirilen yeni insidans oranları, antipsikotik ilaçlarla tedavi edilen bireyler arasında %0.01-%0.02'dir. Nöroleptik Malign Sendroma Neden Olabilen İlaçlar Antipsikotik ajanlar Aripiprazol Klorpromazin Klozapin Flufenazin Haloperidol OlanzapinPaliperidonPerfenazinKetiapinTioridazinZiprasidonAmisülpiridZotepin Hemen hemen her antipsikotik ajan, nöroleptik malign sendrom ile ilişkilendirilmiştir. Antiemetik Ajanlar DomperidonDroperidolMetoklopramidProklorperazinRisperidon PATOFİZYOLOJİ NMS'nin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Mevcut teoriler, tüm klinik belirtileri açıklama ve destekleyici veriler açısından sınırlıdır. 1) NMS'nin ilişkili olduğu ajan sınıfı nedeniyle, hipotalamusta ki dopamin reseptör blokajı teorileri, açıklamak için temel argüman olarak kullanılır. Hipotalamustaki merkezi dopamin reseptör blokajı, hipertermiye ve diğer disotonomi belirtilerine neden olabilir. Nigrostriatal dopamin yolaklarıyla etkileşim, rijidite ve tremor gibi parkinson benzeri semptomlara yol açabilir.Diğer nörotransmitter sistemlerinin (gama aminobütirik asit, epinefrin, serotonin ve asetilkolin) de doğrudan veya dolaylı olarak mekanizmaya dahil olduğu düşünülmektedir. 2) Alternatif bir teoride ise, rijidite ve kas hasarının, kaslardaki mitokondriyal fonksiyonda meydana gelen doğrudan değişikliklerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu durum, iskelet kası kusurunu veya bu ilaçların iskelet kası üzerindeki doğrudan toksik etkisini temsil edebilir. 3) Ailesel NMS vakaları, NMS’nin genetik bir yatkınlığı olduğunu düşündürür. Genetik çalışmalar, dopamin D2 reseptör geninin spesifik bir alelinin varlığının NMS hastalarında aşırı temsil edildiğini göstermiştir.Bu alel gen, dopamin reseptörlerinin azalmış yoğunluğu ve fonksiyonunun yanı sıra azalmış dopaminerjik aktivite ve metabolizma ile de ilişkilidir. Klinik Bulgular Tipik semptomlar: Mental durum değişikliği: Bilinç değişikliği geniş bir skalayı kapsamaktadır. Hastalar katatonik stupor ile ilişkili tepkisiz görülebilecekleri gibi, hastalarda deliryum durumu da görülebilir.Kas rijititesi: NMS’nin temel özelliği olarak kabul kabul edilen ‘’kurşun boru rijiditesi’’ olarak ta...

Keneler, balıklar dışında, omurgalıların vücuduna yerleşim göstererek hastalık oluşturabilen ektoparazitlerden biridir.​1​ Nemli ortamları, çalılık ve çayırlık alanları mesken edinmiş keneler, bu arazi koşullarında gerek tarım ve hayvancılık gerekse de avlanma ve dağcılık gibi doğa sporları faaliyetlerinde bulunan kişilere yapışabilir ki zaten olan da bundan sonra olur. Yapılan çalışmalarda, kene maruziyeti ile acil servislere başvuruların genellikle köy ve ilçe merkezlerinin kırsal kesimlerinden olması da bunu destekler niteliktedir.​2​ Ayrıca çiftlik hayvanlarının ve kuşların göç yolları boyunca da taşınarak coğrafi dağılım çeşitliliği oluşturabilirler. Soğuk aylarda toprak altında varlığını sürdüren keneler, ortam ısınınca gün yüzüne çıkmaya başlar. Sıcak mevsimlerde artış gösteren vektöryal hareketlilik, ilkbahar ve özellikle de yaz aylarında kene vakalarını acil servislere taşımaya başlar.​3,4​ Her Kene KKKA Yapmaz, Yaparsa da Sadece KKKA Yapmaz! Kene denince aklımıza ülkemiz adına en çok Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) gelmektedir. Bununla ilgili Dr. Burak Bekgöz'ün daha önce yayınlamış olan yazısını incelemenizi öneririm. Ancak KKKA'nın yanında tüm dünyada keneler ve kenelerle bulaşan etkenlerin oluşturduğu son derece önemli klinik bulgularla seyredebilen hastalıklar mevcuttur. Keneler bu hastalıkları taşıdıkları çeşitli mikroorganizmaları insan kan dolaşımına entegre etmek suretiyle yapmaktadır. İnsanlara bakteri bulaştırırlar ve Tularemi, Lyme hastalığı, Q ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Virüs bulaştırırlar ve bu yolla Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Kene Kaynaklı Ensefalit (TBE) hastalığı, Kolorado Kene Ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Rikettsial bulaşla benekli ateş grubu hastalıklar, protozoal bulaşla Babessiosis oluştururlar. Ayrıca sadece kene teması ile değil, hasta insan ve hayvanlara ait vücut sıvılarıyla temas, nazokomiyal ve cinsel yolla da bu hastalıklara sahip olmak mümkündür.​5,6​ Ciltte oluşturdukları lezyonlara sekonder gelişen enfeksiyonlar da cabası! BAKTERİ  Tularemi (Francisella tularensis)Lyme Hastalığı (Borrelia burgdorferi)Q ateşi (Coxiella burnetti)VİRÜSKırım Kongo Kanamalı Ateşi (Nairo virüs)Kene Kaynaklı Ensefalit Hastalığı (flavivirüsler)Kolorado Kene Ateşi (coltivirus)BENEKLİ ATEŞ GRUBU RİKETTSİYOZLAR  Rickettsia rickettsii (kayalık dağlar benekli ateşi)Rickettsia conorii kompleksi (Akdeniz benekli ateşi)Rickettsia sibirica (Kuzey Asya kene tifüsü)Rickettsia australis (Queensland kene tifüsü)PARAZİT (BABESSİOZİS)Babesia microtiBabesia bovisBabesia divergensKene Kaynaklı Bazı Hastalıklar ve Etkeni Olan Mikroorganizmalar Hepsinden ziyade, keneler kan emerken salgıladıkları toksik maddeler sayesinde anaflaksiye gidecek kadar bile alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bu aşamada anaflaksi tanınmalı ve hızlı bir şekilde yönetilmelidir. Böylesine ciddi klinik tablolara yol açabilen bu ektoparazitlerle uzun yıllar mücadele edilmiş ancak hiçbir yöntem kenelerin dünya üzerinden eradikasyonunu mümkün kılamamıştır. Bu nedenle kene ve keneyle bulaşan hastalıklar çoğunlukla ilk başvuru yerleri olan acil servisler için klinik açıdan önem arz etmeye devam etmektedir. Acil Serviste Kene Çıkarılması Kenelerin ısırıkları ağrısızdır ve çoğunlukla insanlar tarafından fark edilmez.​7​ Fark edildiğinde ise mümkün olan en kısa zamanda olası hastalık bulaşını engellemek için uygun bir şekilde (vücuda temas ettiği en yakın yerden, çıplak elle dokunmadan ve herhangi bir kimyasal madde kullanmadan, nazikçe ve sabit bir kuvvet uygulayarak) çıkarılmalıdır. Bu bağlamda kenenin vücuda temas süresini olabildiğince azaltmak adına önerilen şayet yapabilecekse kişinin kendisinin keneyi çıkarmasıdır. Çıkaramayacaklarını düşünen hasta ve hasta yakınlarına önerimiz ise en yakın sağlık kuruluşuna ya da acil servise ivedilikle başvurmalarıdır. Keza yapılmış çalışmalarda, kene çıkarma işlemi genellikle sağlık çalışanlarına kalmakta; belki de bu sebeple işlemdeki başarı yüzdesi sağlık çalışanlarında daha...

Savaşlar, tarih boyunca insanlığa keder ve yıkım getirmiştir. Ancak insanların ve ülkelerin maddi ve manevi sınırlarının test edildiği böylesi kriz dönemleri, bilimsel atılımların da hız kazanmasına yol açmış, kan naklinden rekonstrüktif cerrahiye, protezlerden yeni nesil tedavilere kadar bugün kullandığımız bir çok teknoloji savaş dönemlerinde filizlenmiştir. Bilim alanında güçlü olan ülkeler, savaşlarda daha uzun süre ayakta kalabilmiş ve geliştirdikleri teknolojilerle savaşlardan daha az hasarla çıkabilmişlerdir. Radyolojinin temelleri ve ilk röntgen hakkında hepimiz bilgi sahibi olsak da, savaşlardaki ilk kullanımının bu topraklarda gerçekleştiğini bilmeyenlerimiz veya Dr. Esad Feyzi'yi tanımayanlarımız vardır sanıyorum. Bu yazımızda, Türkiye'de Radyolojinin kuruluşunda önemli bir rol oynayan Dr. Esad Feyzi'den ve “Radyolojiyi Savaş Meydanına Taşıyan Savaş”tan bahsedeceğiz. İlk Röntgen İlk röntgen görüntüsü Wilhelm Röntgen, 27 Mart 1845’da Prusya’da doğar. Zürih Politeknik Üniversitesinde eğitim alır ve makine mühendisi olarak mezun olur. 1890’larda bir çok araştırmacı gibi “Crookes tüpü” ile çalışmalar yapar. Tüpün siyah bir karton ile kaplı olduğunda bile 2 metre uzaktaki bir baryum platinosiyanid sarılı kağıtta parlamaya yol açtığını fark ederek, “X ışını” adını verdiği yeni bir ışını tanımlar. O an farkında olmasa da, Tıp dahil olmak üzere bir çok bilim dalında çığır açacak bir buluşa imza atmıştır. 28 Aralık 1895’de bu önemli keşfini resmi olarak duyurur. Deneyler sırasında parmaklarının yoğun radyasyona maruz kalmasına bağlı olarak parmaklarını kaybeder. Yabancı Cisimler Cihazı X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra, Osmanlı Devleti’nde de Röntgen cihazı yapılarak kullanılmaya başlanır. 1896 yılında “La Semaine Médicale” adlı Fransız tıp dergisinde X ışınları üzerine hazırlanan detaylı yazıyı okuyan tıbbiye son sınıf öğrencisi Esad Feyzi ve Rıfat Osman, büyük bir heyecan duyar ve Mekteb-i Tıbbiye-i Askeriye-i Şahane fizik laboratuvarında, Crookes Gazlı Katod Işını Tüpü ve Ruhmkorft Bobini ile laboratuvarda yaptıkları pilleri kullanarak “Yabancı Cisimler Cihazı” olarak adlandırdıkları basit bir Röntgen Cihazı yaparlar. O dönemde Askeri Tıbbiye Mektebi’nin adli tıp ve halk sağlığı analizlerinin yapıldığı Kimya Laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapan Prof. Dr. Akil Muhtar Özden bu olaya bizzat şahitlik eder. Prof. Dr. Akil Muhtar Özden’den iki sınıf büyük olan Esad Feyzi, Fizik laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapmaktadır. Bir gün heyecanla Kimya laboratuvarına gelir ve hocalarına “Aman Efendim, Fizik Laboratuvarında iyi bir Crookes tüpü ile güzel bir Rhumkoff bobini duruyor. Sizde kuvvetli bir elektrik pili bataryası var. Müsaade ederseniz bu reyonu (ışını) burada yapalım” der. Teklifi hemen kabul edilir. Kimya laboratuvarının küçük bir odasında cihaz hazırlanır. İşlemler bittiğinde denenir ve başarıyla görüntü elde edilebildiği görülünce dünyalar bu genç tıbbiyelilerin olur. X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra İstanbul’da ilk tıbbi radyolojik görüntülemeyi, 22 yaşında bir Tıbbiyeli başarmıştır. Osmanlı-Yunan Savaşı Aradan bir yıl geçer. Türk-Yunan sınırında ciddi bir gerilim vardır. Ocak 1897’den itibaren Girit Adası’nın Yunanistan tarafından işgal edilmesi ile gerilen ilişkiler, sınır ihlalleri ve saldırıların artması ile kopma noktasına gelmiştir. Osmanlı Devleti, öncelikle Yunanistan’a sert bir nota verir ve 27 Şubat 1897'de bölgede donanmaları olan Avrupa ülkelerini hakemlik yapmaları konusunda ikaz eder. Türk Ordusunun 1877-1878 Osmanlı-Rus Savaşı'ndaki mağlubiyeti, büyük zararlara ve kayıplara yol açmıştır. Bu nedenle ülke ve dünya kamuoyunda, Rus destekli Yunan Ordusu karşısında, Osmanlı Ordusunun kazanma şansının olmadığı görüşü hakimdir. Bu nedenle, Osmanlı’nın tepkisinin savaşma boyutuna ulaşmayacağı düşünülür. Ancak beklenen olmaz, Osmanlı’nın diplomatik çabaları sonuçsuz kalınca,

Merhabalar... Başlıkta bir hatamın olduğunu düşünenler mutlaka olmuştur. Belki de benim gibi bir makale içinde ilk gördüğünde ne olduğunu algılayamayan ya da bu diziyi görür görmez hemen kullanılan adı ile anan okurlarımız da olmuş olabilir. ''Tünelin sonundaki ışık'' kavramını aşılama ile hayıra yormak istediğimiz bu pandemi günlerinde, tabi ki yine ve yeniden bir Covid-19 yazısı ile karşınızdayım. Sabahın ilk saatlerinde nöbete gitmek için alarmınız ile uyandınız. Sessize aldığınız akıllı telefonunuz üzerinde biriken uyarılara gözleriniz daha akamodasyonunu oluşturamadan hızlıca bakmaya çalışıyorsunuz. Telefonunuzda kullanmakta olduğunuz gündem takip programından gelen ''Hindistan varyantı korku saçıyor'', '' İngiltere varyantı şöyle bulaşıcı'', ''Afrika varyantı aldı başını gidiyor'', ''Brezilya varyantı bu zamana kadarki en kötüsü'' mesajlarını okuduktan hemen sonra o gün Covid alanında çalışacağınızı anımsayarak gülümsüyor ve güne kaldığınız yerden ''tüm hevesinizle'' devam ediyorsunuz. Siyasi otoriteler tarafından da Covid-19 ilgili yapılan açıklamalarda özellikle ''China..'' kelimesinin Beyaz Saray koridorlarında yankılandığını da anımsayacaksınızdır. Ülke ve bölgeler ile başladığımız Covid-19 adlandırmalarının toplum tarafından kolay anlaşılabilmesi ve belki de ülkeler hakkında yanlış yorumlara neden olabilmesi nedeni ile, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Yunan alfabesi harfleri ile adlandırılacağı sizlerin de bildiği üzere anons edilmişti. Yunan alfabesi 24 harften oluşmakta. Hepimizin aklına gelebilecek ''Peki 24 'ten fazla isim verilmesi gerekirse ne olacak?'' sorusuna zamanı gelince (ki umarım gelmez) Dünya Sağlık Örgütü'nden farklı bir çözüm bekleneceği aşikar. Covid-19 varyantlarının isimlendirmeleri ve takibi GISAID, Nextrain ve Pango aracılığı ile günümüzde aktif olarak bilim adamları tarafından kullanılmaktadır. Bu ve benzeri bir çok site ile tüm dünyanın takip ettiği bilimsel kaynaklar eşliğinde bulaş durumu, vaka artış sayıları, mutasyonların takip edilmesi, çeşitlendirilmesi sağlanmaktadır. Başlığımızda yer alan harf dizesi ise Pango sistemi içerisinde yer almakta ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından günümüzün popüler başlığı ''Delta Varyantı'' olarak karşımıza çıkmaktadır. DSÖ tarafından virüsün bulaşıcılık, hastalık şiddeti, bağışıklık sistemi veya tedavi yanıtı gibi karakteristiklerine etki ettiği tahmin edilen veya bilinen genetik değişikliklerin yanında, zaman içerisinde artan vaka sayısı ile birlikte çok sayıda ülkede artan relatif prevelansın eşlik ettiği, önemli derecede toplumsal bulaşa veya çok sayıda Covid-19 kümelenmesine neden olduğu tespit edilen Covid-19 varyantları, VOI-Variants of Interest (ilgilenilen varyantlar) olarak adlandırılmaktadır. VOI tanımına uyan ve: Bulaşıcılıkta artış veya Covid-19 epidemiyolojisinde kötü bir değişme neden olarak VEYAVirülansta artış veya hastalığın klinik olarak başvuru şeklinde değişikliğe neden olarak VEYAToplum sağlığının, sosyal yardımların veya imkan dahilindeki tedaviler, tanısal imkanlar ve aşıların etkinliğinde azalmaya neden olarak, global toplum sağlığı açısından herhangi bir derece değişikliğe neden olan varyantlar DSÖ tarafından VOC-Variant of Concern (endişe oluşutan varyant) olarak adlandırılmaktadır. Tabi ki bu iki tablo dışında tanımlanan çok sayıda varyant bulunmaktadır. Bunların hepsi yukarıda yer alan kriterleri karşılamadığı için alfabe karşılığını bulamamaktadır. Ülkeler bünyesinde tüm varyantların tespit edilebilmesi ve bu yeni türlerin yukarıda bahsi geçen DSÖ kriterleri doğrultusunda karşılık bulup bulmadığının belirlenmesi pandemi yönetiminde büyük önem arzetmektedir. Paylaşılan veriler doğrultusunda ülkeler bazında sahip olunan VOC ve VOI varyantlarına bu adresten ulaşabilirsiniz. Pandemi sürecinin Hawaii alfabesi tükenmeden bittiği günlerde buluşmak üzere... İyi nöbetler...

Bu yazı ciddi oyun, oyunlaştırma ve simulasyon kavramlarına göz atarak ciddi oyunların acil tıp eğitiminde kullanımına yönelik son yıllarda yapılan çalışma örneklerini sunmayı amaçlamaktadır. Oyunlaştırma, günlük yaşamda diyet, spor, eğitim gibi rutinde geleneksel yöntemle kişiye göre yapılması zor gelen, ihmal edilen, idame edilemeyen durumların yönetiminde de kullanılan bir yöntemdir. Günlük içmemiz gereken su miktarını belirleyip, puan toplayarak, alınan su ile gözle görülmeyen faydalara sahip olunduğuna dair pozitif geri bildirimlerle kişiyi daha çok su içmeye teşvik eden uygulamalar buna örnek verilebilir. Son iki dekada yakın süredir artan popülaritesi ile telesağlık uygulamalarını da içeren sağlık alanındaki oyunlaştırma, tıp eğitiminde de kullanılmaktadır. Oyun ile ilgili özellikle eğitim alanında 3 önemli kavram ortaya çıkmaktadır. Ciddi Oyun (Serious Game) Ciddi oyun, eğlence dışında farklı bir amaçla (eğitim, bilim, sağlık vb) ortaya çıkmış olan oyunlara verilen isimdir​1​. Dolayısı ile bu tanımla yazının konusu olan tıp eğitimi içeriği etrafında oluşturulmuş, eğlenceli, sürükleyici oyunlar kastedilmektedir. Oyunlaştırma (Gamification) Bu tanımın altında oyunlaştırma, kullanıcıları motive etmek, katılımlarını sağlamak amacıyla oyun oynarken yaşananlara benzer deneyimler yaratan sistemleri, geliştirmeye yönelik çalışmalar​2​ ya da oyun tasarım öğelerinin (rozetler, ödüller, liderlik, rekabet gibi) oyun dışı ortamda kullanımı olarak tanımlanmaktadır​3​. Simülasyon Simülasyon ise gerçek dünya süreçlerini, görevlerini taklit etme ya da kopyalama işidir​3​. Ciddi oyunlar, genellikle aynı anda çalışan ve birbirinden hem etkilenen hem de birbiriyle etkileşime giren bir algoritmalar ağı oluşturan, birden fazla simülasyondan oluşur. Yani oyunlaştırma ve simülasyon ciddi oyunun temel bileşenidir. Bir simülasyon, ona rekabet, kurallar ve görünür, ölçülebilir bir hedef unsurları eklenirse, ciddi oyun haline gelir. Oyunlaştırma yöntemleri olmadan, ciddi bir oyun, içsel pekiştirme yoluyla öğrenme ve motivasyonu geliştirme konusundaki benzersiz yeteneğini kaybederken, simülasyonların, sanal bir dünyayı gerçekleştirmek için gereken destekleyici davranışı sağladığı ortaya konmuştur​3​. Acil servislerde yapılan, hasta örneklerinin yönetiminde yer alan takım çalışmalarının, öğrenci, asistan ve sağlık personelinin eğitimi amacı ile birden fazla kişinin etkileşiminin gerçek deneyimlerle arttırıldığı oyunlaştırılmış ciddi oyunlar ortaya çıkmaktadır. Acil Tıp Eğitiminde Kullanılan Ciddi Oyunlara Örnekler Gridlocked 2019 yılında AEM’de yayınlanan çalışma ile tanıtılmış bu oyun, hasta hacimleri arttıkça, genç tıp öğrencilerine aynı anda birden fazla hastayı yönetmenin inceliklerini ve kaynakların sınırlı olduğu bir ortamda çalışmayı öğretmek için yeni yollar bulmayı keşfetmelerini amaçlamıştır​4​. Teknolojik bir yapıya ihtiyaç duymadan oynanan bu oyunun, bu ay çıkan GAME Study sonuçlarına göre sadece triyaj, kaynak ve personel yönetimi eğitiminin kolaylaştrmasının amaçlanması dışında, acil servis ortamında beklentilerin de yönetilmesi, yanlış anlaşılmaların giderilmesi ile ilgili de bir ihtiyacı giderdiği gösterilmiştir​5​. abcdeSIM AbcdeSIM, sanal hastalarla çevrimiçi simüle edilmiş bir acil servistir. Çevrimiçi, gerçekçi ve sürükleyici bir acil servis ortamında doktorlar ve hemşireler, en acil hastalara bakmakla yükümlüdür. Doktorlar, her hastanın tıbbi durumunu doğru bir şekilde değerlendirmeyi, yaşamı tehdit eden hastalıkları ve yaralanmaları tanımayı ve triyaj önceliği ile stabilize etmeyi öğrenir. Acil tıp asistan eğitiminde kullanımı ile ilgili çalışması ile valide edilmiştir​6​. Detoriorating Patient McGill tarafından geliştirilen ''Kötüleşen Hasta'', tıp öğrencilerine yönelik, yaşamsal belirtileri kötüleşen bir hastanın rolünü üstlenen bir eğitici ve hastayı tedavi etmek veya stabilize etmek için hangi adımları atacaklarına karar vermeye çalışan...

COVID-19'un hayatımıza girişi hızlı oldu ama hayatımızdan çıkışı bu kadar hızlı olacak gibi görünmüyor. Hastalığa yakalanmak yetmiyormuş gibi hastalık sonrası devam ettiği tespit edilen semptomlar, sendromlar, hastalıklar herkesi endişelendiriyor. Bu hastalık sonrası kendini koşu bandı üzerinde hisseden sadece ben miyim bilmiyorum. Gidiyorum gidiyorum; ama hala aynı yerdeyim. COVID-19 ile alakalı her gün yeni bir şey (yeni semptom, kısa&uzun dönem yan etki vb) öğrendikçe bu duygu eskimeyecek sanırım. Bugün sizlere COVID-19'dan önce çok da aklımıza gelmeyen, genelde endişeli genç kadınlarda gözlendiği, otonomik nedenlere bağlı geliştiği düşünülen bir hastalıktan Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu (POTS)' ndan bahsedeceğim. İyi okumalar dilerim. POTS Normalde sağlıklı insanlarda ayağa kalktıktan sonra ortalama 500 cc kadar kan torakstan alt ekstremitelere ve mezenterik bölgeye doğru göç eder. Bu hareket sonrasında kan basıncında ve kardiyak dolumda geçici bir azalma gözlenir. Bu azalma baroreseptörleri uyarır ve kompansatuar sempatik aktivite devreye girerek kalp hızında artışa ve sistemik vazokonstrüksiyonun gelişmesine neden olur. Bunun sonucunda kalp hızında 10-20 atım/dk artış ile sistolik kan basıncında da minimal değişiklikler ve diyastolik kan basıncında da 5-10 mmHg artış gözlenebilir. Bu fizyolojik adaptasyon mekanizmasında bozukluk olursa ortostatik hipotansiyon, otonomik yetersizlik ya da POTS gözlenir.​1​İlk bakışta ortostatik hipotasiyon ile benzer gibi gözükse de POTS; sıklıkla terleme, titreme, aksiyete, egzersiz intoleransı, çarpıntı ve presenkop gibi ortostatik yetersizlik semptomları ile kendini gösteren bir otonomik bozukluktur. POTS, hasta ayağa kalktığında kalp hızında 30 atım/dk üzerinde bir artış ya da kalp hızının 120 atım/dk üzerine çıkış gözlenmesi olarak tanımlanır. Ortostatik hipotansiyon ise ayakta iken kan basıncının 10-20 mmHg’dan daha fazla düşmesidir. COVID-19 POTS ilişkisi Henüz emin olmamakla birlikte, COVID-19 sonrası POTS'a neden olabilecek patofizyolojik mekanizmalar:- Genel olarak POTS'un viral enfeksiyon veya ameliyatlardan sonra gözlendiğini gösteren çalışmalar mevcut.​2​ - Ateş, iştahsızlık, bulantı, aşırı gece terlemesi ve uzun süreli yatak istirahati, kan volümününün azalmasına ve kardiyak sempatik noradrenerjik sistemin aktivitesinin artması klinik belirtilerle beraber bir kısır döngünün oluşmasına neden olabilir. Bu durumu "Grinch kalbi" deniyormuş.- İkinci olarak, ekstrakardiyak postganglionik nöronların enfekte olması mezenterik vazokonstriksiyonun bozulmasına neden olabilir.- Üçüncü olarak, COVID-19 beyin sapına saldırarak ve medüller merkezlerin fonksiyonunu bozarak değiştirebilir, takotsubo kardiyopatisine benzer bir şekilde artan merkezi sempatik çıkışlara neden olabilir.​3​- Son olarak, otoimmünite. Hastalıkla mücadele sırasında, virüse karşı üretilen bazı antikorların çapraz reaksiyona girmesi, kalp atış hızını ve kan basıncını düzenleyen otonom sinir sistemine zarar vermesine bağlı olduğu düşünülüyor. Enfeksiyon sonrası POTS, COVID-19'a özgü birşey değildir. Lyme hastalığı ve Epstein Barr Virüs enfeksiyonu sonrasında da bildirilen vakalar mevcut. ​4​NOT: Elimizde yeterli bir çalışma olmadığı için COVID-19'un POTS'u diğer enfeksiyonlardan daha mı çok; yoksa daha mı az etkilediğini de bilmiyoruz. Kimlerden şüphelenelim? COVID-19 geçirdikten sonra iyileşen kişilerde aşağıdaki şikayetlerin gözlenmesi halinde POTS'u akla getirmeliyiz:  Düşük yoğunluktaki egzersizler sırasında taşikardisi gelişenlerGeçmeyen aşırı yorgunluk hissiBaş dönmesiMide bulantısı ve kusmaBeyinde karıncalanma hissi, odaklanmada zorlanmaBacaklarda güçsüzlük ve renk değişikliği NOT: Uzun vadeli COVID-19'un olası etkilerini henüz bilmediğimiz için, şüphelendiğimiz kişilerde önce, yukarıda bahsettiğimiz belirtilerin diğer nedenlerini ekarte etmeliyiz. Acaba ben de mi POTS'um? 2020 NİCE kılavuzu, dik durumdayken, baş dönmesi ve çarpıntı gibi kötüleşen semptomları olanl...

Genel bilgiler​1,2​ Obezite, çoktandır kronik bir hastalık olarak kabul edilmekte ve giderek artan prevalansıyla ciddiyetini korumaktadır.Obeziteyi vücut kitle endeksinin > 30 kg/m2 olması olarak tanımlasak da Obezite Tıbbı Derneği obeziteyi “Vücut yağındaki artışın, adipoz doku disfonksiyonunu ve anormal yağ kütlesi fiziksel kuvvetlerini kolaylaştırdığı, olumsuz metabolik, biyomekanik ve psikososyal sağlık sonuçlarına yol açan, kronik, tekrarlayıcı ve psikososyal çok faktörlü, nöro-davranışsal bir hastalık” olarak tanımlamış.ABD’lilerin yaklaşık %35’i kilolu, %25’i obez, %5’i ise morbid obez.Obez hastaların artmış motorlu taşıt kazası riskine sahip olup olmadığı net değilse de, uyku apnesinin taşıt kazaları için artmış risk ile ilişkili olduğu biliniyor. Obezite ve uyku apnesi aynı şey diyemeyiz ancak uyku apnesi olanların %70’inin obez ve obez kişilerin de %40’ında uyku apnesi olduğunu göz önünde bulundurursak, aralarında güçlü bir korelasyon var diyebiliriz.Vücut kitle indeksi (VKİ), travmayı takiben mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü.Obezitenin yaralanma ciddiyeti, hastane kalış süresi, yoğun bakım yatışı, çeşitli yaralanma paterni, komplikasyon sıklığı ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiş.Komplikasyonlara bakacak olursak, obezitenin ciddi künt travmayı takiben artmış mortalite, pulmoner komplikasyonlar ve çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olduğu görülmüş. Hastanın değerlendirilmesi Klinik değerlendirme ile ilgili zorluklar​3​ : Cilt kıvrımları penetran yaralanmaları maskeleyebilir.Oskültasyon ile pnömotoraksın saptanması zordurBatın ve kemiklerde hassasiyeti değerlendirmek zordur.Deformiteleri palpe etmek zor olabilir.Sfingomanometre kaf boyutundan ötürü kan basıncı doğru ölçülemeyebilir.Kütük çevirme bakısı zordur.Hastaların bilgisayarlı tomografi görüntülenmesi hem mevcut cihazın kilo limitleri sebebiyle, hem de hastanın görüntüleme fasilitelerine transferi açısından zor olabilir.FAST, travma hastalarında, özellikle de hasta anstabilse, transfer gerektirmemesi sebebiyle avantajlı olmakla birlikte, obez hastalarda duyarlılığı düşük ve yanlış sonuçlar verebilir, yağ dokusu görüntüsü hematom/pıhtılaşmış kan koleksiyonu ile karışabilir.X-rayde mediasten geniş görülebilir. Resüsitasyon Bu hastalarda ilk öncelik, hava yolunun güvenliği olmalıdır.Standart yaklaşıma ek olarak, obezite ve uyku apne sendromunun bu hastalarda zor havayolu için risk faktörü olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalarda başarılı bir endotrakeal entübasyon için öneriler : Havayolunun entübasyon zorluğu açısından değerlendirilmesi.Kısa saplı laringoskop kullanılması.Laringeal maske havayolu (LMA), buji, kombitüp bulundurulması.Fiberoptik bronkoskop ve video laringoskopun hazır bulundurulması.Mukozal konjesyondan ötürü nazal entübasyondan kaçınılması.Ciddi obez hastalar entübasyon sırasında 1 dakikadan daha kısa sürede desatüre olabilirler ve supin pozisyonda indüksiyonu takiben end-ekspitatuvar volüm %69 düşer. Hızlı desatürasyonun sebebi fonksiyonel rezerv kapasitede düşüştür.Pre oksijenasyon süresince 10 cm H2O pozitif end-ekspitatuvar basınç (PEEP) kullanılması oksijenlenmeyi arttırır ve güvenli apne süresini ortalama 1 dakika uzatır.Obez hastalarda preoksijenasyon için yüksek akımlı nazal kanül kullanılabilir. Apne süresinde de apneik oksijenasyona olanak verir.30 derece ters trendelenburg poziyonu veya 25 derece baş yukarı pozisyonu ile yapılan preoksijenizasyon morbid obez hastalarda PaO2’yi ve güvenli apne süresini iyileştirir.Hastanın pozisyonu eksternal odituvar meatus ve sternal çentik aynı horizontal eksende hizalanacak şekilde olmalıdır.Spinal yaralanmanın dışlandığı hastalarda omuzların altına yükseklik konması, meme dokusunun çene ve boyun bölgelerinden uzaklaşması için önerilir.Entübe hastalarda, ventilatör ayarları yapılırken tidal hacim ayarlaması hastanın boyuna göre yapılmalıdır. Hasta entübe iken, ters Trendelenburg pozisyonu veya uygun PEEP ayarı pulmoner fonksiyonları ...

COVID-19’un çocuklarda yol açtığı sistemik tablolar erken tanı konulmadığında ölümlere yol açabilmektedir. Nisan 2020’de İngiltere’de ilk tanımlandıktan sonra Avrupa ve Amerika’da da benzer vakalar bildirildi​1,2​. Bu çocukların çoğunda PCR testi veya antikorlar pozitif saptanmış ve COVID-19 ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte yayınlarda çeşitli kardiyak tutulumlar rapor edilmiştir. Bu tutulumlar hastalığın seyrine etki edebilmektedir. Bu yazımda COVİD-19’un pediatrik vakalarda sebep olduğu kardiyak tutulumu, takip ve tedavisini paylaşacağım. Pediatrik COVİD-19 yazı serisinde derlediğim diğer yazılarıma buradan ulaşabilirsiniz. İstifadeli okumalar dilerim. COVID-19 Hastalarında Akut Miyokardit COVID 19 hastalığı çocuklarda genellikle hafif solunum yolu semptomları ile seyretmektedir​3​. Diğer viral etkenlerde olduğu gibi COVID 19 da miyokardit tablosuna yol açma potansiyeline sahiptir. Erişkinlerin aksine sol ventrikül disfonksiyonu ile seyreden COVID-19 enfeksiyonuna bağlı akut fulminan miyokardit vakaları nadiren görülmektedir​4​. Akut miyokardit tablosu ile gelen COVID-19 hastalarında yaklaşım klasik diğer viral miyokarditlerden farklı değildir. Miyokarditin ağırlık derecesine göre semptomatik tedavi uygulanmaktadır. Son zamanlarda nadir vakalar şeklinde akut fulminan miyokardit tabloları bildirilmiş olup bu hastalar yoğun bakım servislerinde tedavi gerektirmiştir. Bu hastalarda solunum semptomları gelişmeden akut miyokardit tablosu gelişmektedir​5–8​. Bu vakaların hepsinde ciddi sol ventrikül yetmezliği gelişmiş ve çeşitli inotrop tedavilerin yanında intravenöz immünoglobulin (IVIG) ve steroid tedavileri almışlardır. Literatürde sunulan akut fulminan miyakorditli vakalarda göğüs ağrısı, ateş, çarpıntı, halsizlik, solukluk şikayetleri ile başvuran adolesanlar olduğu gibi, ateş kusma, solukluk, hızlı soluk alıp verme, emmede azalma şikayetleri ile başvuran infantlar da görülebilmektedir. COVID-19 hastalığına bağlı miyokarditin prevelansı henüz bilinmemektedir. Akut miyokardit vakalarında her türlü ritim bozukuluğu görülebilmektedir. Kohli ve ark.’larının sunduğu bir olguda atrial fibrilasyon gelişmiş olup kardiyoversiyon gereksinimi doğmuştur ​6​. Kesici ve ark.’larının yayınladığı fatal seyreden fulminan miyokarditli bir infantta extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) uygulanmış ancak hasta kaybedilmiştir​6​. Tseng ve ark.’larının sunduğu sustain ventriküler taşikardi gelişen bir hastada ECMO uygulanmıştır​9​. Sunulan vakalar fulminan seyirli olup bu durum aslında diğer viral miyokarditlerde sıkça rastlanılan bir durum değildir. Bunun nedeni net şekilde hala aydınlatılamamıştır. Bu nedenle çocuklarda ateş ile başlayıp hızla şok tablosu gelişen, ateş ve solunum yolu belirtileri olmadan malign aritmi gelişen hastalarda COVID-19 hastalığına bağlı akut miyokardit akılda tutulmalıdır. Kalp Tutulumunda Takip​10–12​ Ekokardiyografi: Hastaneye yatırılan çoklu sistem tutulumlu pediatrik hastalarda ventriküler disfonksiyon veya koroner arter dilatasyonu varsa taburculuktan önce veya 5-7. günde ekokardiyografi (EKO) tekrarlanmalıdır. İlk yapılan EKO normal ise 7-10. günde tekrarlanmalıdır. Taburculuktan sonra 7-10. gün, 4-6 hafta, 4-6 ay ve 9-12 ay sonra EKO tekrarı önerilmektedir Elektrokardiyografi: Yatan hastalarda 48 saat arayla elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir. 1. derece AV blok varsa devamlı telemetri ile takip önerilmektedir. Taburculuktan sonra 7-10. günde 1. derece AV blok veya aritmi varsa holter EKG önerilir. 4-6 hafta ve 4-6 ay sonra EKG tekrarı aritmi veya 1. derece AV blok varsa holter EKG önerilir. 4-6 ay sonra eğer hastada aritmi devam ediyorsa veya ilk tanıda ventrikül disfonksiyonu veya troponin ve BNP değerlerinde artış varsa egzersiz stress testi önerilir Aspirin ve Antikoagülan Tedavi: Aspirin taburculukta devam edilir, antikoagülanlar eğer kardiyak tutulum yoksa kesilir, kardiyak tutulum veya tromboz varsa devam edilir. 7-10.

60 yaşında erkek hasta, son haftalarda halsiz hissetme ve ateş yüksekliği ile başvurdu. Ara ara olan öksürük, gece terlemesi ve son üç haftada belirgin kilo kaybı olan hastanızda tüberkülozdan şüphelendiniz. Tanı sürecinde hastayı nasıl izole edersiniz? Tedaviyi hangi noktada başlarsınız? 46 yaşında kadın hasta, geçen hafta akciğer tüberkülozu tanısıyla tedaviye başlandığını ve bulantı şikayetiyle gittiği merkezde karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme saptandığını belirtti. Hangi tüberküloz ilaçlarında bu yan etkileri beklersiniz? Bu yazıda acil servise tüberküloz düşündüren semptomlarla başvuran hastalarda tanı sürecine gidişi ve halihazırda tüberküloz tanısı almış hastalarda acil servise başvuru nedeni olabilecek konuları derlemek istedim. Keyifli okumalar! Etken ve epidemiyoloji Bilinen en eski hastalıklardan biri olan tüberküloz, başta akciğerler olmak üzere birçok organı etkiler. En sık etken aerobik, fakültatif, hücre içi bir etken olan ve yavaş seyir gösteren mycobacterium tuberculosis’tir. Konağın immünitesi ve yanıtına göre hastalığın klinik tablosu değişken olabilir. T.C. Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Türkiye'de Verem Savaşı 2019 Raporu’na göre 2017 yılında 12046 TBC hastası tedaviye alınmıştır ve insidans yüz binde 14,6’dır. Hastaların %7,8'inin önceden tedavi aldığı, akciğer TBC’si olanların %66,1 oranda izlendiği ve akciğer dışı organ tutulumunun %33,9 olduğu belirtilmiştir.​1​ TBC için risk faktörleri şunlardır: yakın zamanda endemik bir bölgede bulunmak, düşük sosyoekonomik durum, evsizlik, bilinen TBC vakasıyla yakın temas, kurumsal yaşam veya yüksek riskli tesislerde çalışma (bakımevleri vb), sağlık hizmeti sağlayıcısı olma, yaşlı veya çok genç hastalar ve immünsüpresyon.​2​ Patogenez Havada 30 dakikaya kadar kalabilen aerosoller solunduğunda bulaşan TBC, etken yüküne ve konağın immünitesine bağlı olmak üzere akciğer makrofajları tarafından yok edilmeye çalışılır. Makrofaj aktivasyonu ve T hücre birikimi ile çevrelenen etken, lenf düğümlerinde granülom (tüberkül) olarak tutulmaya çalışılır. Aynı şekilde akciğer söz konusu olduğunda Ghon kompleksi olarak bilinen odaklar oluşur.​3​ Primer TBC, enfekte hastaların %10'unda yaşamları boyunca ortaya çıkabilir ve %5'i bunu enfeksiyonun ilk 18 ayı içinde geliştirir. Primer TBC hematojen ve lenfatik yayılım gösterir ve daha yüksek oksijen içeren/kan akışı olan bölgelerde görülür (AC üst lobun apikal ve arka segmentleri, alt lobun üst segmenti, renal korteks, meninksler, uzun kemiklerin epifizleri, vertebralar). Geri kalan %90 hasta ise semptomsuzdur ve hastalık bulaşma riski bulunmaz. Gizli TBC olarak adlandırılan bu tabloda radyolojik odak ya da balgamda üreme gözlenmez, bu hastalar yaşamları boyunca reaktivasyon açısından riskli sayılır.​4​ Klinik TBC farklı organ tutulumlarına yol açtığı için geniş bir yelpazede semptom verebilir. Yaygın başvuru nedenleri ateş, balgamlı öksürük, nefes darlığı, gece terlemeleri, halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybı, hemoptizi ve plöretik göğüs ağrısıdır. Öksürüğün olmaması TBC olasılığını dışlatmaz. Bir acil servis çalışmasında, vakaların sadece %64'ünde öksürük görülmüştür ve hastaların %20'sinden azı öksürüğü başlıca şikayeti olarak iletmiştir.​5​ İmmünitesi normal hastaların yaklaşık %15'i, HIV ko-enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık dörtte biri ekstra pulmoner belirtilerle başvurabilir.​6​ En sık akciğer dışı tutulum lenf bezlerinde olur, TBC lenfadeniti olan bu tablo servikal (scrofula), mediastinal ve aksiller nodlarda sık görülür ve cilde fistülize olabilir. Diğer TBC tutulumları arasında plevra, SSS, periton ve GİS, perikard, genitoüriner sistem ve kemikler yer alır. SSS tutulumu vakaların %1'inde görülür ancak hastalığın daha şiddetli seyrettiğini gösterir.​7​ Laboratuvar Genel biyokimyasal parametreler akciğer TBC’sinde çoğunlukla normal olmakla birlikte CRP vakaların %85’inde artmış saptanır. Daha ileri evrelerde normositer anemi,

Merhabalar... Bu yazımda, acil serviste zamanla yarıştığımız hastalıklardan olan akut iskemik inme ile ilgili Avrupa İnme Örgütü (ESO)’nün kılavuzundan bahsedeceğim. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Akut inmeli hastalara, hızlı intravenöz tromboliz (IVT) sağlamak için, acil sevk merkezleri, birinci basamak sağlık hizmetleri, ambulans hizmetleri, acil servisler, radyologlar ve nörologlar veya inme doktoru tarafından koordine edilen inme ekipleri ile birlikte iyi işleyen bir sağlık sistemi gereklidir. İnme doktorunun optimal hasta seçimini ve hızlı karar verilmesini sağlaması gerekir, çünkü IVT inmeden hemen sonra verildiğinde daha etkilidir. ESO (European Stroke Organisation) kılavuzları, akut iskemik inme için intravenöz tromboliz ile ilgili klinik kararlarında doktorlara yardımcı olmak için kanıta dayalı öneriler sağlar. Burada, özellikle geç zaman aralıklarında ve alteplaza kontrendikasyonu olan hastalarda, daha geniş IVT kullanımını destekleyen randomize ve gözlemsel çalışmalardan gelen tavsiyeler gözden geçirilmiş ve öneriler yapılmıştır. Literatürün sistemik incelemeleri ve meta analizleri gerçekleştirilmiştir. Mevcut kanıtların kalitesi değerlendirilmiş ve önerilerde bulunulmuştur. Yeterli kanıt olmayan durumlarda uzman fikir birliği beyanları belirtilmiştir. İntravenöz tromboliz, akut iskemik inme hastaları için onaylanmış tek sistemik reperfüzyon tedavisidir. Semptom başlangıcından sonraki 4,5 saat içinde, akut iskemik inmeli hastalarda fonksiyonel sonucu iyileştirmek için alteplaz ile intravenöz trombolizi öneren yüksek kaliteli kanıtlar bulunmuştur. Ayrıca 4.5 saatten daha önce normal olarak görülen ve uykudan uyandığında akut iskemik inmeye sahip, MRI DWI-FLAIR uyumsuzluğu olan ve mekanik trombektomi planlanmayan hastalarda alteplaz ile intravenöz trombolizi öneren yüksek kaliteli kanıtlar bulunmaktadır. Bu kılavuzlar, hasta alt grupları, geç zaman aralıkları, görüntüleme seçim stratejileri, alteplaz ve tenekteplaz için göreceli ve mutlak kontrendikasyonlar hakkında daha fazla tavsiye sağlar. İntravenöz tromboliz, akut inme tedavisinin temel taşı olmaya devam etmektedir. Uygun hasta seçimi ve zamanında tedavi çok önemlidir.  Sonuçlar 1. Başlangıçtan itibaren 4,5 saat içinde tedavi: 1.1: <4.5 saat içindeki akut iskemik inme hastalarında, alteplaz ile intravenöz tromboliz uygulanması, uygulanmamasına göre, daha iyi fonksiyonel sonlanıma yol açar mı?Öneri:<4,5 saat süreli akut iskemik inme hastaları için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir. Kanıt Kalitesi: Yüksek ⊕⊕⊕⊕ Öneri Gücü: Güçlü ↑↑ IVT intrakraniyal hemoraji ve erken ölüm riskini arttırır, ancak 0-4.5 saat içinde tedavi edilenler için 90 güne kadar bariz bir ölüm riski bulunmamaktadır. IVT 'nin belirli durumlarda akut inmede kullanımı hakkında süregelen tartışmalar olsa da - trombektomiden önce, laküner inmeli hastalarda ve görünür büyük arter tıkanıklığı olmayan hastalarda - kaçınılması gerektiğine dair günümüzde güçlü bir kanıt bulunmamaktadır. 2. İleri görüntüleme kullanılmadan, bilinen başlangıçtan sonraki 4,5 ila 9 saat arasında tedavi: 2.1 Düz BT ile seçilen 4,5–9 saat süreli (bilinen başlangıç ​​zamanı) akut iskemik inme hastalarında, alteplaz ile intravenöz tromboliz uygulanması, uygulanmamasına göre, daha iyi fonksiyonel sonlanıma yol açar mı?Öneri: 4,5–9 saat süreli (bilinen başlangıç ​​zamanı) akut iskemik inmesi olan ve düz BT dışında beyin görüntülemesi bulunmayan hastalar için, intravenöz tromboliz uygulanması önerilmemektedir. Kanıt Kalitesi: Orta ⊕⊕⊕Öneri Gücü : Güçlü ↓↓ 3. İleri görüntüleme kullanımıyla, bilinen başlangıçtan sonraki 4,5 ila 9 saat arasında tedavi: 3.1 BT veya MRG core / perfüzyon uyumsuzluğu olan, 4,5–9 saat süreli iskemik inme hastalarında (bilinen başlangıç ​​zamanlı) , alteplaz ile intravenöz tromboliz uygulanması, uygulanmamasına göre, daha iyi fonksiyonel sonlanıma yol açar mı?Öneri: 4,5-9 saat süreli,

Tanım ve Epidemiyoloji Spontan koroner arter disseksiyonu (SCAD) akut koroner sendromun ve ani kardiyak ölümün nadir görülen ancak anjiografi yapılma sıklığı ve koroner görüntüleme yöntemlerinin ilerlemesi ile daha sık karşılaşılmaya başlanan bir nedeni. Her hastalık gibi bu da primer ve sekonder olarak ikiye ayrılıyor. Primer SCAD ismiyle müsemma iken sekonder SCAD, aort kökü diseksiyonunun devamı, göğüs travmasına bağlı veya koroner anjiografinin bir komplikasyonu olarak görülebiliyor.​1​ SCAD, arter duvarının farklı tabakalarının ayrışması ve yalancı lümen oluşması ile başlıyor. Diseksiyon intima ile media arasında oluşabileceği gibi media ile adventisia tabakaları arasında da oluşabilmekte. Yalancı lümen içerisine oluşan kanama ve takibinde oluşan tromboz gerçek lümen içerisine baskı oluşturarak damarı tıkıyor (oklüzyon). İlk SCAD vakası 1931 yılında olmak üzere günümüze kadar toplam 300 vaka bildirilmiş. Anjiografi serilerinde yapılan çalışmalarda sıklığı %0.7 ile %1.1 arasında. Ortalama görülme yaşı 30-45 ve vakaların %70den fazlası kadın. Yaklaşık %30 vaka peripartum dönemde görülüyor. Farklı gruplarda SCAD sıklığı Patofizyoloji SCAD'ın patofizyolojisi henüz net olarak anlaşılamamıştır. SCAD ile birlikte gözlenen en sık patolojiler koroner aterosklerozis ve peripartum dönemde gözlenen vasküler değişiklikler olarak gözlenmiştir. Bağ doku bozuklukları, SLE vasküliti, kokain kullanımı gibi nedenlerde gözlenmekle birlikte vakaların ciddi bir kısmı idiopatik olarak sınıflandırılmıştır.​2​ Anjiografik ve otopsi serilerinde en sık tutulan damar, %60 oranla LAD olarak görülmüştür. Vakaların %20sinde birden fazla damar tutulumu gözlenmiştir.​3​ Peripartum Dönemde SCAD Kadınlarda SCAD vakalarının 1/3'ü gebeliğin geç döneminde görülürken 2/3'ü postpartum dönemde görülmektedir. Doğum sonrası ilk 2 hafta insidansın pik yaptığı dönemdir. Hastaların %70'den fazlasında hiçbir kardiyovasküler risk faktörü bulunmamaktadır. Peripartum dönemde görülen bu sıklığın nedeni net bir şekilde ortaya konulamamasına rağmen bazı teoriler mevcut. Gebelikte fizyolojik olarak görülen hemodinamik değişiklikler ve eosinofillerden salınan proteaz enzimlerinin litik etkisi ile ortaya çıkan intimal yırtıklar suçlanmakta. Gebelik dönemindeki hormonal değişiklikler, özellikle progesteron yüksekliğine bağlı ortaya çıkan arteriyal duvar değişikliklerinin diseksiyona yatkınlık oluşturabileceği düşünülmekte. Gebelikte toplam kan hacmi ve kardiyak debi arttığı için diseksiyonu genişletici etkilerin artması ve bu durumun özellikle doğum esnasında en üst seviyede olması SCAD’ın postpartum 2. haftada en sık görülmesini açıklayabilir. Koroner arter hastalığı risk faktörü bulunmayan genç kadın hastalarda, özellikle peripartum dönemde ise SCAD açısından farkındalığımızın olması ve koroner anjiografi ihtiyacı açısından kardiyoloji konsültasyonu önem teşkil etmekte. Klinik SCAD klinik prezentasyonu diseksiyonun koroner akımı ne kadar engellediğine bağlı olarak asemptomatikten, anstabil anjinaya ve akut miyokardiyal infarktüs ve ani kardiyak ölüme kadar değişmektedir. Tedavi SCAD tedavisi için spesifik bir algoritma bulunmuyor. Tedavi opsiyonları medikal tedavi, perkütan koroner anjiografi (PCİ) ve koroner arter bypass (CABG) operasyonu. Tedavi hasta özelinde spesifik olarak belirlenmelidir. Herhangi bir kardiyak iskemi bulgusu olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda medikal tedavi ön planda düşünülmeli. SCAD medikal tedavisi koroner arter hastalığı tedavisi ile benzer. DMAH, aspirin, klopidogrel, beta-bloker ilaçlar ve nitrat tercih edilebilir. Tedavide fibrinolitik ilaçlar yalancı lümen içerisindeki kanamayı artırarak kliniği kötüleştirebileceği için kontraendikedir.​4​ Hemodinamik olarak stabil olmayan, ciddi iskemi bulgusu olan veya  medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda perkütan koroner anjiografi veya CABG düşünülmelidir. PCİ ile stent konulması gerçek lumen içerisindeki akımı artırarak iskemiyi...

Aedes Aegypti Gelecekte 2020'li yıllar, yaşanan COVID-19 Pandemisi, depremler, ekonomik krizler, siyasal ve politik skandallar derken herhalde kriz yılları olarak hatırlanacak. Ancak tüm bunların yanında küçük ama rahatsız edici bir felaket daha vardı. Yaz kış demeden amansız sivrisinek saldırıları. Üstelik alışageldiğimiz kahverengi Culex'lerin yanında nispeten yeni bir tür olan siyah ve benekli Aedes saldırıları sanırım hepimizi canımızdan bezdirdi. Skeeter Sendromu Nedir? Özellikle kıyı kesimleri başta olmak üzere evlerde, balkon ve bahçelerde açık havayı zehreden nispeten yeni bir tür olan Aedes sivrisineklerin saldırısına maruz kaldık. Bir türlü görülmeyen ama vızıldayan açgözlü saldırgan sivrisinekler hortumunu (proboskis) uzatıp derileri deldi ve kanları hunharca emdi; ardında bıraktığı sıra dışı büyüklükteki papular ürtikeryel lezyonlar kaşınmaya başlayınca farkına vardık. Eğer sivrisinek sokması sonrası ciltte anormal büyüklükte şişlikler oluşuyor bazen ateş buna eşlik ediyor ama kaşıntı-kızarıklık dışında başka bulgu yoksa işte buna Skeeter Sendromu deniyor.​1​ Normalde sivrisineklerin salgılarındaki bazı proteinlere karşı çoğu insanın derisinde basit bir alerjik reaksiyon gelişir; genelde bu durum lokal küçük bir şişlik ve kızarıklık ile sınırlı kalırken bazı insanlarda biraz abartılı bir reaksiyon olabilir. Bu kaşıntılı lezyonlar tek büyük bir kabartı olabileceği gibi birçok küçük kabartı olarak da görülebilir. Skeeter Sendromu sivrisinek sokmasına bağlı abartılı alerjik reaksiyondur​1​ Skeeter Sendromunun bilinen hayati riski ve klinik bir önemi olmadığı gibi spesifik bir tedavisi de yoktur. Çok rahatsızlık verirse topikal ya da oral antihistaminik ilaçlar kullanılabilir. Skeeter Sendromuna karşı tek çare sivrisinek sokmalarından korunmaktır. Sivrisinek yaşam döngüsü Sivrisinek sokmasından korunmak için de sivrisineğin yaşam döngüsünü, neden ve nasıl soktuğunu bilmek gerekiyor:   Sivrisineğin yaşamında yaklaşık iki hafta kadar süren dört evre vardır: durgun suda geçen (i) yumurta, (ii) larva ve (iii) pupa evresi ve karada geçen (iv) erişkin evresi. Suda geçen evreler en kritik süreçtir; sivrisinek bu süreçleri yaşam alanımızın 50-100 metre yarıçapı bir alanda eski saksılar, lastikler teneke kutular, çukurlar vb toplanan her türlü durgun su birikintisinde geçirir. Sonrasında erişkin hale gelen dişi sivrisinek yumurtalarını olgunlaştırabilmek için demire ihtiyaç duyar ve bu demir ihtiyacını memeli kanındaki Hemoglobin ve Transferrin proteinlerinden elde eder.​​2​ Dişi sivrisinek proboskis denen evrimleşmiş ağız ve burun ortak hortumunun yapısında gelişmiş koku reseptörlerini kullanarak avlarının kokusunu karanlıkta bile bulabilir. Özellikle parfüm, ter asiti ve nefesteki karbondioksit kokuları sivrisineği çeker; bu şekilde sivrisinek cilde yaklaşır ve konar. Sivrisinek proboskisi ile cildi delip kılcal kan damarlara ulaşır. Bu delme ve emme işlemi olağanüstü gelişmiş bir doğal biyomikroelektromekanik sistemdir.​3​ Acil serviste damar yolu açarken kullandığımız kateter mantığı ile sivrisinek proboskisin sivri ucu ile cildi deler, sert kısmı geri çekerken burna benzer esnek kısım kılcal damarın içine yerleştirir. Bu da gösteriyorki sivrisinekler doğanın minik muazzam damaryolu açıcıları, canlı kateterlerdir ve damar bulmada hiç başarısız olmazlar. Delme ve emme işleminde ağız ve burun parçalarının ortak çalışması kan emeceği kişiyi seçmesinde o kişinin yaydığı kokunun önemli olduğunu göstermektedir. Sivrisinekler koklar, görür ve işitir; yaklaşık 50 metre öteden havadaki karbondioksit kokusunu alır, kokuyu takip eder 5-10 metre uzaktan insanı görebilir ve yaklaşır ve son 20-30 cm de ciltten yükselen termal ısı buharını ve kokuyu algılar. Artık geriye sadece cildi delip kanı emmek kalır. Sonuçta artık sivrisinek soktuğunda “Bakın ne kadar kabardım!” demektense “Sanırım ben Skeeter Sendromu oldum” demek belki kaşıntınızı azaltmasa da havanızı artırabilir.

Hemodiyaliz (HD) ilk kez 1945’de Alman Hekim Willem Kolff tarafından Akut Böbrek Hasarına (ABH) bağlı üremi gelişen bir hastada uygulanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Sonrasında kullanımı yaygınlaşmış, 60’ların başında maddi yükünden dolayı sadece seçilmiş şanslı bir azınlığa uygulanan tedavi, günümüzde ABD’de yılda 50 milyondan fazla kez uygulanır olmuştur. Acil servislerde sık karşılaştığımız bu hasta grubunda, hemodiyalize bağlı gelişebilecek komplikasyonları tanımak ve yönetebilmek acil hekimleri için oldukça önemlidir. Bu yazıda vaka örnekleri üzerinden hemodiyaliz komplikasyonları derlenmiştir​1​. İyi okumalar…. Diyalizör reaksiyonları ve diğer alerjik reaksiyonlar Vaka 1 HT, DM ve evre 5 KBH olan 68 yaşında kadın hastada diüretiklere rağmen sıvı yüklenmesi devam ettiğinden hemodiyalize başlanmıştır. İlk diyaliz tedavisinin 10. dakikasında hastada kaşıntı, dispne ve göğüs ağrısı gelişmiştir; ayrıca duyulabilir bir wheezing de vardır. Hastanın tansiyonu 86/50 mmHg olarak ölçülmüştür (diyaliz öncesi kan basıncı 145/90 mmHg). Hastada diyalizör reaksiyonundan şüphelenilmiştir. Bu hastanın yönetiminde uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A. Diyalize devam et ve IV antibiyotik uygula B. Diyalize devam et ve nebülizatör ile inhaler albuterol uygula C. Diyalize devam et ve IV steroid ve antihistaminik uygula D. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri ver E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme Diyalizör reaksiyonları iki tiptir. Tip A genellikle erken tedavi döneminde, diyalizin 20-30. dakikalarında gelişir. Hastada kaşıntı, ürtiker, larinks ödemi, bronkospasm, dispne, göğüs ağrısı, kusma, hipoksi, hipotansiyon ve hatta kardiyak arrest gelişebilir. Bu durumda yapılması gereken diyalizi hemen durdurmak ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri vermemektir. Ayrıca rutin anaflaksi tedavisi uygulanır. Tip B reaksiyonlar tedavinin daha geç döneminde ortaya çıkar ve daha hafif seyreder. Göğüs ağrısı, bulantı, kusma olabilir. Semptomlar hafifse diyalize devam edilebilir ancak farklı bir diyalizöre geçmek bu hastalarda uygun olacaktır. Diyalizör reaksiyonları, diyalizörün yapısındaki membrana veya bu membranın sterilizasyonunda kullanılan maddelere karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonudur. Eskiden sık görülen bu komplikasyon, günümüzde biyouyumlu diyalizörlerin kullanılmasıyla oldukça azalmıştır. Hipersensitivite reaksiyonları membran ve sterilizatör dışında; heparin, demir ve eritropoez-uyarıcı-ajan gibi ilaçlara karşı da gelişebilir. Cevap 1 (açmak için tıklayın) E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme Diyaliz Disekilibriyum Sendromu Vaka 2 75 yaşında bilinen HT, DM, KBH ve iskemik stroke öyküsü olan erkek hastada bulantı, iştah kaybı ve hiperkalemi nedeniyle hemodiyalize başlanıyor. Hastanın diyaliz öncesi kan tablosunda kreatinin 10,1 mg/dl, serum üre nitrojen 170 mg/dl, Na 128 mEq/L, K 7,2 mEq/L, HCO3 12 mEq/L ve glukoz 101 mg/dl. Hastaya 2 saat, kan akımı 400 ml/dk, diyalizat akımı 800 ml/dk, standart sodyum diyalizat kullanılarak, 2 Lt ultrafiltrasyon hedefi yönergesi ile diyaliz yapılıyor. Düşük etkili diyalizör kullanılıyor. Diyaliz sırasında bir problem yaşamayan hasta tedavi sonunda yeni başlayan bir baş ağrısı tarifliyor. Kan basıncı 145/96 mmHg olan hastanın diyaliz boyunca tansiyon değerinin stabil olduğu öğreniliyor. Hemen ardından nöbet geçiren hastada diyaliz durduruluyor. Hastada diyaliz disequlibrium sendromu riskini azaltmak için, diyaliz yönergesi nasıl değiştirilebilir? A. Ultrafiltrasyon hedefi azaltılmalıdır B. Diyalizattaki sodyum konsantrasyonu azaltılmalıdır C. Kan akımı azaltılmalıdır D. Tedavi süresi uzatılmalıdır Diyaliz disekilibriyum sendromu (DDS), HD sırasında veya hemen sonrasında gelişen nörolojik semptom ve bulgularla karakterize bir durumdur. İlk kez 1960'larda tanımlanan klinik tabloda hastada baş ağrısı...

International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı "olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir. Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur. Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.​1​ Bir başka makaleye göre de: "Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir."​2​ Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.” Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.​3​ Akut Ağrı Yönetimi Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır. Ağrının Değerlendirilmesi 1. Temel Prensipler: Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ​4​ 2. Anamnez: Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörlerin varlığı, yaşam fonksiyonlarına ve kalitesine etkisi, daha önce bu ağrıya yönelik tedavi alıp almadığı ve hastanın bu ağrı için bizden beklentileri öğrenilmelidir. 3. Ağrı Ölçekleri: Normal iletişim kurabilen erişkin hastalarda genellikle “Sayısal Derecelendirme Skalası (Numeric Ratin...

Yakın dönemde olgu olarak Cevabı Görselinde serisinde paylaştığımız, pulmoner embolide (PE) erken sistolik çentik (ESN) bulgusunun acil servis hastalarında tanısal duyarlılığı ile ilgili çok merkezli çalışmasını da yayımladık.​1​ Bu yazımızda, bu bulgunun acil servis hastalarında ne kadar güvenilir olduğu ile ilgili sonuçları paylaşacağız. İyi okumalar. Giriş Afonso ve ark., 2019 yılında, masif ve submasif PE hastalarında ESN bulgusunun %92 duyarlılık ve %99 özgüllük ile çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirdi.​2​ Bu sonuçlar, akademik dünyada büyük bir yankı yaptı. Fakat çalışmanın retrospektif olması ayrıca bilinen pulmoner hipertansiyon, orta-ileri kapak patolojisi ve PE tanısı olan hastaların dışlanmış olması çalışmadaki büyük sınırlamalardı. Dahası, çalışma sadece masif ve submasif hastalarda yüksek tanısal doğruluk bildiriyordu. Bu nedenle bu bulgunun acil servis hastalarında belirgin bir dışlama kriteri olmadan tüm hastaları kapsayacak şekilde ele alınması önem arz etmekteydi. Yöntem Dizayn: Prospektif kohort Hasta Alımı: Örneklem Merkezler: Dört akademik acil servis Kabul Kriterleri: Acil servise başvuran ve PE öntanısıyla toraks CTA çekilen 18 yaş ve üzeri hastalar. Dışlama Kriterleri: Gebeler, görüntüleme öncesi trombolit tedavi alan ve yetersiz görüntüye sahip hastalar. Görüntüleme: Odaklanmış kardiyak US (FOCUS), 4 acil tıp uzmanı ve 4 acil tıp asistanı tarafından kaydedildi. Görüntüler içerisinde sadece sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) görüntüleri cihaza kaydedildi. Triküspit kaçak akımı, sağ/sol ventrikül oranı ve vena cava inferior ölçümleri formlara not edildi. Cihaza kaydedilen RVOT görüntüleri çalışmada yer alan kardiyolog tarafından ESN varlığı açısından yorumlandı. Ayrıca bu görüntüler, hasta alımına katılmayan ve FOCUS konusunda deneyimli başka bir acil tıp uzmanına kişiler arası uyum açısından yorumlatıldı. Çalışma akış şeması ise tüm araştırmacılara önceden bildirildi ve yorumları alındı. RVOT görüntülemesi ve ESN bulgusu ile sonografik değerlendirme yöntemine önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz. Bulgular Altı aylık sürede toplam 183 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 96'sında PE ve 36'sında ESN bulgusu mevcuttu. Ayrıntılı demografik veriler Tablo 1'de sunulmaktadır. PE hastaların içerisinde sadece 33 hastada ESN bulgusu mevcuttu. Geriye kalan ve ESN bulgusu olan 3 hastada PE saptanmadı. PE yönelik ayrıntılı veriler Tablo 2'se sunulmaktadır. ESN'nin tüm acil servis hastalarındaki tanısal duyarlılığı %34, özgüllüğü %97 ve doğruluğu %64 saptandı. Bu oran, yüksek ve orta-yüksek risk PE grubunda (eski tanımlama ile masif ve submasif) %69 duyarlılık, %90 özgüllük ve %86 doğruluk olarak bulundu. Fakat orta-düşük ve düşük risk PE grubunda, tanısal değerliliğe sahip değildi. FOCUS deneyimli acil tıp uzmanı ve kardiyolog arasındaki uyum yüksek olarak saptandı (Kappa 0,87). Sonuç ESN bulgusu tüm PE hastalarında yüksek-orta özgüllük ve düşük duyarlılık değerlerine sahiptir. Yüksek ve orta-yüksek risk PE hastalarında ise orta özgül ve düşük duyarlıdır. Bununla beraber, ESN bulgusunun PE'de tek başına kullanımını destekleyen halen yeterli veri yoktur, bu nedenle bir süre daha diğer kardiyak US bulguları ile birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Ayrıca, bu görüntüleme temel US seviyesinin üstünde bir deneyim gerektirdiği için şüpheli olgularda ileri görüntüleme ve konsultasyon istemi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Aslaner MA, Karbek Akarca F, Aksu ŞH, et al. Diagnostic Accuracy of Early Systolic Notching in Pulmonary Embolism. J Ultrasound Med. Published online May 14, 2021. doi:10.1002/jum.15744 2. Afonso L, Sood A, Akintoye E, et al. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2019:799-806. doi:10.1016/j.echo.2019.03.004

Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) Ekim 2019’de sağlık alanında iş ortamından kaynaklanan stresin yol açtığı sorunlara yönelik bir rapor yayınlandı. Raporu Ulusal Bilimler Akademisi yayınladı. Bu raporun hazırlanmasına destek sunan pek çok kurum bulunmaktadır. Rapor, sağlık kuruluşlarının klinisyen tükenmişliğini azaltmak için sistematik bir yaklaşım kullanarak kendi müdahalelerini oluşturmasını, uygulamasını ve değerlendirmesini, tükenmişlik ve tükenmişlik riskini değerlendirmek için titiz yöntemler kullanmasını ve bunları yaparken öğrendiklerini diğer sağlık kuruluşlarıyla açık bir şekilde paylaşmalarını şiddetle tavsiye etmektedir. Ulusal Bilimler Akademisi (The National Academy of Sciences), 1863 yılında Başkan Lincoln tarafından imzalanan bir Kongre Yasası ile Amerikan ulusuna bilim ve teknoloji ile ilgili konularda tavsiyelerde bulunmak üzere özel statüde, sivil toplum örgütü olarak kurulması benimsenmiştir. Üyeler, araştırma etkinliklerine seçkin katkılar sunmaları için akranları tarafından seçilmektedir. Bu kuruluşun sözleşmesi altında 1964 yılında Ulusal Mühendislik Akademisi ve 1970 yılında Ulusal Tıp Akademisi (National Academy of Medicine) kurulmuştur. Üç Akademi, Amerikan ulusuna nesnel, bağımsız analiz ve tavsiyeler sunmak, karmaşık sorunları çözmek ve kamusal alandaki politik kararlarda bilgilendirici olarak faaliyetler yürütmek için birlikte çalışır. Ulusal Akademiler ayrıca eğitim ve araştırmayı teşvik eder, bilgiye seçkin katkıları onaylar ve bilim, mühendislik ve tıp konularında halkın anlayışını artımayı hedefler. Rapora Giden Süreç ve Komitenin Oluşumu Klinisyenlerde tükenmişlik sendromunun görülmesi ve bunların sağlık hizmeti üzerine etkilerinin dökümante edilmesi uzun zamandır üzerinde çalışılan bir konudur. Giderek artan oranda veri ve bilgi, kurumları, çalışmalarını soruna sistem temelli yaklaşım yönünde geliştirmeye yöneltmiştir. Ulusal Tıp Akademisi'nin klinisyenin iyilik hali ve dayanıklılığı (resilience) için eylem birliği yönünde çalışan biriminin, başta Amerikan Tıp Dernekleri Birliği ve Mezuniyet Sonrası Eğitim Akreditasyon Kurulu ile başlattığı çalışmalar giderek gelişmiş ve bir çok kurumun desteklediği bir komitenin oluşumuna evrilmiştir. Çalışmaların ilerlemesi sonucunda sistem temelli bir yaklaşıma ulaşmak için klinik bakım, sağlık hizmetleri sistemleri ve yönetimi, sağlık bilgi teknolojisi, sağlık hizmeti kalitesi, sağlık profesyonel eğitimi, sistem mühendisliği/organizasyon bilimi, insan-sistem entegrasyonu, insan faktörleri ve ergonomi, sağlık hizmeti politikası ve finansmanı, klinik dokümanların izlemi, tükenmişlik, araştırma metodolojisi, uygulama bilimi ve tıp etiği dahil olmak üzere geniş bir uzmanlık yelpazesine sahip bağımsız bir komite atanmıştır. Aşağıda klinisyenin tükenmişliğine karşı harekete geçmek için yapılan çalışmalara destek sağlayan kuruluşların listesi yer alıyor. Klinisyenin Tükenmişliğine Karşı Harekete Geçmek: Raporun oluşturulmasına destek sağlayan kuruluşlar Ben raporu ilk gördüğümde çok heyecanlanmış ve nihayet acil tıpta çevreye yönelik kurumsal işbirliğini içeren bir metodolojik yaklaşım oluşmaya başlamış diye düşünmüştüm. Acil tıp eğitimi ve hizmet sunumu sırasında yaşanan iş ortamıyla ilgili sorunlara yönelik çözümler daha ziyade kişisel düzeyde güçlenme ve başa çıkma yönünde ilerliyor. Sağlık eğitimi ve hizmet sunumu yapılan kurumlara karşı eleştiri ve öneriler ise duygusal ve subjektif, bir metodoloji ile bir amaca yönelik olmaktan uzak, kişilerin kendi durumlarını iyileştirme yönünde çabalar üzerinde yoğunlaşıyor. Kurumların eşgüdüm içinde çalışarak, sistemli bir yöntemle bir amaca yönelik eylem planı önerisi olması açısından rapor bende heyecan yaratmıştı.  Bu raporu acilci.net aracılığıyla tanıtmayı planlarken, Ocak 2021’de Covid-19 gündemimize girdi ve sağlık çalışanlarının en önemli ve tek gündemi halini aldı. O zamanlar yakın çevremdeki bir kaç kişiyle bireysel olarak paylaştığım raporu,

Herkese yeniden merhaba. Acil hekimleri olarak POCUS konusunda çoğumuz bilgi sahibiyiz ve yatakbaşı ultrasonu klinik pratiğimizde çokça kullanıyoruz. Fakat eminim daha önce mide görüntülemesini çoğumuz deneyimlememiştir. O zaman uzatmadan başlayalım. Bu yazıda mide ultrason görüntülemesi nasıl yapılır? ve bu bize ne fayda verir? sorularına yanıt bulmaya çalışacağız. Mide içeriğinin trakeabronşiyal ağaca aspirasyonu, anestezi/sedo analjezi ve endotrakeal entübasyon sırasında en korkulan komplikasyonlardan biridir. Elektif anestezi ortamında nadir görülen bir durum olsa da acil durumlarda aspirasyon riski daha yüksektir. Acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ile %8,5 arasında değişmekteyken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasındadır. Pulmoner aspirasyon, anestezi ile ilişkili tüm ölümlerin %9'unu oluşturmaktadır. Daha önceki yapılan çalışmalarda sunulan istatistikler perioperatif aspirasyon riskinin acil durumdakinden yaklaşık 50 kat daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, dolu bir midenin endotrakeal entübasyon öncesi tanımlanması ve/veya gastrik içerik hacminin tahmini, solunum aspirasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bununla ilgili daha önce anestezi doktorları tarafından yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.  Bazı merkezler elektif cerrahilerden önce yatak başı ultrasonografi ile mide doluluğunu değerlendirerek anestezi planının yeniden şekillendirilmesinde ve/veya operasyon erteleme kararının belirlenmesinde kullanabileceğini göstermişlerdir.​1–3​ Yakın zamana kadar, acil durumlarda mide doluluğunu değerlendirmek için kullanılabilecek bir araç veya girişimsel olmayan teknik yoktu. Parasetamol emilimi, elektrik empedans tomografisi, radyoaktif işaretli diyet, polietilen glikol seyreltmesi ve gastrik içerik aspirasyonu, mide hacmini/doluluğunu veya mide boşalmasını incelemek için kullanılabilen ancak invaziv yöntemlerdir ve acil şartlarda kullanılması teknik olarak mümkün değildir. Gastrik ultrasonografinin kullanılabilirliği, geçerliliği ve güvenilirliği hakkındaki veriler özellikle son yıllarda artmıştır. Özellikle acil durumlarda aspirasyon riskini değerlendirmek ve uygun durumlarda anestezi yönetimini uyarlamak için bu yeni teşhis aracının günlük klinik uygulamada kullanılabileceğini destekleyen yayınlar vardır. Dolayısı ile acil şartlarda yapılacak olan mide ultrasonografisi, aspirasyon riskinin belirsiz olduğu birçok klinik durumda faydalı olabilir. ​4,5​ Acil servislerde ortopedik yaralanmalarda uygulanan prosedürel sedo-analjezi, kardiyoversiyon veya endotrakeal acil entübasyon gibi acil servislerde sık kullanılan prosedürlerde aspirasyona bağlı iyatrojenik yaralanma riski yüksektir. Mide doluluğunun ultrasonografi ile basit, hızlı, güvenilir ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi, acil hekimlerinin aspirasyon riskini belirleyebilmesi ve buna göre önlemlerini düzenlemesi konusunda yardımcı olabilir. Mide doluluğu bilgisi sedasyon veya indüksiyon stratejisini etkileyebilir, bir prosedürün zamanlamasını değiştirebilir veya uygulama ortamlarında hekimlerin sedasyondan önce hızlı olma gereksinimlerini karşılayabilir, prosedüre devam etmenin düşük riskli olduğunu gösteren görsel bir kanıt sağlayabilir.​6,7​ Endikasyonlar: Aspirasyon riskinin belirsiz olduğu herhangi bir klinik durum. Oruç talimatlarına uyulmaması: Acil prosedürler, iletişimsizlik Güvenilmez/belirsiz açlık durumu: Değişmiş duyu algısı, dil engeli, bilişsel işlev bozukluğu, tutarsız anamnez, pediatrik hastalar Mide boşalmasında potansiyel gecikme: Gebeler, diyabet hastalığı, şiddetli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, nöromüsküler bozukluklar, kritik hastalar, şiddetli obezite GÖRÜNTÜLEME 1. TARAMA TEKNİĞİ Resim-1: Hasta PozisyonuSırtüstü pozisyonSağ lateral dekübit pozisyonhttps://www.gastricultrasound.org Transduser Çocuklar > 30 kg veya yetişkinler: Konveks düşük frekanslı (2-5 MHz) transdüser prob  < 30 kg çocuklar: Lineer yüksek frekanslı (5-12 mHz) transdü...

Alt üriner sistem yaralanmalarında tanısal yöntemler olan retrograd üreterografi ve retrograd sistografi işlemlerinin incelenmesi.

Olgu: 43 yaş erkek hasta bahçesinde bulunan bilmediği bir otu yedikten sonra baş dönmesi, bilinç değişikliği, ayağa kalkamama şikayetiyle başvurduğu dış merkezden tarafımıza sevk edildi.  Dış merkezde çekilen beyin bilgisayarlı tomografi (BT) ve beyin magnetik rezonans (MR) görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Yediği otun adı ve miktarı bilinmiyordu. Dış merkezdeki Glaskow Koma Skoru (GKS) 13-14, pupiller midriatik, nabız:110/dk, SS:21/dk, ateş: 37.5 C, so2: 98 (oda havasında), kan şekeri: 128 mg/dl, elektrokardiyogram sinüs taşikardisi mevcuttu.  Fizik muayenede genel durum orta, dezoryante, nonkoopere, GKS:11, bilinç kapalı, ajite,  ekstremitelerde tremoru mevcuttu. Mukozalar kuru, yüzde hafif derecede flushing dışında ek patoloji saptanmadı. Hastada antikolinerjik toksidrom ön planda düşünüldü ve tanıyı kesinleştirmek amacıyla 2 mg Fizostigmin 10 dakikada iv olarak uygulandı. Fizostigmin sonrası 5 dakika içinde bilinci tam olarak açılan hastadan alınan hikayede mor/lacivert renkli yemişleri olan bitkiden yediği öğrenildi. Atropa Belladonna bitkisinin yemişlerin anımsattığından hastaya bu yemişlerin  fotoğrafı gösterildi ve hasta fotoğrafı doğruladı (Resim 1). Hastadaki deliryum tablosunun nedeninin Atropa Bellodonna'ya bağlı antikolinerjik toksidrom olduğu düşünüldü. Fizostigmin uygulamasından yaklaşık 1 saat içinde tekrar eski klinik tablosuna dönen hasta destek tedavisiyle (benzodiazepin, hidrasyon)birlikte takibinin üçüncü gününde tamamen asemptomatik olması üzerine externe edildi. Atropa Belladonna – Güzel Avrat Otu Atropa adını Yunan Mitolojisindeki 3 kader tanrısı içinden “kader ipini kesen”  Atropos’dan alır. Bella donna ise İtalyanca güzel kadın demektir.​​​1​ Patlıcangiller familyasından olan Atropa Belladonna ülkemizde Karadeniz Bölgesi, Toroslar, Kırklareli, Bolu, Balıkesir, Adana ve Hatay gibi illerimizde yabani olarak yetişmekte olup, Güzel Avrat Otu, Dilber otu, İt üzümü, Ayı çileği (Trabzon), Kurt böğürtleni (Kastamonu), Yidin (Giresun), Siyah üzüm, Şeytan vişnesi/kirazı, Yabani tütün (Hamsiköy-Trabzon) gibi isimlerle anılmaktadır.​​2–4​ Resim 1-Atropa Belladonna- Monaco Nature Encyclopedia Bitkiyi tıbbi olarak kullanan ilk kişinin kim olduğuna dair gerçek bir kayıt yok, ancak tek bildiğimiz Atropa belladonna’nın ilk kullanım bilgisinin tarih öncesi dönemlerde olduğudur. İlk kaydedilen kullanımı, kadınların pupillerini midriyatik hale getirerek baştan çıkarıcı görünmesine yol açması nedeniyle göz damlası olarak kullanmalarıydı. Hatta Kleopatra’nın bile bu numarayı kullandığı söyleniyor. (A.Belladonna adını bu uygulamaya borçludur.) Bir başka erken kaydı M.Ö 54’te Antik Roma’nın en kötü şöhretli zehirleyicilerinden biri, köleler üzerinde akonit, arsenik, belladonna, banotu ve zehirli mantarlar içeren zehirlerle deneyler yaptığı bilinen Locusta idi. ​​5​​ Bitkinin Marcus Antonius’un Roma ordusunu, İskoçya Kralı Duncan’ın düşmanlarını zehirlemek için kullanıldığı biliniyor. ​​6​ Atropa Belladonna- Alice Totemica, Italy, 2007 Tıpta Atropa Belladonna A. Belladonna modern tıpta büyük bir öneme sahip olup, eczacılık endüstrisi için yaygın olarak yetiştirilmektedir. Peki, nedir tüm bu karmaşaya sebep olan asıl etken? Belladonna tıbbi uygulamalar için değerlidir. Total alkaloidi oluşturan en önemli maddeler; hiyosiyamin, atropin, skololamin, apoatropin, simetropium ve belladonnin’dir. Ancak esas madde Atropin olup total alkaloidin % 95 kadarını oluşturmaktadır.​​​4,7​ Farmakolojik ajan olan atropin sülfat, doğal formu olan A. Belladonna bitkisinden elde edilen endojenöz alkoloid formundan sentezlenir. Atropin, oral olarak alındığında mide-barsak kanalından tamama yakını absorbe olur ve etkisi 1 saat içinde başlayarak 3-4 saat kadar sürer fakat geriatrik popülasyonda bu süre 10 saate kadar uzayabilir. Atropinin sanal dağılım hacmi yüksektir ve SSS’ne geçer. Atropin’in bir kısmı karaciğerde esterazlar tarafından metabolize olurken bir kısmı da değişmeden idrarla atılır.

Omuz Bölgesi Nörovasküler Sıkışma Sendromları Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım serimizin bir diğer ayağında yeniden karşınızdayım. Bu yazımda omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromu bulguları ile acil servise başvuran hastaların akut santral sinir sistemi  iskemi bulgularından farkını, ayırıcı tanılarını, muayene bulgularını ve güncel tedavi yaklaşımını özetlemeye çalışacağım. Özellikle mesleğe yeni başlayan acil tıp araştırma görevlisi ve pratisyen arkadaşlarıma ışık tutacağını düşündüğüm bu yazıda; üst ekstremitede uyuşma ve kas gücünde azalma bulguları ile gelen hastanın ayırıcı tanı ve tedavisi için neler yapılması gerektiğini gelin hep birlikte öğrenelim. Keyifli okumalar ve podcast severler için keyifli dinlemeler. Omuz Nörovasküler Sıkışma Tanımı Nörovasküler yapıların ekstremitedeki seyri boyunca çevre dokular tarafından baskıya uğrayarak sıkışma sendromuna yol açabileceği anatomik bölgelerden biri de omuz eklemidir.Eski literatürde, sıkışma bir patoloji veya tanı olarak tanımlanmaktaydı.Ancak günümüzde sıkışmanın kendisi bir patoloji değil, semptomları kümesi olarak değerlendirilmektedir. Anatomik bölgelere göre isimlendirilmektedir.​1​ Aksiller arter trombozu, efor trombozu, kuadrilateral alan sendromu, supraskapular sinir sıkışması ve torasik outlet(çıkış) sendromları  örnek gösterilebilir.​2​ Omuz nörovasküler yapılar Yaralanma Mekanizması Sporcularda omuz bölgesindeki nörovasküler yapıların hasarı; doğrudan travma, olağan dışı eklem hareket açıklığında yapılan tekrarlayıcı hareketler, doğumsal kemik anomalileri, kas hipertrofileri ve eklemlerdeki patolojik hareketlere bağlı olarak gelişebilmektedir.​3​ Özellikle kolların omuz seviyesinden yukarıya kaldırılması gereken hareketler sıkışmaya yol açan etkenlerin başında gelmektedir. Omuz hiperabdüksiyon sonrası oluşan mekanizma Fizik Muayene Omuz bölgesi  nörovasküler sıkışma sendromundan şüphelenilen bir hastanın muayenesinde, omuz kuşağı ve üst esktremite kasları atrofi yönünden incelenmelidir. Aksiller arter trombozu veya torasik outlet sendromu gibi vasküler yapıların sıkışması durumlarında, sporcularda özellikle baş üstü hareketler sonrasında kas dokusunda iskemiye bağlı ağrılar gelişebilmektedir. Etkilenen kolda erken yorulma, distal nabızlarda zayıflık, kan basıncında diğer kola göre düşüklük ve siyanoz görülebilir.​4​ Özellikle bu fizik muayene bulguları düşünüldüğünde pek tabi akut stroke ve aort diseksiyonu ayırıcı tanılara girmektedir. Aksiller arter tıkanıklığında, pektoralis minör kası üzerinde hassasiyet görülebilir. Kuadrilateral alan sendromunda ise hasta omuz bölgesinde  lokalize edemediği bir ağrı tarifler. Supraskapular sinir sıkışması veya brakial pleksusun etkilendiği nörolojik patolojiler söz konusu olduğunda ise, hasta etkilenen kolda hissizlik, uyuşma, ağırlık hissi, erken yorulma ve güçsüzlük tarif eder. Omuz Testleri Gerek vasküler gerekse de nörolojik patolojilerin semptomları muayene esnasında omuz eklemi hiperabdüksiyona ve dış rotasyona getirildiğinde artar. Torasik outlet sendromunda ise Adson testi( boyun ekstansiyona alınır ve çenenin etkilenen tarafa döndürülür) ve kostoklavikuler manevra testi (kollar arkaya çekilerek omuzların geriye doğru bastırılması) distal nabızlarda zayıflama ve kan basıncında değişiklik oluşturabilmektedir.​5​ Adson Testi Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarında bir dizi provokasyon testleri de mevcuttur. En popüler olanları ise şöyle: Jobe, Hawkins ve Neer testleri. Jobe Testi 'Empty can' testi olarak ta adlandırmakta olup omuz, maksimum iç rotasyonda skapula düzleminde 90 ° kaldırılır ve daha fazla kaldırmaya karşı manuel direnç uygulanır. Hasta ağrı tariflerse subakromial sıkışma açısından test pozitiftir. Jobe Testi Hawkins Testi Omuz 90 ° öne fleksiyon pozisyonunda iken pasif iç rotasyon gerçekleştirilir. Ağrılı test subakromial sıkışmanın göstergesidir. Hawkins Testi

Parakuat oldukça yaygın olarak kullanılan bir herbisittir. Toksikolojide bu tarz ürünlerin toksisitesine sıklıkla rastlamaktayız. Ancak parakuat birkaç nedenden dolayı toksikolojide benzersizdir. Oksijen serbest radikalleri gelişmesi riskinden dolayı destek oksijen tedavisinden kaçınılmalıdır. İkinci olarak tedavi, olağan toksikoloji resüsitasyon yaklaşımından kaçınılmalıdır, hastalarda letal bir sonucu önlemek için derhal dekontaminasyona ihtiyacı vardır. Toksisite Mekanizması Lipit peroksidasyonuna ve hücre zarlarına zarar vermesine neden olan oksijen serbest radikallerinin üretilmesi için spesifik olarak pnömositlere taşınan kostik bir ajandır. Alveollerde birikip süperoksit radikali ile lipid perokdiasyonu yaparak hücre zararı hasarlanması, hücre disfoksyionu ve nekroza yol açar. Akciğerde tip 1 ve tip 2 alveol hücreleri inflamatuvar hücrelerle infiltre olup akut pnömonit ve hemoraji gelişir. Bu aşama reversibl olabilir. İrreversibl proliferatif fazda intersitisyum ve alveollerde fibrozis gelişir. Hasta hipoksik diye verilen oksijen desteği, reaktif oksijen türlerinin yapımını artırır. Parakuat ve oksijen redoks siklüsünün devamını sağlayarak birbirlerinin toksik etkisini artırır. Miyokard hasarı ve adrenal nekroz da olabilir. Diğer önemli etkilenim yeri olan böbrekte ise; Parakuat proksimal tübüllere direk etki ile akut tübüler nekroz yapar. Gastrointestinal sıvı kaybı kaynaklı hipovolemiye bağlı hipoperfüzyon ve hipotansiyon da glomerüler hasarı artırır. Farklı seviyelerde oligüri, proteinüri, hematüri ve glukozüri bildirilmiştir . Toksikokinetik Hızlı emilim gösterir ancak emilim tam değildir (oral 0,15ml/kg>(%20'lik Solüsyon)Hafif orta düzeyde gastrointestinal semptomlar Tam düzelme beklenir30-150 mg/kg0,15-0,75ml/kg (%20'lik Solüsyon)Belirgin koroziv gastorintestinal etkilenmeyi takip eden 2-6 gün içerisinde gelişen multiorgan yetmezliği, alımdan günler sonra gelişen pulmoner fibrozis. Mortalite >%50>150mg/kg >0,75ml/kg(%20'lik Solüsyon)Fulminan multiorgan yetmezliği ve progresif hipoksi ile seyreden pulmoner fibrozis, metabolik asidoz, renal ve hepatik yetmezlik ve kardyovasküler kollaps. Mortalite 12 saat ile 7 gün arasında gelişir. Doza bağlı risk değerlendirme tablosu Klinik Özellikler Oral yanıklarda klinik olarak daha iyidir.

Yetim Kalmış Konu Atipik Geçici İskemik Atak Apopleksi İnme tarihinin ana hatları genellikle Greko-Romen uygarlığı ile başlar. ​1​ "Tıbbın babası" olan Hipokrat inmeyi ilk olarak 2.400 yıldan daha uzun bir süre önce fark etti. Yunanca bir terim olan "şiddetli aciz kalma" anlamına gelen apopleksi (ἀποπληξία ) adını verdi. Apopleksi: İnme ve serebrovasküler kanama için kullanılan bir terim olup, genellikle bilinç kaybı ve vücudun çeşitli bölgelerinde felç ile ilişkilendirilirdi. Antik çağlarda, felç geçiren kişinin tanrılar tarafından vurulduğuna inanıyordu. ​2​ Hipokrat'tan yüzyıllar sonra, 1600'lerde, Jacob Wepfer adlı bir doktor, apopleksi nedeniyle ölen insanların beyinlerindeki kan akışını bir şeyin bozduğunu fark etti. Bu vakaların bazılarında kanama bazılarında ise arterler tıkalıydı. ​3​ "Tıp tarihi sahnesindeki gerçek kahramanlar hastalıklardır".Fransız tıp tarihçisi Charles Daremberg Geçici İskemik Atak (TIA) "Geçici iskemik atak" terimi ilk olarak 1950'lerin başında, nörolojik işlevin geçici bir odak kaybının genellikle inmelerden önce geldiğinin kabul edilmesine dayanarak tanıtıldı.​4​ Karotis arter patolojileri olan hastalarda bu ilk tanımlamadan sonraki yıllarda, çeşitli gruplar ve komiteler Geçici iskemik atakları ortak kararla 24 saatten az sürdüğü şeklinde tanımladı.​5​ 1988'de önerilen Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre, TIA (Geçici iskemik atak), görünür bir nonvasküler neden olmaksızın, 24 saatten daha kısa süren, fokal veya global serebral fonksiyon bozukluğunun hızla gelişen klinik belirtileri olarak tanımlanmaktadır. ​6​ Günümüzde ise TIA zamana dayalı ve doku hasarına dayalı tanımlara sahiptir. Geleneksel zamana dayalı tanımda başlangıçta, kan akışında geçici bir azalmanın neden olduğu, 24 saatten daha kısa süren fokal nörolojik semptomun ve / veya bulguların aniden ortaya çıkması olarak tanımlandı. Zaman sınırı, enfarktüs olmaksızın iskemiyi enfarktüsten ayırması için amaçlanmıştı. Ancak, TIA'nın bu klasik, zamana dayalı tanımı birkaç nedenden dolayı yetersizdir. Bunların en önemlisi, fokal geçici nörolojik semptomlar bir saatten az sürse bile kalıcı doku hasarı (yani enfarktüs) riski vardır. TIA'nın doku temelli tanımında ise; akut enfarktüs olmaksızın fokal beyin, omurilik veya retinal iskeminin neden olduğu geçici bir nörolojik işlev bozukluğu ifade eder. ​7​ TIA'nın bu tanımına uygun olarak, iskemik stroke , nöropatolojik, nörogörüntülemeye ve / veya kalıcı yaralanmanın klinik kanıtlarına dayanan, iskemiye atfedilebilen merkezi sinir sistemi dokusunun bir enfarktüsü olarak tanımlanır. ​8​ 1875 Woodcut Alphonse Neuville Duke Orleans Apoplexy Tanı TIA tanısı, geçici atağın klinik özelliklerine, genellikle hasta ve tanıklar tarafından anlatılan öyküye ve nörogörüntüleme bulgularına dayanır. ​9​ Tipik TIA Aşağıdakilerden ≥ 1 olmak üzere, tek bir vasküler bölgede lokalize olabilen geçici, fokal nörolojik semptomlarla karakterizedir: Geçici monoküler körlük (amaurosis fugax)Afazi veya dizartriHemianopiHemiparezi / hemisensoriyel kayıp Bununla birlikte, tipik TIA ile uyumlu olaylar bazen nöbet, migren, intraserebral kanama ve diğerleri gibi iskemik olmayan mekanizmalar nedeniyle meydana gelebilir. TIA teşhisinde önemli bir sorun, beyin görüntülemesi normal olduğunda semptomların iskemiden kaynaklanıp kaynaklanmadığının nasıl belirleneceğidir. Klinik özellikler etiyoloji için kesin olmamakla birlikte, atak tipik bir TIA ile tutarlı olduğunda (yani, tek bir vasküler bölgede lokalize olan geçici, fokal nörolojik semptomlara sahip olan) iskemik hareket en olası nedendir.​5,7​ Atipik TIA Yukarıda bahsettiğimiz Tipik TIA tanımına uymayan ancak bize kuvvetle bir iskemik atağın olduğu düşündüren atipik/fikir birliğine varılmamış geçici semptomların klinik özellikleri ​10​ ​11​: Semptomların kademeli olarak artması (beş dakikadan fazla) Orta hattı geçmeden vücudun bir bölümünden diğerine semptomların yer değişimiSemptomların bir türden diğerine ilerleme...

Bu yazımızda, Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin (ERC) yakın zamanda yayınlamış olduğu resüsitasyon kılavuzunun on birinci bölümünü oluşturan ‘’Education for resuscitation - Resüsitasyon eğitimi” kısmının bir özetini bulacaksınız. Yazının tam metnine buradan ulaşabilirsiniz, iyi okumalar.​1​ Bu bölüm, kardiyak arrest sonrası hasta sağ kalımını iyileştirme amacı ile vatandaşlara ve sağlık çalışanlarına resüsitasyon bilgi, beceri ve tutumlarını öğretme ve öğrenme konusunda kanıta dayalı bir rehberlik sunar. Her yaştan öğrenicinin, temelden ileri yaşam desteğine kadar her düzeyde resüsitasyonu öğrenip öğretebileceği tüm ortamlarda eğitim ele alınmış olup, bu bölümün hedeflediği paydaşlar arasında ulusal ve/veya bölgesel sağlık sistemlerini yöneten (sağlık, eğitim, vb.) yetkililer yer alır. Yazıda geçen terimlerden şahit/tanık (bystander) terimi olay anında orada bulunan ve yardım sağlayan kurtarıcıyı, ilk müdahale ekipleri (first responders) terimi ise bu konuda ek eğitim almış ve resüsitasyon durumunda destek için uyarılmış kişileri tanımlamak için kullanılmıştır. Sağlık çalışanları (Healthcare Professionals) terimi ise tahmin edileceği üzere herhangi bir sağlık sektöründe çalışmakta olanları tanımlamaktadır. Son olarak Temel Yaşam Desteği (TYD) (yaşam zincirini aktive etmek, göğüs kompresyonu, ventilasyon ve otomatik eksternal defibrilatör kullanımı) dışındaki herhangi bir resüsitasyon eğitimi genel olarak ileri yaşam desteği olarak tanımlanır. Tıp Eğitimi İlkelerinin Resüsitasyona Uygulanması ERC bilimsel temelli bir organizasyon olarak, kılavuzlarını mevcut tıbbi kanıtlara dayandırır, bu durum resüsitasyon eğitim kılavuzları için de geçerlidir. Utstein hayatta kalma formülü resüsitasyonda, eğitimcilerin "iyi performans için gereken beceri, bilgi ve tutumların kazanılması ve muhafaza edilmesiyle, sonuçlanma olasılığı yüksek olan öğrenme deneyimleri yaratmasını" gerektirir.  Bu amaca ulaşmak için ERC resüsitasyon eğitim kılavuzları dört bileşenden yararlanan bir çerçeve kullanır: “4 I” (Idea, Inquiry, Implement, Impact) Fikir; eğitim teorileri ve nasıl öğrendiğimiz, Sorgulama; bahsedilen fikirlerden hem gelişen hem de bilgi veren araştırma, Uygulama; araştırmaya dayalı yaklaşımlar, Etki; hem öğrenme hem de klinik uygulama için bu eğitim yaklaşımlarının sonucu. Farklı Hedef Grupları için Resüsitasyon Eğitimi Başlangıçta kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR), sağlık çalışanları, ilk yardım görevlileri, kurtarma kuruluşları gibi ilk müdahale ekiplerine öğretilmekteydi. Daha sonra, erken resüsitasyon girişimlerinin kardiyak arrest sonrası sağ kalımı arttırmada anahtar rolü olduğu hakkında kanıtlar ortaya çıktı. Bu durum KPR eğitiminin çocuklardan öğretmenlere, sıradan vatandaşlardan farklı görev tanımı olan sağlık çalışanlarına kadar daha geniş nüfus gruplarına yayılmasına yol açmıştır. Tüm vatandaşlar hayat kurtaracak temel becerileri sağlamayı öğrenmelidir. Halktan Kurtarıcılar ve İlk Müdahale Ekipleri: Sağlık çalışanı olmayanlar için resüsitasyon eğitiminin birincil hedefleri, hastane dışı kardiyak arrestlerde (HDKA) KPR oranlarını arttırmak, etkili TYD ve OED kullanımı ve acil sağlık hizmetlerinin zamanında uyarılmasını sağlamaktır. Bu grupta KPR eğitim programının bir parçası olarak KPR yapma istekliliğinin arttırılması, HDKA sağ kalım oranlarında doğrudan bir etkiye sahip olabilir. Ayrıca, KPR eğitiminin önemli bir parçası kardiyak arrestin tanınması, acil sağlık sisteminin aktive edilmesi ve ERC kılavuzlarına uygun şekilde TYD sağlanmasıdır. Resüsitasyon eğitimi sırasında kompresyon hızı, derinliği, serbest bırakma ve el pozisyonu hakkında geri bildirim veren cihazların kullanımı, hem bu grupta hem de sağlık profesyonellerinin eğitiminde yararlı olabilir (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt). Bu tür cihazların yokluğunda, müzik veya metronomlar tonal rehberlik amacıyla kullanılabilir, ancak bunlar yalnızca kompresyon hızında iyileşme sağlarlar.

Neredeyse bir buçuk yıldır pandemi ile yaşıyoruz. Rutin hayatımızda dahil birçok değişiklik oldu. Ne zaman normale döneceğiz? Bu aşamalar nasıl olacak? Maskelerden ne zaman kurtulacak, rahat rahat ne zaman gezmeye başlayacağız gibi aklımızda bir sürü soru var. Aşılanma oranlarının artmasıyla bu sürece geçişimiz hızlanacak gibi duruyor. Amerika’da Centers for Disease Control and Prevention’ın (CDC) yayınladığı “When You’ve Been Fully Vaccinated” adlı yazıdan bahsederek olası süreçlerden bahsetmek istiyorum. Keyifli okumalar. Güncel veriler doğrultusunda Covid-19 aşıları yüksek oranda Covid-19 hastalığına yakalanmaktan korumaktadır. Aşıya rağmen yine de hasta olunursa da hasta olan kişilerde ağır hastalık görülme ihtimali düşmekte ve ve komplikasyon riski azalmaktadır. Ayrıca bu kişilerin Covid-19 bulaştırıcılığını azaltmaktadır. Covid-19 aşı dozları tam olan kişiler için CDC önerilerde bulunurken mevcut verilerden ve devam etmekte olan çalışmalardan yararlanılmış​1–4​. CDC’nin tam aşılı olarak kabul ettiği popülasyonun tanımı ile başlayacak olursak Amerika’da hali hazırda kullanılan ve FDA onaylı aşılar dikkate alınmış. Kişiler, çift doz olarak yapılan aşılar ( Pfizer veya Moderna) için ikinci dozdan, tek doz yapılan aşılar (Johnson & Johnson’s Janssen) için de aşıdan 2 hafta sonra tam aşılı olarak kabul edilmekteler. Bağışıklık sistemini güçsüzleştiren hastalığı olan ya da buna neden olan ilaçları kullanan kişileri bu kapsamın dışında bırakmışlar ve kişisel hekimlerinin önerileri doğrultusunda gerekli önlemleri almaları önerilmiş. Yazının temelinde kapalı alan ve açık alanlardaki güvenli aktivitelerden bahsedilmiş ve bu aktiviteler aşılı ve aşısız insanlar için risklendirilmiş. Açık Alan Aktiviteleri Kapalı Alan Aktiviteleri Tam aşılı insanlar için yukarıdaki güvenli aktivitelere ilaveten; -ABD içindeki yolculuklar için önce ve sonra testleri kaldırılmış, yolculuk sonrası karantinaya gerek duyulmadığı söylenmekte. -ABD dışına uçuşlar için uçuş öncesi test istenmemesine rağmen dönüş uçuşları için hala test istenmeye devam edilmekte. Hatta dönüş uçuşundan 3-5 gün sonra tekrar test istenilmekte. -Covid-19’lu biriyle temas halinde izolasyon ya da test istenmemekte (Evsiz barınakları, hapishaneler gibi toplu yerlerde çalışanlar hariç tutulmuş). Bu özgürleşme önerileri verilirken bir yandan da hala dikkat edilmesi gereken aktiviteler vurgulanmış; -İş yerleri ve yerel işletmelerin kurallarına uyulmasına devam edilmesi -Toplu taşıma (uçak, otobüs, tren) kullanırken kendini ve etrafındakileri korumak için korunma önlemlerine dikkat edilmesi gerektiği özellikle maske takılması gerektiği vurgulanmış. -Kişilerin kendi sağlıklarını yakından izlemeleri gerektiği, Covid-19 semptomları açısından dikkatli olmaları ve semptomatik olunması halinde izolasyon önerilerine dikkat edilmesi ve test verilmesi önerilmiş. Bu süreç içerisinde ise hala cevabı bilinmeyen soruların olduğu ve öğrenilmeye devam edilen noktalar da belirtilmiş. Aşının virüsün varyant formlarına karşı ne kadar etkili olacağı konusunda hala bir çok soru işareti bulunmakta. Aşıların immün süprese insanlarda ne kadar koruyucu olacakları henüz bilinmiyor ve aşının koruyuculuğunun ne kadar süre devam edeceği de bir diğer bilinmeyen nokta. Bu konularda da yeni bilgiler edinildikçe yeni güncellemeler gelecektir. Yazının sonuna iliştirilen şu küçük not dikkat çekmekte. Bu rehberin FDA onaylı aşılar için yazıldığı ama Dünya Sağlık Örgütü’nün onayladığı aşılar (AstraZeneca/Oxford vs.) için de kullanılabileceği belirtilmiş. Güncel verilere bakacak olursak 30 Mayıs 2021 itibariyle, ABD'de 366.316.945 ve Türkiye'de 29.000.857 aşı yapılmış durumda ve oranları şöyle; ABD'de Aşılanma Verileri Aşılı İnsanlarTek Doz AşılanmaTam AşılanmaToplam167.733.972135.087.319Toplam Nüfusa Yüzdesi%50,5%40,712 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler167.605.730135.078.53712 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%59,8%48,218 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler161.535.

Daha önceki yazılarımda COVİD-19’un sonucu olarak özellikli yaş gruplarından “PEDİATRİK MIS-C” ve “PEDİATRİK ARDS”yi ele aldım. Bu yazımda da COVİD-19’un sebep olduğu pediatrik yaş gruplarındaki şok yönetimini ele alacağım. Şimdiden istifadeli okumalar. Pediatrik yaş gruplarında COVID-19’da kardiyak fonksiyon bozukluğu ya da ciddi sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİRS) şoka neden olabilir. Şok açısından genel görünüm, bilinç değişikliği, deri rengi, periferik nabızlar, kapiller geri dolum zamanı (KDZ) (normal ≤ 2 sn), solunum sayısı, kan basıncı, idrar miktarı, serum laktat düzeyi değerlendirilmelidir.​1,2​ COVID-19 pozitif hastalarda şok bulguları varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon olasılığı açısından uygun geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyotik öncesi kan kültürü alınmalı fakat antibiyotik tedavisi gecikmemelidir ​1–3​ Çocuklarda COVID-19 şok yönetimini şu şekilde sıralayabiliriz.​2​ 0-15 dk. Solunum sıkıntısı/yetmezliği, bilinç değişikliği, perfüzyon bozukluğunu tanı.Yüksek konsantrasyonda oksijen ver, monitörize et.PARDS varsa NİV/İMV düşün.İV/İO damar yolu sağlaBaşlangıç Resüsitasyon: Kristaloid solüsyon 20 ml/kg İV puşe, perfüzyon düzelene kadar devam et,40-60 ml/kg ilk 1 saatte (Akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece), (çocuk yoğun bakım şartları yok ise 40 ml/kg)Hipoglisemi/Hipokalsemiyi düzelt.Antibiyotik başla ŞOK DÜZELMİYOR15-60 dk. Sıvıya Dirençli Şok: İV/İO inotrop başla. Tercihen;Adrenalin veya Noradrenalin düşün (0.05-0.3 ugr/kg/dk.)Adrenalin/Noradrenalin temin edilemiyor ise Dopamin başla.Olabiliyorsa ultrason kullanarak santral venöz kateter tak.Entübe değil ise entübasyon düşün (Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin) >60 dk. Katekolamin Dirençli Şok: Sıvı ve İnotrop/Vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon başlanabilir.İleri monitörizasyon ve Doppler USG ile sıvı, inotrop, vazopresör ve vazodilatör tedavileri düzenle.Hedef: ScvO2 > % 70, CI: 3,5-5,5 L/dk./m Dekompanse şok bulguları devam ediyor ise: Santral venöz basınç (SVB) 12 mmHg) varlığını değerlendir, varsa düzelt*Refrakter Şok: VA ECMO Genel Yaklaşım Çocuk acil veya yoğun bakım şartları yeterli ise şoku olan çocuklarda ilk bir saatte 40-60 mL/kg İV (her dozda 10-20 mL/kg) sıvı bolusu verilmelidir. Her 10-20 ml/kg İV sıvı sonrası kalp hızı, kan basıncı, KDZ, karaciğer büyüklüğü, akciğer sesleri, idrar çıkışı değerlendirilmelidir. Çocuk yoğun bakım şartları olmayan yerlerde ve kan basıncı normalse sıvı bolusu verilmemelidir. Çocuk yoğun bakım şartları yok ve hipotansiyon varsa 40 mL/kg > 1 saatten fazla sürede İV sıvı verilmelidir. Sıvı olarak %0.09 NaCl, Ringer Laktat, Hartman, Isolayte-S solusyonu gibi kristaloidler kullanılmalıdır. Albumin rutin kullanılmamalıdır. Sentetik kolloidler ve jelatin kullanılmamalıdır. Yatak başında soğuk/sıcak şok ayırımı yapılmasına gerek yoktur.​2,3​ İleri hemodinamik monitörizasyon yöntemleri olarak kalp debisi (CO), kardiyak indeks (CI), sistemik vasküler direnç (SVR) ve ScvO2 ölçümü önerilmektedir. Hastaların laktat takibi önemlidir. Laktatın başlangıçtaki seviyesinden daha cok laktat düzeyindeki artış veya azalma hastanın iyiye ya da kötüye gidişinin göstergesidir.​1–3​ Takip önerileri Sıvıya yanıt vermeyen şok tablosunda inotrop kullanılmalıdır. Burada ilk ilaç olarak adrenalin veya noradrenalin kullanılabilir. Adrenalin ve/veya noradrenalin sağlanamıyorsa dopamin kullanılabilir. Adrenalin ve noradrenalin kullanımında klinisyenin tercihi, hastayla ilgili faktörler ve ilacın sağlanabilmesi belirleyicidir.

Herkese merhabalar. Wilderness Medical Society'nin (WMS) ilk olarak 2014'te çıkardığı ve 2019'da güncellediği​1​ Sıcaklık Hastalığının Önlenmesi ve Tedavisi Kılavuzu'nun önemli noktaları ile karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Sıcaklık hastalığı tanımı Sıcaklık hastalığı olarak dilimize çevrilebilecek “heat illness”, ısıya bağlı kramplar, senkop, ısı yorgunluğu ve yaşamı tehdit eden sıcak çarpması gibi küçükten şiddetliye bir hastalık yelpazesi olarak kendini gösterebilir. Hipertermi, normal fizyolojinin sapmasıdır ve sıcaklık hastalığından ayrı olarak düşünülmelidir. Yüksek ortam sıcaklıklarına maruz kalmanın bir sonucu olarak veya kas aktivitesine bağlı olarak gelişir. Çalışmalarda asemptomatik koşucuların %56’sının kor sıcaklığının >40C ve %11’inin de >42C olduğu gösterilmiştir. Kılavuz buna dayanarak tek başına kor sıcaklığının, sıcaklık hastalığının göstergesi kabul edilemeyeceği üzerinde durmuştur. Isıya bağlı kramp terimi ilk olarak 1930’larda sıcaklığa bağlı istemsiz kas kasılmalarını ifade etmek için kullanılmış ve dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur. Isıya bağlı senkop ise yüksek sıcaklığa maruziyet sonrasında normale kısa sürede dönen geçici bilinç kaybını ifade etmek için kullanılmıştır. Senkop nedenleri vazodilatasyona bağlı olarak kan göllenmesi, uzun süre ayakta kalma, ileri yaş, dehidratasyon ve eşlik eden komorbiditeler olarak sıralanmış, normal sıcaklıklarda istirahat ve rehidratasyon ile çözüleceği vurgulanmıştır. Isıya bağlı yorgunluk, sıcak ortama maruziyet sonrasında gelişen ve rahatsız edici bir yorguluktan, güç kaybına kadar değişen bir durum olarak tanımlanmıştır. Bütün bu komponentler ciddiye alınmaz veya fark edilmez ise hızlı bir şekilde sıcak çarpması denen fulminan duruma doğru ilerleyebileceği belirtilmiştir. Sıcak çarpması (heat stroke), kor sıcaklığının >40C olmasına ek olarak santral sinir sistemi semptomlarının dahil olması (ensefalopati, nöbet, koma) şeklinde tanımlanmıştır. Isı Kaybının Sağlanması Vücutta fazla ısı, santral ve periferik reseptörlerle algılanarak hipotalamus aracılığıyla cilt ve organlarda meydana gelen ve “termoregülasyon” adı verilen süreç sayesinde kaybedilir. Kan sıcaklığında meydana gelen 1C’lik değişim ile kan splanknik ve renal bölgeden cilde ve arteriovenöz bileşkelere doğru kayar. Ancak egzersiz ile artan kor sıcaklığı, ortam sıcaklığının yüksekliğine bağlı olarak ciltten atılamaz ise metabolik ısı üretimi karşılanamaz ve sıcaklık hastalığı gelişebilir. Eğer belli bir kritik eşik aşılırsa sitokinlerin ve özel proteinlerin rol oynadığı bir kaskad aktive olur ve sıcak çarpması gelişir. Isı kaybını sekteye uğratacak kişisel faktörler arasında geniş skar dokusu, hipohidroz, azalmış kardiyopulmoner rezerv ve ileri yaş sayılabilir. Alkol, benzodiyazepinler, beta blokerler, diüretikler, trisiklik antidepresanlar gibi ilaç grupları sıcaklık hastalığı için yatkınlık oluşturabilir. Askeri kökenli çalışmalarda obez askerlerin fit askerlere oranla sıcaklık hastalığına daha yatkın oldukları gösterilmiştir. 10-14 gün boyunca günde 1-2 saatlik sıcaklık maruziyetiyle yapılan sıcaklık aklimizasyonu ile vücudun termoregülasyon kabiliyeti artırılabilir. Ayrıca kardiyopulmoner kapasitenin artırılması da bu konuda yardımcı faktördür. Ancak değiştirilebilir risk faktörleri arasında en önemli olanı hidrasyon durumudur. Vücut ağırlığının %2-3’ü kadarlık sıvı kaybı artmış kor sıcaklığı ile ilişkili bulunmuştur. Öneriler: Medikal özgeçmişe ait önemli faktörler taranmalıdır (Öneri Düzeyi (Ö.D.): 1B).Termoregülasyonu kısıtlayacak ilaçların kullanımı en aza indirilmelidir (Ö.D. 1C).Obezlerin sıcaklık hastalığına daha yatkın olduğu unutulmamalıdır (Ö.D. 1B).En azından 8 gün boyunca günde 1-2 saat sıcaklık maruziyetine izin verilen ısı aklimizasyonu yapılabilir (Ö.D. 1C).Aktivite öncesi hiper ya da hipohidrasyon değil, öhidrasyon sağlanmalıdır (Ö.D. 1B).“Susadıkça su içme stratejisi” vücut ağırlığının %2’sinden daha ...

Ta tıp fakültesinden beri zaman zaman “İşaret Dili öğreneyim” diye niyetlenip duruyorum. Bazen yakın dönemde bir kurs bulamıyorum, bazen birlikte gidecek arkadaş, bazen o, bazen bu derken yıllar geçti; hakkıyla İşaret Dili öğrenemedim. Zaman zaman hastam olarak misafirim olan İşitme Engelli bireyleri gördükçe, “Ah bilseydim, ne iyi olurdu” diyorum o kadar. Ancak eminim ki aramızda İşitme Engelli bireyler için kafa yoran, onlar için Acil Servisleri “engelsiz alanlar” haline çevirmeye çalışan çok meslektaşımız var. Bu yazıda, gerçekleştirdiğim bazı mülakatlar (bkz. Teşekkürler bölümü) ve çeşitli kaynaklardan edindiğim bilgilerle, İşitme Engellilerle iletişim ve İşaret Dili üzerine biraz “genel kültür” sunmaya çalıştım. Yine, sanırım ilk defa olarak, Acil Serviste sık kullanılan bazı ifadelerin, işaret diliyle söylenişlerini de konunun uzmanları eşliğinde uygulamalı olarak gösterme fırsatı buldum. Amaç, sadece farkındalığımızı artırmak. Fazlası zaten haddime de değil. Acil servislerimizde çoğunlukla İşitme veya Görme Engelli bireyler için özel bir bilgilendirme/yönlendirme/destek protokolü yok. Bazı hastanelerimizde mesai saatleri içinde görev yapan eğitimli personel ile bu problem çözülmeye çalışılıyor. Halbuki işitme engelli birey azımsanamayacak sayıda! Sayılar Dünya genelinde işitme bozukluğu (20 dB veya daha fazla) olan tahmini toplam kişi sayısı 1990'da 807,2 milyon iken, bu sayı 2013'te 1,23 milyara yükselmiş. Günümüzde işitme kaybının yaklaşık olarak %90'ı yaşa bağlı ve diğer işitme kaybı olarak sınıflandırılmakta, bunları Otitis Media takip ediyor. 2013 yılı verilerine göre doğumsal anomaliler tüm işitme kayıplarının % 2,1'ini, ancak tam işitme kaybının % 21,1'ini oluşturuyor​1​. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı verilerine göre; dünya genelinde, 68 milyonu çocuk olmak üzere, 278 milyon “işitme engelli birey” mevcut. Türkiye'de ise, 63.000 civarında işitme kayıplı çocuk bulunmakta​2​. Bütün işitme engeli türlerini bir araya getirdiğimizde ise yaklaşık 3 milyon işitme engeli olan birey bulunuyor. İşaret Dili Üzerine Kısa Kısa Türk işaret dilinde 1500’den fazla ifade yer alıyor.Türk işaret dilinde çift el kullanılırken, bazı ülke dillerinde tek el kullanılıyor.İşaret dili evrensel değil. Her ülkenin kendine ait işaret dili olduğu gibi, ülkelerin kendi içinde de başka başka işaret dilleri mevcut. Türkiye’de de Ankara, İstanbul, İzmir gibi çeşitli şehirlerimizin isimleri ile anılan işaret dilleri var (Bunları lehçeler/aksanlar gibi düşünebiliriz). Farklı ülkelerin işaret dilleri arasında da elbette çeşitli oranlarda ortaklıklar var.Türk işaret dilinin tarihi çok eskilere dayanıyor. İbn Batuta Seyahatnamesi’nden 2. Osmanlı sultanı Orhan Gazi zamanında kullanıldığı anlaşılıyor​3​.İşaret dili, yalnızca el hareketlerinden ibaret bir dil değil. Her ifade için, yüzünüzün aldığı şekil, jest ve mimikler de büyük önem taşıyor. Mesela turuncu, portakal ve Antalya aynı işaretle gösteriliyor. Hangi kelimeyi kastettiğinizin anlaşılması için mimiklerinize bakılıyor. Ya da “Ben üzgünüm” derken gülmeniz, “Ben yorgunum” derken çakı gibi durmanız istediğinizi ifade edememenizi sağlayabilir. Bu özellikle Türk işaret dilinde çok önemli.İşaret dilinde mecaz kelimeler yok. Bu nedenle mecaz içerikli cümle kullanmamak gerekiyor. Tercümanlar da bu gibi ifadelerin gerçek anlamlarını açıklamakla yetiniyorlar.İşaret dilinin gramer yapısı Türkçe’den farklı. İşaret dilinde fiillerin sonunda zaman ekleri yer almıyor. Mesela “Ben çalışıyorum” demek için “Ben" + "çalışmak” demeniz yeterli.Sıfat ve fiilleri olumsuz hale getirmek için, “Değil” işareti kullanılıyor. “(Ben) bilmiyorum” demek için “Ben” + “Bilmek” + “Değil” ifadelerini kullanıyoruz örneğin.Yukarıda yer alan “bilmek” işaretini çeşitli şekillerde kullanabiliyoruz. “Gelebilirsin” demek için, “Gel” + “bilmek” ifadeleri kullanılıyor mesela.Çoğul eki yerine; bazı ifadeler için, ifadeyi birden çok kere yapmak (“İnsanlar” yerine birkaç kere “insan” yapmak gibi),

Merhabalar... Bu yazımda, Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yakın zamanda yayımladığı resüsitasyon kılavuzunun ‘’ Systems Saving Lives- Hayat Kurtaran Sistemler’’ kısmı ile ilgili önemli gördüğüm noktaları ve önerileri sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Yazının tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.​1​ İyi okumalar… Bu bölüm kardiyak arrest hastalarının yönetiminin global olarak iyileştirilmesi için, sistem düzeyinde yer alan yaklaşımlardan bahsetmekte. Bu yaklaşımlar ile gerek hastane içi, gerek hastane dışı kardiyak arrest hastalarının sonlanımlarının, sağlık sistemlerine entegre edilen yaklaşımlar ile iyileştirilmesi amaç edinilmekte. Bu bölüm ise diğer bir çok kılavuz bölümünden farklı olarak sadece sağlık profesyonellerini değil, hükümetleri, sağlık ve eğitim sitemi yöneticilerini, öğretmenleri, öğrencileri ve sağlık çalışanı olmayan kurtarıcıları hedef kitle olarak belirlemekte. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) ve Defibrilasyon Hakkında Farkındalığı Arttırın.  Mümkün olan en çok sayıda kişiyi eğitin.‘’World Restart a Heart Day’’ (WRAH)- ‘’Dünya Bir Kalbi Yeniden Çalıştırın Günü’’ ile bağlantıda olun.Daha çok hayat kurtarabilecek, yeni ve inovatif sistemler ve politikalar geliştirin. Notlar: Ulusal resüsitasyon konseylerinin, hükümetlerin ve lokal otoritelerin  WRAH günü ile uyum içinde olması,Olay yerinde uygulanan KPR ve OED’lerin(otomatik ekstrenal defibrilatör) öneminin farkındalığının arttırılması önerilmektedir.Kardiyak arrest farkındalık günü olarak da bilinen ‘’World Resart a Heart Day’’, her yıl 16 ekimde düzenlenen organizasyonlara ev sahipliği yapmaktadır.. Topluklarla Etkileşim Kurmak için Teknolojiyi Kullanın Kardiyak arrest hastalarına ilk yanıt veren kurtarıcıları uyarmak için akıllı telefon uygulamaları/ metin mesajları yolu ile teknolojiyi kullanın.Hayat kurtarmaya yardımcı olmaları için, ilk müdahele ekiplerinden oluşan topluluklar oluşturun.Toplumca erişilebilir defibrilatörlerin yerleşkelerini haritalandırın ve paylaşın. Notlar: Her Avrupa ülkesinin bu teknolojileri, aşağıdaki amaçlar için uygulaması şiddetle öneriliyor: Kurtarıcılar tarafından başlanan kardiyopulmoner resüsitasyon oranının arttırılması,Şok uygulanması ve ilk kompresyon  zamanının azaltılması,İyi nörolojik derlenme ile birlikte hayatta kalma oranlarının arttırılması. Çocuklar Hayat Kurtarıyor ‘’Kontrol et, ara ve kompresyon uygula’’ cümlesini kullanarak tüm okul çocuklarına KPR yapmayı öğretin.Çocukların ebeveynlerine ve akrabalarına KPR’nin nasıl yapıldığını öğretmelerini sağlayın. Notlar: Tüm okul çocuklarının KPR eğitimini her yıl alması rutin olarak önerilmektedir. Bu anlamda ilk öneri 12 yaş ve üzerindeki tüm çocukların dünya çapında eğitilmesi iken, daha küçük yaştaki çocukların fiziksel olarak yapamayacak olmalarına rağmen, yapabilecek kişileri yönlendirebilecek olmaları düşüncesi nedeni ile bu öneri, tüm okul çağı çocukları olarak güncellenmiştir.Eğitim alan okul çocukları aile üyeleri ve arkadaşlarını eğitmek için cesaretlendirilmelidir. Böyle bir eğitim sonrasında tüm çocuklar için ev ödevi ‘’ lütfen önümüzdeki iki haftada 10 kişiyi daha eğitin ve rapor halinde sunun’’ şeklinde olabilir.KPR eğitimi özellikle öğretim ve sağlık öğrencileri gibi  daha yüksek düzeydeki eğitim kurumlarında da verilmelidir.Her ülkenin Eğitim Bakanlığı’nda yer alan sorumlu kişiler ve diğer önde gelen politikacılar, okuldaki çocuklara KPR’yi öğreten  ulusal bir program oluşturmalıdır.Okul çocuklarının KPR konusundaki eğitimi tüm Avrupa ve diğer yerlerde  yasa ile zorunluluk haline getirilmelidir. 2020 Avrupa KPR Eğitimi Haritası. Haritada yeşil saçlı çocuklar KPR eğitiminin zorunlu olduğu, sarı saçlı çocuklar KPR eğitiminin öneri düzeyinde yer aldığı ülkeleri ifade etmektedir. KPR Eğitiminin Yasal Olarak Zorunlu Olduğu Ülkeler BelçikaDanimarkaFransaİtalyaPortekizBirleşik Krallık Kardiyak Arrest Merkezleri Mümkün olan yerlerde, erişkin hastane dışı kardiyak arrest hastalarına kardiyak...

Bu yazıda COVID-19 mücadelesinde makine öğrenmesi/derin öğrenme ile birlikte yapay zeka çalışmaları ile ilgili güncel bir derlemenin​1​ özeti sunulmaktadır. COVID-19 ve Yapay Zeka Bilim insanları son 10 yıldaki en ölümcül virüslerden biri olan SARS-CoV-2 ile mücadelelerini antijen tanı testleri, tanıya ve prognoza yardımcı testler, ilaçlar ve aşı buluşları ile sürdürmeye devam ederken, bilişimciler de bu dönemde çoğunlukla erken teşhis, prognoz ve tahmin üzerinde çalışmalarını sürdürmektedir. Amaç erken teşhisi ve tedavinin başlanması olduğu kadar, sağlık çalışanlarının iş yüküne de yardımcı olabilecek hata payı düşük sistemler ortaya çıkarmaktır. Bunlardan en sık kullanılan bilgisayar görüsü, (insandaki görme ve algılama süreçlerinin, bilgisayarda dijital görüntüler ya da videolar üzerinde üst düzey yorumlamanın otomatizasyonu​2​) radyolojik görüntülerin işlenmesidir. Yüksek sayıda başvuru ve görüntüleme sonuçlarının yorumlanmasına yönelik, aynı görüntü yorumlama prosesinin otomatizasyonunun sağlanması, derin öğrenme gibi büyük ölçekli verilerin kompleks ve güçlü hesaplama platformları ile kolaylıkla gerçekleştirilebilmektedir. Derin öğrenme ile bu özelliklerin manuel tasarlanması ihtiyacı ortadan kalkar ve daha yüksek doğrulukla yüksek miktarda farklı sınıflama ve regresyon görevleri tamamlanmış olur. Derin öğrenmeye bağlı iki sorundan biri olan eğitilme zorluğu, yüksek GPU tabanlı bilgisayarlarda optimum kodlarla çözülebilir; diğer sorun olan yüksek miktarda veriye ihtiyaçlarının olması ise çekişmeli üretici ağlarla (gerçek veriden yeni sentetik veri oluşturarak daha doğru yanıtlar için birbiri ile yarışan ağların olduğu bir yapay zeka türü​3​) sağlanabilmektedir. Pozitif vakaların akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi ile tespit edilmesi ve izlenmesi için yapay sinir ağları kullanılmıştır. Bunlardan geleneksel sinir ağları (convolutional neural networks,CNN) görüntülerden aldığı inputları, içerisindeki hesaplama katmanlarından geçirerek aşamalı olarak kalıpları öğrenir. Bu kalıplar, akciğer görüntüsünün kenarları çizgileri köşelerinden, kendi ayırt edici özellikleri bulup buna göre sınıflamasına kadar geniş bir pencerede yer alabilmektedir. Şekil 1: Geleneksel sinir ağları ile PA AC grafilerinin sınıflandırılması​4​ COVID-19 ve yapay zeka ile ilgili derleme çalışmalarının çoğunun, ya COVID-19 yönetiminin tek bir yönüne odaklandığını ya da aynı tür veri setini (sadece görüntü işleme gibi) incelediklerini göstermektedir. Yine bu derlemelerin çoğu, çok az karşılaştırmalı analiz sunmuş ve hakemli olmayan çok sayıda makale içeren, sayıca az makale araştırmışlarıdır. Bu derlemenin yazarlarının 2020 yılına ait COVID-19 ve yapay zekanın kullanım alanlarını içerdiği derlemesinde yer alan kullanım alanları şu şekilde sıralanmıştır​5​, makine öğrenmesi ile görüntü işleme,  derin öğrenme ile görüntü işleme,makine öğrenmesi ile laboratuvar örneklerinden COVID-19 tanı tahminleri,ses solunum ve öksürük dalgalarından tanı tahmini,risk faktörleri,laboratuvar ve tomografi sonuçları ile COVID-19 şiddeti ve mortalite tahmini,salgına ait hasta sayısı, başlangıç zamanı, riskli populasyon, ölüm sayısını azaltmaya yönelik önlemler ve yayılım hızı gibi verilere ait öngörü modelleri,Viriona ait sekans formasyonu ve ilaç buluşu için nükleik asit saptama, bileşik oluşturma. Yazımıza konu olan derlemede de çalışmalar yine konular ve metodlara yönelik sınıflandırılmıştır.​1​ COVID-19 Verileri ile Tanı Koymada Yapay Zeka Çalışmaları COVID-19’a ait yapay zeka çalışmalarının süreçlerinin (veri seti oluşturlması, verinin temizlenmesi, öğrenme ve test etme algoritmalarının uygulanması ve yorumlanması) bir grafikte özetlenmiştir (Şekil 2). Yapay zeka uygulamalarında verinin izlediği süreçler​1​ COVID-19'un tanımlanması, sınıflandırılması ve teşhisi için klinik kan örnekleri ve radyografi görüntüleri gerektiren AI (artificial intelligence) tekniklerini dahil etmek için kullanılan genel yaklaşım ortaya konulmaktad...

ERC 2021 özel durumlarda kardiyak arrest

ERC 2021 özel koşullarda kardiyak arrest klavuzu​1​, 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations klavuzu temel alınarak hazırlanmıştır. Bu bölümde özel koşullarda ve hipoksi, travma, anaflaksi, hipo-hiperkalemi, sepsis, hipo-hipertermi, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks gibi özel nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlere yaklaşım incelenecektir. 2021 Özel koşullar klavuzunda herhangi bir major değişiklik ile karşılaşmıyoruz. Geri döndürülebilir kardiyak arrest nedenlerinin tanınması ve önceliklendirilmesi konusu daha fazla vurgulanıyor. Seçilmiş hastalarda ekstrakorporeal KPR uygulanması yönünde giderek artan delillere dikkat çekiliyor. Travma bölümü hemoraji kontrolü noktasında ek önlemler belirtilerek güncellendi. Hipotermik hastaların yeniden ısıtılmasında prognoz belirleyici skorlama sistemleri detaylandırıldı. (HOPE skoru, İCE skoru) Özel koşullarda kardiyak arrest - 5 önemli mesaj ÖZEL NEDENLER Hipoksi Asfiksiye bağlı kardiyak arrest hastaları standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde resüsite edilir.Asfiksi/hipoksemi geri döndürülebilir olduğu için, nedeni belirlenerek en hızlı ve uygun şekilde tedavi edilir.Asfiksiye bağlı kardiyak arrestlerde mümkün olan en yüksek oksijen seviyesi ile etkili ventilasyon en önemli hedeftir. Hipovolemi Travmatik Kardiyak Arrest (TKA) TKA'da resüsitasyon geri döndürülebilir sebeplere odaklanmalıdır. Tka'da başarılı resüsitasyon zaman bağımlıdır ve hastane öncesi ve travma merkezinin uyumlu ve hızlı şekilde çalışması ile mümkündür. TKA'da kardiyak arrest (hipovolemik şok, obstrüktif şok, nörojenik şok), medikal nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlerden farklıdır. Kardiyak arrest nedenini belirlemek için ultrason kullanılmalıdır. Boş kalbi pompalamaya çalışma! Eş zamanlı olarak geri döndürülebilir nedenleri tedavi etmek göğüs basısından daha önceliklidir. Göğüs basısı tedaviyi geciktirmemelidir. Hemoraji kontrolü eksternal bası, hemostatik gazlı bezler, turnikeler ve pelvik bandajlar ile kontrol altına alınır. Resüsitatif Torakotomi, TKA'da ve travmatik peri-arrest durumda uygulanabilir. Travmatik Kardyak Arrest Algoritması Anafilaksi Anafilaksi; havayolu (ödem), solunum (wheezing ve persistan öksürük), dolaşım (hipotansiyon) problemleri ile cilt ve mukozal değişiklikler olsa da olmasa da tanınmalıdır. Bilinen bir allerjene temas öyküsü ile birlikte olabilir ancak anaflaksi düşünülen bir hastada hiçbir allerji öyküsü olmayabilir. Yardım çağır.Allerji tetikleyici etkeni ortadan kaldır.İntramüsküler adrenalin (0.5mg İM) anterolateral bölgeden quadriceps kasına enjekte edilir. 5dk içerisinde hastanın durumunda düzelme gözlemlenmez ise aynı doz tekrarlanır. Hastayı düz bir şekilde yatırın ve aniden oturur veya ayakta pozisyona getirmeyin.ABCDE yaklaşımını kullan ve tedaviye erken başla. (oksijen, sıvı, monitörizasyon)Erken dönemde intravenzöz kristalloid sıvılar bolus şekilde verilir ve hastanın cevabı izlenir. Refrakter anafilakside intravenöz adrenalin (20-50mcg) bolus veya infüzyon şeklinde verilebilir. Alternatif vazopresör ilaçlar verilmesi düşünülebilir. (vasopressin, noradrenalin, fenilefrin, metaraminol)Betabloker kullanan hastalarda glukagon verilmesi düşünülmelidir. Kardiyak arrest gelişen hastalarda göğüs basılarına başlanır ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde devam edilir. Sepsis Sepsisde Kardiyak Arrest Gelişiminin Önlenmesi Surviving Sepsis klavuzunun septik şokta birinci saat hedeflerine uygun şekilde hasta yönetilir. Laktat seviyesi ölçülür, antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri alınır. Geniş spekturumlu antibiyotikler başlanır. Hipotansif veya laktat>4 olan hastalarda 30ml/kg kristaloid sıvı hızlı şekilde verilir. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif seyreden ve ortalama arterial basıncı 65mmHg altında kalan hastalarda vasopresör ilaçlara başlanır.

Covid-19 salgını sırasında stetoskop gerekli mi? Yoksa hastalara ve kendimize yaptığımız kötülük mü? Herkese merhaba, ülkemizde günlük covid-19 vaka sayılarının 60.000’i geçtiği bu tam kapanma döneminde tartışmaların devam ettiği bir konu ile yeniden beraberiz. Doktorların boyunlarından düşürmediği, tıp öğrencilerinin gözleri gibi baktığı fizik muayenenin enstrümanı niteliğindeki bir cihaz olan stetoskop acaba artık gereksiz bir alet mi? Hatta kendimize ve hastalarımıza yaptığımız bir kötülük mü?  Stetoskop bir dinleme cihazı olsa da aslında "toraksa bakmak" anlamına gelir. Yunanca bir kelime olan stetoskop; stetos (göğüs) ve skopein (bakmak) kelimelerinin birleşmesinden oluşur. Tarihçesine bakacak olursak, 1816 yılında Rene Theophile Hyacinthe Laennec, kağıdı rulo yaparak bir ucunu hastanın kalbine diğer ucunu kulağına dayayıp kalp seslerini dinledi. Kısa süre sonra rulo kağıdın yerini bir tüp aldı ve bu da stetoskopun başlangıcı oldu.​1​ Resim-1: Laënnec'in stetoskopu: ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research Resim-2: Rene Theophile Hyacinthe Laënnec'in portresi (1781–1826) Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research Resim-3: Laënnec ve Stetoskop. Resim Robert A. Thom (1915–1979), c. 1960.Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research Günümüzde hasta bakımı sırasında stetoskop olmadan eğitim gören bir hekime rastlamak nadirdir.  Stetoskoplar klinisyenlerde o kadar yaygın hale geldi ki, varlıkları hastanın güven algısı üzerinde bir etkiye sahip gibi görünüyor. Peki "21. yüzyılda stetoskopun yararı hala risklerinden ağır mı basıyor?" Mevcut COVID-19 salgını bu soruyu daha da popüler hale getiriyor. COVID-19 salgını ile beraber, stetoskopun üç yönlü rolü sorgulanıyor. Steteskop bir teşhis aracı mı ? Hasta-hekim bağlantısının sembolü mü? Yoksa bulaşıcı hastalıklar  için olası bir vektör mü? Resim-4: Stetoskopun üç yönlü rolü. Stetoskop, tıpta üç rolün kesişme noktasında yer alır: teşhis aracı; hekimler ve hastalar arasındaki bağlantı; ve bulaşıcı hastalıklar için potansiyel bir vektör. Vasudevan RS, Bin Thani K, Aljawder D, Maisel S, Maisel AS. The stethoscope: a potential vector for COVID-19? European Heart Journal COVID-19 pandemisi ile doktorlar, hastalarda hava yolu yönetimi sırasında personelin güvenliğini sağlama ihtiyacını vurguladılar. Sonra, "COVID-19 salgını: daha az stetoskop, daha fazla ultrason" başlıklı makale yayınladı. Bunda yanlış bir şey yok. Ancak bu bakış açısı, doktorları stetoskoplarını bırakmaları konusunda yanıltabilir. Birçok sağlık çalışanı salgın sırasında enfekte oldu, bu yüzden hastalara yaklaşmaktan korktular. Aynı zamanda sağlık personelinin koruyucu kıyafet giydikten sonra geleneksel stetoskopları kullanması pratik değil. Bu konudaki farklı görüşlere bakacak olursak, Zhu ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​2​ İlk olarak, hastanede kalış sırasında çapraz enfeksiyon riski olduğundan, COVID-19 hastalarına ailelerinin eşlik etmesine izin verilmez. Aynı zamanda, hastalar daha yüksek ölüm oranı nedeniyle genellikle bu hastalıktan korkarlar. Bu nedenle daha insancıl bakıma ihtiyaçları vardır. Stetoskop, doktor ve hasta arasında bir köprü görevi görebilir. Bu nedenle bir teşhis aletinden daha fazlasıdır. Bu zamanda hastalarımızla etkileşime girmeye, geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememize izin verir. Oskültasyon, doktorlar ve hastalar arasındaki mesafeyi kısaltabilir, bu da onların güvenini kazanmayı ve daha iyi bir doktor-hasta ilişkisi kurmayı kolaylaştırır. Yatakbaşı ultrason ile değerlendirilme süresi ve şekli göz önüne alındığında uygulama yapan doktora COVID-19 bulaşma riski daha fazla olabilir. Virüs ayrıca doktor tarafından yatak başı ultrason muayenesine ihtiyaç duyan bir sonraki hastaya da t...

Nisan 2020’nin sonlarına doğru pek çok ülkede çocuklarda COVID19 ilişkili bir multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) geliştiği bildirilmiştir. COVID- 19’a bağlı olarak çocuklarda gelişen MIS-C COVID-19 ile ilişkili nadir ancak ciddi bir durumdur. MIS-C’nin kazanılmış bağışıklığın anormal gelişimi ile enfeksiyöz bir bağışıklık reaksiyonu mu yoksa yeni bir hastalık mı olduğu bilinmemektedir.​1​ MIS-C’nin klinik özellikleri toksik şok sendromuna benzer olabilir. Bunlar arasında sürekli ateş, hipotansiyon, gastrointestinal semptomlar, döküntü, miyokardit ve artmış inflamasyonla ilişkili laboratuvar bulguları bulunur; solunum semptomları her olguda olmayabilir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’ nin çocuklarda MIS-C tanımlama kriterleri Tablo 1’de görülmektedir. Spesifik MIS-C tedavisi pediatrik enfeksiyon, kardiyoloji, romatolog, yoğun bakım uzmanlarının bulunduğu multidisipliner bir ekip tarafından yürütülmelidir.​2–5​ Tablo 1 MIS-C tanımlama kriterleri Tüm 4 kriter karşılanmalıdır1.Yaş 24 saat boyunca 38,0 0C olması veya ≥24 saat süren sübjektif ateş olması b. Enflamasyonun laboratuvar kanıtıAşağıdakilerden herhangi birini içeren, ancak bunlarla sınırlı olmayan:Yüksek CRPYüksek ESRYüksek fibrinojenYüksek prokalsitoninYüksek D-dimerYüksek ferritinYüksek LDHYüksek IL-6 seviyesiNötrofiliLenfositopeniHipoalbüminemi c. Hastanede yatış gerektiren ciddi hastalık d. Çoklu sistemli tutulumu2 veya daha fazla organ sistem tutulumu:Kardiyovasküler (örn. şok, yüksek troponin, yüksek BNP, anormal ekokardiyogram, aritmi)Solunum (örn. pnömoni, ARDS, pulmoner emboli)Böbrek (örn. Akut böbrek hasarı, böbrek yetmezliği)Nörolojik (örn. nöbet, aseptik menenjit)Hematolojik (örn. koagülopati)Gastrointestinal (örn., karaciğer enzimlerinde yükselme, ishal, ileus, gastrointestinal kanama)Dermatolojik (örn. eritrodermi, mukozit, diğer döküntüler)3. Klinik tabloyu izah edebilir tanı olmaması4. Yakın zamanda veya güncel SARS-CoV-2 enfeksiyonu veya temas öyküsü varlığıAşağıdakilerden herhangi biri:Pozitif SARS-CoV2 RT-PCRPozitif serolojiPozitif antijen testiSemptomların başlamasından önceki 4 hafta içinde COVID-19 teması Tedavi Yaklaşımları Hastanın son üç ay içerisinde antibiyotik kullanım hikayesi ve altta yatan  bir başka hastalığının varlığına göre değişebilmekle birlikte, seftriakson, vankomisin başlanılmalıdır. Vankomisin yerine klindamisin de bölgenin özelliklerine göre tercih edilebilir. MIS-C olgularında miyokard tutulumu yüksek oranda bildirildiğinden kardiyak enzimler, EKG ve ekokardiyografik inceleme ile birlikte kardiyak monitörizasyon tedavinin kilit noktasını oluşturur. Sıvı ve elektrolit desteği yapılırken eşlik edebilecek miyokardit tablosu göz önüne alınarak sıvı resüsitasyonunda dikkatli olunmalıdır. Literatürde yine adolesan yaş grubunda solunum dışı semptomlar ile başvurup hızlıca MIS-C klinik ve laboratuvar bulguları geliştiren olguda IL-1 reseptör antagonisti (anakinra) tedavisi ile başarılı sonuç bildirilmiştir . COVID-19 sitokin fırtınasında klinik çalışmaların çoğu IL-6 blokajını araştırmasına rağmen, nötropeni, karaciğer enzimi yükselmesi ve hipertrigliseridemi gibi yan etkilerin daha az görüldüğü anakinra tedavisinin tercih edildiği belirtilmiştir.​6​ Hemodinamik olarak stabil olmayan MIS-C’li hastalarda sistemik antiinflamatuvar tedaviyi (örn. yüksek doz steroidler) düşünün. İmmünomodülasyon (örn., Tocilizumab veya IL-1 reseptör antagonisti [Anakinra] gibi hedeflenmiş IL-6 antagonistleri) hiperferritinemi ve trombositopeni ve IL-6 ve IL-1β dahil olmak üzere birçok sitokinin hiperekspresyonu olan hastalarda ile sınırlı kalmalıdır. Literatürde tocilizumab ile invaziv mekanik ventilasyon ve ölüm oranlarının azaldığını bildiren erişkin vaka serileri mevcuttur. ​7,8​ Konvelasan plazma Ağır hastalarda konvelasan plazma transfüzyonunun yararlı olabileceği düşünülmektedir.

Bumerang Nebulası, Erboğa takımyıldızı yönünde yaklaşık olarak 5.000 ışık yılı uzaklıkta bulunan bir ilkel gezegenimsi bulutsu. Bulutsu, 1 K (−272.15 °C; −457.87 °F) ölçülen sıcaklığıyla evrenin en soğuk yeridir.​1​ Başlığı okuduktan sonra hepimizin taburcu ettiğimiz hastaları düşünüp kendimizi hissettiğimiz yer... Bir acil hekiminin belki de en büyük kabusu, taburcu ettiği hastanın geri dönmesidir. Taburcu edilen ama şikayetleri geçmeyen - belki de giderek artan - hasta bir bumerang edası ile gelip kafamıza dank eder. Hasta yoğunluğunun çok olduğu hastaneler ya da iş yükünün çok olduğu merkezler bazen istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu yazıda özellikle acile yeni başlayan arkadaşların kullanabileceği bazı ipuçlarını bir araya toplamaya çalıştım. Bumerang. bazı yörelerindeki kabileler tarafından silah olarak kullanılan yassı bir kesite sahip eğri bir sopa. Acil sağlık hizmeti ihtiyacı 365 gün 24 saat kesintisiz devam eden bir durumdur.  Acil servis departmanının sadece hastalara acil bakım sağlaması değil, aynı zamanda sağlayıcıların ve genel olarak toplulukların ihtiyaçlarını da karşılaması beklenmektedir. Ayrıca acil servis, özellikle kırsal topluluklardaki insanlara sağlık hizmetlerinin tek kaynağı olabilir. ​2​ ​3​ Yani merkeze 50 km bir ilçe hastanesi acil servisinde aile hekimliği hizmeti vermeniz kaçınılmazdır. Yapılan çalışmalar, özellikle kaza sonucu yaralanma oranlarının artması nedeniyle acil sağlık hizmeti kullanımında bir artış olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, özellikle yetersiz kaynaklara sahip ülkelerde acil sağlık sistemlerinin kapasitesi, bu kadar yüksek talebe cevap verecek şekilde yeterince geliştirilmemiştir.​4–6​ Acil servislerin kalabalıklaşması, ülkemizde ve pandemi sonrası tüm dünyada büyüyen bir sorundur. Kalabalık aciller , hastaların ağrılarının kesilmemesi​7​, antibiyotik başlamasının aksaması ​8​ ve akut MI için trombolizin gecikmiş uygulanması​9​ gibi daha hayati durumlar da dahil olmak üzere düşük kaliteli bakımla ilişkilendirilmiştir. Ek olarak, kalabalıklaşma daha kötü sonuçlarla, hatta artan ölüm oranıyla ilişkilendirilmiştir.​10​ Acil servisin kalabalıklaşması hastalar, hekimler, sağlık sistemi ve toplum için olumsuz sonuçlara yol açar. Hastalara hizmet sunumundaki gecikme ya da erken taburculuk yalnızca acil servislerin kalitesini tehlikeye atmakla kalmaz, aynı zamanda sonuçlarını daha da kötüleştirebilir. Acil servisin kalabalıklaşması, normların ve hizmet sunum standartlarının ihlaline de yol açabilir ve bu da hastaların gerekli hizmetleri almadan tesislerden ayrılmasına neden olabilir. ​11​ Kimi nasıl taburcu edeceğiz? Öncelikle hiçbir test ya da yöntemin %100 güvenilir olmadığını ve "hastalık yoktur, hasta vardır." sözünü unutmayacağız. Ayrıntılı bir anamnez, fizik muayene, imkanlar dahilinde laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri hastanın şikayetine yönelik ön tanılarımızı kuvvetlendirir. MdCalc ya da Calculate by QxMD gibi skorlama yardımcıları ile de tanı, tedavi ve taburculuk kararlarımızı destekleriz. Örneğin göğüs ağrısı ile acil servisimize başvuran bir hastada kardiyak bir ağrı düşünüyor ancak ST elevasyonu görmüyorsak HEART , GRACE ya da TIMI ile risk değerlendirmesi yapabiliriz. Bu skorların birbirlerine üstünlükleri hakkında Can Özen'in ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz. HEART Score for Major Cardiac Events Ya da karın ağrısı ile gelen bir hasta için apandisitten pankreatite, sirozdan diyabetik ketoasidoza aklınıza gelebilecek her türlü skorlamayı bulabilirsiniz. Acil serviste bir hasta ile karşı karşıya kaldığımızda hastanın iyiliği için en kısa zamanda ve doğru kararı vermeliyiz. Literatürde klinik karar verme olarak geçen bu karmaşık bir süreç , bilgiyi sentez ederek ayırabilmeyi ve seçeneklerin içinden en iyiyi seçerek uygulamaya koymayı gerektirmektedir.​12​ Karar verme işlemi, karar veren kişinin farklı seçeneklerle karşı karşıya kaldığı durumlarda, bu seçenekler arasından kendi amaçlarına ve be...

Merhaba, Şubat ayında AJEM’de Acil Hekimleri için yayınlanmış “COVID-19 in pregnancy and the puerperium: A review for emergency physicians​1​” makalesini, farklı bir kaç derleme​2–8​ ile toparlayarak ilginize sunuyorum, iyi okumalar… Gebeler  savunmasız bir popülasyondur ve klinisyenin hastalık ve hamilelik üzerindeki etkileri hakkında bilgi sahibi olması, tedavi planlaması ve hasta danışmanlığında önemlidir. Gebeler, şiddetli COVID-19 enfeksiyonu için yüksek riskli bir grup olarak kabul edilmektedir ve virüsün maternal ve perinatal sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri endişe vericidir. Gebelikte solunum yolu hastalıkları ve diğer koronavirüslerin patofizyolojisi Hamilelikle ilişkili fizyolojik ve mekanik değişiklikler, genel olarak annenin enfeksiyonlara yatkınlığını arttırır. Gebelik, yarıalojenik fetüsün reddini önlemek için maternal bağışıklık sisteminde değişikliğe neden olan görece bir immün süprese durumudur. SARS-CoV-1, MERS-CoV veya SARS-CoV-2 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hamile kadınların meta-analizi, asemptomatik olsa bile bu hastaların %90'ında, direk grafi veya bilgisayarlı tomografide pnömoni kanıtı göstermiştir. Bu meta-analiz aynı zamanda genel popülasyona kıyasla üç koronavirüs tanısı alan kadınlarda erken doğum, sezaryen doğum, yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatış ve preeklampsi oranının arttığını da belirtmiştir. Gebelikte COVID-19'un klinik belirtileri Gebe olmayan bireylerde test, genellikle semptomlar veya ilgili bir temas öyküsü ile başvurduklarında yapılırken, gebeler genellikle hamilelik için takip veya COVID-19 ile ilgisi olmayan nedenler için başvururken test edilir. Genel popülasyona benzer şekilde, gebe hastalarda semptomatik COVID-19'un baskın özellikleri ateş, öksürük, nefes darlığı ve lenfopeni görülür. Üreme çağındaki gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, COVID-19'u olan gebe kadınların ateş veya miyalji bildirme olasılığı daha düşüktür. Gebelikte sık görülen pek çok durum ateş, öksürük veya nefes darlığı ile ortaya çıkabilir ve COVID-19, preeklampsi ve pulmoner emboli dahil olmak üzere birçok riski artırır. Gebelikte COVID-19 semptomlarının ayırıcı tanısı geniştir ve PE, kardiyomiyopati, plevral veya perikardiyal efüzyon, preeklampsi, gestasyonel rinit, fizyolojik dispne ve viral/bakteriyel pnömoninin diğer etiyolojileri içerir. Belirti/semptomLaboratuvarGörüntülemeÖksürük Ateş Dispne Miyaljiler Anosmi /tad almada bozukluk Bulantı Kusma İshal↑/↓ Lökosit ↓ Lenfosit ↑ CRP ↑ LDH ↑ D-dimer* ↑ IL-6*Tek veya çift taraflı buzlu cam opasiteleri Plevral efüzyon* Yüksek D-dimer ve IL-6 kombinasyonu, kötü prognostik göstergedirGebelikte COVID-19'un Klinik Belirtileri Gebelikte COVID-19'un klinik seyri ve sonuçları Gebe kadınlarda COVID-19'un seyri ile ilgili veriler net değildir. Küçük uluslararası vaka serileri, gebe ve gebe olmayan kadınlarda benzer hastalık seyri olduğunu göstermektedir. Çoğu çalışma, kritik hastalığın gebe hastalarda nadir olduğunu, ancak genel popülasyonla karşılaştırıldığında biraz arttığını ileri sürmektedir. Bir çalışma, COVID-19 hastalığı teşhisi konan hamile kadınların yaklaşık % 90'ının doğum yaptırmaya gerek kalmadan iyileştiğini bildirmiştir. Semptomun başladığı trimesterla, hastalık sonuçlarını karşılaştıran çalışma çok azdır. Bu da düşük ve doğum sonrası komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Şiddetli veya kritik klinik durum, maternal ölüm, ölü doğum, neonatal ölüm ve YYBÜ’ne yatış dahil olmak üzere, kötü maternal ve neonatal sonuçların çoğundan sorumludur. COVID-19'lu gebe hastalar için tahmini mortalite, genel popülasyonla karşılaştırıldığında %0.6-2 iken, başvuru anında kritik hastalığı olanlar için COVID-19, ölümlerin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Üçüncü trimesterde yoğun bakıma(YB) ihtiyaç duyan gebe hastaların % 90'ından fazlasını bildiren bir çalışmada yoğun bakım başvuru oranı artan gebelik yaşı ile ilişkilendirilmiştir. Veriler,

Merhaba. Bu yazımızda, acil serviste klinik olarak düşündüğümüzden daha sık olarak karşılaştığımız diffüz aksonal hasardan bahsedeceğiz. Travmatik beyin hasarı yönetimiyle ilgili diğer yazılarımıza bakmanızı da öneririm. İyi okumalar. Diffüz aksonal hasar, beynin maruz kaldığı künt travma sonucu meydana gelen travmatik beyin hasarıdır.Diffüz aksonal hasar, birincil olarak beyindeki beyaz cevher yolaklarını etkiler.Klinik olarak, diffüz aksonal hasarlı hastalar, hafif klinikten komaya kadar çeşitli nörolojik fonsiyon bozuklukları ile prezente olabilir. Hastaların çoğunda klinik ciddidir ve GKS 8’den düşüktür.Diffüz aksonal hasar klinik bir tanıdır. Etyoloji​1​ Diffüz aksonal hasar oluşumunda en yaygın neden yüksek hızlı motorlu araç kazalarıdır.En yaygın mekanizma, beyindeki beyaz cevher yolaklarında kopmalara yol açan akselerasyon-deselerasyon hareketidir. Bu olay, beyinde gri ve beyaz cevher bileşkelerinde aksonlar üzerinde mikroskobik ve makroskobik hasara yol açar.Diffüz aksonal hasar sıklıkla korpus kallosum ve beyin sapındaki beyaz cevher yolaklarını etkiler.Diffüz aksonal hasar ve altta yatan kafatası kırıkları arasında ilişki yoktur. Epidemiyoloji Diffüz aksonal hasarın gerçek insidansı bilinmemekte. Hastaneye başvuran tüm travmatik beyin hasarlarının kabaca %10’unda çeşitli derecede diffüz aksonal olacağı kabul edilmektedir.Diffüz aksonal hasarı olan hastalarda ise mortalitenin %25 civarında olduğu kabul edilir.Ciddi travmatik hasarı olan hastalarda diffüz aksonal hasar insidansının belirgin olarak yüksek olduğu postmortem çalışmalarda gösterilmiş. Patofizyoloji Nöronlar arası bağlantılarda fonksiyon bozukluğuGenellikle, frontal ve temporal beyaz cevher, korpus kallozum ve beyin sapının etkilendiği bilateral mörolojik muayene bulguları.Diffüz aksonal hasarın patofizyolojik lezyonlara göre sınıflandırılmasında “Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflandırması” kullanılır (Tablo 1). Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflaması 1.dereceSerebral korteks, korpus kallosum ve beyin sapında mikroskobik beyaz cevher değişikliklerinin görüldüğü hafif diffüz aksonal hasar2.dereceKorpus kallosumda belirgin fokal lezyonların görüldüğü orta derece diffüz aksonal hasar3.derece2. derecedeki bulgulara ek olarak beyin sapında ek fokal lezyonların görüldüğü ciddi siffüz aksonal hasarTablo 1. Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflaması Hikaye ve fizik muayene Diffüz aksonal hasar klinik bir tanıdır.6 saatten uzun süre GKS<8 ise diffüz aksonal hasar düşünülür.Diffüz aksonal hasarın kliniği hasarın ciddiyetine göre değişir. Hafif diffüz aksonal hasarı olan hastalarda baş ağrısı (en sık), sersemlik, bulantı, kusma, halsizlik görülebilir.Daha ciddi diffüz aksonal hasarda bilinç kaybı ve sebat eden vejetatif klinik olabilir. Bu hastaların hasar sonrası ilk yıl içerisinde bilinç düzeyinin eski haline dönmesi nadir görülür.Diğer yaygın nörolojik bulgu ise disotonomidir. Disotonomik semptomlar içerisinde taşikardi, takipne, diaforez, vazopleji, hipertermi, anormal kas tonusu ve postür bulunur. Değerlendirme Öncelikle, diffüz aksonal hasar, travmatik beyin hasarının bir çeşididir. Dolayısıyla, hastayı öncelikle ATLS protokolüne uygun olarak değerlendirmek gerekir.Diffüz aksonal hasarın kesin tanısı beyin dokusunun postmortem patolojik değerlendirmesi ile konur.Klinik pratikte ise, tanı klinik bilgi ve radyolojik bulgular ile konur.Beyin hasarının mekanizmasının anlaşılması diffüz aksonal hasarın ayırıcı tanısını kolaylaştırır.Rotasyonel ve akselerasyon-deselerasyon kapalı beyin hasarında diffüz aksonal hasardan şüphelenilmektedir.  Genel olarak, diffüz aksonal hasar tanısı GKS’nin takp eden 6 saatten uzun süreyle 8’in altında seyrettiği travmatik beyin hasarı varlığında konur.Radyografik olarak, beyin BT’de beyaz cevher yolaklarındaki noktasal kanamalar, eğer klinik de uyumluysa, diffüz aksonal hasarı gösterebilir.Beyin BT diffüz aksonal hasarı tespit etmekte düşük verime sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme,

Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım​1​ bölümünün ikinci yarısını özetleyeceğiz. Bu kısımda anlatılan nörolojik sağkalım ve organ bağışı aslında acil servislerden ziyade yoğun bakım koşullarındaki takibi ilgilendiriyor. Bahsi geçen tetkik ve muayeneleri çoğu zaman acil servislerde yapmamıza gerek olmuyor. Ancak resüsitasyon ile en sık karşılaşan hekim gruplarından biri olan acil tıp hekimlerinin güncel pratiği bilmesi açısından faydalı olacağını umuyorum. İyi okumalar! Değişen bölümlerin özeti şu şekilde: Başlık2015 Kılavuzu2021 kılavuzu Prognozu belirleme• Prognoz belirleme stratejisi algoritması SDGD sonrası >72 saatte ağrılı uyarana ekstansör yanıtı olan veya motor yanıt görülmeyen hastaların hepsine uygulanabilir • Aşağıdakilerden bir veya ikisinin görülmesi kötü prognozu işaret eder: o Pupil veya kornea refleksi olmaması o Bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması • 2 veya daha fazlasının görülmesi kötü prognozu gösterir: o SDGD 24. Saatte yüksek malinite gösteren EEG (baskılanmış arkaplan veya burst supresyon) o 48. saatte ve/veya 72. Saatte NSE >60µgL-1 olması o ≤72. saatte status myoclonus o Veya Beyin BT/MR’da difüz ve yaygın anoksik hasar RehabilitasyonBir doktor veya uzman hemşirenin yapacağı takipler sistematik olarak organize edilmeli, kontroller asgari olarak aşağıdakilerin hepsini içermeli: • Bilişsel hasarın taranması • Duyugusal problemlerin taranması • Bilgi sağlanması o Fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların taburculuktan önce değerlendirip erken rehabilitasyon gereksiniminin saptanması ve gerektiğinde hastaların rehabilitasyona refere edilmesi o Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan tüm hastaların taburculuktan 3 ay sonra aşağıdakileri içeren takip muayenelerinin organize edilmesi: 1. Bilişsel problemler için tarama 2. Duygusal problemler ve yorgunluk için tarama 3. Sağ kalan hastalar ve aileleri için bilgi sağlanması ve destek verilmesi Kardiyak arest merkezleriÖzel bir öneri yoktuTravma harici hastane dışı arest geçiren tüm erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arest merkezlerine transfer edilmelidir Prognozu belirleme Genel Öneriler Hem hasta yakınlarına doğru bilgi verebilmek, hem de tedaviyi hastanın anlamlı nörolojik sağkalım şansına bağlı olarak hedefe yönelik tedavi planlamak adına, kardiyak arrest sonrası komatoz olan hastalada  nörolojik prognozu belirlemek için klinik muayene, elektrofizyoloji, biyobelirteçler, görüntüleme gereklidir. Hiçbir öngördürücü tek başına %100 isabetli değildir. Bu nedenle çoklu modalite ile nörolojik sağkalım belirlenmesi önerilir.Nörolojik olarak kötü sonuç olacağı tahmin edilirken, yanlış olarak pesimist tahminler yapmamak adına, testlerde yüksek özgüllük ve hassaslık tercih edilir.Klinik nörolojik muayene prognozu belirlemenin temelidir. Yanlış pesimist sonuçlara ulaşmamak için sedatif ajanların veya test sonuçlarını etkleyebilecek diğer ilaç ve klinik durumların mevcut olmadığından emin olunmalıdır.Hedeflenmiş sıcaklık kontorlü (TTM) tedavi edilen hastalarda günlük muayene önerilir ancak nihai prognoz değerlendirmesi hasta ısıtıldıktan sonra yapılmalıdır.Klinisyenler “kendini gerçekleştiren kehanet” yanılsamasının farkında olmalıdır. Bu durum kötü sağkalım gösteren indeks test sonuçlarının tedavi kararını (özellikle de hayatta tutan terdaviler konusunda) etkilediği durumlarda görülür.Nörolojik prognozu belirlemek için kullanlan indeks testler hipoksik beyin hasarının derecesini değerlendirmeyi hedefler. Nörolojik sağkalım bir kişinin iyileşme potansiyeli hakkındaki tartışmanın birçok ayağından biridir. Çoklu modalite ile prognoz belirleme Prognoz belirlemeye klinik duruma etki eden diğer sebepler (sedasyon, hipotermi gibi) ekarte edildikten sonra tam bir klinik muayene ile başlayın. (Şekil 1) SDGS sonrası ≥72 saatte M≤3 olan komatöz hastalarda, bu duruma sebep verebilecek diğer ektenler tesp...

ToxTopics bölümünün ilk yazısı olan Acil Tıp ve Tıbbi Toksikoloji’yi sizlerle paylaşmaktan mutluluk duyarız. Gelişmekte olan ülkelerde ve dünya genelinde zehirlenmelere bağlı artan mortalite ve morbidite, çözümlenmesi gereken önemli bir sorun haline gelmiştir. Batı ülkelerinde zehirlenmeler genç erişkin ve çocuklarda en sık ölüm sebebi olarak ilk sırada yer alırken ülkemizde ise travmaya bağlı ölümlerden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Zehirlerin kaynakları, fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri, canlı organizmada uğradığı değişim ve etki mekanizmaları, zehirlenmelerin tedavileri, nitel ve nicel analizleri, toksik maddelerin güvenli kullanımı için risk analizleri ve standardizasyonlarının yapılması toksikolojinin uğraş alanı içine girmektedir. Toksikolojinin alt dalları arasında; Tıbbi Toksikoloji, Klinik Toksikoloji, Adli Toksikoloji, Farmasötik Toksikoloji, Çevresel Toksikoloji, Analitik Toksikoloji, Moleküler Toksikoloji bulunmaktadır. Toksikolojinin bu alt dallarından sadece Tıbbi ve Klinik Toksikoloji, zehirlenmeyle başvuran hastaların tıbbi yönetimi ile ilgilenmektedir. Klinik ve Tıbbi Toksikoloji; ilaçlar, kimyasallar, biyolojik ajanlar, radyoaktif ajanlar veya doğada bulunan toksinlerle (bitki, mantar, hayvan veya böcek kökenli) zehirlenen hastaların değerlendirilmesini, tanısını, tedavisini yöneten ve geliştiren bilim dallarıdır. Tıbbi Toksikoloji terimi ABD ve Kanada’da kullanılmakta olup Klinik Toksikoloji ’den farkı ise; Tıbbi Toksikolojinin hastaların yatak başı değerlendirme, toksikoloji yataklı/ayaktan bakı üniteleri oluşturma gibi hastaya temas gerektiren tüm yetkinlikleri kapsamasıdır. Bu nedenle Tıbbi Toksikoloji, %80 oranında acil tıp uzmanlarının tercih ettiği bir yan dal programı haline gelmiştir. Tıbbi Toksikolog Kimdir? Toksikolog terimi genel olarak akut ve kronik zehirlenmelerin herhangi bir dalı ile ilgilenen kişilere özgü genel bir tanımdır. Tıbbi/Klinik toksikoloğun tanımını açacak olursak; toksin maruziyetine maruz kalan hastaların tıbbi bakımına odaklanan ve bu alanda özel eğitim ve diplomaya sahip hekimlerdir. Tıbbi Toksikoloğun ACMT (Amerikan Tıbbi Toksikologlar Derneği)’ye göre tanımlanmış yetkinlikleri aşağıda yer almaktadır. Bunlar: Kaza veya intihar amaçlı tüm maddelerin akut veya kronik maruziyetlerine bağlı gelişen toksik etkileri tanır ve tedavi eder.Endüstriyel-kimyasal-radyoaktif ürünlerin veya çevresel-doğal-biyolojik toksinlere karşı güvenlik önlemlerinin alınması için çalışmalar planlar.Akademik ortamda (üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde) eğitim programları, seminerler düzenleyerek hastaların tıbbi bakımlarının kalitesini kanıta dayalı arttırırlar.Acil tıp asistanları için Tıbbi Toksikoloji rotasyon programı oluşturup acil tıp uzmanlarının zehirlenmeler konusunda daha donanımlı hale gelmelerine katkı sağlar.Endüstriyel, mesleki özel ve devlet kurumlarıyla ortak farmasötik araştırma, antidot geliştirme, ürün güvenliği üzerine ortak projeler oluşturma, koruyucu önlemler alma ve gerektiğinde işçi güvenliği için danışmanlık hizmeti verme, denetleme gibi görevleri icra eder.Klinik ve adli laboratuarlarla birlikte işbirliği içerisinde yeni tanısal testlerle ilgili proje üretir.Acil servis, diğer branşların yataklı servislerinde ve yoğun bakımlarda akut veya kronik tüm zehirlenme hastalarına konsültasyon hizmeti sağlar.Tıbbi toksikoloji poliklinik ve yataklı bakı ünitesi açma ve yönetme yetkisine sahiptir.Ulusal ve bölgesel ZDM’lerinde tıbbi direktörlük yaparak hem topluma hem de sağlık çalışanlarına konsültanlık hizmeti verir.Çalıştığı bölgeye yönelik zehirlenme hastalarına özel algoritmalar ve kılavuzlar geliştirerek güncel kanıta dayalı tıbbi hizmet verilmesine katkı sağlar.ZDM’de tıbbi konsültasyon hizmetinin yanında oradaki personelin eğitimine katkı sağlar.Merkez ve yerel yönetimlere yol gösterici modeller geliştirir ve halk sağlığı ile işbirliği içerisinde kitlesel olaylarda uygun tedavinin anında sağlanması için gerekli hazırlıkların plan...

Merhabalar acilci.net ailesi. Uzun bir birlikteliğin kısa başlangıçları olmalı. Ben de kısa bir giriş ile sizlerle uzun bir yolculuğa çıkmayı düşünüyorum. Bu bölümde farklı klinik tablolar ile prezente olabilen kritik COVID-19 çocuk hastalarda ARDS takip ve tedavisini güncel literatür bilgileri ışığında derlemeyi planladım. Giriş COVID-19 erken döneminde pediatrik vakaların daha az olduğu algısı mevcut iken ilerleyen dönemde özellikle varyantların artmasıyla literatüre sunulan vaka serilerindeki artışla birlikte çocukların da erişkinler kadar SARS-CoV2 ile enfekte olabildikleri tespit edilmiştir.​1​ New York şehrindeki 9 çocuk yoğun bakım ünitesine yatan 70 çocuk hastayı değerlendiren bir başka çalışmada hastaların %17’sinde ciddi sepsis, %30’unde pediatrik ARDS (PARDS), %20’sinde inotrop ihtiyacı, %12,9’unde akut renal hasar gelişmiş ve 2 hastada mortalite bildirilmiştir. ​2​ Önce İngiltere ve İtalya sonrasında pek çok ülkede 2020 yılının sonlarına doğru çocuklarda COVID-19 ilişkili PARDS geliştiği bildirilmiştir. COVID-19 ilişkili septik şok, akut akciğer hasarı, invazif olmayan ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimi, ekstrakorporeal solunum ve / veya dolaşım desteği ihtiyacı, akut renal hasar, MIS-C(Multisistem İnflamatuar Sendrom) , Kawasaki hastalığı gibi kritik çocuk hastaların çocuk yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi gerekmektedir. COVID-19 ile ilişkili PARDS COVID19’a bağlı PARDS yönetiminde Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) önerileri geçerlidir. Hastalarda solunum yetmezliğinin boyutuna göre değişik düzeylerde oksijen ihtiyacı olmaktadır. New York’dan bildirilen çok merkezli bir çalışmada çocuk yoğun bakıma kabul edilen hastaların %70’inde oksijen desteğine gerek duyulmuş, bunların %20’sine NİMV, %28,6’sına İMV uygulandığı bildirilmiştir. Oksijen tercihen rezervuarlı oksijen maskesi ile uygulanmalıdır. Eğer rezervuarlı oksijen maskesi yetersiz kalırsa seçilmiş hipoksemik solunum yetmezliği olgularında yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi (HFOV) ve MİMV desteği uygulanabilir. Ancak bu noninvaziv yöntemler uygulanırken diğer hastalarda olduğu gibi normal prosedür uygulanmalı gecikmiş entübasyondan kaçınılmalıdır. Tablo 1. İnvaziv mekanik ventilasyondaki COVID19 PARDS hastaları için öneriler​3​ Ventilatör ayarlarıTidal Volüm-5-7 mL/kg, akciğer kompliyansı azalmışsa daha düşük tidal volüm hedefleyin.PEEP ve FiO2-PEEP/FiO2’yi ağır PARDS için %88-92, orta PARDS için %92-96 oksijen saturasyonu sağlayacak şekilde titre edin.Driving Pressure≤ 15 cm H2OPplato 7.20Kas gevşeticiEğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve mekanik ventilatör ile uyumsuzluğa neden olacak kadar spontan solunum varsa ilk 24-48 saatte kas gevşetici düşünün.Pron pozisyonEğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve akciğer kompliyansı azalmışsa düşünün.PEEP/recruitmentPEEP’i titre edin, oksijenasyonu ve hemodinamiği dengeleyin. Düşük akciğer kompliyansı varsa yüksek PEEP gerekli olabilir.İnhale NitrikOksit (iNO)Pulmoner hipertansiyon ve / veya sağ ventrikül disfonksiyonu / yetmezliği belgelenmişse iNO düşünün.Yüksek Akım Oksijen Ventilasyonu (HFOV)HFOV, akciğer kompliyansı zayıf olan hastalarda (yani, kabul edilebilir ventilasyonu sürdürmek için 30 cm H2O veya daha yüksek konvansiyonel mekanik ventilasyon sırasında inspiratuar hava yolu basınçları gerektiren) ve/veya yeterli PEEP ayarlarına rağmen oksijenasyonu olan hastalarda düşünülebilir.ECMOKullanılan tüm önlemlere rağmen dirençli hipoksemi devam ederse ECMO düşünülebilir. Tedavi Yaklaşımları Farklı ajanları değerlendirmek için bir dizi klinik çalışma yürütülmektedir. Bununla birlikte, bu çalışmaların çok azı çocukları içermektedir ve verilerin yetişkin çalışmalarından çıkarılması gerekecektir. Yetişkinlerde remdesivir, lopinavir / ritonavir, favipiravir, hidroksiklorokin ve diğer bazı ajanların hepsinin etkili olduğu ileri sürülmüşt...

Hematüri, acil servise doğrudan bir başvuru sebebi olabildiği gibi bazen rastlantısal olarak karşımıza çıkabilen bir durumdur. Asemptomatik hastalarda prevalansı çeşitli yaş gruplarında %2 ila %21 arasında değişmektedir.​1​ Non-travmatik hematüri nedenlerinin ayırıcı tanılarından ve acil serviste müdahale edilmesi gereken durumlardan bahsetmek istedim. Keyifli okumalar. Hematüri tanımı ve nedenleri Mikroskobik hematüri, doğru şekilde alınmış idrar örneğinde >3 eritrosit (RBCs/hpf) bulunması olarak tanımlanır.​2​ Makroskobik hematüride 1 mL kan 1 litre idrarda gözle görülebilir bir renk değişikliği yapabilir ve idrar rengi açık pembeden koyu kırmızıya dek değişebilir.​3​ Dipstick testinde genellikle 10 RBCs/mikroL hücre ayırt edilebilir ancak rabdomiyolize bağlı miyoglobinürinin ya da intravasküler hemolize bağlı hemoglobinürinin ayırt edilmesi için mutlaka mikroskobik olarak idrarın değerlendirilmesi gerekir. Dipstick testi, yüksek özgül ağırlık, düşük pH ve yüksek C vitamini tüketimi durumunda yanlış negatif sonuç verebilir. Kadın hastalarda yanlış pozitifliklerin önüne geçmek için menstrüel döneme ya da vajinal kanamaya bağlı kontaminasyonu ayırt etmek gereklidir. Üriner kateterizasyonla elde edilecek örneklerde işleme bağlı olarak %15 oranında mikroskobik hematüri görülse de çoğunlukla hücre sayısı <3 RBCs/hpf saptanır.​1​ Asemptomatik mikroskobik hematüri prevalansı %2,5 ila %21,1 arasında değişmekle birlikte​2​ hastaların yaklaşık %2'sinde ciddi ürolojik patolojilerle ilişkilidir.​4​ Genç hastalarda, ağır egzersiz, cinsel ilişki veya viral enfeksiyonlardan sonra görülebilir. Amerikan Üroloji Derneği kılavuzu bu nedenlerin dışlandığı hastalarda belirgin proteinüri, dismorfik eritrositlerin varlığı ve serum kreatinin artışının en az birinin görülmesi durumunda primer renal hastalıkların; renal hastalık düşünülmeyen hastalarda ileri yaş, sigara içimi, kimyasal maruziyeti, makroskobik hematüri öyküsü, dizüri ve rekürren idrar yolu enfeksiyonu öyküsünün varlığında ürolojik problemlerin düşünülmesi gerektiğini belirtmiştir.​2​ Ağrısız makroskobik hematürilerin yaklaşık %30’u altta yatan malignite ile ilişkilidir.​5​ Hematüri nedenleri ​6​ Psödohematüri nedenleri ​6​ Öykü ve Fizik Muayene Acil serviste ilk değerlendirme; hayatı tehdit edebilecek sepsis, böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz veya ciddi vasküler sebeplere eşlik edebilen hemodinamik anstabiliteye odaklanmalıdır ve her hastada olduğu gibi öncelikle vital bulgular değerlendirilmelidir. Öyküde geçici benign mikroskobik hematüri nedenleri, travma öyküsü, ağrı ve lokalizasyonu, ateş, kimyasal maruziyeti (sigara içimi, aromatik aminler), kanama bozuklukları ya da antikoagülan kullanımı, yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu (glomerülonefritler açısından), miksiyon sırasında zorlanma olup olmadığı ve pıhtı varlığı sorgulanmalı, makroskobik olarak idrar rengi değerlendirilmelidir. Fizik muayenede nedeni ayırt etmek her zaman mümkün olmasa da kostovertebral açı hassasiyeti, abdominal kitle veya üfürüm, periferik ödem, suprapubik hassasiyet ve glob varlığı değerlendirilmeli, özellikle kanama diyatezi olan hastalarda başka kanama odaklarının olup olmadığı araştırılmalıdır. Laboratuvar ve Görüntüleme ​1,7​ Hematüri için alınacak idrar örneği, kontaminasyonu en aza indirmek için orta akım idrarı veya kateterizasyonla elde edilmiş bir idrar numunesi olmalıdır. Öncelikle dipstick testi yapılarak psödohematüri ayırt edilmeli ve mikroskobik olarak idrar değerlendirilmelidir. Eritrosit olmadan dipstick testinde kan bulunması miyoglobinüriyi düşündürür ve rabdomiyoliz açısından ek testler yapılmasını gerektirir. Bakteriüri varlığı ya da ≥10 lökosit/mikroL idrar yolu enfeksiyonu lehine düşünülür. Glomerüler hematüri, 50 düşük güç alanında (yani ×160 büyütmede) %40 veya daha fazla dismorfik eritrosit varlığında ya da %5 veya daha fazla akantosit görüldüğünde akla gelmelidir. Başlangıç ​​hemoglobin,

Peripartum kardiyomiyopati Komplikasyonlu gebelik; içinde bulundurduğu fetal ve maternal problemler nedeniyle bir acilcinin belki de hiç karşılaşmak istemeyeceği klinik durumlardan biridir. Bundan dolayıdır ki hem travma kılavuzlarında hem de yaşam desteği kılavuzlarında gebelik hep kendine has özellikli ayrıcalıklar ile yönetim şemasında yerini almıştır. Gebelik dönemindeki maternal kardiyovasküler değişimler fizyolojik sınırların ötesine geçtiğinde, anneyi ve klinisyenleri zorlayıcı klinik durumlar içerisine sokabilmektedir. Ayrıca gebeliğin ilerleyen döneminde alınan kilolar ve özellikle bacaklardaki şişlikler gebeliğin normal bir seyri gibi algılandığından bazı kardiyovasküler patolojilerin tanı alması annenin mortalite ve morbiditesi üzerine olumsuz etkiler oluşturacak şekilde gecikebilir. İşte bunlardan biri de peripartum kardiyomiyopatidir (PPKM). Tanımlama PPKM gebelik esnasında ya da doğumdan sonraki dönemde (genellikle ilk ay içerisinde) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşüşü ile seyreden bir çeşit sistolik kalp yetmezliği kliniğidir. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde ve doğumdan sonraki ilk beş aylık dönemde kalp yetmezliği semptom ve bulguları ile kliniklere başvuran annelerde/anne adaylarında alternatif tanı yokluğunda akla getirilmesi gereken tanı PPKM’dir.​1​ Peripartum Kardiyomiyopati Epidemiyolojisi Dünya genelindeki veriler sınırlı olsa da PPKM’nin en yüksek insidansı Afrika ülkelerinde tespit edilmiştir. Nijerya’da her 100 gebelikten 1’i (1:100) annede peripartum kardiyomiyopati kliniği oluştururken, bu oran Amerika’da 1:4000’lere, Danimarka’da 1:10000’lere kadar düşmektedir.​2–4​ Japonya’da ise 1:20000 ile en düşük peripartum kardiyomiyopati insidansı tespit edilmiştir.​5​ Tıbbın ilerlemesine paralel olarak sıkı takip sistemleri kurulmasından mı bilinmez peripartum kardiyomiyopati insidansı giderek artış göstermektedir.​3​ Peripartum Kardiyomiyopati Patogenezi ve Risk Faktörleri PPKM etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte gebeliğe anormal immun cevap, inflamasyon, malnütrisyon ve apoptozis üzerinde duruluyor. Bütün bunların yanında ileri gestasyonel yaş, Afrika kökenli olmak ve çoğul gebelik PPKM için bağımsız risk faktörleri iken; zaten annenin tansiyon yüksekliği ile seyretmesi durumları olan preeklampsi ve eklampsi, bir aydan uzun süren beta2 agonist ile (terbutalin gibi) oral tokolitik tedavisi altında olmak ve maternal kokain bağımlılığı durumlarında da PPKM sıklığında artış görülmüştür.​6–9​ ​1​ Peripartum Kardiyomiyopati Kliniği Aslında PPKM’ye dilate kardiyomiyopati de denilebilir. Durum böyle olunca başvuru semptomları da nefes darlığı, öksürük, paroksismal nokturnal dispne, bacaklarda şişlik ve hemoptizi şeklindedir. Ancak acil servise bu klinikle gelen ileri yaş, ek hastalıkları olan bir kişinin acil hekimi tarafından yönetilmesi aynı semptomlara sahip gebe ya da yeni doğum yapmış bir kişinin yönetilmesinden daha kolay olsa gerek. Çünkü semptomları aynı olan hastaların profiline gebelik ya da lohusalık eklendiğinde bir acilcinin kafasında henüz anamnez aşamasında yanıt bekleyen ''deli sorular'' belirmeye başlar. Takip eden fizik muayenede artmış juguler venöz basınç, oskültasyonda pulmoner raller, mitral yetmezlik üfürümü, kalp tepe atımının yer değiştirmesi ve üçüncü kalp sesinin belirginleşmesi durumları tespit edilebilir.​10​ Ayrıca PPKM’de nefes darlığı ileri aşamaya gelmeden mevcut klinik durum gebeliğin doğal seyri ile ilişkilendirildiği için geç klinik başvurular söz konusu olabilmektedir. İlerlemiş vakalarda da kardiyojenik şok ve tromboembolik komplikasyonlar görülebilir.​1​ Peripartum Kardiyomiyopati Tanı ve Ayırıcı Tanısı Kalp yetmezliği ve akciğer ödemi semptom ve bulguları ile başvuran özellikle gebeliğin son dönemlerinde ya da doğumdan sonraki erken dönemde bulunan anneler için tanı aşamasında bir acilciyi aslında en zorlayıcı durumlardan biri de kafasındaki ayırıcı tanılar (miyokard enfaktüsü mü?, yoksa pulmoner emboli mi?,

Devlet hizmet yükümlülüğünün ilk nöbetinde kapıdan gelen ilk hastan, yanlışlıkla çocuk hastanesine götürüldüğü sanılan 10 yaşında nöbet geçiren bir kızsa ve çocuğun nöbeti bir türlü durmuyorsa… Hastanede hiç pediatrist yok ve nörolog arkadaşlar pediatrik hastaya order vermekten çekiniyorsa… Üstüne üstük damar yolu bir türlü açılamıyor iken, bu hastayı yönetmek zorunda kalan şanslı acil uzmanı kim dersiniz. Tabii ki ben :) Çoğumuz asistanlık dönemimizde travma dışı pediatrik hasta bakmamış oluyoruz ancak periferde işler hiç de öyle yürümüyor. Bu yüzden benim gibi şanslı arkadaşlar için bu yazıda Kanada Pediatri Cemiyetinin 2021’de güncellediği pediatrik hastada konvulsif status epileptikus yönetim kılavuzunu özetleyeceğim.​1​ İyi Okumalar... Konvulsif status epileptikusun (KSE) tanımı ile başlayacak olursak “nöbetler arasında tam iyileşme olmaksızın aralıklı veya sürekli olarak 5 dakikadan uzun süre nöbet geçirme durumu” olarak tanımlanır. Mortalite %2.7 -8, morbidite %10-20 arasında olup tedavide geç kalındıkça mortalite ve morbidite de belirgin artış görülmektedir. KSE SSS enfeksiyonları, metabolik bozukluklar, anoksik hasar, travma, ilaç ilişkili bir çok nedene bağlı gelişebilir. KSE yönetimde hedefler şöyle sıralanır: ABC yi sağlaNöbeti durdur ve tekrarlamasını önleRefrakter status epileptikusu yönetKSE’a neden olabilecek hayati tehlike oluşturan durumları (hipoglisemi, SSS enfeksiyonu gibi) tedavi et. Yeterli ABC’nin sağlanması Nöbet geçiren bir çocukta en önemli risk havayolu açıklığı ve solunumun yeterince sağlanamamasıdır. Ancak ağzı aceleyle ve zorla açmaya çalışmaktan da kaçınılmalıdır. Yapılması gereken hastayı yan yatırmak, sekresyonlarını aspire etmek ve yüz maskesi ile %100 O2 vermektir. Hasta bu arada moniterize edilmeli ve O2 desteğine rağmen SO2 < %90 ise asiste ventilasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir. Nöbet sırasında kan basıncı ve kalp hızında yükselme görülebilir ancak genelde geçicidir. Eğer bradikardi, hipotansiyon gibi bulgular var ise hipoksinin ciddi olduğunu ve ventilasyon ihtiyacını gösterir. Hastaya bu arada mümkünse iki geniş damar yolu açılmalıdır. Nöbetlerin durdurulması ve rekürensin önlenmesi Bu hastalarda kısa bir öykü ve fizik muayene ile nöbete neyin neden olabileceği hızlıca gözden geçirilmelidir. Hastanın kan şekeri değerlendirilmeli ve hipoglisemide ise 0,5 g/kg dekstroz (Santral yoldan veriliyor ise 2 ml/kg %25’lik Dekstroz, periferik yoldan veriliyor ise 5 ml/kg %10’luk dekstroz) uygulanmalıdır. Kan şekeri 3-5 dk bir kontrol edilir ve gerekirse bolus tekrarlanır. IV yolun açılamadığı durumlarda IV yol açılana kadar IO yol tercih edilebilir. Birinci basamak tedavi Nöbet yönetiminde ilk sırada kullandığımız ilaç grubu benzodiazepinlerdir. Hastane öncesinde tercihen midazolam (IM, intranazal veya bukkal) önerilir. Hastanede ise lorezepam (IV) veya midazolamın (IV yeya IM) ilk tercih olması önerilir ve etkinlikleri benzerdir. Bu ilaçlar nöbet kontrolünde birinci basamak tedavide diazepam ve fenitoinden daha etkili bulunmuşlardır. Tek doz benzodiazepin sonrası nöbet 5 dakika içerisinde durmazsa 5. Dakikada doz tekrar edilebilir. Eğer ikinci doza rağmen nöbet devam ederse, benzodiazepinlerin solunum depresyonu yan etkilerinden dolayı ikinci basamak tedaviye geçilmesi önerilir. Konvulsif status epileptikusta Birinci basamak tedavide kullanılan ilaçlar İkinci basamak tedavi Yapılan çalışmalar ikinci basamak tedavide fosfenitoin, fenitoin, levatirasetam ve valporatın benzer etki başarısına sahip olduğunu göstermiştir. Dolayısıyla ikinci basamakta tercih edilecek ilaç, aşinalık ve ulaşılabilirlik değişkenleriyle belirlenebilir. İkinci basamak tedavide kullanılan ilk ilaç tamamen uygulanmasına rağmen nöbet 5 dk içerisinde sonlanmıyorsa, ikinci bir ikinci basamak ilaç uygulanması önerilir. Fenitoin ve fosfenitoin Fenitoin uzamış nöbetlerin %50-80’nini kontrol altına alabilir. Yüksek Ph değerinden dolayı, ekstravaze olması durumunda dokuya ciddi zarar...

European Resuscitation Council (ERC)​1​ tarafından yayınlanan kılavuzdaki Pediyatrik Yaşam Desteği bölümünü hem temel hem ileri yaşam desteği olarak geniş bir şekilde özetlemeye çalıştım. Keyifli okumalar... Bu kılavuzdaki 2015 kılavuzundan farklılıklar şunlardır Bu kılavuz yenidoğan hariç 0-18 yaş arası uygulanabilir. Yetişkin görünen hastalar, yetişkin gibi tedavi edilebilir.Oksijen tedavisi SpO2 % 94-98 olacak şekilde titre edilmelidir. SpO2'nin (veya PaO2) ölçülmesinin imkansız olduğu dolaşım / solunum yetmezliği belirtileri olan çocuklarda titrasyon mümkün olana kadar, yüksek akışlı oksijene başlanmalıdır.Dolaşım yetmezliği olan çocuklar için kez 10 ml / kg sıvı bolusu verilmelidir (birden fazla verilebilir). Aşırı sıvı yüklenmesini önlemek için her bolustan sonra yeniden değerlendirilmelidir. Vazoaktif ilaçlara erken başlanmalIdır. Hemorajik şok durumunda kristaloid SIVILAR sınırlanmalı ve mümkün olan en kısa sürede kan ürünlerini (tam kan veya plazma ve trombosit içeren kırmızı küreler) verilmelidir.Pediyatrik temel yaşam desteği konusunda eğitim almış herhangi bir kişi, pediatrik temel yaşam desteği (PTYD) algoritmasını kullanmalıdır.PTYD sağlayıcıları, 5 kurtarma nefesinin hemen ardından göğüs kompresyonlarına dolaşım bulguları saptanana kadar devam etmelidir. Tek kurtarıcılar devam etmeden önce yardım çağırmalıdır (hoparlör-telefon). Ani şahitli kollaps durumunda, doğrudan erişilebilir bi konumdaysa otomatik eksternal defibrilatör (AED) uygulamaya da çalışmalıdırlar. Telefonları ulaşılabilir konumda değilse, CPR'yi kesintiye uğratmadan önce 1 dakika CPR yapmaları gerekir.Tek bir PTYD eğitimli sağlayıcı tercihen bebeğin göğüs kompresyonu için iki başparmak tekniği kullanmalıdır.Bu kılavuzda pediatrik ileri yaşam desteği (PİYD) sağlayıcıları için, geri döndürülebilir nedenleri aktif olarak araştırmanın (ve tedavi etmenin) önemini daha da fazla vurgulanıyor.2 kişilik CPR uygulama sırasında balon valf maske (BVM), soluınum desteği için ilk tercihtir. Sadece bir hasta entübe edilirse, asenkron ventilasyon yapılmasını ve bunun yaşa uygun bir hızda (dakikada 10-25) yapılmasını tavsiye ediliyor.PİYD sağlayıcıları, şüphe varsa ritmin şoklanabilir olduğunu düşünmelidir. Ağır hasta veya yaralı çocuğun değerlendirilmesi ABCDE yaklaşımını izleyin. Anormallikler tespit edildikçe değerlendirmenin her aşamasında gerekli müdahaleleri gerçekleştirin. Herhangi bir müdahaleden sonra veya şüphe duyduğunuzda değerlendirmenizi tekrarlayın. A Airway/Havayolu: Hava yolu açıklığı oluştur ve sürdür.B Breathing/Solunum: - Solunum sayısı, solunum iş yükü (retraksiyon, hırıltı), tidal hacim (TV) - klinik olarak  (göğüs ekspansiyonu; ağlama kalitesi), oskültasyon, Oksijenasyon (renk, nabız oksimetresi).C Circulation/Dolaşım: Nabız hızı, kapiller geri dolum süresi, idrar çıkışı, bilinç seviyesi, jugüler venler, kan basıncı, seri laktat ölçümleri, kardiyak ultrasonD Disability/ Kısa nörolojik değerlendirme: AVPU skorunda P veya daha düşük skorlar, Glasgow motor skoru 4 ve total Glasgow koma skoru 8 veya daha düşük olan hastalar hava yolu reflekslerinin korunmasının muhtemel olmadığı bir bilinç seviyesini tanımlar. Solunum yetmezliğinin yönetimi: (AB) Çoğu hava yolu prosedürü aerosol oluşturucu olarak kabul edilir ve bu nedenle, bulaşıcı olduğu varsayılan hastalıklar durumunda uygun (riske göre ayarlanmış) kişisel koruyucu ekipmanı (PPE) gerektirir.Hava yolunu açın ve açık tutmaya çalışınYeterli baş ve vücut pozisyonuBaş geri-çene yukarı veya çene itmeSalgıları dikkatlice aspire edin Uyanık çocuklar muhtemelen kendi optimal pozisyonlarını alacaklardır.Öğürme refleksi olmayan bilinçsiz çocukta orofaringeal hava yolunu düşünün.Trakeostomili çocuklarda trakeostomi tüpünün açıklığını kontrol edin ve gerekirse aspire edin. Aspirasyon ile çözülemeyen şüpheli tıkanma durumunda, hemen trakeostomi tüpünü çıkarın ve yenisini takın. Yarı bilinçli çocukta nazofarengeal hava yolunu düşününOksijenasyonu desteklemek için ek oksijen ve / ...

Yenidoğan resüsitasyonu doğumun ilk dakikalarıyla ilgilidir ve yendidoğanın uterus dışı ortama uyum sağlamasına yöneliktir. Aşağıda önce 2015 kılavuzundan beri olan değişikliklerin bir özeti yer almaktadır. Ardından ERC 2021 yenidoğan resüsitasyonu klavuzu, acil hekimleri için önemli kısımları öne çıkarılarak özetlenmiştir. Klavuzun orijinaline bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz. 2015 klavuzundaki değişikliklerin özeti Göbek kordonu yönetimi İdeal olarak akciğerler havalandırıldıktan en az 60 saniye sonra klempleme önerilir. Gecikmiş kordon klemplenmesinin mümkün olmadığı durumlarda, gebeliğin 28. haftasından büyük bebeklerde kordon sıvazlaması düşünülmelidir. Mekonyumlu doğan bebekler Aktif, canlı olmayan bebeklerde, doğumdan sonra aspirasyon yapılsın veya yapılmasın acil laringoskopi önerilmemektedir çünkü bu akciğerlerin havalandırılmasını ve ventilasyonunu geciktirebilir. Laringeal maskenin kullanım Balon maske ventilasyonu veya endotrakeal entübasyon başarısız olursa veya uygulanabilir değilse, laringeal maske 34 haftadan büyük bebeklerde (her ne kadar  bazı cihazlar 1500 g ve altı bebeklerde başarılı bir şekilde kullanılmış olsa da yaklaşık 2000 g) alternatif bir hava yolu girişimi olarak düşünülebilir. Şişirme basıncı  Açık hava yoluna rağmen ilk göğsü şişirme işlemine yanıt yoksa, balon maskeyi şişirme basıncında kademeli bir artış önerilir. 32 haftadan küçük preterm bebekler için başlangıç basıncının 25 cm H2O olması önerilir. Preterm resüsitasyonu için hava / oksijen oranı  Öneriler, gebeliğin 32. veya daha sonraki haftalarında oda havasında,  28-31 gebelik haftalarında % 21-30 ve 38.0 ℃) kaçınılmalıdır.Bebeği hava akımlarından koruyun. Pencerelerin kapalı olduğundan ve klimanın uygun şekilde programlandığından emin olun. Bebeğe müdahale edilen ortamı (örneğin, doğum odası veya ameliyathane) 23 - 25 ℃'de sıcak tutun. 28 haftalık gebelikte bebekler için doğum odası veya ameliyathane sıcaklığı > 25 ℃ olmalıdır. Term ve terme yakın bebekler > 32 hafta gebelik Bebeği doğumdan hemen sonra kurulayın. Daha fazla ısı kaybını önlemek için bebeğin yüzü açık kalacak şekilde başını ve vücudunu ılık ve kuru bir havluyla örtün.Resüsitasyon gerekmiyorsa, bebeği annenin yanına koyun ve her ikisini de bir havluyla örtün. Her ikisinin de normotermik kalmasını sağlamak için özellikle daha erken doğmuş ve ge...

Ateş Saçan Mesane İdrar yolu enfeksiyonundan bahseden ilk belgenin M.Ö. 1550 yılına ait Ebers Papirüsü olduğu bilinmektedir.​1​ Hastalık, Antik Mısırlılar tarafından “mesaneden ateş saçmak” olarak tasvir edilmişti.​2​ Hipokrat, hastalığın vücuttaki 4 sıvının (kan-kara safra-sarı safra-balgam) uyumsuzluğundan ve buna bağlı olarak idrar rahatsızlıklarının kaynaklandığına inanıyordu. Yunan hekimlerin savunduğu yatak istirahati, diyet, narkotikler ve şifalı otlar ile tedaviyi daha da genişleten Romalılar, aynı zamanda invazif teknikleri (taşlar için cerrahi litotomi ve retansiyon için kateterizasyon) geliştirdi. Diyarbakırlı Aetius​3​, üroskopiyi geliştirdi ve bu tekniğe dayanarak üriner hastalıkların ayrıntılı bir sınıflandırmasını ve yorumunu oluşturdu. Orta çağ Avrupa'sı eski tedavilere pek birşey katmazken antibiyotiklerin keşfi ile mesanelerdeki yangın sönmeye başladı.​4​ The Ebers Papyrus (c. 1550 BC) from ancient Egypt idrar yolu enfeksiyonundan bahseden ilk yazılı kaynak Nedir bu İYE? İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) arasında sistit (mesane / alt idrar yolu enfeksiyonu) ve piyelonefrit (böbrek / üst idrar yolu enfeksiyonu) bulunur. Kadınlarda, idrar yolu enfeksiyonlarının patogenezi, vajinal bölgenin dışkı florasından üropatojenler tarafından kolonizasyonu ile başlar, ardından üretradan mesaneye ve piyelonefrit durumunda üreterler yoluyla böbreklere ilerleme izlenir. Enfeksiyonu mesane ile sınırlı ise basit/komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu olarak adlandırırken ; mesanenin ilerisine yayıldığına dair endişelerimiz varsa (örneğin, yan ağrısı , ateş, pelvik veya perineal ağrı, ve / veya sepsis düşündüren diğer sistemik hastalık belirtilerini varlığında), bunu komplike İYE olarak kabul ediyoruz. Hastada 37.7 ° C üzerinde ateş, yan ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti, sistemik bulgu olacak şekilde üşüme-titreme ya da aşırı halsizlik-yorgunluk olması durumunda; eşlik eden piyüri ya da bakteriüri olması hastada komplike İYE tanısını düşündürür. Epidemiyoloji Akut basit sistit, 15 ila 50 yaş arasındaki erkeklerin çok küçük bir kısmında ortaya çıkar.​6​ ​​7​ Kadınlarda ise sistit oldukça yaygındır.​5​ Erkeklerde nadir olmasının nedeni erkekte daha uzun üretral uzunluk, daha kuru periüretral ortam (üretra çevresinde daha az kolonizasyon) ve prostat sıvısındaki antibakteriyel maddelerdir. Ayrıca anüsten üretraya olan mesafenin daha kısa olması, kadınların neden üriner sistem enfeksiyonları (İYE) açısından erkeklerden daha yüksek risk altında olduğunu açıklar. Erkeklerde akut basit sistit ile ilişkili risk faktörleri arasında girici anal ilişki ve sünnet eksikliği yer alır . ​8​ Diabetes mellitus ve yapısal veya fonksiyonel idrar yolu anormallikleri gibi diğer komorbiditeler de sistit riskini artırabilir.​5​ Klinik Sistitin klasik klinik belirtileri dizüri, sık idrara çıkma, idrara sıkışma hissi ve suprapubik ağrıdan oluşur​9​. Hematüri de klasik belirtiler içinde olmamakla birlikte sıklıkla eşlik eder.Tekrarlayan pelvik veya perineal ağrı ve ateşin eşlik ettiği sistit semptomları gösteren erkeklerde prostatit düşünülmelidir. Ateş, titreme, kasılma ve belirgin halsizlik gibi diğer sistemik hastalık belirtileri, akut basit sistit teşhisi ile uyumlu değildir ve piyelonefrit, prostatit veya diğer İYE komplikasyonları olasılığını arttırır. Piyelonefritin semptom ve bulguları klasik olarak ateş, titreme, yan ağrısı, kostovertebral açı hassasiyeti ve bulantı / kusmayı içerir.​10​Erkekler için, idrar yolu enfeksiyonunun klinik spektrumu prostatiti içerir; bu, tekrarlayan veya pelvik veya perineal ağrının eşlik ettiği sistit semptomları gösteren erkeklerde dikkate alınmalıdır. Zor Klinik Hasta her zaman tipik semptomlar ile karşımıza gelmez. Atipik semptomlar da tanımlanmıştır, bazı hastalar epigastriyum veya alt karın bölgesinde ağrıdan şikayet etmektedir.Özellikle ileri yaş kadınlarda anlaşılması daha da zor olabilir. Yaşlı hastalarda idrar yolu enfeksiyonu kanıtı olmasa bile sistit sempto...

Kısa süre önce European Resuscitation Council (ERC) tarafından Resüsitasyon Kılavuzunun 2021 güncellemesi yayınlandı. Size bu yazımızda kılavuzun İlk Yardım kısmının önemli noktalarından bahsedeceğiz. ​1​ Keyifli okumalar. İlk Yardım Tanımı İlk yardım, akut bir hastalık veya yaralanma için sağlanan ilk bakımdır. İlk yardımın hedefleri arasında yaşamı korumak, ağrıyı azaltmak, oluşabilecek hastalık veya yaralanmayı önlemek ve iyileşmeyi teşvik etmek yer alır. İlk yardım, kişisel müdahale de dahil olmak üzere herhangi bir durumda herhangi biri tarafından başlatılabilir. Herhangi bir eğitim seviyesinde ilk yardımın sağlanmasının genel özellikleri şunları içerir: İlk yardım ihtiyacını tanımak, değerlendirmek ve önceliklerini belirlemekUygun yetkinlikleri kullanarak bakım sağlamak ve sınırları bilmekGerektiğinde ek bakım aramak acil tıbbi hizmetler sistemini (ülkemizde 112) veya diğer tıbbi yardımı etkinleştirmek gibi. Temel ilkeler şunları içerir: İlk yardım tıbbi açıdan güvenilir olmalı ve mevcut en iyi bilimsel kanıtlara dayanmalıdır.İlk yardım eğitimi evrensel olmalı: herkes ilk yardımı öğrenmeliYardım davranışları teşvik edilmeli: herkes harekete geçmeliİlk yardımın ve yardım davranışlarının kapsamı değişir ve çevresel, kaynaklar, eğitim ve düzenleyici faktörlerden etkilenebilir. Klinik Uygulama İçin Kısa Kılavuz Kurtarma Pozisyonu Acil solunum veya göğüs kompresyonları (CPR) başlatma kriterlerini karşılamayan tıbbi hastalık veya fiziksel olmayan travma nedeniyle yanıt verme düzeyi azalmış yetişkinler ve çocuklar için, ERC bu kişilerin yan yatma, kurtarma pozisyonu, lateral bir tarafa yerleştirilmesini tavsiye eder. Genel olarak, optimal bir kurtarma pozisyonu önermek için çok az kanıt vardır, ancak ERC aşağıdaki eylem sırasını önermektedir: Kurbanın yanına diz çök ve her iki bacağın da düz olduğundan emin olEl avuç içi en üstte olacak şekilde size en yakın kolu vücuda dik açı yapacak şekilde yerleştirin.Uzaktaki kolu göğsün üzerine getirin ve elinizin arkasını kurbanın size en yakın yanağına doğru tutun.Diğer elinizle, dizinizin hemen üstündeki uzaktaki bacağınızı kavrayın ve ayağı yerde tutarak yukarı doğru çekinElinizi yanağa bastırarak, kurbanı kendinize doğru yan tarafına doğru döndürmek için uzak bacağını çekin.Üst bacağı, hem kalça hem de diz dik açılarda bükülecek şekilde ayarlayınHava yolunun açık kaldığından emin olmak için başı geriye doğru eğinSıvı maddenin ağzından akmasına izin vermek için, başın eğik ve aşağı bakacak şekilde, gerekirse eli yanağın altından ayarlayın.Normal nefes alıp almadığını düzenli olarak kontrol edinMağduru yalnızca kesinlikle gerekliyse, örneğin diğer mağdurlarla ilgilenmek için gözetimsiz bırakın. Sonumun normal olduğundan emin olmak için 112 gelene kadar tüm tepkisiz bireyleri yakından kontrol etmeyi vurgulamak önemlidir. Resüsitasyonla ilişkili agonal solunum veya travma gibi belirli durumlarda, kişiyi kurtarma pozisyonuna taşımak uygun olmayabilir. Şoktaki Hasta İçin En Uygun Konum Şoktaki bireyleri sırtüstü yerleştirin.Travmaya ilişkin ilk yardım kanıtı bulunmadığında, kurtarıcılar gelişmiş acil tıbbi bakım beklerken pasif bacak kaldırma kullanımını geçici bir önlem olarak değerlendirebilirler. Astım İçin Bronkodilatör Uygulaması Solunum güçlüğü çeken astımlı kişilere bronkodilatör uygulamaları ile yardımcı olun.İlk yardım sağlayıcıları, bronkodilatörün çeşitli uygulama yöntemleri konusunda eğitilmelidir. İnmenin Tanınması Akut inmeden şüphelenilen bir bireyin inmeyi tanıma ve kesin tedavi süresini azaltmak için bir inme değerlendirme ölçeği kullanın. Aşağıdaki inme değerlendirme ölçekleri mevcuttur: Yüz Kol Konuşma Arama süresi (FAST)Melbourne Ambulans İnme Ölçeği (MASS)Cincinnati Hastane Öncesi İnme Ölçeği (CPSS)Los Angeles Hastane Öncesi İnme Ölçeği (LAPSS) en yaygın olanıdır. MASS ve LAPSS ölçekleri, kan şekeri ölçümüyle artırılabilir. Göğüs Ağrısı İçin Erken Aspirin

Merhaba, Bu yazımızda Mart ayında yayınlanan ERC Resüsitasyon Kılavuzu’nun “Resüsitasyon Etiği ve Yaşam Sonu Kararları” bölümünün​1​ bir özetini bulacaksınız. Ülkemizde bu konudaki yasal düzenlemeler sebebiyle yaşam sonu kararları bölümünde çok detaya girmeden iletişim, resüsitasyonun sonlandırılması, tanıklı KPR gibi konulardaki önerilerden bahsediyor olacağız. İyi okumalar. Hastanın Tercihleri ve Tedavi Kararları Klinisyen kritik hastalarda, ileri tedavi planlarını ve kardiyak arrest gelişmesi durumunda kötü sonlanım olasılığını hastalarla paylaşmalı ve tedavi planı konusundaki kararları hasta ile ortak olarak almalıdır. Hastanın isteği durumunda, kötü sonlanım olasılığı yüksek olsa da, ileri tedaviler uygulanmalıdır.Tüm tedavi basamakları (invaziv mekanik ventilasyon gibi) resüsitasyon planı ile entegre edilmeli, tedavi planı ile ilgili kararlar kayıt altına alınmalıdır. Resüsitasyonun faydasız olacağı durumlarda KPR önerilmemelidir. İletişimin Geliştirilmesi Sağlık sistemleri, klinisyenlere iletişim eğitimi sağlayarak, klinisyenlerin kötü haber verme ve tedavi hedeflerini belirlemede hastaları destekleme becerilerini iyileştirmelidir.Klinisyenler, hasta/hasta yakını ile ortak karar verme sürecine bu elementleri entegre etmelidir:Hastanın şu anki durumu ve prognozu hakkındaki bilgiler açık ve dürüst şekilde paylaşılmalı.Hastanın hedefleri, değerleri ve tedavi seçimleri anlaşılmalı.Hasta/hasta yakını ileri tedavi planları konusundaki kararlara dahil edilmeli.Empati belirten ifadeler kullanarak, terk edilme durumunun olmadığını, semptom kontrolü olacağını temin ederek karar sürecine destek olunmalı.Ruhsal/dini destek önerilmeli.Uygun olduğunda, semptom kontrolü ve hasta/hasta yakını için psikolojik destek sağlanarak tedavinin sonlandırılması için protokolleştirilmiş hasta odaklı basamaklar açıklanmalı ve uygulanmalı.Aile ile görüşmelerin kayıt altına alınması düşünülmeli. KPR Yapmama ve KPR'yi Sonlandırma Sistem, klinisyenler ve halk KPR’yi belirli koşullarda uygulanacak bir tedavi olarak düşünmeliSistem, hastane içi (HİKA) ve hastane dışı kardiyak arrestler (HDKA) için KPR yapmama ve KPR sonlandırmada yasal, organizasyonel ve kültürel bağlamda kriterler belirlemeli. Bu kriterler düşünülebilir:Mutlak kriterler:KPR uygulayıcısının güvenliğinin sağlanamadığı durumlarBelirgin ölümcül yaralanma varlığı ve geri dönüşümsüz ölümGeçerli ve ilgili direkt emirin KPR yapılmasına karşı çıkması durumu Karar verme sürecinde etkili ek kriterler:Geri döndürülebilir bir sebep yokluğunda 20 dk boyunca yapılan İYD’ye rağmen asistoli,İlk anda şoklanamayan ritm tespit edilen, tanıksız kardiyak arrestlerde KPR’nin faydadan çok zarar getirme riski olan durumlarda (örneğin, spontan dönüşün sağlanamadığı durumlar, ciddi kronik komorbiditeler, kardiyak arrest öncesi düşük yaşam kalitesi gibi)KPR’nin hastanın değerleri ve tercihleri ile örtüşmediğinin ciddi kanıtıKarar vermede tek başına etkili olmayan kriterler:Pupil boyutuKPR süresiEnd-tidal karbondioksit değeriKomorbiditelerBaşvuru laktat değeriİntihar girişimiKlinisyenler KPR yapmama/sonlandırma sebeplerini kayıt altına almalıdır.Sistem, HDKA durumlarında KPR yapmama/sonlandırma kriterlerinden biri yoksa, hastaneye erken transport kriterleri uygulamalı. Nakil, KPR başlangıcında hasta, olay (hastaneye uzaklık, etkilenenler arasında öncelikli transfer ihtiyacı gibi) ve tedavi (suboptimal KPR riski gibi) faktörleri gözetilerek değerlendirilmeli. Erken transportun özellikle faydalı olduğu durumlar: acil sağlık ekiplerinin (veya kaliteli TYD uygulayıcısı) tanıklığındaki arrest durumlarında, herhangi bir anda ROSC gerçekleşmesi, VT/VF tespit edilmesi ve geri döndürülebilir neden öngörülmesi (kardiyak, toksik, hipotermik gibi).Sistem HİKA durumlarında, hasta ileri KPR uygulanamayacak bir yerdeyse, hastane içi transfer kriterleri uygulamalı.Klinisyenler yerel “KPR yapmama” kriterlerini karşılamayan durumlarda KPR başlamalı. Tedavi, ileri bilgiler ulaştıkça şekillendirilebilir.

European Resuscitation Council (ERC) tarafından resüsitasyon kılavuzunun 2021 güncellemesi yayınlanmış olup sitemizde başta erişkin ileri yaşam desteği (İYD) ile ilgili yazılar olmak üzere çoktan yerini aldı. Bugün de ''ERC 2021 Avrupa Kardiyak Arrest Epidemiyolojisi'' üzerine yazımızla karşınızdayız. Yapılan çalışmalardaki istatistiki veriler ve onların ışığındaki tavsiyelerden oluşan bu metini sizler için özetlemeye çalıştım. Keyifli okumalar.. İYD’nin ilk bölümü hakkındaki yazıya buradan ve ikinci bölümü hakkındaki yazıya ise buradan ulaşabilirsiniz. Giriş ve Kapsam Ani kardiyak arrest (SCA), Avrupa'da üçüncü önde gelen ölüm nedenidir​1,2​. Kardiyak arrestin arka planını, nedenlerini ve ülkeler içinde ve arasındaki insidans farklılıklarını anlamak için bu kılavuzda önemli çaba gösterilmiştir. Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) ve hastane içi kardiyak arrest (IHCA) sonrasında sağ kalımı etkileyen faktörler belirlenmiş ancak insidans ve sonlanımda önemli farklılıklar görülmüştür. Bu farklılıkların sebepleri ise; Veri toplamadaki farklılıklar (vaka tanımı,tespit ve sonuç doğrulama) Vaka özellikleri (yaş, sosyoekonomik durum, komorbidite) Yapı (müdahale ve organizasyon farklılıkları) Bireysel uygulayıcılar tarafından sağlanan tedavi kalitesindeki farklılıklar olarak sıralanmıştır. Başlangıç 1990'ların başında, araştırmacıların ve uygulayıcıların aynı veri noktalarını, aynı tanımları kullanarak rapor etmelerine yardımcı olmak için ilk Utstein tavsiyeleri yayınlandı. Bu standardizasyon, kardiyak arrest epidemiyolojisinin daha iyi anlaşılmasına, sistemler arası ve sistem içi karşılaştırılmasına, farklı sistem yaklaşımlarının faydalarının karşılaştırılmasına olanak tanımaktadır. Kalite iyileştirme için bir itici güç görevi görmekte, bilgilerdeki boşlukları tanımlamakta ve klinik araştırmayı desteklemektedir​3,4​. Nerede meydana gelirse gelsin, kardiyak arrest sonrası nedenleri, tedaviyi ve sonucu anlamak için doğru ve güvenilir verilere ihtiyaç vardır. Bu bölümde, Avrupa'da kardiyak arrest nedenlerine, vakalara ve sonuçlarına genel bir bakış açısı sunulmaktadır.  Arama Stratejisi Bu kılavuzun her bölümü için ayrı  ayrı araştırma stratejileri oluşturulmuştur. Medline'da aramalar yapılmış ve  son 10 yıla ait İngilizce yayınlar dahil edilmiştir. Özetler en az iki yazar tarafından incelenmiş ve ilgili makaleler tam metin olarak okunmuştur. Avrupa popülasyonları hakkında olmayan çalışmalar hariç tutulmuştur. Avrupa ve Dünya Avrupa dışındaki hastane içi kardiyak arrest (IHCA) insidansı, kapsamlı şekilde AHA Kılavuzlarından veriler kullanılarak tanımlanmış. 2003'ten 2007'ye kadar, Birleşik Devletler'de tahmini hastane içi kardiyak arrest insidansı her 1000 hastane başvurusu başına yaklaşık 6-7 kardiyak arrest olarak saptanmıştır​5​. Birleşik Krallık Ulusal Kardiyak Arrest Komisyonu (NCAA) ve Danimarka Hastane İçi Kardiyak Arrest verileri (DANARREST), Amerika Birleşik Devletleri ile karşılaştırıldığında daha düşük hastane içi kardiyak arrest insidanslarını (sırasıyla 1.000 hastaneye başvuru başına 1.6 ve 1.8) göstermiş​6,7​. Avrupa dışında, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) insidansı ve sonucuna ilişkin çok sayıda hayatta kalma oranlarını bildiren çalışmalar yayınlanmıştır. Asya'da %3-6, Birleşik Devler'de %11 ve Avustralya -Yeni Zelanda'da %12 olarak raporlanmış​8–10​. Bu çalışmalar arasında gözlenen varyasyonlardan bazıları hasta, bölge ve ülke nedenlerinden kaynaklanırken; varyasyon derecesini artıran hesaplama ve sınıflandırma farklılıkları saptanmış.  ANAHTAR BİLGİLER  Kardiyak arrest epidemiyolojisi ile ilgili bilgiler alt başlıklar halinde şu şekilde sıralanmıştır: Hastane Dışı Kardiyak Arrest  Avrupa'da hastane dışı kardiyak arrestin (OHCA) yıllık insidansı 100.000 hasta başına 67 ila 170 arasındadır. Resüsitasyon, vakaların yaklaşık % 50-60’ına acil servis  personeli tarafından uygulanmıştır (100.000 kişi başına 19 ila 97 arasında).

Acil serviste her an, her saatte ciddi bir yoğunlukla karşılaşabiliyoruz. Araştırma vakaları da bu yoğunluk anlarında karşımıza çıkabiliyor, hatta genelde öyle oluyor. O sırada aklımızda sorular beliriyor ve cevapları araştırmaya fırsat bulamıyoruz. Yine öyle kalabalık bir nöbet akşamı, beş bıçaklanma vakası peş peşe gelmiş, resüsitasyondan yeni çıkmışız ve ölüm haberi vermişiz, pandemi gözlem alanımızda boş yatak kalmamış, ayakta yatak bekleyen saturasyonları düşük COVID-19 hastalarımız varken, pandemi poliklinikten bir telefon geliyor. “COVID-19 PCR (+) genç bir hasta, toraks BT raporunda pnömomediastinum diyor. Hastanın durumu da iyi aslında ama size gönderiyoruz." Olgu 20 yaş, kadın hasta. Ani başlayan bir göğüs ağrısı ve kendi tarifiyle nefes açlığı ile başvuruyor. Nefes aldıkça şiddetlenen ve giderek artan retrosternal bir ağrı tarif etmekte. Genel durumu iyi. Ateş 36.7, arteriyel tansiyon 120/70, SpO2 oda havasında 98, nabız 92, solunum sayısı 20-22 Ek hastalık yok. Geçirilmiş cerrahi öyküsü yok. Hasta semptomlarının 7-8.günlerinde, favipiravir tedavisinin de 4.gününde. Anksiyetesi ve hafif takipnesi haricinde patolojik bir muayene bulgusu yok. Laboratuvar tetkikleri istenmiş ama henüz sonuçlanmamış. Toraks BT’sinde belirgin pnömomediastinumu görülüyor. Eşlik eden pnömotoraks ya da başka bir patoloji yok. Hastaya durumu hakkında bilgi veriyoruz, geriliyor ve elimi tutup ağlamaya başlıyor. (Ağlamak pnömomediastinumu kötüleştirir mi?) O sıralarda Acil Yoğun Bakım’da entübe olarak takip ettiğimiz bir COVID-19 hastamız da aynı şekilde pnömomediastinum geliştirmişti. İkisi yakın zamanlarda denk gelince bu konu hepimizin kafasını kurcalamaya başlıyor. Buna diğer birçok enfeksiyonun sebep olabileceğini biliyoruz ama sık görülen ve alışıldık bir durum da değil. Öncelikle bu hastanın konservatif tedavi dışında başka bir tedaviye ihtiyacı var mı? Hasta şimdi stabil fakat bir anda kötüleşebilir mi? COVID-19 enfeksiyonu buna sandığımızdan daha çok sebep oluyor olabilir mi? Peki ya bu işte favipiravirin bir parmağı varsa? O sırada hedefe yönelik olmayan soruları erteliyor ve tedaviye odaklanıyoruz. Hasta oksijen desteği almaya başlıyor, profilaktik antibiyotiğine başlıyoruz, oral alımı kesiyoruz ve ağrısına yönelik semptomatik tedavisini veriyoruz. Hastanemizde o sırada yer kalmamış, göğüs cerrahisi olan bir hastanenin yoğun bakımına sevk ediyoruz. Ben de bu vaka ile aklımda beliren, sizin de sormak isteyebileceğiniz sorulara cevap bulabilmek adına, daha sonrasında literatürde bir tarama yaptım. Bu yazıda literatürden derlediğim bilgileri ve hala netlik kazanmamış konuları sizinle paylaşmak istedim. Bildiğimiz üzere COVID-19 sistemik tutulumla ve çok çeşitli komplikasyonlarla seyreden bir enfeksiyon hastalığı. Oldukça aşina olduğumuz solunum sistemi tutulumu haricinde, neredeyse tüm sistemler üzerinde olumsuz etkilerle ortaya çıkabiliyor. Sıklıkla gördüğümüz miyokardit, sitokin fırtınası, akut böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlarının yanında Takotsubo Sendromu, Antifosfolipid Sendromu, hemorajik kolit gibi çok çeşitli nadir komplikasyonları da bulunuyor.​1​ Hastamızda gördüğümüz pnömomediastinum da bu nadir komplikasyonlardan biri. Pnömomediastinum nedir? 1-Pulmoner interstisyel amfizem 2- Pnömotoraks 3- Pnömomediastinum 4- Pnömoperikardiyum 5- Subkutan amfizem 6- Pnömoperitoneum Pnömomediastinum, diğer adıyla mediastinal amfizem, özofagus ya da solunum yollarından merkezi göğüs boşluğu olan mediastene hava kaçışı olarak tanımlanır.Serbest kalan hava daha sonra komşu servikal deri altı dokulara, epidural boşluğa, perikardiyuma veya periton boşluğuna diseksiyonla ilerleyebilir.Pnömomediastinum, spontan ya da sekonder olarak ortaya çıkabilir.Spontan pnömomediastinum, parankimal veya obstrüktif akciğer hastalığı olmaksızın, non-travmatik ve non-iyatrojenik mekanizmaların oluşturduğu pnömomediastinumdur. Klinik Özellikler Retrosternal göğüs ağrısı en sık başvuru yakınması ol...

Tarihçe Bu ay nadir görülmekle birlikte herkes için korkutucu olan bir acilden bahsetmeye çalışacağım. Akut Radyasyon Hastalığı (ARH) oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Elde ettiğimiz bilgilerin çoğu, ikisi ABD'nin tarihine damgasını vuran nükleer olaylarla ilgili epidemiyolojik çalışmalardan kaynaklanmaktadır; 6 Ağustos 1945'te, uranyum silahı bir cihaz olan "Küçük Çocuk", Hiroşima şehri üzerindeki bir B-29 Bombalama Uçağı'ndan serbest bırakıldı. Üç gün sonra, "Şişman Adam" Nagazaki'nin üzerinde bir plütonyum bombası patladı. Raporlar değişiklik gösterse de, 1945'in sonunda, ısıları, fiziksel güçleri ve iyonlaştırıcı radyasyonlarıyla bu silahların, Hiroşima’da 90.000-120.000 ve Nagazaki’de 60.000-80.000 kişinin ölümünden sorumlu olduğuna inanılıyor ​1​. Atom bombalarına ek olarak, Radyasyon Acil Yardım Merkezi / Eğitim Sahası Radyasyon Kazası Kayıtları’na 1944-2011 arasında 420 nükleer olay olduğunu bildirmiş, Bunların en önemlileri de Goiânia, Çernobil ve Fukuşima'dakiler: 1985'in sonlarında, Brezilya'nın Goiânia kentinde terk edilmiş bir radyoterapi tesisinde dolaşırlarken, bir Sezyum-137 teleterapi ünitesine rastladılar. Kaynak kapsülün değerli olabileceğini düşünüp sökmeye çalışırlarken, sezyum içeriğini açığa çıkarıp, çevreye sezyum klorür tuzu salınmasına sebep oldular. Daha sonra kapsül içeriğini yerel bölgedeki ailelerle takas etmek için kullandılar ve binlerce kişiyi iyonize radyasyona maruz bıraktı. Olay, 112.000 kişinin tıbbi olarak izlenmesini gerektirdi ​2​. Nisan 1986'da, Ukrayna'nın Kiev kentinin kuzeyindeki Çernobil Enerji Kompleksi çalışanları, bir nükleer reaktörün operasyonel testini yapmaya başladı. Reaktörün bazı güvenlik mekanizmaları devre dışı bırakıldığında, fisyon ürünlerini atmosfere bırakan bir buhar patlaması meydana geldi. İyot-131 ve sezyum-137 bileşikleri, çevredeki popülasyonlara önemli radyasyon dozları vermiştir. Sonuç olarak, olay sırasında altısı olay yerinde olmak üzere 28 ölüm olayla ilişkilendirildi. Çernobil bugüne kadar herhangi bir sivil operasyon için kaydedilen en büyük kontrolsüz nükleer olayı temsil ediyor ​2​. Mart 2011'de, büyük bir depremin ardından bir tsunami, Japonya'daki Fukushima I Nükleer Reaktör Santrali'ndeki üç nükleer reaktörün (düşük zenginleştirilmiş uranyum çekirdekleriyle tasarlanmış) güç kaynağı ve soğutma mekanizmalarını devre dışı bıraktı ​3​. Rapor edilen ölümler veya radyasyona bağlı hastalık vakaları olmamasına rağmen, 100.000'den fazla kişi maruz kalma riski nedeniyle evlerinden tahliye edildi ​4​. Radyasyonun yarattığı uzun dönem etkiler de ayrı bir tartışma konusu olarak ele alınması gerekir ancak bugün akut radyasyon maruziyetinde ne problemlerle karşılacağımızı ve neler yapmamız gerektiğinden bahsetmeye çalışacağım. Radyasyon, Maruziyet ve Kontaminasyon Tıbbi kaynaklar ve diğer radyasyon kaynakları (çevresel iyonlaştırıcı radyasyon - radon, thoron, vb.) insanlar için iyonize radyasyon maruziyetinin en önemli kaynağıdır.   Günümüzde insan yapımı en büyük iyonize radyasyon kaynakları tanısal tıbbi testler (radyasyon: CT> floroskopi> radyografi) ve radyoterapidir (gama ışını kaynakları veya x-ışını makinelerini kullanan harici ışın radyasyon tedavisi) ​5​. Radyasyon maruziyeti, iyonize radyasyonun varlığında ortaya çıkar. Kontaminasyon, radyoaktif maddeler yutulduğunda, solunduğunda, ciltten veya ciltteki çatlaklarından nüfuz ederek meydana gelir. İyonize radyasyon alfa parçacıkları, beta parçacıkları, gama ışınları veya x ışınları şeklinde yayılır. Alfa parçacıkları yüksek kütlelidir, kaynaklarından yalnızca kısa bir mesafede hareket ederler ve dermise nüfuz edemezler. Beta parçacıkları, alfa parçacıklarına kıyasla daha düşük kütlelidir, kaynaklarından bir kaç metre uzağa hareket ederler ve dermal matriksin germinal katmanına nüfuz edebilirler. Alfa ve beta parçacıkları, yutulma veya cilt çatlaklarından nüfuz ederek maruz kalınırsa sıklıkla zararlıdır. Gama ışınları ve x ışınları zararlı,

Bu yazıda International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2020​1​ Konsensusunun Temel Yaşam Desteği Bilim ve Tedavi Önerileri (CoSTR) ışığında, daha fazla insanın resüsitasyona teşvik edilmesi ve kalp durmasının daha fazla fark edilebilmesini amaçlayan 2021 güncellemeleri​2​ konu alınmıştır. Güncelleme Özeti 2010 yılındaki ILCOR​3​ CoSTR’ da yer alan kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlamak için “solunumu olmayan yada anormal solunumu olan yanıtsız” kavramı 2021 kılavuzuna​2​ da eklenmiştir. “Yavaş, yorucu( laboured) solunumun (agonal solunum) kalp durmasının bir işareti olarak kabul edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Derlenme pozisyonunun, yalnızca tıbbi hastalık veya fiziksel olmayan travma nedeniyle, yanıt verme yeteneği azalmış yetişkinler, çocuklar ve kurtarıcı solunum ile göğüs basısına başlanma endikasyonu olmayanlar için kullanılması gerektiği, bunun yanı sıra derlenme pozisyonunda solunumun sürekli takibi vurgulanmaktadır. Takibinde anormal solunum ya da solunum durması durumunda hastanın tekrar yatırılarak, göğüs basılarına başlanması gerektiği hatırlatılmıştır. Bunun dışında hava yolunda  yabancı cisim obstrüksiyonu tedavisinde güncellemeler yapılmıştır. Her ne kadar COVID-19 hastalarının optimal tedavisi, bulaş ve enfeksiyon riskine ilişkin net kanıtlar olmasa da, COVID-19 hastalarında kardiyak arrestlere yönelik önerilerde bulunulmuştur. 2021 temel yaşam desteği (TYD) kılavuzunun en önemli mesajları : TYD İnfografik Özet​2​ TYD Algoritması ERC TYD 2021 Algoritması Kalbin Durduğu (Kardiyak Arrest) Nasıl Anlaşılır? Solunumu olmayan veya anormal nefes alıp veren her kişi için KPR'yi başlatın. Yavaş, zor nefes alma (agonal solunum-uzman olmayan kişilerce yapılan tanımlarına göre nefessiz kalma, zorlukla veya ara sıra nefes alma, inleme, iç çekme, guruldama, gürültülü, inilti, burundan çekme, ağır veya zor nefes alma) kalp durmasının bir işareti olarak düşünülmelidir (Bu güncellemede önceki kılavuzlarda yer alan nabız yokluğunun tespitinin sıradan insanlar için zor olduğunun kanıtlandığı vurgulanmıştır​4–7​). Hem profesyonel olmayan kurtarıcılar, hem de profesyonel KPR sağlayıcıları için agonal solunumun tanınmasına odaklanılırken, bir kardiyak arrest hastasına KPR'yi geciktirme riskinin, kardiyak arrest olmayan bir kişiye suni teneffüs yapma riskinden çok daha fazla olduğunun altı çizilmiştir. Kalp arrest başlangıcında kısa süreli nöbet benzeri hareketler meydana gelebilir. Nöbet durduktan sonra kişiyi değerlendirin; yanıt vermiyorsa ve solunum yoksa veya anormalse, KPR'ye başlayın. Acil Sağlık Hizmetleri Nasıl Aktive Edilir? Bir kişinin bilinci yerinde değilse veya anormal nefes alıp veriyorsa, acil yanıt sistemini (EMS) derhal uyarın. (Kılavuzda cep telefonları telekomünikasyonun baskın biçimi haline geldiğinden, acil durum hizmetlerini aramanın, KPR'yi ertelemek anlamına gelmediği vurgulanmaktadır). Cep telefonu olan yalnız bir kişi, acil yanıt sistemi numarasını çevirmeli, hoparlörü veya cep telefonunda eller serbest seçeneğini etkinleştirmeli ve çağrı görevlisinin yardımı ile KPR'yi hemen başlatmalıdır. Yalnız bir kurtarıcıysanız ve acil yanıt sistemini uyarmanız için kazazededen ayrılmanız gerekiyorsa, önce EMS'yi etkinleştirin ve ardından KPR'yi başlatın (Düşük kesinlikteki kanıtlarla uyumsuz da olsa güçlü bir öneri olarak ILCOR tarafından bu güncellemede önerilmiştir). Yüksek Kaliteli Göğüs Kompresyonları Mümkün olan en kısa sürede göğüs kompresyonlarına başlayın.Sternumun alt yarısına ('göğsün ortasında') kompresyon uygulayın.En az 5 cm, en fazla 6 cm derinliğe kadar sıkıştırın.Mümkün olduğunca az kesinti ile göğüse 100–120 bası/dk oranında basın .Her kompresyondan sonra göğsün tamamen geri çekilmesine izin verin; göğüse yaslanmayın.Mümkün olduğunda sert bir yüzeyde göğüs kompresyonu yapın (ILCOR Tedavi Önerileri ile tutarlı olarak, ERC mümkün olduğunda sert bir yüzeyde göğüs kompresyonu yapılmasını önerir.

Bu yazımızda ERC tarafından yayınlanan 2021 resüsitasyon kılavuzunun İleri Yaşam Desteği kısmının özeti ve ayrıntıları ile sizlerleyiz.

2 Nisanda dünya genelinde Otizm Farkındalık Günü kutlandı. Ancak ne yazık ki, bir çok alanda olduğu gibi, konu Otizmli bireyler olduğu zaman da “1 gün hatırlama, 364 gün kulağımızın üstüne yatma” gerçeği geçerli. Kendisi de otizmli bir evlat babası olan iş insanı ve yazar Ömer Ekinci, Otizm Farkındalık Günü’nde yaptığı şu paylaşımla gerçekleri bütün yalınlığı ile vurguladı: https://twitter.com/omerekinci/status/1377950365593825286 Peki “yılda 1 gün ile içimizi rahatlatmamak” için Acil Tıp hekimleri olarak ne yapabiliriz? Elbette bireysel olarak yapabileceklerimizin sınırı yok, ancak otizmli bireylerin Acil Servise başvuruları sırasında nelere dikkat etmemiz gerektiği konusunda biraz daha fazla bilgi sahibi olmamız, güzel bir başlangıç olabilir. Önceleri Otizm, Yunanca “autos” (kendi) ve Latince “ismus” (takı eki) kelimelerinin bir araya  gelmesinden oluşmaktadır. Bu etimolojik köken, ilk zamanlarda Otizm’in gerçeklikle ilişki kurma bozukluğu olarak görülmesinin ve hatta çocukluk çağı şizofrenisi gibi yanlış bir şekilde tanımlanmasının da ipuçlarını vermektedir​1​.  1960'larda ve 1970'lerde “zihinsel kusurlar” için “hizmet” veren kurumların kapatılması ve konuşma terapisi hizmetlerindeki ilerleme, bebeklerde ve çocuklarda otizm konusunda yeni bir anlayışın ortaya çıkmasını sağladı. 1960'ların ortalarından itibaren; o zamana kadar otizm kavramı ile tanımlanan şeyin 180 derece aksine dönüldü ve otizm bilinçdışı sembolik yaşamın tamamen yokluğu şeklinde tanımlanmaya başladı​2​. Toplumsal Hayat Otizmli bireylerin iletişimde çeşitli zorluklar yaşamaları, normal olarak tanımladığının dışında her davranış şekline durdurulamaz bir kin ve öfke ile yaklaşan kitlelerin tepkilerini çekmekte; bu durum, eğitimden ulaşıma, komşuluk ilişkilerinden sosyal hayata kadar otizmli bireylerin kendilerinin ve yakınlarının yaşamları boyunca “etiketlenmelerine” ve çok sayıda problemle karşılaşmalarına sebep olmaktadır. Otizmli bireylerin ailelerinin yüksek düzeyde strese maruz kaldıkları çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir​1​. Toplumun genel bakışı ve tutumu; otizmli bireye acıma, dışlama, ondan uzaklaşma ve ona zarar verme gibi geniş bir olumsuz davranışlar spektrumunda değişmektedir.  Neden Dikkat Etmeliyiz? Araştırmalar, Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) olan çocukların acil servis ziyaretlerinin yüzde 30 daha yüksek olduğunu ve OSB'li 15 ila 18 yaş arasındaki gençlerde bu oranın daha da artarak, yüzde 70’e çıktığını gösteriyor. Tanı almış yetişkinlerin ise Acil Servis başvuruları, OSB'si olmayan yetişkinlere göre iki kat daha fazla. Yine OSB'si olan çocukların psikiyatrik sorunlar nedeniyle Acil Servise başvuru olasılığı, OSB'si olmayan çocukların tam dokuz katı​3​. Bir başka sistematik inceleme ise; 0-17 yaş arası OSB’li çocukların Acil Servise başvurma olasılığının, 30 kat daha fazla olduğunu, OSB'li çocukların acil servise tekrar başvuru ve hastaneye yatış oranlarının daha yüksek olduğunu göstermekte​4​. Dil ve öğrenme sorunları nedeniyle, OSB’li çocuklar, hastane prosedürlerini ve tıbbi testleri anlamakta güçlük çekebilirler ve bu durum halihazırda yüksek olan stres seviyelerini artırabilir. Yine acil servis personeli genellikle OSB'si olan hastalara yaklaşımla ilgili yeterince bilgi sahibi değildir​5​.  Çok sayıda tıbbi durum nedeniyle OSB'de erken mortalite belirgin şekilde artmıştır. Bu durum OSB'de çeşitli hastalıklara yatkınlığının artmasının yanı sıra, sağlık sistemi içinde komorbid hastalıkların yetersiz farkındalığı, teşhisi ve tedavisini de gösterebilecek olması nedeniyle önemlidir. Yapılan nüfus bazlı bir kohort çalışmasında, incelenen tüm hastalıklara bağlı ölüm riskinin normal nüfusa göre arttığı gösterilmiştir​6​. Otizmli bireylerin genel sağlık durumlarına yönelik yapılan bir çalışmada; tüm önemli psikiyatrik bozuklukların, bağışıklık sistemi bozukluklarının, epilepsi, obezite, dislipidemi, hipertansiyon ve diyabet dahil olmak üzere neredeyse tüm tıbbi durumların, suisid girişiminin,

Bu yazıda Mart ayında European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan Resüsitasyon Kılavuzu : Erişkin İleri Yaşam Desteği (İYD)​1​ bölümünün önemli noktaları, 2015 kılavuzu ile temel farkları veya benzerlikleri ve önemli yenilikler tartışılacaktır. Herkese keyifli okumalar diliyorum. Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti (Şekil 1) 2020 Erişkin ALS kılavuzunda majör bir değişiklik yok.Hem hastane içi hem de hastane dışı kardiyak arrest hastalarında, arrest öncesinde çeşitli belirtiler olabileceği ve bu arrestlerin pek çoğunun önlenebileceği konusuna vurgu yapılmış.Minimal kesinti ile kaliteli göğüs basısı ve erken defibrilasyon önceliğini koruyor.Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) süresince temel hava yolu teknikleriyle başlanmalı ve etkili ventilasyon elde edilene kadar kurtarıcının becerilerine göre adım adım ilerlenmeli. İleri hava yolu gerekiyorsa, başarı oranı yüksek olan kurtarıcılar endotrakeal entübasyon yapmalı.Adrenalin, şoklanamaz ritmlerde mümkün olan en kısa sürede verilmeli. Şoklanabilir kardiyak arrest ritmleri için ise 3 defibrilasyon girişiminden sonra kullanılmalı.Kılavuz, arrest esnasında point-of-care ultrasound (POCUS) kullanımının artan öneminden bahsetmektedir ancak bu işlemin tecrübeli bir kullanıcı gerektirdiğine ve göğüs basısını sekteye uğratamaması gerektiğine de vurgu yapmakta.Kılavuz, bazı seçilmiş hasta gruplarında (koroner anjiyografi veya perkütan koroner girişim yapılan hastalar, pulmoner trombektomi yapılan hastalar, yeniden ısıtma yapılan hipotermik kardiyak arrest hastaları gibi) extracorporeal KPR (eCPR) uygulaması hakkında artan kanıta dikkati çekmekte. Şekil 1 - Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti Hastane içi kardiyak arrestlerin (HİKA) önlenmesi Yeni kılavuzda 2015’ten farklı olarak “etik” bölümü referans gösterilerek, hastane içinde kardiyak arrest olan hastalar için resüsitasyon kararlarının ortak bir karar mekanizması ile oluşturulması gerektiğinden bahsedilmiş. Bununla birlikte bu hastalarda endike olan diğer tedavilerin geri plana atılmaması gerektiğine de vurgu yapılmış. 2015 kılavuzunda da bahsedilen önlemler, yeni kılavuzda yine sistematik bir biçimde “personel eğitimi”, “monitörizasyon”, “kardiyak arrestin farkedilmesi”, “yardım çağırılması” ve “müdahale” başlıkları altında ele alınmış. Servis yatışı olan hangi hastalara sürekli EKG monitörizasyonu yapılması gerektiğine dair randomize kontrollü çalışmaların eksikliğine vurgu yapılmış. Hastane dışı kardiyak arrestlerin (HDKA) önlenmesi Yeni kılavuzun bu konuda dikkat çektiği ilk nokta, “hastane dışı kardiyak arrest” ve “önleme” kelimeleri ile yapılan literatür taramasında hiç sistematik derlemenin yer almadığı ve bu konudaki yayınların klinik çalışmalar ile sınırlı olduğu olmuş. Bunun haricinde 2015 kılavuzu ile benzer olarak ani kardiyak ölüm sebebi olan durumlardan bahsedilmiş ve bu durumlara dikkat edilmesi gerektiği ve ani kardiyak ölüm gelişen hastaların %50’sinde yanlış yorumlanan ve hafife alınan semptomların varlığına vurgu yapılmış (tablo 1). Tablo 1. Ani kardiyak ölüm nedenleriKoroner arter hastalıklarıST elevasyonlu miyokard enfarktıDiğer myokard enfarktlarAnstabil anjinaElektriksel ileti bozuklukları (gençlerde genellikle bu başlık AKÖ’ye neden olmaktadır.)Uzun QT sendromuKısa QT sendromuBrugada sendromuKatekolaminerjik Polimorfik Ventriküler TaşikardiTriadin knock out sendromuAritmojenik mitral valv prolapsusuMadde kullanımı veya ilaç ilişkiliNon-aterosklerotik koroner arter anomalileriKonjenital kalp hastalıklarıHipertrofik kardiyomiyopatiDilate kardiyomiyopatiKalp kapak hastalıkları Ani kardiyak ölümün genç hastalardaki en sık nedenlerinden olan aritmilerin fark edilebilmesi için son yıllarda gündeme gelen akıllı telefonlara bağlı akıllı saatlerin önemli bir rol alabileceği ve bu konuda bir çalışma olmadığı belirtilmiş. Hastane içi ve dışı kardiyak arrest tedavisi Yeni kılavuzda da hızlı defibrilasyon ve kaliteli göğüs basısının devamlılığı...

Masallara, Efsanelere Konu Olan Bitki Bir Japon efsanesine göre;  dünya zenginliklerini boş vermiş, arazisinde çok güzel bir söğüt ağacı ile yaşayan Heitaro adında bir köylü varmış. Efsane o ya, bir gün köyde bir köprü inşa etmek için köylüler Heitaro’nun arazisine gitmiş ve söğüt ağacına gözlerini dikmişler. Heitaro köylülere arazisindeki diğer tüm ağaçlar karşılığında söğüt ağacının rahat bırakmaları için yalvarmış, zor da olsa köylüleri ikna etmeyi başarmış. Ertesi gün Heitaro çalışmaktan dönerken söğüt ağacının altında bir genç bir kadın görmüş; solgun ve güzel, rüzgâr uzun siyah saçlarına doğru esiyormuş. Heitaro kızı selamlamak için öne çıkarken gördüğü en güzel gülümsemeyle karşılaşmış… Efsane Japon İmparatoru’nun tapınak yapımı için köydeki tüm ağaçların kesim emrini vermesi ile trajik bir sona ulaşıyor. Bu üzücü kısımları geçeceğim. (Efsanenin devamı ​1​) Salkım Söğüt ya da Cadı Aspirini Söğüt ağacı sadece Japon efsanelerinde değil Antik Yunan ve Mısır’da da yerini alıyor. Homeros Odyssea’sında cadı tanrıça Kirke’nin nehir kıyılarını kaplayan “ağlayan söğüt ağaçları”ndan bahsederken;  Antik Mısır’da Osiris öldükten sonra kalbinden çıkan “Bennu kuşu”nu Mısırlılar söğüt ağacı ile özdeştirmiş ve törenlerinde söğüt ağacı kullanmışlardır.​2​ Shakespeare Otello’da Ophelia’nın ölümünü betimlerken kullanır yine bu efsanevi ağacı;​3​ Bu söğüdün dallarına çiçekler asmaya çalışırken    Bir hain dal kırıldı    Ve çiçek demetleriyle birlikte çağlayan dereye düştü Ophelia.Shakespeare Türk kültüründe ise yiğitlerin gölgesinde oturup altında çadır kurdukları kutlu ağaçlardandır söğüt ağacı. Birçok kültürde sağlam yer etmiş, efsanelere konu olmuş bu doğanın en güzel armağanlarından biri olan söğüt ağacının bizimle ilgisi ne peki? Sağlıkta Söğüt Söğüt ağacının kullanımı ile ilgili ulaşılabilen en eski belgeler M.Ö. 2000’de Sümer tabletlerinde bulunuyor. Hititler “şişiyamma” dedikleri söğüt kabuğundan ilaç yapıyorlardı. Mısır’da M.Ö. 1550’lerde Eber Papirüsünde de söğüt kabuğu ilaç olarak önerilmekteydi. Hipokrat, kitabında söğüt kabuğunun ateş düşürücü ve ağrı kesici etkilerini yazmıştı. Abbasiler döneminde de ilaç olarak kullanılan Söğüt; Orta Çağ’da bilimden uzaklaşan Avrupalılar yüzünden Cadı Söğüt’ü adını alıp şifa özellikleri tamamen unutuldu. Ta ki Bayer’in 1910’da Eroin ile aynı zamanlarda tekrar üretime geçmesine kadar. (Eroin kısmını başka bir yazıda tartışırız.) Kimyacı Felix Hoffman Söğüt ağacından elde edilen ve hastalıklara iyi gelen ham madde Salisilik asit; aynı zamanda aspirinin de etken maddesidir. (1897’de Bayer’de çalışan kimyacı Felix Hoffman tarafından asetil salisilik asit haline getirilmişti ancak 1982’de John R. Vane’e Nobel Tıp Ödülünü kazandırana kadar etki mekanizması bilinmiyordu.) ​4​ Covid Pandemisi nedeniyle son yıllarda giderek artan alternatif tedavi arayışları insanları hastanelerin yanı sıra Homeopati uzmanları, Şifacılar(?) ve Aktarlara yönlendirdi.  Dünyada ve ülkemizde birçok tıp fakültesi tamamlayıcı ve bütünleyici tıp bilim dalları oluşturmaya ve bu yönde tedavi vermeye başladı.  Hal böyle olunca mevcut modern tıp bilgilerimizin yanına “geleneksel tıp” bilgilerini de eklemek şart oldu. Hastaların kullandığı ilaçları sorgularken yanında kullandığı çay, toz ve otları da bu yüzden sormamız gerekiyor. Söğüt ve Salisilat Salkım söğüt (Salix babylonica) Söğüt  (tıpta kullanılan Aksöğüt – Salix Alba) Söğütgiller (Salicaceae) ailesinin bir ferdi; hatta etken maddesi olan Salisilik isminin kaynağı da aile adı.​5​ Neredeyse tüm söğüt türleri salisilat içerse de, hepsi yeterli oranda değildir. Söğüt Ağacına benzeyen bazı ağaçlar zehirli olduğundan veya aktif bileşiği içermediğinden, söğüdü doğru şekilde tanımlamak önemlidir. Mevsimler içinde bile bitkideki salisilat oranı değişmektedir. Söğüt kabuğundaki salisilat düzeyleri üzerine yapılan bir çalışmada, salisilat seviyelerinin sonbaharda % 0.08'den baharda % 12,6’ya kadar değiştiğini bulmuştur.

STEMI, NSTEMI Kavramları Hepimizin bildiği ve tıp fakültesinin ilk yıllarından itibaren öğrendiği STEMI kavramı ve STEMI kriterleri aslında koroner arterlerdeki akut oklüzyona tanı konması ve erken dönemde bu oklüzyonun açılması için geliştirilmiştir. Ancak son yıllarda giderek artan bir şekilde ST-segment elevasyonunun bu işte sandığımız kadar başarılı olmadığını anlamaya başlıyoruz. Dünyada neredeyse tüm klinikler halen STEMI-NSTEMI kavramları üzerinden çalışmaya devam ederken, STEMI hastalarının koroner arterlerinde tam oklüzyon olduğu ve acil revaskülarizasyon gerektirdiği düşünülürken, NSTEMI hastalarının sadece parsiyel oklüzyona sahip oldukları ve acil revaskülarizasyona ihtiyaçları olmadığı düşünülmektedir. Ancak durumun her zaman böyle olmadığını biliyoruz. NSTEMI tanısı ile gecikmiş anjiyografi yapılan hastaların %25'inde total oklüzyon görülürken, bu hastalarda mortalitenin 2 kat arttığı saptanmış.​1,2​ STEMİ olduğu düşünülen ve acil revaskülarizasyona alınan hastaların da %15-35’inde total oklüzyon saptanmamış ve bu hastalar anjiyografinin riskleri ile gereksiz yere yüzleşmek zorunda kalmışlardır. STEMİ eşdeğerleri olarak isimlendirilen bir çok sendrom veya klinik tanımlama da STEMİ kriterlerinin akut oklüzyonu yakalamadaki yetersizliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Hiperakut T dalgaları, Wellens sendromu, DeWinter Dalgaları , aVR’de ST elevasyonu gibi… STEMİ eşdeğerleri Bu sorunun temelinde, aslında tanım gereği akut oklüzyon şüphesi ile incelediğimiz her EKG’de tüm dikkatimizi yıllarca ST segmentine odaklamış olduğumuz için, oklüzyon belirteci olabilecek diğer birçok EKG bulgusunu atlayabiliyor olmamız yatmaktadır. STEMİ kelimesi bizi sadece ST segmentinin önemli olduğu yanılgısına düşürmekle birlikte, EKG üzerinde milimetreleri sayarken, ST segment elevasyonunun her zaman QRS komplesinin amplitüdü ile orantılı olduğunu unutmamıza yol açıyor.​3,4​ QRS amplitüdü ve st segment arasındaki oransallık kuralı STEMI Tarihi Akut koroner sendrom 2000'li yıllar öncesinde Q-dalga miyokard infarktüsü ve non-Q-dalga miyokard infarktüsü olarak tanımlanmıştır. 2000'li yıllarda başlayan reperfüzyon çağı ile birlikte yapılan çalışmalar, ST elevasyonlu EKG’leri olan hastaların reperfüzyon tedavilerinden daha fazla fayda gördüklerini göstermiş ve buradan hareketle STEMI ve NSTEMI kavramları ortaya çıkmıştır. Hangi hastanın acil reperfüzyon tedavisine ihtihaç duyduğuna karar vermek karmaşık bir süreçtir ancak günümüzde kullandığımız STEMİ-NSTEMİ kavramları bu noktada yetersiz kalmaya başlamıştır. Acil reperfüzyondan fayda görecek olan Akut Koroner Oklüzyon’u (AKO) olan veya kollateral dolaşımı yetersiz olan ileri derecede oklüzyonu olan hastalardır.  STEMI kriterleri acil reperfüzyon ihtiyacı olan her 100 AKO hastasının 25-30’unu kaçırmaktadır ve bu kabul edilebilir bir oran kesinlikle değildir. STEMI kriterlerine uyduğu için acil reperfüzyon tedavisi uygulanan her 100 hastadan yaklaşık 25’inde de AKO saptanmamıştır. 2000'li yıllarda Q-daga MI ve non-Q-dalga MI kavramlarını yıkarak yerine geçen STEMI kavramı günümüzde yenilenmek veya güncellenmek zorundadır. STEMI Neden Başarısız? Güncel STEMI kriterleri ile NSTEMI olarak tanımlanan hastaların %25-30'unda koroner oklüzyon saptanmaktadır.​5–9​Doktorlar arasında tüm branşlarda günümüzde geçerli kriterler ışığında akut koroner oklüzyon saptanmasında zorluk ve değerlendiriciler arası güvenirlikte güçlük​10​Doktolar arasında, EKG üzerinde ST-segment elevasyonunun nasıl ve nereden hesaplanacağına yönelik anlaşmazlıklar yaşanmaktadır. ​11,12​ Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü Oklüzyon miyokard infarktüsü (OMİ) ve Non-oklüzyon miyokard infarktüsü (NOMİ) geçtiğimiz yıllarda ortaya çıkan ve akut miyokard infarktüsüne karşı olan düşüncelerimizi kökten değiştirebilecek olan bir paradigma. Dr. Stephen Smith, Dr. Pendell Myers, Dr. Scott Weingart ve Dr. Emre Aslanger gibi isimler bu kavramın ortaya çıkışında temel çalışmaları yapanlar.

Merhabalar… Tüm dünyada COVID-19 pandemisinin, dönüp baktığında kendisiyle gurur duyduğu yılın bu zamanında, yeni bir virüs yazısı ile yine karşınızdayım… Sizler de farketmişsinizdir eminim… COVID-19 geçirdikten sonra acil servislerimize angina eş değeri semptomlar ile başvuran (nefes darlığı, göğüs ağrısı vb.)  ve bana kalırsa sayıları önemli ölçüde olan bir hasta popülasyonunu ile karşı karşıyayız. Kendime sorduğum, bu hasta grubunu değerlendirirken, kardiyak anlamda ne ile karşılaşabilirim sorusuna yanıt bulmak için çabalarken karşıma çıkan ve sizlerle paylaşmak istediğim bir makele bu yazımızın konusunu oluşturuyor… İyi okumalar… Hepimiz COVID-19’un oldukça farklı klinikler ile karşımıza çıkabileceğini artık öğrendik. Etkilemekte olduğu organ sistemleri arasında ne yazık ki kalp de yer almaktadır.​1​ Akut respiratuar sistem enfeksiyonları ve sepsis, mortalite göstergesi olan serum troponin yüksekliği ile genellikle ilişkilendirilmektedir.​2​ Benzer şekilde troponin yüksekliği, hastaneye yatan COVID-19 hastlarında yaygın görülmektedir ve bu durum olumsuz sonlanımlarla ilişkilendirililmiştir. ​3​ Troponin yüksekliğine neden olduğu iddia edilen mekanizmalar: akut koroner sendromlar, maskelenen, okkült, allta yatan kardiyovasküler hastalıklar,aritmiler, miyokardit ve sistemik inflamatuar sendrom olarak karşımıza çıkmaktadır. Kardiyovasküler magnetik rezonans (KMR), etiyolojisi belirlenemeyen troponin yüksekliği olan hastalar için tanı sürecinde kullanışlı bir araç olarak karşımıza çıkmaktadır.​4​ Çoklu parametrik KMR'daki gelişmeler: kantitatif iskemi değerlendirmesi,detaylı doku karakterizasyonu (skar, difüz fibroz, ödem) imkanı tanımaktadır. Yazımıza fikir oluşturan çalışmanın​5​ detaylarına gelince: Çalışma, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Sistemi' nde yer alan ve toplamda 3.5 milyonluk bir popülasyona hizmet sağlayan 6 hastanede gerçekleştirilmiş.Çalışmaya COVID-19 tanısı ile yatan ve daha sonra 20 Haziran 2020 tarihine kadar taburcu olan tüm hastalar dahil edilmiş. COVID-19 Tanısı: SARS-CoV-2 için reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile pozitif bir oro/nazofarengeal boğaz sürüntüsü veya trakeal aspiratın kombine edilmesi ile veyaSARS-CoV-2 için sürüntüsü negatif olup;Viral hastalık semptom triadına ( öksürük, ateş, miyaljiden bir veya daha fazlası)Tipik kan biyomarkerlarına (yeni gelişen lenfopeni, yüksek d-dimer seviyesi, yüksek ferritin, yüksek karaciğer transaminazlarından bir veya daha fazlası)Akciğer filmi veya bilgisayarlı tomografide raporlanan bulgular arasında, en azından COVID-19 enfeksiyonu olasılığı bulunan hastalar bu gruba dahil edilmiş. Akut COVID-19 semptomları nedeni ile hastaneye yatırılan ve yatışları sırasında anormal yüksek sensitif troponin seviyelerine sahip hastalara, hastane yatışı sonrası KMR taraması randevusu verilmiş. Çalışmayı reddeden hastalar,İleri derece renal yetmezliğe sahip olan hastalar,Gebeler,Yönlendiren klinisyen tarafından medikal olarak uygun değil olarak yorumlanan hastalar ve Hastaneye yatışı için akut koroner sendromun primer neden olduğu hastalar çalışma dışında bırakılmış. 148 iyileşerek taburcu olan hastaya KMR çekilmiş. Hastaların ortalama yaşı, 64± 12 olarak saptanırken, çoğunluğunu erkekler oluşturmakta. Hastaların %86'sı tanıyı pozitif polimeraz zincir reaksiyonu ile alırken, kalan hasta grubuna tanı semptomlara, kan biyomarkerlarına ve radyolojik bulgulara dayandırılarak konulmuş. Hastanede yatış medyan süresi 9 gün olarak saptanırken, hastaların %32'si ventilatör desteği için yoğun bakım ünitesi takibi gerektirmiş. Çalışmaya dahil edilen hastaların 63'üne pulmoner anjiografi çekilmiş ve 22'sinde pulmoner emboli saptanmış. Taburculuk - KMR arası süre 56 gün iken (IQR 30-88 gün), doğrulanmış tanı ile KMR arasındaki süre 68 gün (IQR 39-103 gün) olarak saptanmış. Kardiyovasküler Magnetik Rezonans Bulguları Ekstrakardiyak Bulgular: Plevral efüzyon, hastaların %9'unda,Perikardiyal efüzyon,

TİA mı? İnme mi? ayrımında kullandığımız ABCD2 skoru mu? yoksa Canada TİA skoru mu?

Yazıma sevdiğim bir kıdemlimin bir sorusu ile başlamak istiyorum. EKG'deki her ST elevasyonu, akut koroner sendrom mudur? Bu aralar sıkça duyduğum ve farkındalık düzeyimi arttıran bu soru sonrasında; ben de sizlere ST elevasyonunu gördüğümüz ancak ön tanılarımızda akut koroner sendromu ilk sıralara alamayacağımız bir EKG’den bahsedeceğim. Bu yazı bizim; Kritik durumdaki hastalarda gördüğümüz; mortalitesi yüksek EKG’leri tanımamızı,Zaman kaybettiren ve gereksiz perkütan kardiyak kateterizasyon işlemlerini önlememizi,Kardiyak dışı nedenlerin rolünü düşünmemizi ve akut kardiyak olmayan  hastalıkları da ön tanılarımızın içine almayı,Ve devleti olan bir orduyu; Prusya Krallığı’nı tanımamızı sağlayacak. Prusya Krallığı (1701- 1918)  başkenti Berlin olan 18.yy Avrupası’nın güçlü orduları içinde yer almaktadır ve Comte de Mirabeau’nun ‘Bazı devletlerin ordusu vardır, ancak Prusya ordusunun devleti vardır’ ifadesi ile militarist bir devlet özelliği taşımaktadır. Friedrich Wilhelm, kalıcı bir ordu sistemine geçişi başlatmıştır. Zorunlu askerlik sistemine geçerek, halkın büyük çoğunluğu ile orduyu genişletmek istemişlerdir. Ancak halktan askerlik için seçilen kısmın eğitilmeye ihtiyacı olması üzerine, zorunlu eğitime geçişin ilk örneklerini; düzenli bir okul sistemini ve görevi sadece bu okullarda çocuk yetiştirmek olan öğretmenlik mesleğini ortaya çıkarmışlardır. Prusya, bir anlamda günümüz modern eğitim sisteminin temelleri atan ülke olmuştur. Harp akademileri açarak ciddi disiplin altında askeri eğitim veren Prusya ordusu; askeri tecrübeleri, savaş anındaki eksiklikleri de gözlemleyerek üniformalarında değişimlere gitmiştir. Prusya Ordu Miğferi, orijinal olarak 1842 yılında Prusya Kralı 4. Friedrich Wilhelm tarafından tasarlanmıştır. 19. ve 20. yüzyıllarda Alman ordusu, itfaiyecileri, ve polisleri tarafından takılmıştır.Prusya krallığı  Almanya’nın hem sosyal açıdan hem askeri açıdan temellerini oluşturmuştur. Prusya ordu miğferi Birinci Dünya Savaşı sırasında, müttefik propagandasında belirgin bir şekilde gösterilmiştir ve Alman İmparatorluğu'nun simgesi olmuştur. Prusya Krallığı  denilince akıllara gelen, ''Otto Von Bismarck'' Almanya’nın güçlü bir imparatorluğa dönüşmesinde önemli rol oynayan ve Birleşik  Almanya’nın ilk Şansölyesi olan Alman devlet adamıdır. Siz resmine göz atarken miğferine dikkat etmeyi unutmayın(:  Alman İmparatorluğu’nu kılıç ve kan politikasına göre kuracağını söylediği için kendisine ''Demir Şansölye'' adı verilmiştir. Dinlenme bölümümüzü geçtiğimize göre, gelelim asıl konumuza; Elektrokardiyografik (EKG) ST-segment yükselmesinin ayırıcı tanısında, miyokard enfarktüsü, perikardit, miyokardit, pulmoner emboli, takotsubo sendromu, ventriküler anevrizma ve Brugada sendromu gibi çok sayıda kardiyopulmoner patoloji yer almaktadır.​1​  Ön tanılarımıza ek olarak düşünebileceğimiz, ilk olarak  2011 yılında Littmann ve arkadaşları tarafından  tanımlanan bir EKG var ki burda durum bambaşka (çivili miğfer işareti​2). Spiked Helmet Sign (SHS), "Çivili Miğfer İşareti'', olarak adlandırılan ST segment yükselmesinin daha az bilinen bir görünümü, kritik hastalarda yüksek mortalite için bir belirteç olarak karşımıza çıkmaktadır. EKG’de kubbe şeklinde bir ST-segment yükselmesi ile karakterize edilir. QRS kompleksinin başlangıcından, önce taban çizgisinin yukarı doğru kaymasıyla ifade edilebilir. Elektrokardiyogram morfolojisi, 1842'de Prusya Kralı IV. Friedrich Wilhelm tarafından tanıtılan Alman askeri çivili miğferine benzetilmektedir. İlk tanımlanan çalışmada inferior derivasyonlarda​2​ ,bununla birlikte daha sonraki yayınlarda anterior​3,4​ veya lateral derivasyonlarda​5,6​ çivili miğfer işareti bildirilmiştir. Çivili miğfer işareti, beyin, kalp, akciğer veya batın içi patolojilerde, ayrıca sepsis veya majör travması olan hastalarda tanımlanmıştır​1,7​ ​8​. Kritik olarak gelişen, acil bir karın içi patolojinin önemli bir tanısal ipucunu temsil edebilir.

COVID-19 ile ilişkili sepsisin yönetimine ilişkin ilk kılavuz Society of Critical Care Medicine (SCCM) tarafından Mart 2020 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuz 12 ülkeden 36 uzmanla birlikte yetişkin COVID-19 ilişkili sepsis nedeni ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi alan hastaların yönetimine dair 5 konu ve 53 soru oluşturmuş, bu sorulara dair direk ve indirek ilişkili kanıtlar ışığında, “Güçlü” ve “Zayıf” düzeyde öneriler ortaya koymuştur. Bunun sonucunda 54 açıklamadan, 4 tanesi “bildirilen en iyi klinik uygulama”, 9’u “Güçlü”, 35’i “Zayıf” öneri olarak sunulmuştur. Temalar, enfeksiyon kontrolü, laboratuvar tanısı ve örneklemeler, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve COVID-19 tedavisini içermektedir. Bu kılavuzun özeti daha önce sayfamızda yer aldı. Orijinal metin için tıklayınız ​1​ . İlk güncellemesini bu sene Mart ayında alan kılavuz, yapı olarak 14 ülke ve 43 üye olarak genişlemiş, 3’ü yeni, 6’sı yeniden güncellenen 9 önemli soruya ait yanıtlar aramıştır. Orjinal güncellemelere buradan ulaşabileceğiniz bu yazımın amacı bu kılavuzun ilk güncellemesini olan 2021 Ocak ayında sunduğu raporun önemli noktalarını gözden geçirmektir.​2​ KategoriTanımŞiddetliPnömoninin klinik bulguları (ateş, öksürük, dispne, hızlı solunum) ve aşağıdakilerden biri:• Solunum hızı >30 solunum/dakika• Şiddetli respiratuar distress ya da• Oda havasında SpO2 <%90KritikARDS varlığı ya da ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği, sepsis ya da septik şokTablo 1: COVID-19 kategorileri ÖNERİGÜCÜENFEKSİYON KONTROLÜ VE TESTYoğun bakım ünitesindeki COVID-19’u olan hastalarda, aerosol üreten prosedürler uygulayan sağlık uzmanları için, diğer KKE' lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra cerrahi / tıbbi maskeler yerine yüze tam uyan solunum maskeleri (N95 solunum cihazları, FFP2 veya eş değeri) kullanılması önerilirEn iyi uygulama bildirimiYBÜ’deki COVID-19 hastalarında aerosol üreten prosedürlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimiEndotrakeal entübasyon ihtiyacı olan COVID-19 hastaları için geçiş riskini ve girişim sayısını en aza indirgemek için havayolu yönetiminin en deneyimli sağlık profesyoneli tarafından uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimiVentilasyon gereksinimi olmayan COVID-19 hastaları için genel bakım sağlayan sağlık profesyonellerinin diğer KKE'lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.ZayıfMekanik ventilasyondaki COVID-19 hastalarında (kapalı devre) aerosol üretmeyen prosedürler uygulayan sağlık çalışanları için diğer KKE'lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.ZayıfCOVID-19’da endotrakeal entübasyon uygulayan sağlık profesyonelleri için, mümkünse direkt laringoskopi yerine video-eşliğinde laringoskopi önerilir.ZayıfEntübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Tanısal test olarak, üst solunum yolu (nasofarengeal yada orofarengeal) yerine, alt solunum yolundan örnekleme yapılması önerilir.ZayıfEntübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Alt solunum örneklemesi bakımından, bronşial yıkama yada bronkoalveolar lavaj örnekleri yerine endotrakeal aspiratların tercih edilmesi önerilir.ZayıfHEMODİNAMİCOVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin varsa, dopamin kullanımını önerilmez.GüçlüCOVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda, hidroksietil nişasta (HES) kullanımı önerilmez.GüçlüCOVID-19 ve şoktaki yetişkin hastalarda, sıvı cevabını değerlendirmedeki statik parametreler yerine; cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı ve/veya serum laktat ölçümleri önerilir.ZayıfCOVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda liberal sıvı tedavisi yerine konservatif sıvı tedavi stratejisi önerilir.

Uzaktan eğitime giriş Uzaktan eğitim, yüzyıldan fazla süredir basılı kılavuzlar olarak ve daha sonra da 20. yüzyılın başında radyo, ses ve video kasetleri aracılığıyla aslında çok önceden hayatımızda girmişti. Bununla birlikte, eğitim modeli ancak yine 20. yüzyılın sonunda dünya çapında ağın (www) ortaya çıkmasıyla yayıldı. Çeşitli amaçlarla farklı çevrimiçi eğitim etkinlikleri modelleri geliştirildi. Devasa açık çevrimiçi kurslar, kayıtlı sınıflar, çevrimiçi canlı etkileşim, öğreticiler, kısa iletişimler ve konferanslar yabancı olmadığımız kavramlardır​1​. https://elearninginfographics.com/history-of-distance-education-infographic/ On yıldan fazla bir süredir, tıp fakülteleri, dersleri ortadan kaldırarak/azaltarak pedagojiyi dönüştürmek için çalışıyorlar; anatomi salonlarını ve laboratuvarları değiştirmek/geliştirmek için teknolojiyi kullanmak; takım destekli, aktif ve öz-yönetimli öğrenmeyi uygulamak; ve bireyselleştirilmiş ve meslekler arası eğitimi teşvik etmek arayışındalar​2​. Bununla birlikte araştırmacılar COVID-19 ile ilgili her şeyin çalışmasını yaparken “Covid-19 ve Tıp Eğitimi” çalışmaları da literatürdeki yerini aldı. Peki bu COVID-19 ve Tıp Eğitimi konulu çalışmalar ne tür eğitimsel gelişmeleri içeriyor? Eğitim sunumlarının çevrimiçine dönüşüCOVID-19 hastalarının tedavisi konulu eğitimlerCOVID-19 tedavi organizasyonlarını desteklemek için klinik hizmetin yeniden yapılandırma eğitimleriEğitim değerlendirmeleri  Fakültenin gelişimi Öğrencilere sağlanan psikolojik ve iyilik hali destekleriFakülteye başvuru esnasındaki seçim ve kabuller yöntemleri​3​ Peki, temel eğitim sunumunda neler olmuş? Klinik olmayan öğrenim için aynı tip öğretim yaklaşımlarını  (örneğin, seminerler, simüle edilmiş oturumlar, takım tabanlı öğrenme) sunmak için video konferans kullanmaKlinik bazlı öğrenmeyi diğer çevrimiçi öğretim yöntemleriyle değiştirmeKlinik ortamında fiziksel olarak bulunmadan sürekli deneyimsel öğrenmeyi/klinik teması desteklemek (ör. süpervize telefon veya video konsültasyonları)​3​. COVID-19 salgın durumu çok ciddidir ve önceki salgın durumlardan daha uzun sürmüştür. Bu nedenle, uzaktan eğitimi arka plan olarak kullanma konusunda daha önceden herhangi bir deneyimimiz yoktur. Sonuç olarak, e-öğrenme değişikliği yapılabilir. Pandemi durumu, öğrencilerin ve öğretmenlerin ihtiyaçlarını tespit etmek ve hızlı yanıtlar ve dijital araçlarla destek sağlamak için iyi entegre edilmiş eğitimli bir ekip gerektirir. Hepimiz sanal ortamda az ya da çok zorlukla sörf yapıyoruz ve eğitimin durmaması gerektiğine inancımız tam​1​. COVID-19 dünya çapındaki tüm tıp öğrencilerini ilgilendiriyor. Bakım sağlamaya hazır olmak istiyoruz ancak bu, mevcut iklimde eğitim vermenin en iyi yolunu bulmakla başlıyor​4​. Ne oldu? Ne yapmalı? Ülkemizde tüm tıp fakülteleri müfredatının teorik derslerini çevrimiçi bir formata geçirdi. Yaz döneminde uygulama dersleri ve sınavları ertelendi ve yeni bir akademik takvim hazırlandı. Tamamen klinik uygulamalara dayalı staj eğitimi, pandeminin ardından ertelendi. Tabi bu değişiklikler aynı zamanda tıp fakülteleri için güçlü teknolojik altyapı ve teknik personel gerektiriyordu​5​. Rutin randevuların ve cerrahi işlemlerin iptali, testlerin yapılmaması ve bazı fakültelerde yaşanan kişisel koruyucu ekipman eksikliği öğrencilerin klinikte eğitimini kısıtlayan faktörler haline geldi​2​. https://www.yok.gov.tr/ Latin Amerika, Güneydoğu Asya ve Sahra Altı Afrika'daki ekonomik olarak dezavantajlı ülkeler, pandeminin sunduğu mevcut zorluklara etkili bir şekilde yanıt vermek için önceden sağlık ve tıp eğitimi sistemleri geliştirmemişlerdir. Düşük-Orta-Gelirli ülkeler dahil olmak üzere tüm ülkeler için COVID-19 salgınının en büyük sorunu, sağlık sistemleri olmuştur. Düşük-Orta-Gelirli ülkelerdeki sorunlar, COVID-19 salgınından önce, yüksek nüfus sağlık talebi ve yetersiz kaynakların birleşimi, az sayıda kalifiye sağlık uzmanı ve tıp eğitimcisi ile zaten vardı. COVID-19 salgını,

Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hasta İnvaziv mekanik ventilasyon sırasında hastalarda olabilecek ani kötüleşme nedenleri, nasıl tanıyabileceğimiz ve neler yapılması gerektiğinden yazı serimizin bu ayağında bahsedeceğiz. Mekanik ventilatör desteği ile takip edilen hastaların hali hazırda altta yatan hastalıklarının süreci nedeniyle ya da mekanik ventilatör kaynaklı/ilişkili sorunların takibi ve erken fark edilmesi çok önemlidir. Acil servislerde yoğun bakım doluluk oranlarının gitgide artması, yoğun bakım sevk süreçlerinin uzaması, hasta stabilizasyonu sonrasında ek tetkiklerin tamamlanma süreçlerinin uzun olması gibi pek çok sebeple, entübe hastaları daha uzun süre takip etmemiz gerekebiliyor ve acil serviste uzun süre takip edilen bu kritik hastaların mortalitelerinin arttığını biliyoruz. Bu nedenle takipte ortaya çıkabilecek sorunlarla baş edebilmemiz daha da önemli hale geliyor. Mekanik ventile edilen hastaların takibinde ortaya çıkabilecek istenmeyen klinik senaryoların yönetimi hastaların yönetimindeki en önemli noktalardan birini oluşturmaktadır ve mekanik ventilasyonda kötüleşen hastalar için ilk olarak hastaların hemodinamik stabilitesi değerlendirilmeli ve mevcut durumlarına göre oluşabilecek senaryolar yönetilmelidir. Bu hastalar için yönetim basamaklarından bahsedeceğiz ama önce bu durumlara neler neden olabilir onlara bir göz atalım. En Sık Nedenler (DOPES)Displacement of the tube (Tüpün yerinden çıkması)Obstruction of the tube (Tüp tıkanıklığı)Pneumothroax (Pnömotoraks)Equipment failure (Ekipman arızası)Stacked Breaths (Yığılmış soluklar) Peki yukarda bahsedilen sık nedenlerden biri/birkaçı mevcutsa ne yapmalıyız nasıl davranmalıyız? Her kritik hastaya yaklaşımda olduğu gibi mekanik ventilatörde kötüleşen hastalar içinde basamaklı bir değerlendirme yapılmalıdır.Bu basamakları beraber gözden geçirelim​1​ İnvaziv Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hastaya Yaklaşım Adım 1 Önce hastayı değerlendir! Mekanik ventilatörden ayır! ▪Hastanın acil resüsitasyon ihtiyacı var mı (Nabız?) ▪Akciğer oskültasyonu/gözlemi (Eşit havalanma?) ▪Vital Bulgular (Kan basıncı,O2 satürasyonu,etCO2…) ▪Mekanik ventilatör alarmı? (Neden alarm veriyor?) Hastayı ventilatörden ayırma: Mekanik ventilasyon daki bir hastada bu basamak hem tanısal hem de terapötik olabilir.​2​ Öncelikle kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan hastalar mekanik ventilatöre bağlı kalmamalıdır. Göğüs basıları ventilatör tarafınca tetiklenme olarak algılanıp cihaz solunumu tetiklemeye çalışabilir ve resüsitasyonda istenmeyen intratorasik basınç değişikliklerine ve buna bağlı venöz dönüşün azalmasına neden olabilir. Bu nedenle kardiyak arrest gelişen hastalar hızlıca ventilatör desteğinden balon valv maskeye geçilmelidir. Eğer ventilasyona bağlı oto-PEEP gelişti ise hasta cihazdan ayrıldığı gibi hapsolan havanın hızlı çıkışı ile hemodinamik stabilitenin hızlıca düzeldiği gözlenebilir. Adım 2 Hastayı Balon Valv Maske ile Solut! Balon valv maske + %100 O2 desteği ile solutma: Hastaya balon valv maske aracılığı ile solunum yapılırken oksijen desteği unutulmamalı ve solunum hızı 8-10/dk olarak başlanmalıdır. Her iki göğüs kafesinin eşit hareket edip etmediği gözlenmelidir. Mekanik ventilasyon da mukus tıkacı, pnömotoraks ve entübasyon tüpünün çıkması/ana bronşlara ilerlemesi ani hemodinamik bozulma nedenlerinin başında gelmektedir. Ciltte krepitasyonların hissedilmesi pnömotoraks veya entübasyon sırasında gelişebilen trakeal yaralanma gibi tanılar açısından yol gösterici olabilirken, balon valv maske ile hastanın solutulmasında zorluk hissedilmesi azalmış dinamik yada statik kompliyans değişikliğinin bir göstergesi olabilir. Balon valv maskeye ilk geçişte farkedilmeden yapılan yüksek solunum hızları (>35/dk) intratorasik basınç artışı, venöz dönüşün azalması ve kardiyak output’un azalmasına neden olabilir. Bu nedenle optimal soluk/dk solunum yapılmasına dikkat edilmedir. Adım 3 Tüpü Kontrol Et!

Merhabalar. COVID-19 ile devam ediyoruz. COVID-19 tedavisinde takviye tedaviler ne olabilir diye bakarken, MATH+ protokolüne rastladım. Ciddi pnömonide C vitamininin rolüne aşinalığımız olduğundan, bu konu da sizlere yabancı gelmeyecektir. İyi okumalar. Öncelikle COVID-19 patofizyolojisini hatırlamakta fayda var. Hastalığın evrelerinin patofizyolojisini bilirsek tedavi stratejimizi de buna göre oluşturabiliriz. SARS-CoV-2 enfeksiyonunun indüklediği immun yanıt klinik olarak 2 fazdan oluşuyor: İnkübasyon ve erken semptomatik evrelerde spesifik bir immun yanıt oluşarak virüsü ortadan kaldırıyor ve hastalığın pulmoner evreye ilerlemesini önlüyor. Pulmoner evrede ise viral replikasyon ve viral yük azalıyor ancak pro-inflamatuvar sitokin üretiminde artış ve akciğerlerde buzlu cam infiltrasyonlarına ilerleme gerçekleşiyor. SARS-CoV ssRNA’ları güçlü immunstimulan özellikleriyle sitokin fırtınası ile sonuçlanabiliyor. Bunun yanı sıra, bu virüs inflamatuvar sitokin ve kemokin salınımını arttırırken, konağın birincil antiviral savunma mekanizması olan tip-1 interferon salınımını da azaltıyor. Azalmış antiviral savunma ve artmış proinflamatuvar mediatörler mevcut akciğer hasarının ilerlemesine katkıda bulunuyor. Otopsilerden alınan doku örneklerinde, SARS-CoV-2 RNA ve protein varlığının inflamasyon ve organ yetmezliği ile korelasyonunun düşük olduğu gösterilmiş ve ölümcül COVID-19’un altında yatan birincil mekanizmanın virüsten bağımsız immunpatoloji olduğu bilgisi desteklenmiş. Buna göre, konağın ölümüne yol açanın, virüsün kendisi değil, konağın virüse karşı yanıtı. Buna göre, pulmoner fazda, yani viral replikasyonun az olduğu, inflamatuvar süreçlerin baskın olduğu fazda, antiviral tedavilerin rolü kısıtlı. Hiper-inflamatuvar bir süreç oluşturmanın yanı sıra, SARS-CoV-2 koagülasyon sistemini de aktive ederek yoğun bir pro-koagülan durum meydana getiriyor. Pıhtılaşmanın aktivasyonu çok faktörlü olsa da, endotel hasarı ile birlikte gelişen pıhtılaşma aktivitesi önemli bir rol oynuyor. COVID-19’un pulmoner evresi ise birbiriyle ilişkili patolojik süreçlerle sonuçlanıyor. Tedavide hedefin bu süreçlere yönelik olması gerektiği öne sürülüyor. Bunlar; Proinflamatuvar mediatörlerin aşırı üretildiği kontrolsüz bir immun sistem ve ciddi mikrovasküler hasar ile seyreden pnömoniSistemik mikro ve makrovasküler hastalık ile birlikte mikrovasküler hasarı arttıran hiperkoagüle durumBu iki sürecin birlikte yol açtığı ventilasyon/perfüzyon bozukluğu ve ciddi hipoksemi. MATH+ protokolünün çekirdek bileşenleri bu patofizyolojik süreçlerle savaşmayı hedefliyor. MATH+ Protokolü Bileşenleri​1​ Metilprednizolon : 80 mg yükleme dozunu takiben 40 mg 12 saatte bir, en az 7 gün süresince ve hasta yoğun bakımdan çıkana kadar. CRP düzeyi artan veya kliniği bozulan hastalarda dozun 80 mg, 12 saatte bire, - ve sonra ihtiyaç halinde 120 mg- çıkartılması, sonrasında azaltılması öneriliyor. 2. Askorbik Asit (C vitamini) : 3 gr IV, 6 saatte bir, en az 7 gün süresince ve hasta yoğun bakımdan çıkana kadar. 3. Tiamin : 200 mg IV 12 saatte bir, en az 7 gün süresince ve hasta yoğun bakımdan çıkana kadar. 4. Heparin : Kontrendike değilse, YBÜ kabulünden itibaren enaksaparin ile tam doz antikoagülasyon öneriliyor. (1 mg/kg sc 12 saatte bir)(CrCl<30 ml/dk olanlarda doz ayarlaması). CrCl< 15 ml/dk olanlarda anfraksiyone heparin önerilmekte. Risk altındaki hastaların faktör Xa aktiviteleri takip edilmeli. 5. Prone pozisyonda, yüksek akım nazal kanül ile oksijen desteği. Metilprednizolon Glukokortikoidlerin birincil antiinflamatuvar etkileri sitokin, kemokin, inflamatuvar enzimler, hücre adezyon molekülleri, koagülasyon faktörlerini kodlayan proinflamatuvar genleri baskılanması. Buna ek olarak, glukokortikoidler, ödem formasyonu, fibrin depozit oluşumu, kapiller dilatasyon, lökositlerin damar dışına çıkması ve fagositoz gibi,  inflamasyona katkı sağlayan veya inflamasyonun parçası olan süreçleri de baskılar. DSÖ, CDC,

14 Mart Tıp Bayramı, Tüketim Ekonomisi, Hipokrat ve Tıbbın Simgesi Aylardır pandemi ile insanüstü bir fedakarlıkla mücadele ederken kendi canını hiçe sayan başta hekimler, hemşireler, teknisyen ve teknikerler olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının Tıp Bayramı kutlu olsun. 14 Mart günü ve o günün haftası Türkiye’de her yıl Tıp Bayramı olarak kutlanır. Ancak dünyanın başka hiçbir yerinde 14 Mart günü bir Tıp bayramı olarak kutlanmaz. Bunun nedeni 14 Mart gününün anlam ve öneminin Türk Tıbbı için özgün olmasıdır. Bu özgünlük sadece mesleğimizin önemini, sağlık camiası içinde ailemiz gibi gördüğümüz meslektaşlarımızla birlik ve beraberliğin değerini hatırlattığı için değil aynı 23 Nisan, 19 Mayıs, 30 Ağustos gibi yani öz be öz bizim kültürümüze ait büyük bir anlamının da olmasındandır. 14 Mart, Türkiye’de ilk modern tıp okulunun kuruluş günüdür ve bugün modern tıp eğitiminin miladı olarak kabul edilir. Bu yazımda sizleri tıbbın bayramından sembolüne, hekimlikten tüccarlara geçmişten günümüze bir yolculuğa çıkarıyorum. Hazırsanız başlayalım. İlk Modern Tıp Okulu “Tıphane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire” adıyla ilk modern tıp okulu 14 Mart 1827’de İstanbul’da kuruldu ​1​. Bugünün bir bayram kutlamasına dönüşmesi ise 14 Mart 1919 tarihinde I. Dünya Savaşı sonrasında işgal edilen İstanbul’da tıp öğrencilerinin işgali protesto etmek için milli duygularla yaptıkları toplantı tarihi için bugünü seçmeleri ile oldu. Yani tıp öğrencileri ve hekimlerinin kendi çaplarında milli mücadeleye desteklerinin miladıdır. İşte hem akıl ve bilimin yolundaki modern tıp eğitimin hem de hekimlik hizmetinin bağımsız vatanımızda özgürce verilmesinin anlamını taşıdığı için gerçek bir bayramdır ve her 14 Mart ülkemizde gurur ve coşkuyla kutlanır. İlk Tıp Okulu 14 Mart 1827'de “Tıphane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire” adıyla kuruldu. Ya tüket, ya da tüken! Son yıllarda farkındaysanız özel anlam yüklenen birçok günün “kutlama baskısı” altındayız; sosyal medya ile sınırların bulanıklaştığı dünyamızda bu özel günleri kutlamak neredeyse gelenek hatta mecburiyet halini aldı. Özel günler denince eskiden aklımıza kendi doğum günümüz ya da ailemize özel bazı günler gelirdi şimdilerde ise Anneler Günü, Babalar Günü, Kadınlar Günü hatta Sevgililer Günü kutlamaları da toplumsal bayram günü gibi sosyal hayatın olmazsa olmazlardan oldu. Ne yazık ki günümüzde bu özel günlerin anlamlarının deforme edilip özlerinden uzaklaşıp tüketim toplumunun pazarlama araçları haline dönüştüğünü görüyoruz. Geçtiğimiz yüzyılda kitlesel üretim yapan ekonomilerin var olabilmesi için tüketimin ve kitlesel tüketicilerin artması gerektiğini savunan ekonomik prensip geçerliydi. Talep ne kadar artarsa arz da o kadar artacaktı; yani tüketim, ancak üretim artarsa artacak ve üretim artışı da zenginliği beraberinde getirecekti. Bu amaca uygun olarak tüketimi artıracak her şeyin pazarlaması yapıldı; duygu ve manevi değerlerimiz de dahil. Bu noktada Türkiye gibi diğer gelişmekte olan ekonomilerde (diğer ülkelere göre gecikmeli olarak) 1980’li yıllardan itibaren küreselleşme, liberal ekonomi, neo-liberalizm vb kavramlar adı altında tüketim teşvik edilmeye başlandı. Bizim adsız kuşağımızın (ki adına “x” dense bile aslında "kayıp kuşak" olarak bilinir), hayata atıldığı yıllarda ülkemizde insanların zenginlik göstergesi birikimleri ile ölçülür ve gizli kalırdı; bu nedenle kimsenin zenginliği bilinmezdi. Üstelik bu zenginliği uluorta sergilemek ayıp ve görgüsüzlük sayılırdı. Sonra her şey yavaş yavaş değişmeye başladı. Ne kadar çok birikim değil ne kadar çok harcama yapıldığı ve bunları göstere göstere yapmak bir marifetmiş gibi bir zenginlik göstergesi olarak görülmeye başladı. Bizlere itibarın göstergesi tasarruf etmek ve alçak gönüllü olmak öğretilirken yeni dünya düzeni ve onların oyuncularına göre itibardan tasarruf olmazdı ve israf ve gösteriş itibardan sayılmaya başladı. Yeni tüketim ekonomisinde her şeyin motoru tüketimdi ve her şey tüketilebilirdi; hatta ...

Safiye Ali, Türkiye Cumhuriyeti'nin ilk kadın tıp doktoru ve tıp eğitimcisi olmasının yanı sıra yaşadığı dönemde filizlenen Feminist hareketin de öncülerinden biridir. Bu sene 127. yaş gününü kutladığımız bu Cumhuriyet kadınının yaşam öyküsünün bir 8 Mart gününde hepimize ışık tutmasını istedim. Başta Nuran Yıldırım’ın Türkiye’nin İlk Kadın Doktoru Safiye Ali ​1​ kitabı olmak üzere çeşitli kaynaklardan derlediğim bu yazıyı keyifle okumanızı dilerim. Tababet sanatının kadın uygulayıcıları, eski çağlardan bu yana varlıklarını sürdürse de erkek egemen Tıp dünyasında yer almaları zorlu süreçler neticesinde mümkün olmuştur. Antik Yunan’da tarihsel bir figür olan Agnodice’in erkek kılığına girerek Tıp eğitimi alması, bir kadın tarafından kaleme alınan ilk Tıp metni olan Kadın Hastalıkları ve Tedavileri Üzerine adlı eseriyle bilinen Metrodora hakkında başka pek bir şey bilinmemesi, pek çok kültürde kadınların Tıp alanındaki yerinin sadece jinekoloji ve obstetri konularıyla sınırlandırılması bu durumun bazı örneklerindendir. Orta Çağ toplumunun hayatın pek çok alanında olduğu gibi Tıp biliminden de kadınları men etmesine rağmen Trota (ya da Trocta) öncülüğünde 12. Yüzyılda bazı kadın hekimlerin Salerno Tıp Okulu’nu bitirdikleri ve Trota’nın Kadınlara Yönelik Tedaviler Üzerine ve Trota’ya Göre Pratik Tıp gibi bazı kitapların yazarı olduğu tarihsel kayıtlarda yer almaktadır. Kadınların modern anlamda Tıp eğitimi almaları 19. Yüzyıl sonunda Elizabeth Garrett Anderson ve Elizabeth Blackwell gibi öncü kadın hekimlerin mücadeleleri ile başlamış Avrupa ve Amerika’da kadın hekim sayısı zamanla artmıştır. Osmanlı döneminde Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane ve Mekteb-i Tıbbiye-i Mülkiye kadın öğrenci kabul etmediği için hekim olmak isteyen kadınlar Avrupa’da eğitim görmek zorunda kalmıştır. Doktor Safiye Ali de onlardan biridir. Eğitim hayatı 2 Şubat 1894 tarihinde İstanbul’da doğan Safiye Ali, Sultan Abdülaziz ve II. Abdülhamid'in yaverlerinden Ali Kırat Paşa ile Şeyhülharem Hacı Emin Paşa'nın kızı Emine Hasene Hanım'ın dördüncü çocuğudur. 1916 yılında Amerikan Kız Koleji'nden mezun olduktan sonra Tıp eğitimi almak üzere ülkesinin desteğiyle Almanya’ya gitmiştir. Julius-Maximilians-Universität Würzburg’da eğitimine devam ederken Talebe-i Osmaniye Heyet-i Teftişiyesi Reisi Ali Haydar Bey ile eğitim süreci hakkında yazışmaları zorluklar içindeki üstün gayretine ışık tutmaktadır. 10 Temmuz 1918 tarihli mektubunun bir kısmında şöyle der Safiye Ali: “Reis Beyefendi,…. Şimdi gireceğim imtihan ‘Physicum’ diye tabir ettikleri imtihandır ki şu derslerden: Hikmet (Fizik), Kimya, Nebatat (Botanik), Hayvanat (Zooloji), Anatomi, Topografi, Mikroskopi, Fizyoloji.…. Bu imtihana dahil olacaklar pek çok. İçlerinde Türk olarak yalnız bir tek benim. Onun için birinci olmayı çok arzu ediyorum. Emir olunur ise imtihanın ne suretle neticelendiğini arz ederim.” Ve birinci olur. Doktor namzedi ünvanını alır. Doktora eğitimine Dünya Savaşı’nın gölgesinde devam ederek 1921 yılında “Bebeklerde İç Pakimenenjit Kanaması Hakkında” tezi ile diplomasını alır. Almanya’daki eğitimi süresince kendi tabiri ile ‘ilim muhiti içinde kadın erkek tefriki (ayrım) etmeden mevcut olan arkadaşlık’ onu etkilemiştir. Ülkesine altı haftalık bir dönüşün ardından tekrar Almanya’ya giden Safiye Ali, kadın ve çocuk hastalıkları uzmanlığını yaptığı süreçte göz hekimi olan Ferdinand Krekeler ile evlenir. Türkiye'ye dönüşü ve mesleğinde ilk yılları Safiye Ali’nin İstanbul’a bir sonraki gelişinde artık ülkesi Türkiye Cumhuriyeti olmuştur. Yurtdışında eğitim gören doktorların diplomalarının incelendiği Sıhhiye ve Muavenet-i İçtimaiyye Vekaleti tarafından değerlendirilir ve Haziran 1923’te Cumhuriyet tarihinin ilk kadın doktoru olarak ‘Tababet İcazetnamesi’ni alır. Ferdi Ali adını alan eşi ile Cağaloğlu’nda açtıkları muayenehaneyi ilan ederler. Başlangıçta kendisine kadın olduğu için güvenmeyen ya da düşük muayene ücreti ödemeye çalışanlar olmuş ancak maddi imkanı olmayan hasta...

Giriş Bal üreticiliği Karadeniz bölgesinde yaygın olarak yapılmaktadır. Özellikle karakovan balları bölge için hem lezzet hem de şifa kaynağı olarak görülmektedir. Ancak bu lezzet kovanda durduğu gibi durmaz. Yöre halkı bu bala ‘delibal’ ya da halk arasındaki tabirle ‘tutan bal’ der. Delibal zehirlenmesi Karadeniz kıyısında oldukça sık görülmektedir. Zehirlenme halk arasında orman gülü olarak bilinen Rhododendron bitki türlerinin özütünden yapılan ballardaki Grayanotoksin nedeniyle olmaktadır1. Toksin ihtiva eden türlerden mor çiçekli (Rhododendron ponticum) ve sarı çiçekli (Rhododendron luteum) olanlar Türkiye’de Doğu Karadeniz’in yüksek kesimlerinde geniş alanlarda yayılım gösterirler. R. ponticum Türkiye’de en sık görülen türdür ve halk arasında Komar çiçeği olarak bilinir. R. luteum Türkiye’de en sık görülen ikinci türdür ve halk arasında Zifin çiçeği olarak bilinir. R. Ponticum Türkiyedeki Dağılımı (Kaynak kitap: Orman gülleri ve Türkiye'deki doğal yayılışları, İÜ, 2004) R. Luteum Türkiyedeki Dağılımı (Kaynak kitap: Orman gülleri ve Türkiye'deki doğal yayılışları, İÜ, 2004) Delibal Tarihçesi Bu çiçeklerden elde edilen ballardaki toksinler ve etkileri tarihte oldukça ilginç hikayelerde kendini gösterme imkanı bulmuş ve bir derlemede de bildirilmiştir​1​. Bununla ilgili en eski kayıt M.Ö. 401 yılına dayanmaktadır. Sokrates’in de öğrencisi olan filozof, tarihçi ve aynı zamanda uzun yıllar Anadoluyu işgal etmiş Pers ordularında görev almış bir asker olan Ksenephon (M.Ö. 431-354) ‘Onbinlerin dönüşü/Anabasis’ isimli eserinde ki bu kitap yıllar sonra Büyük İskender’in İran seferlerinde faydalandığı bir rehber olacaktır, Persia dönüşü, Trabzon civarında başlarından geçen bir olayı şöyle anlatır: Colchianların dağına çıkıp yerlileri bozguna uğrattıktan sonra, Yunanlılar onların köylerinde kamp kurdular. Orada onlara garip gelen bir şey yoktu, ama arı kovanlarının çokluğu alışılmışın dışındaydı ve bu bal peteklerinden yiyen askerlerin hepsi şuurlarını kaybettiler, kustular ve ishal oldular. Ayrıca hiç birisi ayakta duramıyordu; sadece biraz yiyenler aşırı sarhoş, fazla yiyenler delirmiş gibi, bazıları ise ölüm derecesindeydi. Baldan yiyen askerlerin hepsi yere yığılıp kaldılar. Orada sanki büyük bir yenilgi olmuştu ve genel bir hüzün ve çöküntü hali vardı. Ertesi gün askerlerin hiçbiri ölmedi ve şuurlarını normale yakın şekilde geri kazandılar. Üçüncü ve dördüncü günde ise sanki bir beden eğitimi yapmışçasına ayağa kalktılar.Hastalığın klinik bulguları ve seyri belki de en güzel burada özetlenmişti… Yine de delibal ile ilgili en ilginç hikaye dünyanın ilk coğrafyacısı ve tarihçisi olarak bilinen Amasyalı Strabon (MÖ 64-MS 24)’un GEOGRAPHIKA isimli eserinde anlatılmaktadır. Kitapta henüz küçük yaşta öz annesi tarafından zehirlenmek istenen bu nedenle de zehir bilimine oldukça ilgi duyan, tarihteki ilk zehir bilimci ve biyolojik silahları kullanan kişi olan Pontus Kralı VI. Mithridates (d. MÖ 135 – ö. MÖ 63) ile ilgili anı şöyle anlatılmaktadır: Pontus Kralı VI. Mithridates, Roma İmparatorluğuna ait General Pompeyi’nin ordusu dağlık ülkeden geçerken, üç Roma bölüğünü imha etmiştir. Bunlar, ağaç dallarındaki peteklerden elde edilen deli balı kâselere koyup yol üzerine bıraktılar ve Romalı askerler bunu yiyip de bilinçlerini kaybedince, onlara saldırarak kolayca hepsini saf dışı ettiler. Bu şekilde kullanılan delibal, bazı tarihçiler tarafından tarihin ilk biyolojik silahı olarak değerlendirilir. Aristotales’e (MÖ 384-322) göre delibalın epilepsi tedavisinde kullanıldığı, Plinius (MS 23-78)’un da Pontus’u zehirli ballar diyarı olarak adlandırması işin tarihçesinin çok çok uzaklara dayandığını gösterir. Literatüre baktığımızda ise ilk bildirilen vakalar şu şekildedir: Ondokuzuncu yüzyılda Avrupa ve Kuzey Amerika’da deli bal zehirlenme vakaları bildirilmiştir. Kebler, ABD’deki deli bal zehirlenmesi vakalarını literatüre kazandırmıştır​​​2​.British Medical Journal’ın 1999 yılında yeniden...

Bugünün bir de yarını varMutluyduk belki, bugüne kadarYa sonra?Ne yaparım senden sonra? AJDA PEKKAN Covid-19 (SARS-CoV-2) pandemisinin hayatımızı zorlaştırdığı şu dönemde; yazımıza motivasyon önerisi olan bir parça ile başlamak istedim. Bir yıldan uzun zamandır devam eden pandemi sürecinde hastalarımızın bizden beklentileri ve soruları da dinamik bir değişim içerisindedir. Hastalarımızın ilk karşılaştığı hekimlerin acil hekimleri olması dolayısıyla, farklı sorularla sıklıkla muhatap olanlar yine bizleriz. Artık hastalarımız hekimlerine; “Covid-19 geçirdim ama ya sonra?”, “Hocam benim şikayetlerim ne kadar sürecek?”, “Covid-19 geçireli bir ay oldu hala yorgunluğum devam ediyor, bu hiç geçmeyecek mi?” gibi sorular yöneltmekteler. Artık rutinimizde karşılaştığımız Covid-19 geçirmiş bir hasta popülasyonumuz oluştu. Farklı semptomlar ve bu semptomların değişken süreleri ile acillere başvuran hastalarımıza yaklaşımımızı kolaylaştırmayı ve farkındalığımızı arttırmayı amaçladığım bu yazımda ‘’Post Covid-19 Sendromu’’ ndan bahsedeceğim. Not: Yazıma kaynak olan meta analize buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar… Covid-19, hastalık iyileştikten sonra bile haftalar, hatta aylar süren sekel ya da komplikasyonlar oluşturabilir. Bugüne kadar, Covid-19' un kalıcı sekelleri olan kişilerde bu kalıcı durumu belirtmek için belirlenmiş bir terim bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalarda yazarlar birçok farklı terim kullanırken, ben yazımda bu durumdan “Post Covid-19 Sendromu“ olarak bahsedeceğim. Covid-19 başlangıcından iki hafta ya da daha uzun süre devam eden ve hastalık öncesi durumuna dönemeyen semptomlar, belirtiler veya anormal klinik parametreler, potansiyel olarak hastalığın uzun vadeli etkileri olarak kabul edilebilir. Can alıcı noktalardan biri ise, kalıcı etkiler hastaneye yatması gerekmeyen hafif semptomlu hastalarda da görülebilir. Yapılan bu meta analize; 1 Ocak 2021 tarihine kadar olan ve en az 100 hasta içeren çalışmalar dahil edilmiş ve 17-87 yaş aralığında toplanan 47.910 hastanın Covid-19 enfeksiyonu sonrası 14-110. gün arasındaki klinik durumları baz alınmıştır. İngiltere/ Avrupa'dan 9, ABD' den 3, Avustralya, Çin, Mısır ve Meksika'dan 1'er araştırmaya çalışmada yer verilmiştir. Çalışmada hastaların %80’nin bir veya daha fazla post covid-19 belirtisi taşıdıkları tahmin edilmekte ancak bu belirtilerin cinsiyet, yaş, etnik köken, ek hastalık, virüs yükü veya hastalığın ilerlemiş olması ile bağlantısının olup olmadığı belirlenememektedir. Belirtilerin birçoğunun akut Covid-19 enfeksiyonu sırasındaki bulgularla benzeştiği görülmüştür. En sık görülen semptomlar; yorgunluk (%58), baş ağrısı (%44), dikkat bozukluğu (%27), saç dökülmesi (%25), nefes darlığıdır (%24). Birkaç çalışma yorgunluğun kadınlarda daha yaygın olduğunu ve bir çalışma da aktivite sonrası polipne ve alopesinin kadınlarda daha yaygın olduğunu bildirmektedir. Çalışmada post Covid-19 sendromunun 50 uzun süreli etkisinden bahsedilmektedir. Uzun Vadeli Covid-19 Etkileri Solunum sistemi üzerinde; öksürük, göğüs ağrısı, azalmış pulmoner difüzyon kapasitesi, uyku apnesi, pulmoner fibrozis.Kardiyak sistem üzerinde; aritmiler, myokardit.Nöropsikatrik sistem üzerinde; demans, depresyon, anksiyete, dikkat bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk (OKB). Ölçebileceğimiz ve yüksek olarak devam eden laboratuvar değerleri arasında: İnterlökin-6 (IL-6),Prokalsitonin,Serum ferritini,C- reaktif protein (CRP),N-terminal (NT) Pro  BNP (NTproBNP) veD-dimer bulunmaktadır. Görüntülemelerde ise bu durum hem akciğer grafilerinde hem de bilgisayarlı tomografilerde görülmektedir. Akciğer tomografi taramalarındaki anormallikler, hastaların %35’inde ilk başvurularından 60-100 gün sonra bile devam edebilmektedir. Semptomların çoğu, COVID-19' un akut fazında gelişen semptomatolojiye benzer niteliktedir. Şimdi hep beraber, sık gördüğümüz semptomlara biraz daha yakından bakalım.  Yorgunluk, halsizlik, efor kapasitesinde düşüş,

Giriş Çocuk ve bebeklerin acil serviste değerlendirmesi ağırlıklı olarak travmaya bağlı durumlarla ilgilidir. Bunun yanı sıra olanakların ve uzman hekim sayısının kısıtlı olduğu küçük hastanelerde, çocuklarda travma dışı hastalıklarda ilk değerlendirme ve stabilizasyonun acil hekimleri tarafından yapıldığı durumlar nadir değildir. Bu olgularda görüntüleme kararı verilirken seçilecek yöntemin ne olacağı, kontrast madde kullanılıp kullanılmayacağı acil hekimlerini bekleyen önemli bir zorluktur. Acil serviste kararlar hızlı ve baskı altında verilir. Karar anındaki bilgiler ile olabilecek klinik senaryoların görüntüleme yöntemleriyle ortaya çıkarılması için karar vermek dışarıdan anlık bir işlem gibi görünse de, derin teorik temel ve karar verme süreçleri ile ilgili bilgi gerektirir. Hekimin deneyimi ise karar sürecinin bir diğer önemli bileşenidir. Kontrast madde kullanımına ve yan etkilerine ilişkin ilkeler genellikle çocuklarda ve yetişkinlerde benzerdir. Bununla birlikte çocuklar için bazı farklı durumlar vardır ve bunlar karar süreçlerinde temel bilgilere dayanarak seçim yapmayı ve olası senaryoları düşünmeyi gerektirir. Kontrast maddelerin fiziksel özellikleri, osmolaritesi, viskozitesi, veriliş yolu ve hızı çocuklarda ayrı düşünülmesi gereken durumları içermektedir. Keza kontrast madde verildikten sonra beklenen olağan yan etkilerde ve acil müdahale gerektiren durumlara yaklaşımlarda dikkat edilmesi gereken özellikler bulunabilir. Bu durumları aşağıda iyotlu damar içi kontrast medya ve Godolinium bazlı IV kontrast ajanlar başlıkları altında inceleyeceğiz.​1​ İyotlu Damar İçi Kontrast Medya Kontrast madde osmolalitesi Kontrast madde osmolalitesi özellikle yenidoğanlar ve küçük çocuklarda önemlidir. Bu hastalar kompartmanlar arası sıvı yer değiştirmesine daha duyarlı oldukları için erişkinlere nazaran osmotik madde yüküne karşı daha hassastırlar. Yüksek osmolalitesi olan kontrast ajanlar küçük çocuklara verildiğinde yumuşak doku ekstraselüler alanından intravasküler alana sıvı geçişine yol açabilirler. Kardiyak disfonksiyonu olan bebek ve küçük çocuklarda bu ani sıvı yüklenmesi akut kalp yetmezliği ve pulmoner konjesyona yol açabilir. Kontrast madde viskozitesi Strese karşı sıvı direncinin bir ölçüsü olan viskosite kontrast maddelerin bir başka önemli fiziksel özelliğidir. Viskozite arttığında, kontrast maddenin enjeksiyonu için gereken basınç ihtiyacı artar. Bu durum özellikle çocuklarda çok küçük damarlara ulaşmak için kullanılan küçük çaplı anjioketlerde önemlidir. Kontrast madde viskozitesi ve anjiyoket çapı maksimum enjeksiyon hızı sağlamada önemli faktörlerdir. Hızlı enjeksiyon gerektiği durumlarda anjiyoket çapı küçükse ve kontrast maddenin viskozitesi yüksekse bu durum iki potansiyel sonuça yol açabilir: İstenen kontrast madde enjeksiyon hızına ulaşılamayabilir.Kontrast madde enjeksiyonunu daha hızlı yapmak için enjeksiyon basıncını artırdığınızda anjiyoket /kateter sorunları oluşabilir ya da damaryolu zarar görebilir. Farklı kontrast maddelerin farklı viskoziteleri vardır. Kontrast maddenin iyot içeriği viskoziteyle ilişkili değildir. Buna karşılık kontrast ajanın ısıtılması viskoziteyi düşürebilir. Çeşitli maddelerle yapılan çalışmalarda, kontrast maddenin vücut ısısına yakın hale gelecek şekilde ısıtılması viskoziteyi azalttığı görülmüş. Bu durum daha az enjeksiyon yan etkileri görülmesine yol açmış. Bununla birlikte diğer gözlenen bir durum ise, yüksek viskoziteye sahip olan kontrast maddeler ısıtıldığında, düşük viskoziteye sahip olanlardan daha iyi sonuç veriyor olması. Yenidoğanlara özgü durumlar Yenidoğanlarda yaşanabilecek bir diğer sorun düşük hacimlerde kontrast madde verilmesi zorunluluğudur. Çok küçük kateterlerle çok küçük damarlardan gönderilmek zorunda kalınan az miktarda kontrast madde, görüntülemede başarısızlıklara neden olabiliyor. Özellikle kontrast madde enjeksiyonu ve çekim zamanının önemli olduğu durumlarda -örneğin BT anjiyografi gibi- düşük kalitede g...

MerhabaBu yazımızın konusu kolşisin. Ülkemizde özellikle FMF tedavisinde sıkça kullanılmasıyla günlük pratiğimizde sık sık karşılaştığımız bu ilaç şimdi de farklı bir başlıkta, COVİD tedavisinde, karşımıza çıktı. Kolşisinin hem etkilerini hem toksisitesini gözden geçireceğimiz bu yazımızda kolşisinin COVİD tedavisindeki olası yerinden ve Ocak 2021 sonunda yayınlanan klinik çalışmalardan da bahsedeceğiz.İyi okumalar Kolşisin Nedir Ne Değildir? Kolşisin, zambak ailesinden Colchicum autumnale ve Gloriosa superba isimli bitkilerden elde edilebiliyor ve aslında antik dönemlerden beri bilinen bir molekül. İlk olarak M.Ö. 3. yüzyılda zehir olarak sınıflandırılıyor; M.S. 6. yüzyılda eklem ağrılarında kullanılmaya başlanıyor. 1800’lerin başındaki medikal kayıtlarda gut artriti tedavisinde kullanıldığını görüyoruz. Günümüzdeki endikasyonları da aslında benzer; FMF ve gut atak tedavisi ve profilaksisi. Ruhsatlandırıldığı bu endikasyonlar dışında Behçet hastalığı, skleroderma, psödogut, sarkoidoz, amiloidoz, psöriazis, primer bilier siroz gibi özellikle otoimmun hastalık gruplarında öneriliyor. Yine inflamasyonun kötüleştirdiği perikardit, postperikardiyotomi sendromu, stabil iskemik kalp hastalığı gibi durumlarda kullanımına yönelik öneriler mevcut. Kolşisin temel olarak intrasellüler tübüline bağlanıyor, mikrotübül polimerizasyonunu inhibe ediyor. Mikrotübüller, hatırlayacağımız gibi aslında hücre iskeletinin çok önemli parçaları ve hücreiçi işleyişte çok önemli yer taşıyorlar. Hücrenin şekli, intrasellüler maddelerin transferi, sitokin ve kemokin salınımı, hücre migrasyonu, iyon kanallarının aktivitesinin düzenlenmesi ve hücre bölünmesi süreçlerinde görevliler. Kolşisin mikrotübül inhibisyonu ile mitozu metafaz evresinde durduruyor. Mitokondriyal aktiviteyi sınırlıyor. İnflamatuar hücrelerin kemotaksisini ve endozom ve eksozom transportunu inhibe ediyor. İnflamazom aktivasyonunu engelleyerek Kaspaz 1 aktivasyonunu ve IL-1 ve IL-8 salınımını engelliyor. Önemli bir adhezyon molekülü olan E-selektin ekspresyonunu da azaltarak monosit ve nötrofillerin etkisini azaltıyor. Nötrofillerin serbest oksijen radikali üretimini azaltıyor. Özetle inflamasyonu pek çok aşamada baskılıyor.Farmakokinetiğinde özellikle bilmemiz gereken noktalar; ilaç etkileşimleri açısından önemli olan CYP3A4 ve p-glikoproteine bağlandığı; karaciğer ve böbrek üzerinden atıldığı, bu sebeple de karaciğer ve böbrek yetmezliği durumlarında dikkatli kullanılması ya da doz ayarlaması gerektiği. Kolşisin Toksisitesi Kolşisin intoksikasyonu, nadir görülmekle beraber, kolşisinin terapötik aralığının dar olması ve toksisitesi halinde gerek diyalizden fayda görmemesi gerekse antidotu olmaması sebebiyle mortalitesinin yüksekliği ile biz acilciler için ciddi önem taşımaktadır. Kolşisinin tedavide kullanılan dozları 0,5-1 mg/gün olup atak tedavilerinde saatlik dozlara bölünmüş olarak maksimum 6 mg/güne kadar çıkılabilir. Metabolizması; CYP3A4 ve böbrek fonksiyonlarına göre değişebildiği için, doz arttırımında özellikle gastrointestinal yan etkilerin başlaması toksik etki olarak görülür. Doz arttırımı bu etkilerin görülmesiyle sınırlandırılır. Genel olarak 0,8 mg/kg doz alımında toksik etkiler görülmeye başlanır, özellikle 1 mg/kg üstünde ciddi toksisite bildirilmiştir.  Toksisitesi, geniş sitotoksik etkisi sebebiyle, neredeyse tüm organ ve sistemleri etkiler. 4-12 saatlik latent periyot sonrası toksisite semptomları görülmeye başlar. Kliniğini temel olarak 3 faza ayırabiliriz (Tablo 1). İlk fazda bulantı kusma, ishal, karın ağrısı gibi gastrointestinal bulgular ortaya çıkar; resüsite edilmezse ciddi sıvı kaybı, elektrolit imbalansı ve hipovolemik şoka ilerleyebilir. 24-72 saat sonra hayatı tehdit edici komplikasyonların oluştuğu ikinci faz görülür. Bu dönemde miyokardiyal depresyon, aritmiler, kemik iliği depresyonu, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, solunum yetmezliği (ARDS), koagülopati (DİK) ve nöromuskuler anormallikler (periferal nöropati, deliryum, nöbet,

Tekrardan tüm travma severlere merhaba. Aralık ayında başladığımız spor travmalarına yaklaşım yazı dizisinin üçüncü ve son yazısı olan Futbolda Sık Görülen Travmalar ile yeniden karşınızdayım. Sporda görülen  travmaların mekanizma-tür yelpazesinin genişliğini ve yönetiminin önemini anlatma çalıştığım Spor Travması Acillerine Yaklaşım ve Katastrofik Spor Travmaları ve Acil Yaklaşım  yazılarına buradan ulaşabilirsiniz. Futbolla yatıp futbolla kalkan ülkemizde hekim gözüyle futbol travmalarına ve sakatlıklarına gelin hep beraber göz atalım. Keyifli okumalar.. Futbolda Endüstri Dünya genelinde en popüler spor branşlarından birisi olan futbol gerek ekonomik gerekse de sportif açıdan tahmini olarak 300 milyon insanı etkilemektedir. Başta İngiltere olmak üzere Avrupada 1980’lerin başında, ülkemizde ise 1990’lı yılların sonlarından itibaren, kulüplerin yeni stadlar inşa ederek gelirlerini arttırma isteği başlamıştır. Sonrasında ortaya çıkan reklam, sponsorluk gelirleri ile bunların etkisiyle artış gösteren logolu ürün (merchandising) gelirleri ve özellikle özel televizyon kanalları arasında yaşanan yoğun rekabet günümüzde şiddetlenerek devam etmektedir. Gün geçtikçe futbola olan ilgi ve alakanın artışı; futbola özel travma mekanizmaları, türleri ve önleme yöntemleri üzerine dikkatleri çekmektedir. Black Stockings Futbol Takımı Futbol ve Tarih İngiltere’de kökleri 12. yüzyıla kadar uzanarak kuralları olmadan, 18. yüzyılda ise devlet ve kilisenin toplum değerlerini kötü etkilediği savıyla yasaklanmış olmasına rağmen 100 yıl kadar organize bir şekilde takımlar kurularak, ellerin ve ayakların birlikte kullanılması ile o tarihte genellikle toplumun elit kısmını peşinden sürükleyerek oynanan bir oyundur futbol. Futbol oyunu ve kuralları  1863 yılında Büyük Britanya’da oluşturulmuştur. 1869 da Princeton ve Rutgers takımları resmi futbol oyun kurallarına göre oynanan üniversiteler arası ilk maçı yapmışlardır. Düşük statik ve yüksek dinamik spor olarak sınıflandırılan futbolda ana kaslarda hareketlerle birlikte gövde-alt ekstremitedeki propriyosepsiyon hakimiyeti oldukça önemlidir. Zaman zaman hızlanma ve yavaşlama gerektirebildiği için futbolcularda aerobik egzersiz kapasitesi  ve kapasitenin arttırılması günümüzde temel hedef haline gelmiştir.​1​ Futbolda Sık Görülen Travmalar Futbolda travma sıklığı sporcunun yaşı ve rekabetin seviyesinden direkt olarak etkilenmektedir​2​. Tüm sezon boyunca kadın ve erkek futbol takımlarında takım başına beklenen ortalama sakatlık sayısı sırasıyla 4 ve 3.5’tir​3,4​. Üniversite ve lise düzeyindeki futbolcular üzerindeki  istatistiki bilgilere göre her 1000 saatlik antrenman ve müsabaka süresi sonunda travma insidansı erkeklerde 5 iken kadın futbolcularda 12 saptanmıştır​5,6​. Alt ekstremite travmaları en sık gerçekleşen spor travmaları olup  çoğunluğu vücut dışı temas sonrası meydana gelmektedir . Ayak bileği travmaları ise bu grubun %16-29’unu temsil etmektedir ve daha çok erkek futbolcularda görülmektedir. Yine %16-29 arasından görülen diz travmaları ise kadın futbolcularda daha sıktır. Kafa travmaları ise futbolda %1,2-8’lik bir oranı temsil eder. Üniversite-lise düzeyindeki futbolcularda kafa travması sıklığının yüksek olması başlıca üç nedenle açıklanmaktadır: Travmaya bağlı şoku absorbe etmek için gelişmiş boyun kası yapısının henüz gelişmemesiTop ağırlığı/kafa ağırlığı oranının yüksek olması Uygunsuz kafa topu tekniği  Bahsedilen tüm bilgiler doğal çim üzerinde gerçekleşen futbol travmaları üzerine istatistiki bilgilerdir. Federation International Football Association (FIFA) tarafından 2005 yılında suni çim kullanımının da teşvikiyle beraber çeşitli travma sıklığındaki artış ve azalışlar üzerine yapılan araştırmalar sınırlı olup değişiklik göstermesi beklenmektedir.​7​ Ayak Bileği Travması Futbolda sık görülen travmaların başında gelen lateral ayak bileği travması topla dönüşler,

Metanol, etilen glikol ve izopropanol ile olan zehirlenmeler, toksik alkol zehirlenmeleri olarak adlandırılır. Toksik alkol zehirlenmeleri acil servislerde sık karşılaştığımız vakalardır. Birçok acil serviste serum düzeyi görülememektedir (özellikle zehirlenmenin erken saatlerinde). Buna ek olarak; keyfi olarak veya intihar amacı ile maruz kalınan maddenin ne olduğunu öyküde anlamak zordur. Bahsi geçen bu zorlukların da katkısı ile mortalite ve morbiditenin yüksek olabileceği toksik alkol zehirlenmeleri vakalarının yönetiminin inceliklerini hatırlamakta fayda olduğunu düşünüyorum.

Navalny Vakası Moskova’ya giderken uçakta rahatsızlanan ve acil iniş sonrası Omsk kentinde tedaviye alınan 44 yaşındaki Rus muhalif lider Alexei Navalny, tedavi amacıyla Berlin'e nakledildi. ​1​ Almanya hükümeti yapılan testlerin ardından Alexei Navalny'nin, sinir sistemi üzerinde etkili olan “Novichok” grubuna ait bir kimyasal ile kesin olarak zehirlendiğinin tespit edildiğini açıkladı.​2​ Sıkıcı siyasetçilerin kısır ve düzeysiz politika haberleri arasından okuduğum bu cümleleler bana eski soğuk savaş yıllarında batı ve doğu bloğu arasındaki casus savaşlarını ve bunları konu alan heyecanlı filmleri hatırlattı. Çoğu zaman yakışıklı erkek ya da çekici güzel kadınlar o dönemin son teknolojisindeki silahlarla düşmanlarına suikast düzenlerlerdi. En popüler yöntem geride hiç iz bırakmayan kimyasal zehirlerdi; bazen bir okun ucundaki iğne, bazen şemsiye görünümlü silahlar, bazen de kurbanın içeceğine karıştırılan zehirlerle temizlik yapılırdı. O zamanlar bilim kurgu gibi gelen bazı yöntemler, birden gerçek hayatta karşıma çıkınca, teknolojiye ve toksikolojiye meraklı bir doktor olarak ilgimi çekmesi kaçınılmazdı. İşte bu haberde sözü geçen “Novichok” da bu merakımın odağı oldu.. Novichok nedir? “Novichok” Rusça bir kelime; Türkçe’ye “yeni nesil”, “yeni oğlan”, “acemi”, “çömez” gibi çevrilebilir ancak ilerde değineceğimiz özelliklerine göre acemi ya da çömez olarak adlandırmak hiç de doğru olmadığından bu yazıda “yeni nesil” olarak kullanmayı uygun buldum. Novichok bilebildiğimiz kadarı ile organofosfat yapı temelinde ancak sıradışı moleküler özellikleri olan yeni nesil bir kimyasal sinir gazı ajanıdır. Öyküsü 1971-1991 yılları arasında eski SSCB deki FOLIANT sinir gazı üretme projesine dayanır; bu gizli projede yüzlerce yeni nesil organofosfat türevi sentez edilmişti ve günümüzde bunlardan en az beşinin askeri amaçlı sinir gazı olarak üretilmii olduğu tahmin edilmektedir. Moskova’daki GOSNIIOKhT Bilim Enstitüsünde çalışan bilim insanları Federov ve Mirzayanov bu ajanların varlığını ilk kez 1992 yılında açıkladılar.​3​ 2016 yılında İranlı araştırmacılar bu ajanların olası moleküler yapıları ile ilgili yayınladıkları makalede Novichok grubu yeni nesil ajanların kimyasal yapısının modifiye edilmiş VX sinir gazına benzediğini belirttiler. ​4​ Ancak Novichok hakkında 2018 yılında İngiltere’deki Skripal olayına kadar ne bilimsel literatürde ne popüler basında başka bir yayın olmadı. Skripal Olayı Kamuoyu Novichok'un adını ilk kez 2018’de İngiltere’de bir Rus eski ikili ajanı Serge Skripal ve onun kızının zehirlenmesi olayı ile duydu. ​5​ Bu zehirlenme girişimi o dönem hem İngiltere de hem de uluslararası basında büyük konu olmuştu. Bu yeni kimyasal hakkında ne askeri ne de tıbbi anlamda sağlıklı ve kesin bir ön bilgi yoktu. Bir parkta bilinci kapalı olarak tesadüfen bulunan iki kurban hastanede hızla tedavi altına alınırken, olayı soruşturan bir polis memuru da kurbanların evinde zehirlenme bulguları göstermişti. Olaydan iki ay kadar sonra zehirlenmenin olduğu yere yakın bir parkta çöpte bir parfüm şişesi bulup kullanan iki İngiliz de benzer bulgularla hastaneye kaldırıldı ve biri öldü. Tüm bu bilgiler bu olayda yeni ama çok güçlü bir kimyasal ajanın yeni bir yöntemle kullanıldığını işaret ediyordu. Ancak kimyasal ajan olarak kullanılan maddenin bir sinir gazı olup olmadığı kolayca tespit edilemedi; bunun için daha karmaşık testler ve gelişkin cihazlar gerekiyordu. İngiltere'de bu donanım sadece yüksek güvenlikli kimyasal ve biyolojik araştırma merkezi Porton Down'da bulunuyordu. Nitekim Porton Down laboratuvarları bu kimyasalı organofosfat türevlerinden elde edilen yeni nesil sinir ajanı “Novichok” olarak saptadı. ​6​ Salisbury, İngiltere'de Skripal'lerin baygın bulunduğu park Novichok'un Kimyasal Yapısı “Novichok" tanımı, ajanın ikili formuna atıfta bulunur ve nihai bileşik, kod numarasıyla (örneğin, A-230) anılır. Sentezlenen ilk Novichok serisi bileşik A-230, bir sarin türevi idi,